醫(yī)療服務(wù)供給與醫(yī)療保險38

醫(yī)療服務(wù)供給與醫(yī)療保險——管理醫(yī)療的發(fā)展和效果2024/8/25整理ppt醫(yī)療服務(wù)中的信息問題2024/8/25消費者的信息不完全（醫(yī)療服務(wù)是reputationgoods，病人依賴其他人獲得服務(wù)的質(zhì)量、價格等，事前不清楚服務(wù)質(zhì)量，事后也很難評估)消費者的信息不對稱：對病情、預(yù)期治療效果、其他醫(yī)生的價格等信息少于醫(yī)生Pauly(1978)總結(jié)美國大概有1/4以上的醫(yī)療費用是不合理的整理ppt中國的情況2024/8/25研究表明闌尾炎和肺炎的全部費用中18-20%被認(rèn)為是不需要的(33%的藥不需要)16%CT不需要藥品消費占全部費用的52%其他國家約占15-40%Sources:Liu,X.andA.Mills,"Evaluatingpaymentmechanisms:howcanwemeasureunnecessarycare?"HealthPolicyPlan,1999.14(4):p.409-13.Cai,W.,etal.,"IncreasedcesareansectionratesandemergingpatternsofhealthinsuranceinShanghai,China."AmericanJnlofPubHlth,1998.88(5):p.777-780.整理ppt醫(yī)療服務(wù)中的信息不對稱2024/8/25信息不對稱與醫(yī)療服務(wù)價格：在美國有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的價格離散程度比其他競爭性商品價格高（有多種原因：比如醫(yī)療保險不同、質(zhì)量不同、疾病不同等等）醫(yī)療市場競爭的特點:壟斷競爭對美國的研究發(fā)現(xiàn)（PaulyandSatterthwaite,1981)市場上醫(yī)療服務(wù)供給方越多，價格越高。其解釋為，供給方越多，信息越少，消費者價格彈性越小，競爭越難有作用，供給方壟斷地位反而加強。整理ppt醫(yī)療服務(wù)中的信息不對稱2024/8/25但不應(yīng)過分強調(diào)醫(yī)療市場的特殊性：長期看，病人和醫(yī)生之間的長期關(guān)系會減輕信息不對稱，競爭仍然有效也不是所有的消費者都缺乏信息，很多文獻(xiàn)指出，只有市場中有足夠多的消費者對價格比較敏感，競爭依然有作用。當(dāng)有保險公司充當(dāng)?shù)谌街Ц稌r，保險公司對價格比較敏感，保險公司會監(jiān)督和選擇醫(yī)療供給方。整理ppt美國的情況2024/8/25在美國消費者可以選擇某個HealthMaintenanceOrganization(HMO)，以及其中不同的計劃（plan)TheNationalCommitteeforQualityAssurance(NCQA)是一個對HMO進(jìn)行評價的私人機構(gòu)，定期發(fā)布某一項醫(yī)療計劃的50個指標(biāo)（如兒童接種率，乳腺癌甄別率，住院率等）Newsweek,USnews&WorldReport,等也會定期評估HMO低質(zhì)量的HMO將難以生存也有研究考察這些評級是否對消費者選擇發(fā)揮了作用？結(jié)果并不明確。整理ppt醫(yī)療服務(wù)供給中的代理關(guān)系2024/8/25委托人----病人代理人---醫(yī)生問題：代理人的利益是否與委托人一致？代理人能否保證委托人的利益最大化？整理ppt供給誘導(dǎo)需求

Supplier-InducedDemand(SID)2024/8/25醫(yī)生有激勵影響病人的需求，通過病人在信息方面的弱勢，創(chuàng)造需求SID問題的根源在于信息不對稱，病人依賴于醫(yī)生做出決策政策含義：控制醫(yī)療費用是約束消費者還是約束供給方？當(dāng)醫(yī)療提供者數(shù)量增加時，醫(yī)療價格將如何變動？在存在SID時，市場的作用并不能有效配置資源，需要政策干預(yù)整理ppt供給誘導(dǎo)需求2024/8/25供給誘導(dǎo)需求假說最早由Roemer&Shain(1959)提出（1961年用自然實驗進(jìn)一步證實）他們發(fā)現(xiàn)人均病床數(shù)（每千人）和人均住院天數(shù)之間有顯著的正相關(guān)關(guān)系“abedbuiltisabedfilled”可以用委托代理關(guān)系解釋但需要從理論上說明為什么需求會增加？會增加到什么程度對此經(jīng)濟學(xué)家有爭議整理ppt供給誘導(dǎo)需求圖示2024/8/25可以看到價格和數(shù)量同時增加。問題之一：如何區(qū)分Q1’和Q2，即需求增加是在線上移動還是需求線的移動？問題之二：需求移動到D2還是D2’，醫(yī)生的動機是什么？不僅要考慮經(jīng)濟利潤，還要考慮到醫(yī)生的努力等。Fuchs,1978整理ppt目標(biāo)收入模型2024/8/25這一假說通常用于解釋美國1960年代和1970年代醫(yī)療費用的增加盡管醫(yī)生的數(shù)量迅速增加，但醫(yī)生收費也增加每個醫(yī)生的病人人數(shù)減少，醫(yī)生為了保證目標(biāo)收入，提高收費整理ppt目標(biāo)收入模型2024/8/25D1S1E0S0D0E2MQ0Q2P0PmP1整理ppt目標(biāo)收入模型2024/8/25這一假說的證據(jù)是：人均醫(yī)生數(shù)和醫(yī)生收費成正比。RizzoandBlumenthal,1996,比較了醫(yī)生的目標(biāo)收入和實際收入，發(fā)現(xiàn)差距越大的醫(yī)生，收費越高醫(yī)生誘導(dǎo)的需求數(shù)量和價格的確定取決于醫(yī)生的目標(biāo)收入水平目標(biāo)收入水平由當(dāng)?shù)氐氖杖敕植?、其他醫(yī)生的收入、其他職業(yè)的收入等決定對這一模型的批評：目標(biāo)收入的決定缺乏依據(jù)；為什么不是最大化凈收入？整理ppt利潤最大化模型2024/8/25MQ1Q2P2PmP1MR2D1MC1MR1D2MC2供給增加導(dǎo)致邊際成本增加。整理ppt利潤最大化模型2024/8/25增加成本，增加供給的動力源于利潤會增加通過廣告等誘導(dǎo)需求，成本也將增加誘導(dǎo)需求的不可能無限制：患者的察覺、保險公司介入權(quán)衡成本收益，最大化利潤，決定誘導(dǎo)需求的程度整理ppt其他解釋2024/8/25不一定存在供給誘導(dǎo)需求在競爭趨于激烈時，醫(yī)生會通過提高質(zhì)量吸引客戶，這時價格上漲整理ppt醫(yī)療體系的改革：管理醫(yī)療2024/8/25醫(yī)療保險引起醫(yī)療消費增加醫(yī)療服務(wù)供給市場的壟斷競爭費用控制：管理醫(yī)療的出現(xiàn)（Managedcare）管理醫(yī)療組織：為參加者安排醫(yī)療服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)，并提供醫(yī)療保險傳統(tǒng)的付費模式：feeforservice后付制管理醫(yī)療下的付費模式：固定費用（預(yù)付制）和傳統(tǒng)的按服務(wù)付費的醫(yī)療提供機制相比，它能更有效地節(jié)約成本整理ppt支付方式：預(yù)付制(PPS)2024/8/25BeginninginOctober1983,OldsystemRetrospectivepaymenttoHospitals.Hospitalspaidonthebasisofactivitiesperformed.Basedon“reasonable”costsLittleincentivetocontrolcostsNewSystem(started1983;phasedinover4years)ProspectivepaymentsystemPaidhospitalsonapercasebasis–notperitembasis整理pptProspectivePaymentSystem(PPS)2024/8/25Fixedpricegiventohospitalsperhospitalepisode.VeryelasticdemandcurveforhospitalsCangetallthebusinessitwantsatthepriceMedicarepays,butnoMedicarebusinessathigherprices.PPSsystemforceshospitalstooperateefficiently(atminavgcost)Hospitalpayments：Diagnosis-RelatedGroups(DRGs)Thereareapproximately500DRGseachforadifferentconditionHospitalreceivesthesamerevenuefromMedicarenomatterwhatisdonetothepatientorhowlongshestaysSomeminorexceptionsforverylongstayscomparedtoaverageRateofincreasein$forDRGssetbycongress整理pptPPS2024/8/25Hospitalsthataremoreefficient(lesscostly)wouldbenefitpayment>costHospitalsthatarelessefficient(morecostly)wouldhaveincentivetobecomemoreefficientandminimizecostsDRGpaymentvarybyhospitalStandardpaymentreflectaveragecostoftreatingagivenconditionGeographicfactors(wageindexreflectsdifferentlaborcosts,etc)Additionalpaymentstohospitalswithrelativelylargeshareoflowincome(uncompensated)careAdditionalpaymentforteachinghospitalsOutlieradjustments(treatlotsofcostlyMedicarepatients)Newtechnologyadjustments整理ppt2024/8/25DRGweight-index#reflectingrelativecostofcareExamplesfrom2003:DRG33-concussion,age<18,（腦震蕩）weight=.2072DRG103-hearttransplant,weight=20.5419整理ppt管理醫(yī)療的特征2024/8/25將醫(yī)療保險、支付方式、醫(yī)療供給（包括醫(yī)生和醫(yī)院）結(jié)合在一起（一）管理醫(yī)療控制費用的機制：1、selectivecontracting(選擇醫(yī)療服務(wù)供給方）：與醫(yī)院就價格和合同談判2、客戶在選定的醫(yī)院就診3、Utilizationreview(評估）：對醫(yī)院的服務(wù)評估，事前、事中、事后三個環(huán)節(jié)中，第一個環(huán)節(jié)被認(rèn)為是最重要的整理ppt管理醫(yī)療的特征2024/8/25（二）對消費者的影響1、對質(zhì)量的影響：管理醫(yī)療是否減少了服務(wù)量，是否降低了質(zhì)量2、對健康的影響：是否會影響健康3、成本節(jié)約，管理醫(yī)療減少了醫(yī)療費用，消費者的付費減少對健康評價較低的消費者，更愿意選擇管理醫(yī)療模式整理ppt典型的管理醫(yī)療計劃2024/8/25健康維護(hù)組織(HMO,healthmaintenanceorganizations)：提供綜合的醫(yī)療服務(wù)，由網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)院提供，每個參加者有分配一個醫(yī)生（守門人），對于醫(yī)生未授權(quán)的服務(wù)，消費者自付優(yōu)先提供者組織(PPO,preferredproviderorganizations)：不分配醫(yī)生。給以參加者兩種選擇，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)院和網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)院，前者共付率較低服務(wù)點計劃(POS,pointofservice):結(jié)合HMO和PPO1970年有37個健康維護(hù)組織，注冊人數(shù)300萬，1999年643個，人數(shù)8100萬，現(xiàn)在超過1億整理ppt2024/8/25管理醫(yī)療的發(fā)展（員工醫(yī)療保險計劃構(gòu)成）FFS-FeeForServiceHMO-HealthMaintenanceOrganizationPOS-PintofServicePPO-PreferredProviderOrganization整理ppt政府政策2024/8/251973年衛(wèi)生部法案，推進(jìn)支付方式改革對提供服務(wù)的HMO組織給與貸款優(yōu)惠和啟動費補貼到1980年代，HMO才有了較大發(fā)展PPO更加靈活，近年發(fā)展更快在東北和西部（加州）參與率最高，各地方的政策有差異整理ppt市場競爭的作用2024/8/25醫(yī)療服務(wù)市場競爭性對合同條款有影響：競爭加強理論上會使得醫(yī)院面臨的需求量和價格下降。對1987年加州的合同研究發(fā)現(xiàn)(Melnick,etal,1992):在競爭較弱地區(qū)，PPO合同價格較高如果管理醫(yī)療業(yè)務(wù)占醫(yī)院的份額較大，合同價格較低在病床使用率較高的地區(qū)，同時該醫(yī)院病床使用率也比較高，則合同價格越高整理ppt管理醫(yī)療對供給方的影響2024/8/25管理醫(yī)療的產(chǎn)生和發(fā)展是與醫(yī)療提供方斗爭的結(jié)果傳統(tǒng)的FFS使得提供方可以實行價格歧視，獲得更多利潤管理醫(yī)療下，預(yù)付制，統(tǒng)一付費；管理醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)院談判，降低了醫(yī)療供給方的市場力量。整理ppt管理醫(yī)療對供給方的影響2024/8/25降低了誘導(dǎo)需求的能力管理醫(yī)療機構(gòu)的控制，價格首先降低，消費者需求也下降，總費用降低整理ppt管理醫(yī)療的問題2024/8/25在下面三個方面可能有問題：Dumping——拒絕重病人Creaming——吸引花費較少的病人Skimping——提供低于最優(yōu)數(shù)量的服務(wù)整理ppt實際效果ImpactofPPS2024/8/25ImpactonHospitalsSignificantnegativeimpactonaveragefinancialconditionofhospitalsManyHospitalcostsforMedicarepatientsexceedPPSpaymentLittleevidenceofcostshiftingtoprivateinsurersOveralloperatingmarginswerereducedHospitalsadaptedovertimebecamemoreefficientPPSchangecausedconcernforsomehospitalsRuralhospitalsdidrelativelyworseHospitalfinancialsituationimprovedafteradjustment整理pptImpactofPPS2024/8/251)CostsCostgrowthhasslowedperiodically,buttheycontinuetogrowinsomeperiodsHospitalsmayhavelearnedtogamethesystemWallstreetJournal,1984“Hospitalanddoctorsclashovereffortsbyadministrationtocutmedicarecosts”“theycandischargepatientsandthenreadmitthem…underadifferentDRG”“theycanforegoimplementationofnewandbetterprocedures”整理ppt2024/8/252)PatientOutcomesNoevidencethatqualityofcarechangedforMedicarepatientsasaresultofPPSHowever,hospitaladmissionsandlengthofstaydeclined3)HospitalsProfitsfromMedicarepatientsinitiallyfell,butsomehospitalsstillveryprofitable整理pptImpactofPPS2024/8/25QualityofcareandhealthofelderlyConcernsthathospitalwouldreducequantityofproceduresANDhaveworsequalityConcernsaboutrefusaltotreatseverecasesbecauseoffixedpayment;transferemergencypatientsoncestabilizedExtensiveresearchonqualityimpactReadmissionwithin30days(astandardindicatorof“pooroutcome”)wasthesameunderPPSaspreceding5yearsReadmissionrateshadbeenrisingsteadilyovertime,rateofincreaseslowedduringPPSyearsMortality–PPSnoimpactondeathratewithin30daysofdischargeHealthstatus–nonegativeimpactSmallnegativeimpactonaccesstocare整理ppt文獻(xiàn)研究結(jié)果匯總對HMO計劃效果的研究結(jié)果（1997-2001）：Source:M