傷口評(píng)估與治療原則

傷口評(píng)估與治療原則

武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍跟蹤與教育5確定傷口需求2選擇合適的產(chǎn)品3輔助治療/原發(fā)病處理41傷口評(píng)估11武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍第一步：完整的傷口評(píng)估武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍評(píng)估目的建立最佳傷口處理方案以相同的方法及工具去評(píng)估傷口，便于臨床工作人員溝通和統(tǒng)計(jì)預(yù)知可能需要的治療時(shí)間及費(fèi)用以發(fā)展出有系統(tǒng)且實(shí)用的臨床方法以供有效教學(xué)之用。武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍局部性評(píng)估1.創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段2.創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)3.創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)4.局部感染體征5.創(chuàng)面的部位√濕潤或者干燥脫水√壞死組織量與肉芽組織的生長情況√滲出物的特點(diǎn)與多少√局部溫度√異物√年齡√潛在性疾病√血液循環(huán)系統(tǒng)功能√營養(yǎng)狀況√肥胖√感覺性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病√心理狀態(tài)√全身用藥情況全身性評(píng)估第一步：完整的傷口評(píng)估糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病＞環(huán)境異物，如灰塵＞敷料纖維或手術(shù)縫線武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍傷口滲出液

量

-少量(5ml/24小時(shí))中量(5-10ml/24小時(shí))多量(>10ml/24小時(shí))

衡量敷料的干、濕作記錄

顏色-清澈,粉紅水樣,黃膿,黃綠膿,褐色

氣味-傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味-除去不透氣敷料時(shí)會(huì)有氣味武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍傷口局部評(píng)估顏色彈性水腫完整性浸潤皮炎,糜爛.武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍傷口測量二維面積:長

寬結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才可測得深度使用測量尺拍照武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍傷口感染臨床表現(xiàn)局部性全身性細(xì)菌培養(yǎng)傷口延遲愈合紅、腫、熱、痛、膿液、惡臭發(fā)熱、白細(xì)胞升高細(xì)菌數(shù)大于100000個(gè)/ml武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍第二步：確定傷口需求武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍感染傷口的處理原則減壓和固定Step1清創(chuàng)Step2外科手術(shù)Step3局部/全身治療Step4減壓&固定清創(chuàng)外科手術(shù)局部/全身治療武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍清洗傷口傷口清洗的目的：除去異物、細(xì)菌或壞死組織，避免細(xì)菌感染，促進(jìn)細(xì)胞增生。武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍傷口清洗方法傳統(tǒng)清洗方法：棉球和紗布擦洗傷口最有效的方法：注射器或沖淋設(shè)備沖洗傷口；污染嚴(yán)重的傷口使用壓力沖洗或脈沖式?jīng)_洗有效沖洗壓力8-12磅/平方英寸，30ml注射器加頭皮針，距離傷口1英寸（2.5cm）處沖洗傷口。清洗傷口時(shí)，不應(yīng)損傷健康的組織。武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍傷口清洗液的選擇生理鹽水雙氧水碘劑常用的傷口清洗液武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍傷口清洗液的選擇生理鹽水不含任何防腐劑，無毒，符合人體生理性合適的傷口清潔溶液。作用：清潔傷口后可以降低傷口表面的細(xì)菌數(shù)目或代謝物質(zhì)，不會(huì)損害活力組織，沒有殺菌效果。是所有傷口最安全和合適的洗劑足夠讓外科傷口保持干凈武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍傷口清洗液的選擇雙氧水利用氧化作用分解腐肉組織，泡沫效應(yīng)有助機(jī)械性清創(chuàng)。作用：感染傷口(厭氧菌)清潔和除臭。注意：不可用于沖洗肉芽組織，對(duì)成纖維母細(xì)胞有毒性，會(huì)在肉芽組織內(nèi)形成氧栓，溶解血凝塊，引起出血及形成皮下氣腫的危險(xiǎn)。會(huì)損壞泡沫敷料的發(fā)泡結(jié)構(gòu)，從而影響敷料的吸收性武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍傷口清洗液的選擇活力碘作用：接觸皮膚或粘膜時(shí)緩慢釋放碘來殺菌。抵抗革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，霉菌和芽胞。注意：對(duì)纖維母細(xì)胞和白血球有毒性，有神經(jīng)吸收危險(xiǎn)，大范圍使用有全身性吸收后代謝性酸中毒，皮膚易過敏。武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍選擇消毒液時(shí)應(yīng)遵守以下原則：1

對(duì)預(yù)測的菌種有效2注意使用濃度3不要引起過敏和皮炎4短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)消毒效果5不引起疼痛刺激、不延誤愈合和不產(chǎn)生體內(nèi)毒素武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍感染傷口的處理原則減壓和固定Step1清創(chuàng)Step2外科手術(shù)Step3局部/全身治療Step4減壓&固定清創(chuàng)外科手術(shù)局部/全身治療武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍跟蹤教育第三步：選擇合適的產(chǎn)品武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍選擇傷口敷料的前提根據(jù)傷口制定治療方案和換藥方法武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍傷口換藥換藥的目的1.保持傷口清潔2.清除壞死組織3.保持傷口引流通暢4.預(yù)防,控制傷口感染5.促進(jìn)組織生長,傷口愈合換藥的基本原則√無菌原則√清除失活壞死組織√保持、促進(jìn)肉芽生長√促進(jìn)傷口愈合武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍傷口換藥操作要點(diǎn):正確暴露傷口協(xié)助患者取得舒適的體位區(qū)分傷口類型并采取相應(yīng)的換藥方法正確處理傷口并固定武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍傷口換藥注意事項(xiàng)：如病人有多個(gè)傷口，切勿同時(shí)暴露，應(yīng)先處理較清潔的，最后處理感染的傷口。如傷口需要填塞，必須選用合適的敷料，輕力松松的填塞傷口，敷料末段必須保留在傷口外。若傷口需注洗，選用合適的無菌注射器。注洗時(shí)力度柔和，避免過度沖擊致傷口受損。注洗后必須將注洗液引出。武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍清潔順序：

對(duì)清潔傷口：棉球由創(chuàng)緣向外消毒切口周圍皮膚兩次（勿使清洗液流入切口）對(duì)感染傷口：棉球由外周向創(chuàng)緣切口周圍皮膚2次（勿使清洗液流入切口）右手鑷子接觸傷口，左手鑷子夾取無菌物品遞給右手，兩鑷不可相碰。武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍創(chuàng)面止血先結(jié)扎創(chuàng)面活動(dòng)性出血之血管，清除傷口內(nèi)積血和滲液用藻酸鹽填充條填塞加壓包扎武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍跟蹤教育第四步：輔助治療/原發(fā)病處理武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍原發(fā)病處理糖尿病高血壓低蛋白血癥自身免疫性疾病惡性疾病血液病血管功能不良感覺性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病重要臟器功能不全武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍第五步：跟蹤與教育武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍愈合后的創(chuàng)面跟蹤與保護(hù)正如前述，創(chuàng)面愈合后（上皮化完成），創(chuàng)面仍需要很長時(shí)間來進(jìn)行組織結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，以完成創(chuàng)面的成熟過程。在此期間，創(chuàng)面仍然非常脆弱，容易發(fā)生再次性損傷，因此，作為專業(yè)護(hù)理人員，必須對(duì)患者進(jìn)行跟蹤、教育，并教會(huì)患者如何保護(hù)創(chuàng)面等。武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍病例收集傷口性質(zhì)分類清潔傷口特殊感染傷口可能污染傷口污染的傷口武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍傷口護(hù)理的一般原則C.根據(jù)具體的需求，選擇合適的護(hù)理用品第三步D.必要的支持治療第四步第二步B.確定傷口護(hù)理的需求A.全面正確評(píng)估患者(健康狀況，局部傷口情況，社會(huì)環(huán)境及經(jīng)濟(jì)能力)第一步第五步E.傷口愈合后的跟蹤與患者的健康教育武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍例：換藥過程評(píng)估患者:

1.全身評(píng)估

2.局部評(píng)估武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍例：換藥過程準(zhǔn)備和開啟清潔液（手套、清潔液、紗布?jí)|和彎盤）放置在一個(gè)清潔、平坦的臺(tái)面上，附近一個(gè)垃圾簍武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍例：換藥過程用接近體溫的清潔溶液（生理鹽水）沖洗創(chuàng)面沖掉傷口松散的組織武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍例：換藥過程確保敷料的溫度接近體溫，以保證病人的舒適武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍例：換藥過程輕輕地用紗布?jí)|把創(chuàng)面邊緣擦干選擇一種超過創(chuàng)面邊緣2-3cm的敷料武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍例：換藥過程采用無接觸使用法武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍例：換藥過程敷料的中心對(duì)準(zhǔn)創(chuàng)面覆蓋武漢大學(xué)中南醫(yī)院尤莉萍例：換藥過程用手壓住敷料約30秒鐘，以助定位開始敷