腸內(nèi)營養(yǎng)在克羅恩病治療中的應(yīng)用

1/1腸內(nèi)營養(yǎng)在克羅恩病治療中的應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)在克羅恩病治療中的應(yīng)用臨床藥物治療雜志2014-05-04發(fā)表評論分享作者北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科韋明明朱峰克羅恩?。╟rohn’sdisease,CD）是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病，迄今尚無徹底治愈方法。

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）在CD的綜合治療中占有重要地位，不僅可以改善CD患者營養(yǎng)狀態(tài)，而且對CD誘導(dǎo)緩解和維持治療有重要作用。

1CD的發(fā)病與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)CD是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病，自然病程長，癥狀反復(fù)發(fā)作，病變可累及腸壁全層，腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重受損。

臨床表現(xiàn)為慢性腹瀉、腹痛、發(fā)熱、體重下降，晚期出現(xiàn)潰瘍穿孔、腸瘺形成及腸梗阻。

CD營養(yǎng)不良表現(xiàn)突出，75%成人患者及90%兒童患者有體重下降，50%以上患者存在負(fù)氮平衡，50%患者存在貧血，25%～50%患者存在低蛋白血癥，40%兒童CD患者存在生長發(fā)育遲滯。

印度的一項(xiàng)研究表明，活動期和緩解期CD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為82.8%和38.9%；國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院患者總營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為75.4%，其中緩解期為48.7%，輕度活動期85.7%，中度活動期88.2%，重度活動期100%，活動期CD患者較緩解期患者明顯升高。

營養(yǎng)不良可以影響組織修復(fù)及細(xì)胞功能；導(dǎo)致CD患兒生長發(fā)育遲緩或停滯，以及青春期延遲；使擬手術(shù)治療的CD患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。

EN是經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，EN不僅可以預(yù)防和治療營養(yǎng)不良，提高生活質(zhì)量，還可以下調(diào)炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)腸道菌群，對CD誘導(dǎo)緩解和維持治療有重要作用。

EN是兒童CD的一線治療方案,對于成年CD尤其是對糖皮質(zhì)激素不耐受或因其他原因無法使用糖皮質(zhì)激素的患者，EN也是有效的治療手段。

2CD營養(yǎng)不良的機(jī)制CD發(fā)生營養(yǎng)不良的機(jī)制：

(1)食欲減退、藥物的胃腸道反應(yīng)等因素導(dǎo)致食物攝入減少及飲食限制；(2)營養(yǎng)吸收不良：

如腸道炎癥，外科切除術(shù)以及瘺管形成導(dǎo)致吸收面積減少；(3)腸道營養(yǎng)丟失增加：

如腸道黏膜損傷、出血；(4）發(fā)熱和炎癥狀態(tài)所致機(jī)體代謝加速，營養(yǎng)需求增加；(5）藥物：

糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝導(dǎo)致負(fù)氮平衡；某些藥物如甲硝唑影響患者的食欲；柳氮磺胺吡啶抑制空腸葉酸結(jié)合酶，影響葉酸吸收。

由于CD常累及小腸，出現(xiàn)營養(yǎng)不良的概率及嚴(yán)重程度遠(yuǎn)高于潰瘍性結(jié)腸炎。

3CD患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估CD患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估采用2002年歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）提出的營養(yǎng)評價(jià)工具NRS2002，內(nèi)容包括3個(gè)方面：

營養(yǎng)狀況受損評分（0～3分）；疾病的嚴(yán)重程度評分（0～3分）；年齡評分；在以上評分基礎(chǔ)上年齡70歲者加1分；總分為0～7。

大部分研究顯示，在NRS評分3分的情況下，需要營養(yǎng)支持，而在NRS評分3分的情況下，無需營養(yǎng)支持。

4EN的治療作用4.1誘導(dǎo)緩解Borrelli等以37例急性期兒童CD患者為研究對象，19例接受EN治療，18例接受激素治療，時(shí)限為10周，EN組緩解率為79%，激素組緩解率為67%；第10周時(shí)評價(jià)患兒黏膜愈合情況，EN組的黏膜愈合比例明顯高于激素組。

Grover等的一項(xiàng)前瞻性研究入組了34例初治CD患兒，最終26例患者完成了6個(gè)月的完全EN治療，84%患兒達(dá)到了臨床緩解，42%患兒達(dá)到內(nèi)鏡下緩解，且患兒平均兒童克羅恩病活動度指數(shù)（pediatriccrohn’sdiseaseactivityindex，PCDAI）、克羅恩病簡易內(nèi)鏡評分（simpleendoscopicscoreforCD，SES-CD)及C反應(yīng)蛋白（Creactiveprotein，CRP）水平明顯下降。

4.2維持緩解隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)EN的應(yīng)用能夠維持臨床和內(nèi)鏡下緩解，減少靜止期CD復(fù)發(fā)。

Yamamoto等將40例緩解期CD患者隨機(jī)分為EN組（20例）和非EN組（20例），對其進(jìn)行為期一年的隨訪，在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)進(jìn)行腸鏡檢查，并留取組織標(biāo)本進(jìn)行腸黏膜促炎因子檢測。

EN組一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為25%，非EN組為65%(P=0.03)，非EN組內(nèi)鏡下評分及腸黏膜促炎因子如白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL-6、腫瘤壞死因子-（tumornecrosisfactor-，TNF-）水平明顯高于EN組(P=0.04)。

Verma等將39例緩解期CD患者隨機(jī)分組，一組在正常飲食基礎(chǔ)上輔以EN，另一組不限制飲食，隨訪一年，EN組患者維持緩解的比例顯著高于非EN組（48%對22%，P0.0003）。

歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會2006年頒布的胃腸道疾病EN應(yīng)用指南提出：

沒有證據(jù)支持長時(shí)間（1年）維持臨床緩解、無營養(yǎng)不良患者應(yīng)用EN能夠獲益,口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oralnutritionalsupplements，ONS)僅在激素依賴型CD推薦使用。

4.3圍手術(shù)期術(shù)前存在低體重及低蛋白血癥患者術(shù)后并發(fā)癥概率增加，部分CD患者術(shù)后仍有再發(fā)的可能性。

對圍手術(shù)期患者進(jìn)行EN支持不僅可以預(yù)防其手術(shù)并發(fā)癥如吻合口瘺、吻合口出血，降低感染發(fā)生率，而且對術(shù)后維持緩解有重要作用，亦可以減少糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或TNF-拮抗劑的應(yīng)用。

Yamamoto等的一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)，該研究入組40例接受回腸或回結(jié)腸切除術(shù)的CD患者，其中20例接受要素膳食（EN組），20例患者不限制飲食（對照組），隨訪5年后EN組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%，對照組45%(P=0.03)；EN組術(shù)后復(fù)發(fā)患者應(yīng)用英夫利昔單抗的比例也明顯低于對照組（P=0.02）。

4.4其他并發(fā)不全腸梗阻CD患者應(yīng)用EN有助于解除梗阻。

Whitten等提出EN能夠減少骨破壞并增加骨生成，對骨代謝有積極作用，這可能得益于EN的抗炎作用。

Werkstetter等的研究證實(shí)，EN不僅可以改善骨代謝，還可以防止肌肉萎縮。

EN療效受CD病變部位、是否接受過其他治療等因素的影響：

回腸型療效優(yōu)于累及結(jié)腸、存在肛周病變者；初治CD患者療效較為顯著。

5EN治療的機(jī)制EN對CD治療的機(jī)制：

(1)為CD患者提供營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀態(tài)；腸道黏膜的營養(yǎng)30%來自于腸系膜動脈血液供應(yīng)，70%來自于腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，EN不僅可以滿足整個(gè)機(jī)體的營養(yǎng)需求，還可以直接為腸黏膜供給營養(yǎng)；(2)下調(diào)局部炎性反應(yīng)；Meister等取CD患者腸段在EN營養(yǎng)液中孵育24h，檢測到抗炎因子/促炎因子（IL-1受體拮抗劑/IL-1）比例上調(diào)，這可能是EN直接發(fā)揮抗炎作用的機(jī)制；Fell等取EN治療前后CD患兒腸黏膜組織檢測促炎因子mRNA水平，發(fā)現(xiàn)EN治療8周后IL-1、IL-8及干擾素-mRNA水平均較治療前下降（P0.05）；(3)促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障;黏膜屏障的破壞可導(dǎo)致腸上皮持續(xù)暴露于腸道細(xì)菌抗原中，持續(xù)激活炎癥瀑布；(4)調(diào)節(jié)腸道菌群。

Leach等收集接受EN治療的CD患兒的糞便，測定治療前后糞便中擬桿菌、梭狀芽胞桿菌、雙歧桿菌等腸道主要菌群的數(shù)量，結(jié)論是EN能夠改變腸道菌群的構(gòu)成，而且這種作用可以持續(xù)長達(dá)4周。

6EN與腸外營養(yǎng)最初認(rèn)為，腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)既能夠提供營養(yǎng)素，又能夠使腸道得到休息，對CD是一種有效的治療方法，后來逐漸認(rèn)識到長時(shí)間的腸道失利用可導(dǎo)致腸道黏膜萎縮，腸屏障破壞以及腸道細(xì)菌移位，腸道休息對CD無治療作用。

與之相比，EN能夠保持腸道功能的正常延續(xù)性，為腸黏膜提供能量，促進(jìn)腸黏膜增殖和修復(fù)。

在急性期，應(yīng)首先考慮PN，待病情穩(wěn)定后，需盡早過渡至EN。

除此之外，EN還有價(jià)格低廉，應(yīng)用方便，不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。

7EN與糖皮質(zhì)激素關(guān)于EN與糖皮質(zhì)激素對CD的療效結(jié)論不一，對于兒童CD，薈萃分析表明EN與糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解療效相當(dāng)，但卻有助于改善患兒生長發(fā)育遲滯；對于成人CD，雖然薈萃分析表明糖皮質(zhì)激素療效優(yōu)于EN，也有學(xué)者提出EN可達(dá)到與激素相似的疾病緩解率；EN對營養(yǎng)指標(biāo)改善優(yōu)于激素；EN可以用于維持緩解，而糖皮質(zhì)激素沒有維持緩解的作用；EN不良反應(yīng)較糖皮質(zhì)激素少。

下列情況下應(yīng)用EN：

激素不耐受；患者拒絕使用激素；營養(yǎng)不良患者；小腸炎性狹窄的患者。

在上述情況的患者中EN有著與激素等同的效果。

目前缺乏EN與免疫抑制劑及生物制劑的比較。

8EN的途徑EN的途徑分為口服營養(yǎng)補(bǔ)充和管飼（tubefeeding，TF）。

TF包括鼻胃管（nasogastrictube，NGT）或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)等。

NGT用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間少于2～3周的患者；患者對ONS的依從性較TF差；在正常飲食的基礎(chǔ)上需補(bǔ)充的能量600kcal/d，可采用ONS，如能量需求較大，推薦采用管飼，夜間持續(xù)TF有助于改善CD患兒生長發(fā)育遲滯。

9EN的分類根據(jù)患者是否攝入除EN外其他食物分為完全腸內(nèi)營養(yǎng)（exclusiveenteralnutrition，EEN）和部分腸內(nèi)營養(yǎng)。

EEN指除EN制劑不再攝入其他食物，療程通常為6～8周。

部分腸內(nèi)營養(yǎng)（partialenteralnutrition/supplementalenteralnutrition）是在正常飲食的同時(shí)添加EN制劑作為營養(yǎng)補(bǔ)充，其誘導(dǎo)緩解效果不如EEN；Wilschanski等的回顧性研究表明部分腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效地延長緩解期（P＜0.02)。

根據(jù)其營養(yǎng)成分的形式分為要素膳食(elementdiet，ED)和聚合物膳食(polymericdiet，PD)。

要素膳食的營養(yǎng)成分是簡單形式的營養(yǎng)元素如氨基酸、脂肪酸、單一糖類、維生素及礦物質(zhì)等，胃腸道可直接吸收或只需稍加工后吸收。

要素膳食可使機(jī)體吸收特定的營養(yǎng)元素，避免攝入過多食物性抗原，減少糞便中細(xì)菌的數(shù)量。

聚合物膳食由整蛋白提供氮源，淀粉水解產(chǎn)物提供糖類，中鏈脂肪酸提供脂肪，并添加膳食纖維。

聚合物膳食含有完整蛋白質(zhì)、脂肪、糖等大分子物質(zhì)，口感好、滲透壓低，耐受性好，營養(yǎng)成分完全，但要求機(jī)體有一定的胃腸道消化能力。

要素膳食脂肪成分比聚合物膳食少，價(jià)格較低，但口感較聚合物膳食差。

理論上，腸黏膜病變時(shí)，簡單形式的營養(yǎng)元素更容易吸收，但多項(xiàng)研究表明二者治療效果相當(dāng)即氮質(zhì)來源不影響其治療效果。

Ludvigsson等以33例兒童急性CD患者為研究對象比較ED和PD的療效，ED組緩解率為69%，PD組緩解率為82%，二者差異無顯著性（P=0.438），但PD更加有利于體重的增加。

Verma等將21例活動期CD患者隨機(jī)分成2組，11例采用PD，10例采用ED。

其中PD組6例患者（55%），EN組8例患者(80%）獲得臨床緩解，結(jié)論亦是PD和ED的治療效果無顯著性差異。

10EN營養(yǎng)成分選擇10.1宏量營養(yǎng)素EN總熱量可參照30～35kcal/(kgd)，蛋白質(zhì)參照1.0～1.5g/(kgd)，如有營養(yǎng)不良或感染，應(yīng)增加至2.0g/(kgd)。

隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)脂肪含量的多少對EN治療效果無影響。

脂肪乳提供熱量應(yīng)為非蛋白熱量的20%～30%，在感染或應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪乳提供熱量應(yīng)增加至30%～50%。

許多研究已證實(shí)高糖類飲食是CD的危險(xiǎn)因素之一，可能的機(jī)制是腸道細(xì)菌利用以糖類為底物產(chǎn)生酸性物質(zhì)及毒素直接損傷腸黏膜。

近年來有學(xué)者提出特殊糖類飲食（specificcarbohydratediet，SCD)的概念。

SCD嚴(yán)格限制低糖類的攝入，不含谷物、乳糖及蔗糖，限制豆類及塊莖植物的攝入。

Suskind等對兒童CD患者進(jìn)行的回顧性研究肯定了SCD的療效。

10.2維生素和微量元素文獻(xiàn)報(bào)道CD患者維生素和微量元素的比例為：

維生素A23%，維生素B29%，維生素C84%，維生素D18%，維生素E16%，鐵39.2%，鋅65%，銅84%，硒82%，葉酸19%，維生素B1219%。

維生素和微量元素缺乏可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、貧血、感覺異常及視神經(jīng)炎等；使機(jī)體對氧自由基及脂質(zhì)過氧化損傷的防御能力減低；維生素K缺乏與骨密度減低有關(guān)；維生素C、維生素E等抗氧化維生素能夠有效下調(diào)CD患者氧化應(yīng)激反應(yīng)；也有報(bào)道稱維生素和微量元素的缺乏與高凝傾向和癌變相關(guān)。

活動期CD維生素A水平下降，但通常無臨床癥狀或經(jīng)藥物治療后很快恢復(fù)，不需要特殊補(bǔ)充。

半數(shù)患者存在活性維生素D缺乏，但僅有45%患者病程中出現(xiàn)骨量減少及骨軟化。

歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會2006年頒布的胃腸道疾病EN應(yīng)用指南推薦CD患者補(bǔ)充維生素D600IU/d,離子鈣1000mg/d。

10.3特殊添加劑10.3.1谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，是細(xì)胞合成多種生物大分子如嘌呤、嘧啶、蛋白質(zhì)重要前體；是腸黏膜上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等快速增殖細(xì)胞重要能量來源，能夠刺激腸黏膜上皮細(xì)胞的增生；能夠促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善腸道蛋白平衡。

Lecleire等對活動期CD患者腸段進(jìn)行體外培養(yǎng)，添加谷氨酰胺的EN制劑能有效抑制IL-6、IL-8、TNF-等炎性因子及一氧化氮的釋放。

而Akobeng等針對活動期兒童CD患者的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)得出富含谷氨酰胺的PD與標(biāo)準(zhǔn)谷氨酰胺含量的PD治療效果無顯著性差異。

10.3.2短鏈脂肪酸(shortchainfattyacid,SCFA)包括乙酸、丙酸、丁酸及其相應(yīng)的鹽類化合物，主要來自于腸腔內(nèi)細(xì)菌酵解膳食纖維和糖類，SCFA可以通過抑制淋巴細(xì)胞激活和增殖，下調(diào)中性粒細(xì)胞內(nèi)髓過氧化物酶的活性，減少前列腺素E2釋放，抑制核因子-B受體活性等機(jī)制發(fā)揮抗炎作用。

SCFA中的丁酸鹽是腸細(xì)胞重要的代謝底物，對腸黏膜的作用最強(qiáng)。

然而，近期的一項(xiàng)研究卻表明，丁酸鹽能夠刺激腸黏膜上皮細(xì)胞表達(dá)IL-32，IL-32是許多促炎因子如IL-6、IL-8和TNF-的前體物質(zhì)，這使得丁酸鹽的抗炎作用備受爭議。

10.3.3n-3多不飽和脂肪酸（n-3polyunsaturatedfattyacids，n-3PUFA）n-3PUFA包括二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，這類脂肪酸具有抗炎及抗氧化作用，能夠抑制白三烯B（leukotrieneB，LTB）、血栓素A2（thromboxaneA2，TXA2）、IL-1及TNF-的生成。

Gassull等首次針對EN脂肪酸種類的不同對CD療效影響進(jìn)行了隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，其中一組（PEN1組）應(yīng)用富含單不飽和脂肪酸（MUFA）的EN制劑；另一組（PEN2組）應(yīng)用富含多不飽和脂肪酸（PUFA）的EN制劑。

PEN1組緩解率為20%，PEN2組緩解率為52%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.056）。

目前較為一致的觀點(diǎn)是添加n-3PUFA的EN無益于CD的誘導(dǎo)緩解和維持緩解。

也有薈萃分析表明，富含n-3PUFA的EN對于CD緩解期的維持發(fā)揮著重要作用。

10.3.4膳食纖維膳食纖維主要來自于植物的細(xì)胞壁，包括纖維素、半纖維素、低聚糖、果膠及木質(zhì)素等。

能夠刺激腸黏膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生ATP，促進(jìn)腸上皮細(xì)胞代謝功能的恢復(fù)；經(jīng)腸道菌群無氧酵解后可以形成SCFA，減輕腸道炎癥；能夠抑制炎性介質(zhì)如TNF-、一氧化氮等的產(chǎn)生和釋放。

然而，多中心對照試驗(yàn)證實(shí)富含膳食纖維的飲食無益于CD臨床過程的改善。

10.3.5微生態(tài)制劑是指含有活菌、滅活菌、菌體組分及產(chǎn)物的微生物制劑，包括益生菌、益生元、合生元三大類，益生菌指活的、不具致病性的微生物乳酸菌、雙歧桿菌等。

益生元主要成分是不易消化的糖類，為益生菌提供營養(yǎng)支持。

孫麗娟等觀察添加益生菌的低脂高蛋白EN對IBD病人的治療效果，14d后試驗(yàn)組CD患者前白蛋白、血小板及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于對照組，腹瀉發(fā)生率也明顯低于對照組。

然而西方國家對益生菌能否有助于CD維持緩解進(jìn)行薈萃分析卻得到了陰性結(jié)果。

總之，EN對兒童和成人CD有明確的治療作用，有著藥物治療不可代替的優(yōu)勢，目前國內(nèi)較少將EN作為獨(dú)立的治療手段應(yīng)用于臨床，大多作為糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的輔助治療。

目前沒有證據(jù)支持EN的特殊添加劑如n-3PUFA、谷氨酰胺、膳食纖維、微生態(tài)制劑等能夠提高EN療效。

臨床藥物治療雜志2014年1月第12卷第1期相關(guān)閱讀：

克羅恩病在小腸鏡下的主要表現(xiàn)PLoSOne：

了解克羅恩病的纖維化克羅恩病與腸道病毒之間存在聯(lián)系關(guān)鍵詞：

克羅恩病腸內(nèi)營養(yǎng)治療三嚴(yán)三實(shí)開展以來，我認(rèn)真學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書記系列講話，研讀了中央、區(qū)、市、縣關(guān)于黨的群眾路線教育實(shí)踐活動有關(guān)文件和資料。

我對個(gè)人四風(fēng)方面存在的問題及原因進(jìn)行了認(rèn)真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對照檢查情況報(bào)告如下，不妥之處，敬請各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評指正。

一、存在的突出問題一是學(xué)習(xí)深度廣度不夠。

學(xué)習(xí)上存在形式主義，學(xué)習(xí)的全面性和系統(tǒng)性不強(qiáng)，在抽時(shí)間和擠時(shí)間學(xué)習(xí)上還不夠自覺，致使自己的學(xué)習(xí)無論從廣度和深度上都有些欠缺。

學(xué)習(xí)制度堅(jiān)持的不好，客觀上強(qiáng)調(diào)工作忙、壓力大和事務(wù)多，有時(shí)不耐心、不耐煩、不耐久，實(shí)則是缺乏學(xué)習(xí)的鉆勁和恒心。

學(xué)用結(jié)合的關(guān)系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時(shí)上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結(jié)合本單位和實(shí)際工作的實(shí)質(zhì)內(nèi)容少，實(shí)用性不強(qiáng)。

比如，每天對各級各類報(bào)紙很少及時(shí)去閱讀。

因而，使自己的知識水平跟不上新形勢的需要，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，唱功好，做功差，忽視了理論對實(shí)際工作的指導(dǎo)作用。

二是服務(wù)不深入不主動。

工作上有時(shí)習(xí)慣于按部就班，習(xí)慣于常規(guī)思維，習(xí)慣于憑老觀念想新問題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調(diào)方方面面上還不夠好。

存在著為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為基層服務(wù)不夠到位的問題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時(shí)浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒有真正深入到群眾當(dāng)中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書到用時(shí)方恨少，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供更好的服務(wù)。

三是工作執(zhí)行力不強(qiáng)。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識不強(qiáng)，有時(shí)流于形式。

比如，辦公場所禁止吸煙，這一點(diǎn)我沒有嚴(yán)格執(zhí)行，有時(shí)還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時(shí)工作上習(xí)慣于照貓畫虎，工作只求過得去、不求過得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導(dǎo)致工作上不能完全放開手腳、甩開膀子去干，缺少一種敢于負(fù)責(zé)的擔(dān)當(dāng)和氣魄。

比如，做協(xié)調(diào)工作，有時(shí)真成了傳話筒和二傳手，只傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，缺乏與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開展工作。

五是深入基層調(diào)查研究不夠。

工作中，有時(shí)忙于具體事務(wù)，到基層一線調(diào)研不多，針對性不強(qiáng)，有時(shí)為了完成任務(wù)而調(diào)研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽匯報(bào)的多，直接傾聽群眾意見的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問題少。

比如，對縣委提出的用三分之一時(shí)間下基層搞調(diào)研活動，在實(shí)際工作中卻沒有做到。

即使下基層，有時(shí)也是走馬觀花，蜻蜓點(diǎn)水，讓看什么看什么，讓聽什么聽什么。

在基層幫扶工作上，有時(shí)只注重出謀劃策，抓落實(shí)、抓具體的少，對群眾身邊的一些小事情、小問題關(guān)心少、關(guān)注不夠。

六是主觀能動性發(fā)揮不夠。

自認(rèn)為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請教、不恥下問的態(tài)度。

對待新問題、新情況，習(xí)慣于根據(jù)簡單經(jīng)驗(yàn)提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進(jìn)取思想，主觀能動性發(fā)揮不夠。

七是對工作細(xì)節(jié)重視不夠。

作為辦公室負(fù)責(zé)人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時(shí)在一些小的問題上、細(xì)節(jié)上沒有做好，導(dǎo)致工作落實(shí)不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對比較繁重的工作任務(wù)，工作有時(shí)拈輕怕重、拖拉應(yīng)付、不夠認(rèn)真。

存在不推不動、不夠主動，推一推動一動、有些被動。

比如，文稿材料的撰寫，有時(shí)東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時(shí)也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時(shí)完成，質(zhì)量也難以保證。

對于領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，有時(shí)跟蹤、督導(dǎo)的不夠，不能及時(shí)協(xié)調(diào)辦理，缺乏應(yīng)有的緊迫感，缺乏開拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問題的原因分析認(rèn)真反思和深刻剖析自身存在的問題與不足，主要是自己沒有加強(qiáng)世界觀、人生觀、價(jià)值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時(shí)受社會不良風(fēng)氣的影響，在具體應(yīng)對上沒有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學(xué)習(xí)。

對政治理論學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學(xué)習(xí)關(guān)系方面，把工作當(dāng)成硬任務(wù)，把學(xué)習(xí)當(dāng)作軟指標(biāo)，對政治理論學(xué)習(xí)投入的心思和精力不足，缺乏自覺學(xué)習(xí)的主動性和積極性。

（二）宗旨意識有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機(jī)關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時(shí)不自覺產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽?wèi)T了來自各方面的贊譽(yù)之聲，深入基層少，對群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒有樹立較強(qiáng)的大局意識和責(zé)任意識，使得自己有時(shí)會片面地認(rèn)為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動性，缺乏做好工作應(yīng)有的責(zé)任心和緊迫感。

（三）憂患意識不強(qiáng)。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開拓進(jìn)取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識，身處領(lǐng)導(dǎo)崗位，求新、求發(fā)展意識薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟(jì)條件的改善，降低了約束標(biāo)準(zhǔn)，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對奢靡之風(fēng)的極端危害性認(rèn)識不足，沒有引起高度重視。

誠然，造成自身存在問題的原因遠(yuǎn)不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進(jìn)措施查擺問題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認(rèn)真對待，在今后的工作中采取強(qiáng)有力措施，立行立改，取得實(shí)效。

（一）求真務(wù)實(shí)辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢、新情況，以務(wù)實(shí)的作風(fēng)和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強(qiáng)大局意識。

要站在全局高度想問題，立足本職崗位做工作。

要注重?fù)Q位思考，真正做到想領(lǐng)導(dǎo)之所想、謀領(lǐng)導(dǎo)之所謀，及早提出比較成熟的意見和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

要善于從紛繁復(fù)雜的事務(wù)性工作中解脫出來，