膀胱全切正位新膀胱重建術(shù)進展-第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報

1/1膀胱全切正位新膀胱重建術(shù)進展-第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報膀胱全切后原位膀胱重建的臨床進展解放軍第252醫(yī)院泌尿外科（河北保定市花園街81號）071000史建國陳宇東前言：

膀胱全切后的尿路重建，主要有三類術(shù)式：

①通道式的非可控式尿流改道(cutaneousurinarydiversion)，以Bricker膀胱為代表；②腹壁造口控制尿液的可控式尿流改道（cutaneouscontinenturinarydiversion），以Kock膀胱為代表；③原位尿流改道(orthotopicurinarydiversion)，以Hautmann等的回腸新膀胱等為代表。

回腸膀胱術(shù)是將回腸與輸尿管吻合后行腹壁造瘺，將尿液引流至體外腹壁上的集尿袋中，回腸膀胱術(shù)操作相對簡單，并發(fā)癥少，曾一度成為標(biāo)準(zhǔn)的尿流改道方法。

但回腸膀胱類似于延長的輸尿管道，患者需長期攜帶集尿器[1]，此后的學(xué)者成功進行了異位可控性膀胱術(shù)，患者不需佩戴集尿器，但仍需間歇導(dǎo)尿，且患者不能正位排尿。

與以上兩種方法相比，正位新膀胱術(shù)的優(yōu)勢不言而諭。

因為一個成功的原位新膀胱能夠解決患者的貯尿與排尿功能,患者無須佩帶尿袋,大大提高了患者的生活質(zhì)量。

正位新膀胱有幾個與正常膀胱相似的特點，其中包括可控性，低壓大容量，抗返流機制預(yù)防上尿路損傷。

雖有上述優(yōu)點，但有學(xué)者認為正位新膀胱術(shù)因操作相對復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)要求高，并發(fā)癥率及死亡率高，因此在一段時間內(nèi)未被廣泛推廣。

但近來的研究結(jié)果并不支持此種觀點，Gburek等比較了正位回腸膀胱（studer）與回腸膀胱術(shù)（bricker術(shù)式）圍手術(shù)期以及遠期的并發(fā)癥率，認為正位新膀胱術(shù)安全，與Bricker術(shù)式圍手術(shù)期以及遠期的并發(fā)癥率相似[2]。

1979年CameyandLeDuc報導(dǎo)，用小腸做成新膀胱，保留尿道括約肌的膀胱全切，以此證實了這種手術(shù)的可行性，但是因為未進行去管重建，所以其制作的新膀胱夜間尿失禁率較高，此后多位學(xué)者用去管重建的方法制作各種低壓貯尿囊并與尿道吻合制作成正位新膀胱術(shù)，隨著手術(shù)技術(shù)以及患者對生活質(zhì)量的要求提高，近20年來人們開始越來越多的應(yīng)用正位新膀胱術(shù)。

2007年HautmannRE[3]總結(jié)了300多篇文獻，在報道的大于7000多膀胱全切除術(shù)的病人中，正位新膀胱術(shù)47%，回腸膀胱術(shù)（brick）33%，肛門轉(zhuǎn)流10%，非正位可控性膀胱8%，非可控經(jīng)皮尿流改道2%，其他，0.1%。

以上的資料說明目前膀胱癌術(shù)后的尿流改道以正位新膀胱術(shù)為主，回腸膀胱術(shù)因仍占有一定的比例。

一、正位新膀胱術(shù)的病例選擇：

所有需行膀胱全切的病人都應(yīng)首選行正位新膀胱術(shù)。

盡可能將有意愿行正位膀胱術(shù)的病人安排與其他正位新膀胱術(shù)后的病人進行交流。

術(shù)前必須仔細選擇病人，以確信他們有足夠的動機來接受反復(fù)進行的排尿訓(xùn)練以及長期的尿道復(fù)發(fā)的隨訪監(jiān)測。

禁忌癥為腫瘤侵犯前列腺部尿道，以及其他尿道疾患，如尿道狹窄，不理解或不能配合進行排尿訓(xùn)練及術(shù)后的隨訪。

局部的解剖情況不適合，比如：

術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜過短以及炎癥性腸病影響進行腸段的選取[4]。

關(guān)于尿道腫瘤復(fù)發(fā)：

人們擔(dān)心正位新膀胱術(shù)后可能出現(xiàn)尿道復(fù)發(fā)。

研究表明膀胱全切后的尿道復(fù)發(fā)率大約10%[5]，遠高于正位新膀胱術(shù)（＜4%），可能的原因是術(shù)前及術(shù)中仔細的尿道活檢檢測以排除在吻合的區(qū)域?qū)碓俅伟l(fā)生腫瘤，或者由于持續(xù)使用尿道排尿反而在某種程度上保護了尿道殘端[6]。

術(shù)后的尿道監(jiān)測應(yīng)用脫落細胞學(xué)及膀胱鏡檢查聯(lián)合進行。

尿道復(fù)發(fā)的正規(guī)治療為尿道切除術(shù)，再做可控性間歇導(dǎo)尿的貯尿囊或回腸膀胱術(shù)。

然而，有報道表明，正位新膀胱術(shù)后由原位癌導(dǎo)致的尿道復(fù)發(fā)80%可通過尿道灌注BCG等藥物成功治療。

乳頭狀及侵襲性移形細胞尿道腫瘤仍需行尿道切除術(shù)[6]。

關(guān)于女性正位膀胱術(shù)：

1990年以前，僅僅在男性病人應(yīng)用正位新膀胱術(shù)，在女性曾列為禁忌，因女性膀胱全切后常常做尿道全切（為充分切除防止復(fù)發(fā)），且人們認為女性正位新膀胱術(shù)病人無法獲得尿道理想的可控性。

現(xiàn)今，對女性病人尿道括約肌的可控機制有了新的認識。

解剖學(xué)的依據(jù)支持正位新膀胱術(shù)后的尿道可控功能保留的觀點[7]。

有報道表明，在絕大多數(shù)女性，近乎全部的尿路上皮細胞位于近段尿道（遠端尿道主要為鱗狀上皮），故切除了近段尿道已經(jīng)保證了充足的切除范圍[8]。

女性控制排尿有兩種機理：

①尿道近段受盆神經(jīng)叢支配，盆神經(jīng)叢靠近膀胱頸和陰道側(cè)壁，易在根治性膀胱切除時被切斷；②女性尿道中下1/3有來自自主神經(jīng)支配的平滑肌和軀體神經(jīng)支配的橫紋肌組織構(gòu)成所謂的尿道橫紋括約肌復(fù)合體，是女性重要的括約機制。

這些研究結(jié)果為女性原位尿流改道術(shù)提供了解剖學(xué)和組織學(xué)依據(jù)，并得到了尿動力學(xué)檢查結(jié)果證實[9]。

目前正位尿流改道術(shù)已經(jīng)成為女性根治性膀胱全切術(shù)后首選得尿流改道方式。

骨盆區(qū)放療后的病人是否適合行正位新膀胱術(shù)，Gschwend等報道了11例病人的放療后的補救性膀胱全切及正位新膀胱術(shù)，并發(fā)癥率與未放療組無明顯的差別。

故認為并非手術(shù)絕對禁忌癥[10]。

Bochner等報道了18個病人放療后的補救性膀胱全切及正位新膀胱術(shù)，并發(fā)癥率與未放療組無明顯的差別。

但可控率低（白天67%，夜間56%），22%的病人術(shù)后放置了人工尿道括約肌[11]。

但以上的研究病人數(shù)太少，尚需進一步的研究。

二、正位新膀胱的術(shù)式：

原位新膀胱所選用的材料包括胃、回腸、盲腸、乙狀結(jié)腸或以上腸管的聯(lián)合體等。

其中應(yīng)用最多的是回腸膀胱術(shù)，其次為回盲腸、回結(jié)腸新膀胱術(shù)。

回腸新膀胱術(shù)相比回盲腸、回結(jié)腸新膀胱術(shù)，具有一定的優(yōu)勢，1、切開回腸部分相對短，末端回腸和回盲部是完整的，因此減少了腸道再吸收的危險；2、切除分離小腸對泌尿外科醫(yī)生較為熟悉，操作時間較短；3、與使用結(jié)腸相比，使用回腸膨脹性、順應(yīng)性好，腸管的收縮力和腔內(nèi)壓力相對低，且代謝性酸中毒的危險小。

㈠正位回腸新膀胱的術(shù)式。

小腸，末段回腸，盲腸，結(jié)腸，或以上腸管的聯(lián)合體都已被用來制作貯尿囊。

相比其它腸管，回腸更具優(yōu)勢，因其收縮力低，順應(yīng)性好，因此可控率更高。

尿動力檢查結(jié)果顯示，雖然回腸新膀胱的貯尿量小于結(jié)腸新膀胱，但是回腸新膀胱在最大容量時的壓力卻遠小于結(jié)腸新膀胱[12]。

回腸新膀胱術(shù)的基礎(chǔ)是Cup-patch[13]技術(shù)，膀胱擴大或部分替代，Goodwin1959年報道已被再版，Goodwin介紹了重要的去管化重建腸道技術(shù)，在面積確定的情況下，球體的容量要比圓柱體大，并且重建使腸道蠕動失去了作用。

因此，奠定了現(xiàn)代新膀胱術(shù)的基礎(chǔ)。

常用的術(shù)式如下：

1、HAUTMANNWPOUCH這種新膀胱的特點是大容量W形球形回腸貯尿囊，取末端回腸70cm，腸段獨立折疊成W形，對系膜緣進行縫合，W形的四肢連續(xù)縫合在一起，其中的一段回腸壁切開與尿道吻合。

輸尿管通過新膀胱上的小切口再植于新膀胱。

因腸管完全去管化,切斷了腸管的環(huán)形和斜形肌,削弱了肌肉收縮力；并按不同方向三折排列，使肌肉收縮力相互抵消。

因此，制成的新膀胱在容量和功能上較接近于正常膀胱,即容量大，內(nèi)壓低，順應(yīng)性好[14]。

其設(shè)計原理乃根據(jù)容積與半徑的平方呈正比的原理和Laplace定律，即球形貯尿囊隨著半徑的平方增大而容積增大，且壓力變小，與非去管化的貯尿囊相比，去管化的貯尿囊容積可增大4倍。

2、Studer術(shù)式距回盲部25cm處取60～65cm長的回腸，將游離之回腸旋轉(zhuǎn)180,使近側(cè)端位于右側(cè)腹膜后，切開遠側(cè)40～45cm的回腸，U形排列，開口朝向患者右側(cè)，縫合貯尿囊后壁，輸尿管與近側(cè)回腸吻合。

將貯尿囊后壁與膜部尿道吻合(6針),而后將切開的回腸自左向右靠攏縫合,使貯尿囊成杯狀。

輸尿管腸管不做抗反流吻合，術(shù)后狹窄率低，貯尿囊去管重建雙折疊，低壓、大容量，患者遠期效果好[15]。

‘pitcherpot’技術(shù)是Studer術(shù)式的改良，當(dāng)患者腸系膜過短，儲尿囊與尿道內(nèi)口吻合困難或吻合張力過大，可將儲尿囊連接一段回腸新尿道再與尿道吻合，這樣解決了吻合口張力的問題，把正位膀胱的適應(yīng)癥擴大了[16]。

3、半Kock新膀胱即在Kock可控膀胱的基礎(chǔ)上改進而來，只保留Kock貯尿囊的輸入支，并使之與輸尿管吻合，貯尿囊直接與尿道吻合[17]。

4、T形回腸新膀胱由于半Kock新膀胱套疊的抗返流乳頭可引起10%的手術(shù)并發(fā)癥,如乳頭狹窄、輸入袢內(nèi)結(jié)石及輸入袢脫垂等，Stein等[18]對此手術(shù)作了一些改進，便形成了所謂的原位T形回腸新膀胱。

T形回腸新膀胱使輸入回腸袢有一段包埋在貯尿囊囊壁外的漿膜隧道之中，這樣當(dāng)膀胱內(nèi)壓力增大時，膀胱內(nèi)的壓力便能夠使這段腸管壓癟而產(chǎn)生抗返流作用。

5、正位可控Maryland回腸膀胱術(shù)Maryland大學(xué)醫(yī)學(xué)院在Koch手術(shù)的基礎(chǔ)上進行了改良，將Koch貯尿囊套疊回腸輸出端短縮，直接與膜部尿道吻合，并保留性神經(jīng)。

因此最初的4例病人效果滿意，后來，技術(shù)不斷改進，在構(gòu)建貯尿囊過程不再制作回腸輸出端乳突，而直接將貯尿囊的U形底部與膜部尿道吻合。

隨訪發(fā)現(xiàn)貯尿囊壓力低，容量大（400-600ml）。

6、球形可控回腸代膀胱術(shù)(周榮祥)游離末端回腸30cm，抗生素溶液洗凈并用無水乙醇浸泡15min。

回腸段N形排列，對系膜緣切開，相鄰的腸緣縫合，制成最大容量的貯尿囊。

輸尿管貯尿囊行腔內(nèi)黏膜下隧道法抗返流吻合。

貯尿囊最下端切2cm口，與尿道近端吻合6～8針[19]。

7、雙U形回腸代膀胱術(shù)參照Hautmann術(shù)式并加以改進。

距回盲部15cm處截取回腸約40cm，游離的末段回腸于對系膜緣縱行剖開腸管，腸片左右U形排列，連續(xù)縫合內(nèi)側(cè)緣;再上下U字形對折縫合成球形膀胱。

上下U形縫合之前行輸尿管新膀胱再植，將兩側(cè)輸尿管伸入腸腔1.5cm，縫合3～4針固定,同時在新膀胱外用腸壁漿肌層包埋輸尿管約0.5～1.0cm[20]。

8、Y形膀胱截取40cm的遠端小腸折成U形，U形腸管的每一支內(nèi)側(cè)各保留14cm，外側(cè)支為6cm，中心部距腸系膜緣1cm縱形剖開，外側(cè)枝完整保留。

中心部去管化重建稱Y形貯尿囊，新膀胱與尿道殘端吻合。

輸尿管與兩外側(cè)支背側(cè)應(yīng)用Nebit直接吻合法吻合或LeDuc非抗反流技術(shù)吻合[21]。

9、N型新膀胱取末段回腸60cm，近段12cm作為傳入支，遠段48cm對系膜側(cè)剖開，將剖開的腸片最遠端放在中間，縫合形成一個N形的貯尿囊，腸片的尾端制作形成新膀胱的頸部。

近段傳入支作為順蠕動抗反流段與兩側(cè)輸尿管端側(cè)吻合并內(nèi)置單J管作為支架[22]。

㈡正位可控結(jié)腸或回腸盲腸、回結(jié)腸新膀胱術(shù)包括回腸、盲腸、升結(jié)腸的各種組合形式制作的貯尿囊。

1、正位可控Goldwasser膀胱術(shù)，將去管化的右結(jié)腸（或加上回腸）作為貯尿囊并與尿道吻合的方法。

Goldwasser膀胱術(shù)包括兩種術(shù)式，一種是用盲腸、升結(jié)腸和右橫結(jié)腸構(gòu)建貯尿囊。

另一種是用盲腸、升結(jié)腸后部分回腸構(gòu)建貯尿囊，這主要用于右結(jié)腸動脈過短時。

2、去帶盲結(jié)腸膀胱術(shù)。

去管化重建貯尿囊雖然能減少新膀胱內(nèi)的壓力，但完全切斷了所有腸壁環(huán)形肌，導(dǎo)致腸壁的基礎(chǔ)張力完全喪失，因此排尿后新膀胱內(nèi)仍有一定的殘余尿，同時去管化手術(shù)增加了手術(shù)時間、難度。

基于以上的情況，Alcini等采用去帶盲結(jié)腸節(jié)段代膀胱，建立大容量、低內(nèi)壓、高順應(yīng)性貯尿囊。

與腸管切開重建貯尿囊相比更為便捷。

其原理為盲升結(jié)腸制作的貯尿囊貯存能力較強，容量大，壓力低。

以上介紹的在各種正位可控性膀胱術(shù)各有其優(yōu)缺點。

但與回腸新膀胱相比，在最大容量時的壓力較大[12]，且切除了回盲部，易導(dǎo)致胃腸紊亂是其缺點。

3、ThuroffJW等改良Mainzpouch方法制作了回結(jié)腸新膀胱術(shù)膀胱重建在右外側(cè)腹膜處切開肝曲部位，使盲腸和升結(jié)腸充分游離，應(yīng)圍繞盲腸切開至屈氏韌帶處，利于結(jié)腸與殘留尿道吻合，約20cm長的末段回腸和結(jié)腸被分離出來用作重建膀胱。

在乙狀結(jié)腸系膜上開窗，將左側(cè)輸尿管通過此窗口移至右側(cè)腹部，把兩側(cè)輸尿管分別植于貯尿囊的結(jié)腸部分，并作3-4cm的粘膜下隧道用作輸尿管乙狀結(jié)腸吻合。

在改良術(shù)中，雙側(cè)輸尿管位置在正常解剖位置，形成距貯尿囊開口處很近的一個膀胱三角區(qū)[23]。

㈢正位可控胃代膀胱術(shù)選用部分胃體-竇部代膀胱與膀胱頸或尿道吻合。

有如下優(yōu)點:胃似膀胱為低壓貯存、間歇排空的肌性器官，貯存及排尿功能好；胃黏膜非吸收，不產(chǎn)生高氯性酸中毒；胃黏液中的溶菌酶和氫離子可組成生理屏障，防止泌尿系感染；胃壁肌肉發(fā)達，不產(chǎn)生輸尿管返流。

但手術(shù)范圍大，操作復(fù)雜，易出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥[24]。

㈣正位可控乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)取遠端18-20cm長乙狀結(jié)腸，去管化重建成新膀胱，輸尿管穿過粘膜下隧道作抗反流處理。

由于乙狀結(jié)腸位于盆腔易于進行輸尿管與代膀胱間的吻合并可移動至尿道膜部，且切除乙狀結(jié)腸很少影響腸道功能、以及營養(yǎng)吸收。

該貯尿囊具有容量大、壓力低、球形結(jié)構(gòu)、順應(yīng)性好、抗反流、并發(fā)癥少得優(yōu)點。

但乙狀結(jié)腸由于好發(fā)憩室炎及惡性腫瘤，因此不適合作為長期尿流改道的首選材料[25,26]。

三、輸尿管的再植及抗反流正位新膀胱術(shù)中輸尿管與輸入袢的吻合是否采用抗返流方法是一直存有爭議的問題。

但目前在尿路中使用的腸管還必須通過腸管套疊形成的瓣膜樣結(jié)構(gòu)或通過輸尿管的隧道移植等抗反流機制保護上尿路。

一些新的手術(shù)方法也是在抗反流上做文章。

各種不同的抗反流技術(shù)有：

粘膜下隧道法(Leadbetter)、粘膜溝輸尿膀胱吻合術(shù)(LEDUC)，輸入段同向蠕動腸管法（Studer）、輸入端腸套疊乳頭法（Koch）、腸壁外漿膜隧道法（Abel/Enein）、輸入段同向蠕動腸管+回盲瓣法（Roch）等。

輸尿管腸道移植吻合口處狹窄是正位膀胱替代術(shù)最危險的并發(fā)癥。

盡管目前采用的抗反流技術(shù)很多，但評價那種抗反流技術(shù)效果最好也很困難，因為梗阻發(fā)生率的高低與很多因素相關(guān)。

正常情況下,回腸新膀胱術(shù)對上尿路的保護主要取決于貯尿囊的低壓。

回腸新膀胱貯存尿液300～500ml,只使用了其最大容量的60%,在此存貯尿囊的容量下,完全去腸管化的貯尿囊會保持低壓,且一般不會傳導(dǎo)至腎盂[27]。

同時,接受新膀胱手術(shù)的患者術(shù)后排尿主要靠增加腹壓完成,而腹壓對腎盂、輸尿管、新膀胱作用壓力是均衡的,故理論上講不會產(chǎn)生尿液的返流。

Studer等[28]對70例正位膀胱重建的病人進行了前瞻性隨機研究，一組病人應(yīng)用一段回腸輸入袢與輸尿管相連,利用輸尿管及回腸輸入袢的順蠕動產(chǎn)生的抗返流作用。

另一組應(yīng)用抗反流乳頭瓣法。

回腸輸尿管吻合口狹窄導(dǎo)致嚴重上尿路擴張的發(fā)生率后者（抗反流組）為13.5%，而回腸輸入袢與輸尿管直接吻合組僅為3%。

Pantuck等在另一個非隨機性研究中發(fā)現(xiàn)，單純的輸尿管腸管端側(cè)吻合，吻合口狹窄的發(fā)生率僅為1.7%，而抗反流組的狹窄發(fā)生率達到13%[29]。

目前，基于以上研究的觀點,輸尿管植入方法的選擇應(yīng)著重考慮如何避免吻合口狹窄而不是抗返流。

簡單的端側(cè)吻合，輸尿管與低壓新膀胱的傳人支腸管非抗反流吻合，規(guī)律定時排尿，嚴密隨訪，通過以上的方法以達到盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

抗反流吻合方法，其并發(fā)癥率及再手術(shù)率較高[3]。

四、貯尿袋的設(shè)計與代謝紊亂的發(fā)生代謝性并發(fā)癥：

當(dāng)腸管插入到尿路中，會出現(xiàn)以下幾種代謝后果：

包括：

電解質(zhì)紊亂、藥物代謝改變、感覺異常、感染、骨軟化癥、生長發(fā)育遲緩、結(jié)石、短腸綜合癥、腫瘤，及膽汁代謝異常等。

其中，電解質(zhì)紊亂的程度與使用的腸管有關(guān)。

如應(yīng)用回腸或結(jié)腸，易發(fā)生胃酸過多性代謝性酸中毒；若用空腸，則胃酸過少，高鉀性酸中毒易出現(xiàn)。

酸中毒將導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、骨軟化癥、肝臟代謝異常、尿路結(jié)石以及不正常的藥物代謝。

然而，普通患者具有正常的肝腎功能不容易出現(xiàn)酸中毒以及由此帶來的各種并發(fā)癥。

酸中毒的核心機制是銨的轉(zhuǎn)運。

正常情況下，腸道有運送Na+/H+，Cl-/HCO3-離子的逆向轉(zhuǎn)運載體，這些逆向轉(zhuǎn)運載體可進行離子交換。

酸中毒是由于Na+/H+交換中，銨離子移位進入腸粘膜細胞而鈉離子被釋放入腸道內(nèi)，導(dǎo)致銨離子替換為鈉離子而出現(xiàn)酸中毒，為保持電中性，氯離子進入細胞，而碳酸氫根離子釋放出來，這導(dǎo)致氯化銨的純吸收及碳酸的排泄。

代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉或Bicitre（枸櫞酸鈉和枸櫞酸混合溶液）或Polycitra（枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀和枸櫞酸的混合溶液）進行治療。

原位膀胱貯尿袋的設(shè)計原則為低內(nèi)壓、高容量、順應(yīng)性好。

依據(jù)數(shù)學(xué)原理截取相同長度腸段,制成球形貯尿袋體積最大。

而使用的腸管盡量短，尿液與腸壁的接觸面積相對較小，可以減少新膀胱吸收面積，使吸收程度控制在腎功能可以調(diào)節(jié)的范圍內(nèi)[4]。

五、可控性近年來,隨著對人盆腔和尿道神經(jīng)解剖學(xué)和組織學(xué)地深入研究，對尿道橫紋括約肌的生理機制有了進一步的理解和認識，原位尿流改道的尿液可控機制有了較合理的解決[9]。

正位新膀胱術(shù)后的可控性由貯尿囊的特點（大容量、低壓）及括約肌的機制決定。

獲得可控性的要點是：

術(shù)中操作細致，減少括約肌肌肉纖維、筋膜附著組織及神經(jīng)的損傷。

神經(jīng)保留的操作方法不僅提高了術(shù)后勃起的功能也提高了可控性。

可能是通過保留了外括約肌的平滑肌的神經(jīng)支配。

正位新膀胱術(shù)后的病人開始自尿道排尿時都是不正常的。

一般認為，膀胱全切導(dǎo)致了由于貯尿囊充盈導(dǎo)致的尿道壓上升的反射消失[30]。

因此正位新膀胱術(shù)后的病人的是靠對腹部脹滿感的感知來決定排尿的時間，或嚴格遵循定時排尿的方法（由于膀胱對充盈的感覺太差）（4-6小時排尿一次），為確認徹底排空新膀胱，鼓勵病人兩次排尿。

定時排尿者夜間定時起床一次排空膀胱。

正位新膀胱術(shù)術(shù)后報道的日間尿控率為92-99%，可控性的定義為不需放置尿墊。

夜間尿控率為74-83%。

文獻報道患者獲得較好的尿控大概需要4個月[31]。

總結(jié)與展望：

文獻報道的膀胱癌術(shù)后的各種下尿路原位重建方法的遠期療效均較好，原位新膀胱術(shù)不僅適用于男性也可用于女性，術(shù)后生活質(zhì)量較高，可作為下尿路重建的首選方法。

在保證腫瘤根治原則的前提下，保留勃起神經(jīng)或前列腺包膜可提高控尿效果，減少對性功能的影響。

抗返流輸尿管吻合狹窄發(fā)生率較高，梗阻可導(dǎo)致腎功能減退；非抗返流吻合雖然輸尿管返流發(fā)生率較高，但對腎功能影響不明顯。

因此，應(yīng)選擇非抗返流輸尿管吻合方法。

以近期及遠期生活質(zhì)量作為評價依據(jù)的話，已有的文獻報道尚不能證明任何一種尿流改道的方法優(yōu)于其他方法。

一個很重要的原因是病人在術(shù)前已經(jīng)作了針對患者的不同的手術(shù)方式的選擇，患者從思想上認為其他的方法是不適合自己的。

膀胱全切后的生活質(zhì)量的研究尚無隨機對照研究。

目前需要這方法研究，但做起來困難，需要多個醫(yī)學(xué)中心聯(lián)合并需較大的病人量及時間，用近期及遠期生活質(zhì)量的高低來判定哪知尿流改道的方式更貼近于正常膀胱的生理功能。

參考文獻1GschwendJE.Bladdersubstitution.CurrOpinUrol,2003,13:477-82.2GburekBM,LieberMM,BluteML.Comparisonofstuderilealneobladderandilealconduiturinarydiversionwithrespecttoperioperativeoutcomeandlatecomplications.JUrol,1998,160:721-3.3HautmannRE,Abol-EneinH,HafezK,etal.Urinarydiversion.Urology,2007,69:17-49.4MeyerJP,FawcettD,GillattD,etal.Orthotopicneobladderreconstruction--whataretheoptions?.BJUInt,2005,96:493-7.5FreemanJA,EsrigD,SteinJP,SkinnerDG.Managementofthepatientwithbladdercancer.UrolClinNorthAm,1994,21:645-51.6VarolC,ThalmannGN,BurkhardFC,etal.Treatmentofurethralrecurrencefollowingradicalcystectomyandilealbladdersubstitution.JUrol,2004,172:937-42.7ColleselliK,StenzlA,EderR,etal.Thefemaleurethralsphincter:amorphologicalandtopographicalstudy.JUrol,1998,160:49-54.8MaralaniS,WoodDPJr,GrignonD,etal.Incidenceofurethralinvolvementinfemalebladdercancer:ananatomicpathologicstudy.Urology,1997,50:537-41.9StrasserH,NinkovicM,HessM,etal.Anatomicandfunctionalstudiesofthemaleandfemaleurethralsphincter.WorldJUrol,2000,18:324-9.10BochnerBH,FigueroaAJ,SkinnerEC,etal.Salvageradicalcystoprostatectomyandorthotopicurinarydiversionfollowingradiationfailure.JUrol,1998,160:29-33.11GschwendJE,MayF,PaissT,etal.High-dosepelvicirradiationfollowedbyilealneobladderurinarydiversion:complicationsandlong-termresults.BrJUrol,1996,77:680-3.12HinmanFJr.Selectionofintestinalsegmentsforbladdersubstitution:physicalandphysiologicalcharacteristics.JUrol,1988,139:519-23.13GoodwinWE,WinterCC,BarkerWF.Cup-patchtechniqueofileocystoplastyforbladderenlargementorpartialsubstitution.JUrol,2002,168:667-70;discussion671.14HautmannRE.Urinarydiversion:ilealconduittoneobladder.JUrol,2003,169:834-42.15PerimenisP,StuderUE.Orthotopiccontinenturinarydiversionanileallowpressureneobladderwithanafferenttubularsegment:howIdoit.EurJSurgOncol,2004,30:454-9.16RawalS,KumarP,KaulR,etal.The‘pitcherpot’ilealneobladder:earlyexperiences.JpnJClinOncol,2006,36:717-22.17SteinJP,DunnMD,QuekML,etal.TheorthotopicTpouchilealneobladder:experiencewith209patients.JUrol,2004,172:584-7.18SteinJP,SkinnerDG.SurgicalAtlas:TheorthotopicT-pouchilealneobladder.BJUInt,2006,98:469-82.19周榮祥.球形可控回腸代膀胱術(shù).中華泌尿外科雜志,2002.464-466.20楊曉華沈周俊任黎剛.雙U形回腸代膀胱術(shù)的初步研究(附20例報告).中華泌尿外科雜志,2004.30-32.21HassanAA,ElgamalSA,SabaaMA,etal.Evaluationofdirectversusnon-refluxingtechniqueandfunctionalresultsinorthotopicY-ilealneobladderafter12yearsoffollowup.IntJUrol,2007,14:300-4.22JoniauS,BenijtsJ,VanKampenM,etal.ClinicalexperiencewiththeN-shapedilealneobladder:assessmentofcomplications,voidingpatterns,andqualityoflifeinourseriesof58patients.EurUrol,2005,47:666-72;discussion672-3.23ThuroffJW,FranzaringL,GillitzerR,etal.Simplifiedorthotopicileocaecalpouch(Mainzpouch)forbladdersubstitution.BJUInt,