愛醫(yī)資源難治性心衰合并心源性休克的治療

1/1愛醫(yī)資源難治性心衰合并心源性休克的治療難治性心衰合并心源性休克的治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科付研心源性休克治療的關(guān)鍵是合理使用血管活性藥物，保守治療中硝普鈉與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用為急性心肌梗死合并心源性休克的治療開辟了有希望的前景。

心源性休克出現(xiàn)低血壓時(shí)是否可以應(yīng)用血管擴(kuò)張藥？在治療中強(qiáng)調(diào)對(duì)難治性心衰（RHF）患者的病情進(jìn)行重新分析，發(fā)現(xiàn)和糾正導(dǎo)致RHF的原因或誘因，根據(jù)不同個(gè)體、不同心臟疾患的病因、采取相應(yīng)的強(qiáng)化治療手段,聯(lián)合應(yīng)用先進(jìn)的治療方法及特殊療法，可望給RHF患者以轉(zhuǎn)機(jī)，使之癥狀改善，延長生命。

1．心源性休克心源性休克系指由于心室泵功能損害而直接導(dǎo)致的休克綜合征，是左室衰竭最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。

其病因以急性心肌梗死最多見，心肌炎、心肌病、心包填塞、嚴(yán)重心律失?；蚵孕牧λソ呓K末期等均可導(dǎo)致心源性休克。

急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克的病人中80%有廣泛心肌損害，通常梗死面積超過40%，其余病人可能有機(jī)械性缺損，如室間隔缺損、乳頭肌斷裂或嚴(yán)重的右室心肌梗死。

70年代國外文獻(xiàn)報(bào)道AMI病人中，心源性休克發(fā)生率可達(dá)20%，其死亡率為90%。

大規(guī)模臨床觀察（GUSTO-I）數(shù)據(jù)顯示：

近20年來由于溶栓治療的廣泛開展和心肌梗死的急診冠脈血管重建的實(shí)施，心源性休克的發(fā)生率降低至7%～10%。

隨著人們對(duì)心肌梗死的積極治療，心源性休克的治療模式也由放棄、提供支持措施、發(fā)展到積極使用有創(chuàng)介入治療，從而降低了心源性休克的死亡率。

圖1心源性休克病人院前急救2．心源性休克的臨床表現(xiàn)（1）嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)；（2）體循環(huán)衰竭表現(xiàn)：

持續(xù)性低血壓、少尿、意識(shí)障礙、末梢紫紺等；亦可同時(shí)合并急性肺水腫的表現(xiàn);（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化：

動(dòng)脈壓（ABP）＜10.7kPa（80mmHg）；中心靜脈壓（CVP）正?；蚱撸恍妮敵隽?CO)極度低下。

（4）其他常見呼吸深快；心率＞100次/分（并發(fā)Ⅱ度或完全房室傳導(dǎo)阻滯者例外）；尿量30ml/h3．心源性休克的診斷與治療根據(jù)GUSTO-1臨床試驗(yàn)心源性休克亞組的分析顯示：

心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同可導(dǎo)致預(yù)后的顯著差異。

顯然，早期正確的診斷對(duì)于心源性休克選擇有效的治療方案及判斷預(yù)后具有極大的價(jià)值。

心源性休克的特征是顯著、持續(xù)（＞30分鐘）,收縮壓降低（＜80mmHg），心臟指數(shù)明顯降低（＜2.0L/min.m2）而肺毛細(xì)血管楔壓升高（pcwp＞18mmHg）。

在二尖瓣重度返流時(shí)，根據(jù)肺動(dòng)脈楔壓來估計(jì)的左室充盈壓可能發(fā)生錯(cuò)誤的判斷，因?yàn)樽蠓繅毫η€高大V波使左房舒張末期平均壓力升高。

在診斷左室功能損害引起心源性休克時(shí)，必須排除二尖瓣返流和其它機(jī)械性并發(fā)癥，如室間隔穿孔、室壁瘤和假性室壁瘤。

AMI病人發(fā)生循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)首先注意排除機(jī)械性并發(fā)癥并進(jìn)行緊急的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖檢查。

圖2基本診斷與治療流程圖4．心肌梗死合并心源性休克的治療進(jìn)展心肌梗死合并心源性休克常用的治療方法是血管活性藥、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)、溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)（PTCA）和冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)（CABG）。

前兩種方法是暫時(shí)性應(yīng)急措施，后三種方法可減少病人的死亡率。

重癥心源性休克患者接受外科手術(shù)時(shí)，需要體外機(jī)械循環(huán)輔助,作為保守治療與心臟移植之間的橋梁，亦可改善少數(shù)病人頓抑心肌的血流動(dòng)力學(xué)。

（1）血管活性藥物在心源性休克中的治療在心源性休克的治療中雖然多巴胺和多巴酚丁胺通常能夠改善病人的血流動(dòng)力學(xué)，但均可增加心肌耗氧，加重心肌缺血，不能顯著提高患者的住院生存率。

同樣，血管擴(kuò)張劑能增加心輸出量并降低左室充盈壓。

然而，由于冠狀動(dòng)脈充盈壓已經(jīng)顯著降低，血管擴(kuò)張劑會(huì)導(dǎo)致心肌灌注進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)。

因此治療的關(guān)鍵是合理使用血管活性藥物，根據(jù)肺毛細(xì)血管楔壓、中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液量及硝普鈉、多巴胺劑量，以保證最低心臟耗氧量及比較理想的冠狀動(dòng)脈血流灌注。

血管擴(kuò)張劑與主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)和正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用，能夠增加心輸出量，維持或增加冠狀動(dòng)脈灌注壓。

保守治療中硝普鈉與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用為急性心肌梗死合并心源性休克的治療開辟了有希望的前景。

治療的關(guān)鍵是嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)大膽使用硝普鈉和小劑量多巴胺，這種聯(lián)合用藥治療的機(jī)制在于硝普鈉為小動(dòng)脈及小靜脈均勻性擴(kuò)張劑，能降低左室舒張末壓。

多巴胺能增加心臟指數(shù)，使周圍循環(huán)阻力下降，左室內(nèi)壓上升最大速率增高，腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加。

硝普鈉和多巴胺聯(lián)合應(yīng)用具有良好的協(xié)同作用，既可降低左室舒張末壓又可增加心輸出量。

這一作用對(duì)改善梗死心肌的泵功能十分有利，同時(shí)也可改善泵衰竭時(shí)的微循環(huán)障礙，冠脈循環(huán)隨著周圍循環(huán)灌注的改善而得以改善，這些有利因素相互作用的結(jié)果是泵功能障礙逆轉(zhuǎn)。

但大劑量硝普鈉用于搶救心源性休克目前仍有爭議，需要更多的科學(xué)依據(jù)加以驗(yàn)證。

（2）血管重建術(shù)在心源性休克治療中的地位AMI引起的心源性休克最有效的治療措施是早期治療，即早期溶栓、急診PTCA和CABG，可逆轉(zhuǎn)心源性休克。

早期行PTCA或CABG，可使心源性休克死亡率下降35%。

一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道，接受血管成形術(shù)成功的心源性休克病人，與那些未接受血管成形術(shù)或只接受藥物治療的病人相比，一年存活率較高。

SHOCH試驗(yàn)和SMASH試驗(yàn)中的數(shù)據(jù)均提示：

對(duì)心源性休克患者實(shí)施早期急診PTCA是搶救成功的基礎(chǔ)，其機(jī)制是使阻塞或狹窄的血管再通，從而保證了尚未梗死但失去收縮功能的缺血頓抑的心肌的存活及收縮功能的恢復(fù)。

因此對(duì)于早期發(fā)?。ㄐ募」Ｋ腊l(fā)病6小時(shí)內(nèi)）和具有進(jìn)展性心肌缺血，如持續(xù)性胸痛的患者及時(shí)的血管成形術(shù)十分重要。

但治療中必須對(duì)病情及病人的整體情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于心源性休克晚期，存在大面積梗死的心肌，往往是不可逆損傷，血管重建術(shù)不能達(dá)到有效的治療目的，反而加大術(shù)中的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

SHOCK試驗(yàn)還表明：

血管成型術(shù)對(duì)于年齡小于75歲的患者更為有效，原理是高齡患者心肌梗死發(fā)生前約30%的心肌已有損傷及纖維化，心肌梗死發(fā)生時(shí)心肌耐受缺血的能力進(jìn)一步減低，而可救治的心肌減少。

因此臨床應(yīng)根據(jù)病人具體情況和一般狀況，如年齡、精神狀態(tài)、伴發(fā)疾病等，決定是否接受有創(chuàng)性積極治療。

準(zhǔn)備作冠狀動(dòng)脈再通術(shù)的病人應(yīng)迅速接受主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)和冠狀動(dòng)脈造影。

根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖情況，再?zèng)Q定病人適合作PTCA亦或CABG。

目前國外報(bào)道緊急心臟移植已成功應(yīng)用于治療急性心肌梗死合并心源性休克的病人。

（3）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)AMI并發(fā)機(jī)械性缺損或嚴(yán)重左心功能不全引起心源性休克，經(jīng)內(nèi)科治療無效時(shí)，才使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)。

應(yīng)用氣囊反搏后血流動(dòng)力學(xué)變化通常使心輸出量增加10%～20%，收縮壓降低，舒張壓增加，平均動(dòng)脈壓幾乎無影響，尿量增加，心率減慢。

左室后負(fù)荷降低使心肌耗氧量減少，結(jié)果無氧代謝減少和心肌缺血減輕，是心源性休克目前最有效的支持性治療措施之一。

其適應(yīng)證如下：

①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，病人需要循環(huán)支持；做心導(dǎo)管檢查、冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)可能存在外科手術(shù)可糾正的病變；或?yàn)镻TCA或CABG作準(zhǔn)備。

②對(duì)內(nèi)科治療無效的心源性休克。

③病人有持續(xù)性心肌缺血性疼痛，對(duì)100%氧吸入、受體阻滯劑和硝酸酯治療無效的病人。

但是，心源性休克病人治療中，血液動(dòng)力學(xué)改善常是暫時(shí)的，常出現(xiàn)氣囊依賴性。

主動(dòng)脈氣囊反搏術(shù)單獨(dú)應(yīng)用并不能夠提高心源性休克病人的存活率。

（4）加強(qiáng)床旁的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測分析血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測所獲得的數(shù)據(jù)，可以辨別心源性休克是否合并絕對(duì)循環(huán)血容量不足。

根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的結(jié)果，決定是否補(bǔ)液以及補(bǔ)液量。

若肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）14mmHg，在30分鐘內(nèi)給予補(bǔ)液250ml，如果血壓回升，尿量增加，肺內(nèi)無濕啰音或濕啰音無增加，測PCWP仍＜14mmHg，心臟指數(shù)（CI）＜2.2L/（min.m2）,，可在1小時(shí)內(nèi)繼續(xù)補(bǔ)液250～500ml，直至低血壓糾正，PCWP升至15～18mmHg為止。

如果粗測PCWP在15～18mmHg水平，可于15分鐘內(nèi)輸液100ml，監(jiān)測PCWP、CI、BP和肺內(nèi)濕啰音變化。

在PCWP18mmHg時(shí)，應(yīng)停止擴(kuò)容治療，必要時(shí)加用利尿劑或（和）血管活性藥物，在治療過程中要密切觀察PCWP變化，至少每15～20分鐘測1次，并據(jù)此調(diào)整血管活性藥物的應(yīng)用。

在無血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測條件的醫(yī)院，用藥過程要床旁監(jiān)測血壓，使收縮壓大于90mmHg，舒張壓大于60mmHg。

此外，根據(jù)中心靜脈壓指標(biāo)決定補(bǔ)液量十分重要，還應(yīng)重視血?dú)夥治龅谋O(jiān)測，它可為指導(dǎo)氧療及糾正酸堿平衡失調(diào)提供依據(jù)。

圖3心功能不全引起心源性休克病人的搶救（5）國外治療進(jìn)展簡介①左室輔助裝置（LVAD）:急性心肌梗死合并重癥心源性休克患者進(jìn)行心臟移植術(shù)時(shí)，通過植入性左室輔助裝置，提供緊急循環(huán)輔助的體外生命支持的有效技術(shù)。

②經(jīng)皮體外生命支持（ECLS）:急性心肌梗死引起的室間隔穿孔、心室游離壁破裂等機(jī)械性致命性并發(fā)癥可導(dǎo)致頑固性心力衰竭，死亡率很高，通過ECLS經(jīng)皮體外生命支持及復(fù)蘇，進(jìn)行心肺旁路外科修補(bǔ)，對(duì)急性心肌梗死術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行有效的循環(huán)支持，早期搶救心肌頓抑、血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定及多器官受損的心源性休克患者。

③成人心臟切除后體外氧化膜（ECMO）:為心源性休克患者心臟切除后短期內(nèi)提供心肺功能支持，為進(jìn)一步接受心臟移植術(shù)爭取時(shí)間，，早期應(yīng)用可盡快達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

④經(jīng)皮心房-股動(dòng)脈分流輔助器:急性心肌梗死合并心源性休克患者接受血管重建術(shù)，術(shù)后心肌功能恢復(fù)需數(shù)天，若此時(shí)期內(nèi)患者發(fā)生心源性休克，則預(yù)后極差。

一種新的經(jīng)皮心室輔助儀通過對(duì)循環(huán)有效支持，從而對(duì)上述患者起到良好治療效果。

這種儀器通過導(dǎo)管安置，協(xié)助心臟產(chǎn)生4L/min以上的搏出量，有利于心源性休克的逆轉(zhuǎn)。

此裝置將心房血流直接分流到循環(huán)中，使左室負(fù)荷得以減輕，但長期療效尚待研究。

急性心肌梗塞引發(fā)心力衰竭、心源性休克并死亡病例面對(duì)心肌梗死合并心源性休克的患者，如何快速準(zhǔn)確地判斷病人的病情？三嚴(yán)三實(shí)開展以來，我認(rèn)真學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書記系列講話，研讀了中央、區(qū)、市、縣關(guān)于黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)有關(guān)文件和資料。

我對(duì)個(gè)人四風(fēng)方面存在的問題及原因進(jìn)行了認(rèn)真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對(duì)照檢查情況報(bào)告如下，不妥之處，敬請各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評(píng)指正。

一、存在的突出問題一是學(xué)習(xí)深度廣度不夠。

學(xué)習(xí)上存在形式主義，學(xué)習(xí)的全面性和系統(tǒng)性不強(qiáng)，在抽時(shí)間和擠時(shí)間學(xué)習(xí)上還不夠自覺，致使自己的學(xué)習(xí)無論從廣度和深度上都有些欠缺。

學(xué)習(xí)制度堅(jiān)持的不好，客觀上強(qiáng)調(diào)工作忙、壓力大和事務(wù)多，有時(shí)不耐心、不耐煩、不耐久，實(shí)則是缺乏學(xué)習(xí)的鉆勁和恒心。

學(xué)用結(jié)合的關(guān)系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時(shí)上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結(jié)合本單位和實(shí)際工作的實(shí)質(zhì)內(nèi)容少，實(shí)用性不強(qiáng)。

比如，每天對(duì)各級(jí)各類報(bào)紙很少及時(shí)去閱讀。

因而，使自己的知識(shí)水平跟不上新形勢的需要，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，唱功好，做功差，忽視了理論對(duì)實(shí)際工作的指導(dǎo)作用。

二是服務(wù)不深入不主動(dòng)。

工作上有時(shí)習(xí)慣于按部就班，習(xí)慣于常規(guī)思維，習(xí)慣于憑老觀念想新問題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調(diào)方方面面上還不夠好。

存在著為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為基層服務(wù)不夠到位的問題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時(shí)浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒有真正深入到群眾當(dāng)中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書到用時(shí)方恨少，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供更好的服務(wù)。

三是工作執(zhí)行力不強(qiáng)。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對(duì)干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺(tái)了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識(shí)不強(qiáng)，有時(shí)流于形式。

比如，辦公場所禁止吸煙，這一點(diǎn)我沒有嚴(yán)格執(zhí)行，有時(shí)還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時(shí)工作上習(xí)慣于照貓畫虎，工作只求過得去、不求過得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導(dǎo)致工作上不能完全放開手腳、甩開膀子去干，缺少一種敢于負(fù)責(zé)的擔(dān)當(dāng)和氣魄。

比如，做協(xié)調(diào)工作，有時(shí)真成了傳話筒和二傳手，只傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，缺乏與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開展工作。

五是深入基層調(diào)查研究不夠。

工作中，有時(shí)忙于具體事務(wù)，到基層一線調(diào)研不多，針對(duì)性不強(qiáng)，有時(shí)為了完成任務(wù)而調(diào)研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽匯報(bào)的多，直接傾聽群眾意見的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問題少。

比如，對(duì)縣委提出的用三分之一時(shí)間下基層搞調(diào)研活動(dòng)，在實(shí)際工作中卻沒有做到。

即使下基層，有時(shí)也是走馬觀花，蜻蜓點(diǎn)水，讓看什么看什么，讓聽什么聽什么。

在基層幫扶工作上，有時(shí)只注重出謀劃策，抓落實(shí)、抓具體的少，對(duì)群眾身邊的一些小事情、小問題關(guān)心少、關(guān)注不夠。

六是主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。

自認(rèn)為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請教、不恥下問的態(tài)度。

對(duì)待新問題、新情況，習(xí)慣于根據(jù)簡單經(jīng)驗(yàn)提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進(jìn)取思想，主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。

七是對(duì)工作細(xì)節(jié)重視不夠。

作為辦公室負(fù)責(zé)人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時(shí)在一些小的問題上、細(xì)節(jié)上沒有做好，導(dǎo)致工作落實(shí)不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對(duì)比較繁重的工作任務(wù)，工作有時(shí)拈輕怕重、拖拉應(yīng)付、不夠認(rèn)真。

存在不推不動(dòng)、不夠主動(dòng)，推一推動(dòng)一動(dòng)、有些被動(dòng)。

比如，文稿材料的撰寫，有時(shí)東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時(shí)也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時(shí)完成，質(zhì)量也難以保證。

對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，有時(shí)跟蹤、督導(dǎo)的不夠，不能及時(shí)協(xié)調(diào)辦理，缺乏應(yīng)有的緊迫感，缺乏開拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問題的原因分析認(rèn)真反思和深刻剖析自身存在的問題與不足，主要是自己沒有加強(qiáng)世界觀、人生觀、價(jià)值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時(shí)受社會(huì)不良風(fēng)氣的影響，在具體應(yīng)對(duì)上沒有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學(xué)習(xí)。

對(duì)政治理論學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學(xué)習(xí)關(guān)系方面，把工作當(dāng)成硬任務(wù)，把學(xué)習(xí)當(dāng)作軟指標(biāo)，對(duì)政治理論學(xué)習(xí)投入的心思和精力不足，缺乏自覺學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

（二）宗旨意識(shí)有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機(jī)關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時(shí)不自覺產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽?wèi)T了來自各方面的贊譽(yù)之聲，深入基層少，對(duì)群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒有樹立較強(qiáng)的大局意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，使得自己有時(shí)會(huì)片面地認(rèn)為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，缺乏做好工作應(yīng)有的責(zé)任心和緊迫感。

（三）憂患意識(shí)不強(qiáng)。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開拓進(jìn)取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識(shí)，身處領(lǐng)導(dǎo)崗位，求新、求發(fā)展意識(shí)薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識(shí)有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟(jì)條件的改善，降低了約束標(biāo)準(zhǔn)，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對(duì)奢靡之風(fēng)的極端危害性認(rèn)識(shí)不足，沒有引起高度重視。

誠然，造成自身存在問題的原因遠(yuǎn)不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進(jìn)措施查擺問題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認(rèn)真對(duì)待，在今后的工作中采取強(qiáng)有力措施，立行立改，取得實(shí)效。

（一）求真務(wù)實(shí)辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢、新情況，以務(wù)實(shí)的作風(fēng)和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強(qiáng)大局意識(shí)。

要站在全局高度想問題，立足本職崗位做工作。

要注重?fù)Q位思考，真正做到想領(lǐng)導(dǎo)之所想、謀領(lǐng)導(dǎo)之所謀，及早提出比較成熟的意見和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

要善于從紛繁復(fù)雜的事務(wù)性工作中解脫出來，理清思路，明確目標(biāo)，發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。

二是增強(qiáng)超前意識(shí)。

要認(rèn)真研究領(lǐng)會(huì)組織意圖和領(lǐng)導(dǎo)思路，圍繞領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心的重大問題進(jìn)行廣泛深入的調(diào)查研究，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實(shí)情況和可靠依據(jù)。

要廣泛搜集資料，研究各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、機(jī)關(guān)單位的新情況、新經(jīng)驗(yàn)、新做法，借他山之石來攻玉，為領(lǐng)導(dǎo)提出決策預(yù)案。

因此，在想問題、辦事情時(shí)，要趕前不趕后，盡可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增強(qiáng)主動(dòng)性。

唯其如此，才能變被動(dòng)為主動(dòng)，參謀才能參在點(diǎn)子上，助手才能助到關(guān)鍵處。

三是增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)。

要強(qiáng)化服務(wù)理念，做深、做透、做好服務(wù)工作；要以協(xié)調(diào)、配合作為服務(wù)的主要手段和方法，做到服務(wù)不越位；要圍繞解決難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題