北京延慶新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍

北京延慶新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍北京延慶新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍/北京延慶新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍北京延慶新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍北京延慶新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度我縣自2003年底開始在五個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))試點(diǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)工作。九年來(lái)，根據(jù)籌資水平、資金運(yùn)行情況與我縣財(cái)力狀況，我縣新農(nóng)合政策不斷調(diào)整完善。為了保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康、持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《北京市衛(wèi)生局北京市財(cái)政局北京市民政局關(guān)于做好2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》(京衛(wèi)基層字【2012】23號(hào))文件要求與《北京市關(guān)于實(shí)施基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程的意見(jiàn)》(京中醫(yī)政字【2012】206號(hào))文件要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施意見(jiàn)。一、指導(dǎo)思想以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和黨的十八大報(bào)告精神，堅(jiān)持以人為本，不斷完善政府主導(dǎo)并組織農(nóng)民互助共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，進(jìn)一步緩解農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康穩(wěn)步發(fā)展。二、組織與管理(一)常設(shè)機(jī)構(gòu)是縣政府新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)(名單附后)，委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公地點(diǎn)設(shè)在衛(wèi)生局。(二)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行全縣統(tǒng)籌，縣鄉(xiāng)兩級(jí)管理。(三)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，主要職責(zé)是合作醫(yī)療統(tǒng)籌金的籌集、支付和管理。2013年，要進(jìn)一步解決工作中存在的突出矛盾和問(wèn)題，遏制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，逐步做到管理和服務(wù)并重。(四)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管副鄉(xiāng)(鎮(zhèn))長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)，下設(shè)辦公室。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的社保所，主要負(fù)責(zé)參合人員登記、注銷、信息錄入、報(bào)銷單據(jù)審核等工作。(五)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員工資、辦公經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算管理。三、目標(biāo)和原則(一)目標(biāo)：1.2013年，我縣新農(nóng)合農(nóng)業(yè)人口參合率要求繼續(xù)保持在99%以上。2.2013年，十五種重大疾病政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%，政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到40%。3.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查監(jiān)督，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，重點(diǎn)控制抗生素的合理使用。2013年轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用自然增長(zhǎng)率控制在15%以內(nèi)。4.2013年根據(jù)北京市衛(wèi)生局合作醫(yī)療信息化建設(shè)情況，在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步推行門診直報(bào)工作。(二)基本原則：全縣統(tǒng)籌，兩級(jí)管理;多方籌資，自愿參加;以收定支，保障適度;住院為主，兼顧門診;家庭入保，方便就醫(yī)。四、參合范圍按照北京市衛(wèi)生局“堅(jiān)持以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全民統(tǒng)籌基本原則;堅(jiān)持每個(gè)參合人員不重復(fù)享受財(cái)政補(bǔ)助的基本醫(yī)療保障的公平性原則”，本縣行政區(qū)域內(nèi)屬村委會(huì)管理，且未參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民，以家庭為單位，可自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。父母已參合的新生兒在出生當(dāng)年三個(gè)月內(nèi)參合的，可享受當(dāng)年新農(nóng)合補(bǔ)償政策。五、資金籌集2013年，人均籌資增長(zhǎng)40元/人，總籌資680元/人。其中，財(cái)政每人每年補(bǔ)助580元，農(nóng)民個(gè)人每人每年繳納100元。全年資金如不足由財(cái)政年底一次性補(bǔ)齊。參合人員個(gè)人繳費(fèi)由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))社保所代收，以戶為單位開具北京市財(cái)政局統(tǒng)一印制的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金繳款專用收據(jù)。各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))社保所于2013年1月31日前將代收個(gè)人繳費(fèi)部分上交縣財(cái)政局社?；饘?。六、資金管理(一)按照北京市財(cái)政局、北京市衛(wèi)生局制定的《北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理辦法》(京財(cái)社[2008]2535號(hào))的規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金納入縣財(cái)政社?；饘?，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。全部用于參合農(nóng)民住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，不得挪作他用。(二)合作醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資金每年不少于當(dāng)年籌資的10%,不夠10%的,要與時(shí)提取和補(bǔ)充。(三)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理委員會(huì)(名單附后)，定期對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌金的籌措、使用、管理情況監(jiān)督檢查;各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))每季度要在村級(jí)公示欄向農(nóng)民公示七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定(一)定點(diǎn)醫(yī)院：公辦的北京市三級(jí)醫(yī)院，延慶縣轄區(qū)內(nèi)的3家二級(jí)醫(yī)院、延慶縣精神衛(wèi)生保健院、延慶縣結(jié)核病防治所與15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與其下屬的服務(wù)站是延慶縣農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)院目錄參見(jiàn)2013年宣傳手冊(cè)。(二)因急診在非定點(diǎn)醫(yī)院診治，需就診醫(yī)院開具急診診斷證明,度過(guò)危險(xiǎn)期(原則上不超過(guò)2周)后，應(yīng)與時(shí)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院。(三)外出打工、探親期間，因病就近選擇公辦的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需務(wù)工單位或親屬所在地的居(村)委會(huì)開具證明，方可報(bào)銷。證明必須注明地址和聯(lián)系方式，以便核查。(四)因外出打工、探親期間生病選擇就近就醫(yī)的，北京市內(nèi)的按同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷，外省市的因無(wú)法核實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息，統(tǒng)一按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例報(bào)銷。八、報(bào)銷辦法(一)原則新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院、門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍，參照《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》和《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》執(zhí)行，實(shí)行實(shí)名掛號(hào)、實(shí)名處方、實(shí)名正規(guī)收據(jù)。1.分級(jí)報(bào)銷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同，報(bào)銷比例不同。2.參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，同時(shí)參加其他商業(yè)保險(xiǎn)的，兩個(gè)系統(tǒng)分別報(bào)銷。為了使參合農(nóng)民受益程度最大化，不執(zhí)行出院即報(bào)，先由商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)銷，然后使用復(fù)印件到合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)必須出具商業(yè)保險(xiǎn)公司開具的報(bào)銷憑證，如：支付憑證或理賠費(fèi)用分割單。但合作醫(yī)療報(bào)銷金額與其他保險(xiǎn)的報(bào)銷總額不能超過(guò)實(shí)際發(fā)生額。3.除商業(yè)保險(xiǎn)以外，一律使用原始單據(jù)報(bào)銷，復(fù)印件不予受理。4.骨折、外傷、中毒等存在第三方責(zé)任可疑性的病例，除提供正常的申報(bào)手續(xù)以外，申請(qǐng)人還需提供住院病歷和病案首頁(yè)復(fù)印件，經(jīng)鑒定符合報(bào)銷范圍的，方可給予報(bào)銷;15種大病在二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用報(bào)銷時(shí),除提供正常的申報(bào)手續(xù)以外還需提供住院病歷與住院病案首頁(yè)復(fù)印件。5.學(xué)生兒童報(bào)銷政策按《延慶縣新型合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室關(guān)于調(diào)整2008年農(nóng)村學(xué)生兒童醫(yī)療保障補(bǔ)償政策的通知》執(zhí)行。符合“學(xué)生兒童白血病、先天性心臟病按病種付費(fèi)”(簡(jiǎn)稱“兩病”)條件和要求的，按“兩病”政策報(bào)銷。6.參合農(nóng)民到三級(jí)醫(yī)院住院的，除急診以外必須經(jīng)縣內(nèi)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，報(bào)銷時(shí)提供轉(zhuǎn)診證明方可報(bào)銷，否則不予報(bào)銷。急診入院的必須出具醫(yī)院急診入院證明。7.本年度上交報(bào)銷票據(jù)截止日期為下年度的1月31日，逾期未提供票據(jù)的視為自愿放棄報(bào)銷。8.跨年度住院的，連續(xù)參合的按出院日期年度報(bào)銷。(二)報(bào)銷周期2013年個(gè)人繳費(fèi)截止日期為2013年1月25日，逾期未辦理參合手續(xù)的視為自動(dòng)放棄。享受補(bǔ)償時(shí)間為2013年1月1日—12月31日。(三)報(bào)銷政策門、急診報(bào)銷一級(jí)醫(yī)院全年累計(jì)扣除一次起付線;二、三級(jí)醫(yī)院全年累計(jì)扣除一次起付線。一、二、三級(jí)醫(yī)院累計(jì)封頂線3000元。起付線報(bào)銷比例封頂線一級(jí)醫(yī)院100元55%一、二、三級(jí)醫(yī)院累計(jì)封頂線3000元二級(jí)醫(yī)院550元40%三級(jí)醫(yī)院30%參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用中的中藥飲片費(fèi)用，報(bào)銷比例在原來(lái)基礎(chǔ)上提高10%。2.住院費(fèi)用住院報(bào)銷不同級(jí)別醫(yī)院分別扣除起付線，參合農(nóng)民在同級(jí)別醫(yī)院第二次與以后住院起付線減半。起付線報(bào)銷比例封頂線一級(jí)醫(yī)院300元80%全年累計(jì)報(bào)銷18萬(wàn)元(住院和門診特殊病累計(jì))二級(jí)醫(yī)院1000元70%三級(jí)醫(yī)院1300元50%3.提高二、三級(jí)醫(yī)院15種重大疾病住院報(bào)銷比例至75%根據(jù)《北京市衛(wèi)生局北京市財(cái)政局北京市民政局關(guān)于做好2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》(京衛(wèi)基層字【2012】23號(hào))文件要求，將惡性腫瘤、終末期腎病(腎透析)、重性精神病(《北京市重性精神疾病信息報(bào)告管理辦法》明確的十三種重性精神疾病)、I型糖尿病、先天性心臟病、白血病、血友病、再生障礙性貧血、重大器官移植(與職工醫(yī)保范圍一致)、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、急性心肌梗塞、腦梗死、甲亢、唇腭裂納入重大疾病保障范圍，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到75%。起付線同其他疾病。4.提高門診特殊病報(bào)銷比例至75%。惡性腫瘤放化療、肝腎移植術(shù)后服用抗排異藥物、尿毒癥血液透析、兒童再生障礙性貧血和兒童血友病，為特殊病種門診補(bǔ)償政策范圍?；颊咴凇堕T診特殊病種申報(bào)審批單》上填報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(二級(jí)以上)發(fā)生的惡性腫瘤放、化療，腎透析，肝、腎移植(或肝腎聯(lián)合移植)術(shù)后服用抗排異藥物與兒童再生障礙性貧血和血友病輸血的門診醫(yī)藥費(fèi)用，不扣除起付線，報(bào)銷比例75%。九、醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療服務(wù)的原則是：安全、有效、方便、價(jià)廉。(一)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民就醫(yī)必須持延慶縣新型合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室頒發(fā)的合作醫(yī)療證，方可享受相關(guān)優(yōu)惠政策。(二)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在門診就醫(yī)時(shí)，繼續(xù)實(shí)行“兩免、一巡回”的特殊優(yōu)惠政策，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)免收掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi);本鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)距離中心(服務(wù)站)2.5公里以外的村落實(shí)行每月至少定期巡回醫(yī)療一次。(三)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民持證住院，住院押金減收原定標(biāo)準(zhǔn)的40-70%，切實(shí)減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。參合農(nóng)民因病情需要使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外藥品或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有特殊規(guī)定的貴重材料或進(jìn)行大型檢查，必須與患者或家屬簽署知情同意書。未簽署同意書的，費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在書寫病例過(guò)程中，必須對(duì)損傷、中毒的外部原因是個(gè)人意外或是其他進(jìn)行詳細(xì)描述;現(xiàn)病史對(duì)損傷、中毒經(jīng)過(guò)必須如實(shí)詳細(xì)記錄，問(wèn)答雙方均需簽字確認(rèn)，如因記錄不完整導(dǎo)致的無(wú)法鑒定能否報(bào)銷，責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。(五)延慶縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)將對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查監(jiān)督，具體措施詳見(jiàn)《轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)察管理辦法》，《轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法》。十、不列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷的項(xiàng)目(一)參照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不能報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目、藥品、殘疾輔助器具、救護(hù)車等費(fèi)用與其它交通費(fèi)用。(二)因打架斗毆、酗酒、自傷、自殺、美容、接種疫苗、不孕、不育、非婚生育等原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。(三)因工傷、故意傷害、交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。(四)在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以與臺(tái)灣地區(qū)治療的費(fèi)用。(五)參合農(nóng)民同時(shí)參加本市城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷，參合上繳資金不予退回。十一、職責(zé)任務(wù)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是建立健全農(nóng)村社會(huì)保障體系的一項(xiàng)系統(tǒng)工程，是實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想的具體體現(xiàn)，是社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的具體內(nèi)容，是各級(jí)黨委、政府的重要職責(zé)?？h政府各職能部門與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府一定要顧全大局、盡職盡責(zé)、密切配合，努力做好此項(xiàng)工作。(一)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室要貫徹國(guó)務(wù)院和北京市政府有關(guān)文件精神，協(xié)調(diào)有關(guān)部門建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的管理機(jī)制。(二)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府要把建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一件大事來(lái)抓，列入工作日程，納入年度考核體系;要切實(shí)履行管理職責(zé)，做好宣傳動(dòng)員、資金籌集和費(fèi)用報(bào)銷工作，有針對(duì)性地對(duì)農(nóng)民進(jìn)行政策宣傳和健康知識(shí)普與，使農(nóng)民真正認(rèn)識(shí)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺(jué)自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療;要杜絕弄虛作假、徇私舞弊現(xiàn)象。(三)縣財(cái)政部門要將農(nóng)村合作醫(yī)療扶持資金和辦公經(jīng)費(fèi)列入年度財(cái)政預(yù)算，確保與時(shí)足額撥付;對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳和培訓(xùn)要給予必要的資金支持。審計(jì)部門要加強(qiáng)對(duì)專項(xiàng)資金收支情況的審計(jì)，做到收支合理，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。(四)衛(wèi)生局要高度重視新農(nóng)合工作，積極做好每一年度資金使用情況測(cè)算、籌集與使用;組織縣、鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)、交流學(xué)習(xí);簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，完善報(bào)銷渠道，確保報(bào)銷資金安全;加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查監(jiān)督，控制醫(yī)療費(fèi)用的合理增長(zhǎng)，2013年根據(jù)北京市衛(wèi)生局合作醫(yī)療信息化建設(shè)情況逐步推行門診直報(bào)工作，并做好衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療服務(wù)(五)民政局要進(jìn)一步貫徹落實(shí)《延慶縣人民政府批轉(zhuǎn)縣民政局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于進(jìn)一步完善農(nóng)村特困人員醫(yī)療救助制度實(shí)施意見(jiàn)的