醫(yī)療安全知識(shí)培訓(xùn)-256

醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)防范阿瓦提縣人民醫(yī)院內(nèi)三科援疆醫(yī)生鄭高背景

醫(yī)療安全概述隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的分工越來(lái)越細(xì)，復(fù)雜的醫(yī)療行為過(guò)程與各個(gè)專業(yè)和個(gè)人相關(guān)，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使侵襲性的檢查和治療越來(lái)越多，加上各個(gè)患者的機(jī)體反應(yīng)也多種多樣，造成醫(yī)療不安全的可能性增大，因此醫(yī)療安全的管理成為醫(yī)院管理的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對(duì)全國(guó)270家醫(yī)院進(jìn)行過(guò)調(diào)查，半數(shù)以上的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)病人及其家屬用暴力打罵、或脅醫(yī)務(wù)人員；77%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院且不繳納住院費(fèi)用。“甚至有些家屬把遺體放在醫(yī)院，堅(jiān)持不火化，整個(gè)醫(yī)院的正常遠(yuǎn)轉(zhuǎn)已嚴(yán)重受到干擾。”怎么做？？構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量控制體系陳總病倒入院治療，單位派人陪護(hù)。前天輪到小何陪護(hù)。因陳總夜里輸液，小何整夜沒(méi)睡。次日，旁邊2號(hào)床的病人起床后外出散步，小何見(jiàn)機(jī)，躺上2號(hào)床，一會(huì)兒就呼呼入睡。案例不久，小何被驚醒，發(fā)現(xiàn)自己被捆在車床上，被護(hù)工推向手術(shù)室，小何驚呼：“搞錯(cuò)了，我不做手術(shù)！”男護(hù)工問(wèn)女護(hù)工：“他不是2床的病人嗎？”女護(hù)工答：“是2床的，推出來(lái)時(shí)我特地核實(shí)了床號(hào)！”男護(hù)工：“那就沒(méi)錯(cuò)了。”小何大聲吼：“我不做手術(shù)，快放我下來(lái)！”女護(hù)工不知所措問(wèn)男護(hù)工：“怎么辦？”男護(hù)工蠻有把握地說(shuō)：“像他這樣到了手術(shù)室門口又反悔的人，我見(jiàn)多了！反正已經(jīng)簽了字，咱先推進(jìn)去再說(shuō)?！毙『伪緛?lái)就有點(diǎn)心臟病，聽(tīng)了這番話，一急，心絞痛……暈了過(guò)去……這個(gè)案例給了我們一些什么教訓(xùn)？（一）質(zhì)控的三個(gè)支點(diǎn)診療技術(shù)服務(wù)流程醫(yī)德醫(yī)術(shù)診療技術(shù)

技術(shù)是質(zhì)量之本，是質(zhì)量提升的推動(dòng)力，也是患者關(guān)注的焦點(diǎn)；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷靠檢查，而解決總是也主要靠診療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。服務(wù)流程的識(shí)別和管理

醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，每一個(gè)過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，都會(huì)影響到醫(yī)療服務(wù)的效果，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的好壞。

因此，現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量控制更加強(qiáng)調(diào)對(duì)每一個(gè)作業(yè)流程的識(shí)別和管理。如：患者的就醫(yī)流程，必須從進(jìn)院、咨詢、掛號(hào)、候診、診斷、治療、取藥或留觀、入院等方面進(jìn)行識(shí)別和管理。包括科學(xué)地確定工作程序，制定作業(yè)指導(dǎo)書。此外，還要重視與醫(yī)療相關(guān)的輔助性工作，等等。醫(yī)德醫(yī)術(shù)技術(shù)進(jìn)步和流程優(yōu)化關(guān)鍵在人，在于各級(jí)管理者和醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)和道德自律。對(duì)一家醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如果缺乏質(zhì)量倫理意識(shí)，遇事得過(guò)且過(guò)，隱藏著極大的安全隱患；缺乏道德自律的技術(shù)是危險(xiǎn)的。為完善現(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，我們應(yīng)調(diào)動(dòng)各方面資源，建設(shè)適合醫(yī)院的質(zhì)控平臺(tái)。

核心醫(yī)療制度是保證醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)?？剖覒?yīng)制定及完善各項(xiàng)工作制度。明確規(guī)定各級(jí)各類人員的職責(zé)。如制定查房、病歷處方書寫、醫(yī)囑、會(huì)診、手術(shù)、護(hù)理、術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡病例討論、交接班、陪護(hù)、探視等制度，以及主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士等各級(jí)人員的工作職責(zé)。切實(shí)做到崗位職責(zé)嚴(yán)格，環(huán)節(jié)管理清晰，責(zé)任追究到位，督促科室醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)地遵守各項(xiàng)制度，以保障醫(yī)療安全。核心醫(yī)療制度是保證醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，不能就事論事，而應(yīng)該細(xì)查：（1）制度是否留下了空隙？如果是，就應(yīng)迅速補(bǔ)上；（2）有沒(méi)有執(zhí)行制度：如果沒(méi)有，就要追究當(dāng)事人的責(zé)任。一句話，要堅(jiān)持用制度去解決質(zhì)量問(wèn)題1、制度質(zhì)控平臺(tái)2、技術(shù)準(zhǔn)入質(zhì)控平臺(tái)技術(shù)準(zhǔn)入是質(zhì)量與安全的“守門人”，是消除安全隱患的必要措施。應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際，按照技術(shù)準(zhǔn)入的相關(guān)規(guī)定，繼續(xù)完善一系列的準(zhǔn)入制度，包括執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入、?？萍夹g(shù)準(zhǔn)入、大手術(shù)技術(shù)準(zhǔn)入、新技術(shù)準(zhǔn)入等等，同時(shí)，建立技術(shù)申報(bào)者的檔案，以便進(jìn)行追蹤和考核。

病歷的證據(jù)作用與法律零距離

要證明醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療行為和損害后果之間沒(méi)有因果關(guān)系，最直接、方便、有效的證據(jù)資料就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為過(guò)程中形成的病歷等醫(yī)療文件。書寫質(zhì)量的高低與承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任成比例，從書寫的基礎(chǔ)教育開(kāi)始，強(qiáng)調(diào)證據(jù)作用，在書寫過(guò)程中注入法律意識(shí)和自我防范意識(shí)，是息紛止?fàn)幍恼_途徑。規(guī)范寫好病歷是醫(yī)生個(gè)人素質(zhì)的體現(xiàn)，是對(duì)患者合法權(quán)益尊重的表現(xiàn)，是對(duì)行風(fēng)不正的自律與自省。3、病歷質(zhì)控平臺(tái)

禁止性規(guī)定

嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷“涂改”是指在病歷書寫完成以后，為掩蓋原病歷的真實(shí)性而違背客觀事實(shí)所進(jìn)行的涂改，其目的就是為了逃避責(zé)任或謀取不正當(dāng)?shù)睦妗?duì)“偽造、隱匿、銷毀”病歷，法院只能推定責(zé)任方有過(guò)錯(cuò)，承擔(dān)敗訴及偽證的法律后果。對(duì)患方“搶奪”病歷，法院認(rèn)為由此造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證困難，本著公平與誠(chéng)信原則，應(yīng)重新調(diào)整被告承擔(dān)的舉證責(zé)任，該部分責(zé)任應(yīng)由患方承擔(dān)；而醫(yī)方未盡完善保管義務(wù)，亦應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。

當(dāng)前存在的主要問(wèn)題不及時(shí)不按時(shí)限完成相應(yīng)記錄不完整不按規(guī)定收入并記錄檢查資料不真實(shí)簽名筆跡不一致涂改記錄失真不連貫前后矛盾缺少呼應(yīng)、預(yù)見(jiàn)性和防范措施不規(guī)范特殊檢查治療無(wú)告知字跡不清“問(wèn)題病歷”是作繭自縛

必然導(dǎo)致醫(yī)方要證實(shí)的法律事實(shí)與客觀事實(shí)之間存在差距等于將問(wèn)題自我暴露在庭審中，反證了醫(yī)方存在問(wèn)題。其結(jié)果：被認(rèn)為是事實(shí)，作出不利于醫(yī)方的判決；不被認(rèn)為是事實(shí)，不能為證，陷于尷尬。病程記錄①醫(yī)師在記錄之前務(wù)必做到“四看”：查看患者、看醫(yī)囑、看檢查結(jié)果、看護(hù)理記錄。②記錄要“緊密圍繞醫(yī)囑”，作出相應(yīng)的交代，反映客觀存在的情況。③記錄特殊檢查、治療之前的告知說(shuō)明，如實(shí)記錄患方的配合情況。④護(hù)理記錄做到“四性”：及時(shí)性、準(zhǔn)確性、體征性、客觀性2醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)防范凡是涉及到患者安全的問(wèn)題都是醫(yī)療安全問(wèn)題，涉及到醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)以及一些邊緣性行為醫(yī)療安全提高對(duì)醫(yī)療安全的認(rèn)識(shí)

醫(yī)療安全不僅是業(yè)務(wù)、工作概念，更是依法執(zhí)業(yè)、依法行政的衛(wèi)生法制概念，必須從新的高度、新的視角去認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)療安全的認(rèn)識(shí)應(yīng)高于對(duì)一般醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識(shí)。醫(yī)療安全要從法制建設(shè)、道德建設(shè)、機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)、制度建設(shè)等多方面入手，要把“安全第一”，對(duì)患者安全的思考主要放在系統(tǒng)設(shè)計(jì)、組織工作和運(yùn)轉(zhuǎn)管理上強(qiáng)化管理。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——即“遭受損失的可能性”：對(duì)患者的傷害醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此付出索賠的代價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)丟失的市場(chǎng)份額風(fēng)險(xiǎn)水平高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重概念特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)——風(fēng)險(xiǎn)與利益并存，始終貫穿在醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)療界共識(shí)：“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)所不在”醫(yī)患雙方都無(wú)力抵御或承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)賠付的錢是有數(shù)的，無(wú)價(jià)的是患者的生命健康和醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)務(wù)人員的聲譽(yù)和公信度風(fēng)險(xiǎn)效益關(guān)鍵在于有效的管理者和一支優(yōu)秀的管理團(tuán)隊(duì)管理中避免兩個(gè)極端傾向：杞人憂天，消極不作為鴕鳥(niǎo)政策，無(wú)所作為，僥幸心理安全和風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)是不長(zhǎng)眼睛的，任何單位、部門科室及個(gè)人都有遭受打擊的可能，且往往發(fā)生在第一線，在每一個(gè)環(huán)節(jié)接觸點(diǎn)上都有可能發(fā)生，所以風(fēng)險(xiǎn)防范人人有責(zé)，要求在信念、操守、能力、經(jīng)驗(yàn)、作風(fēng)等方面過(guò)得硬醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)防范管理易出現(xiàn)醫(yī)療安全、風(fēng)險(xiǎn)隱患，易發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的時(shí)間、科室部門、診療項(xiàng)目、崗位、人員、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、疑難危重患者、特殊背景患者或近親屬群體。工作重點(diǎn)考核管理嚴(yán)格的制度規(guī)范是醫(yī)療質(zhì)量、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理的基石之一。不僅要完善和創(chuàng)新，更重要的是落實(shí)與堅(jiān)持，貫徹“防處并舉、以防為主”的方針，把管理考核作為對(duì)科主任工作的重要考核指標(biāo)之一。美國(guó)西點(diǎn)軍校200年來(lái)奉行的最重要的行為準(zhǔn)則，體現(xiàn)一種完美的執(zhí)行能力，一種服從、誠(chéng)實(shí)的態(tài)度，一種負(fù)責(zé)、敬業(yè)的精神。以書中這段話作為共勉：當(dāng)我們?cè)诠ぷ髦杏龅嚼щy時(shí)，當(dāng)我們?cè)噲D以種種借口來(lái)為自己開(kāi)脫時(shí)。讓這句話來(lái)喚醒你沉睡的意識(shí)吧：記住，這是你的工作?！稕](méi)有任何借口》1.服務(wù)態(tài)度往往是引發(fā)醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索；2.“半瓶醋”醫(yī)生是引起醫(yī)療糾紛的高發(fā)人群；3.節(jié)假日和晚上是引起醫(yī)療糾紛的高發(fā)時(shí)段；特點(diǎn)

產(chǎn)生的原因如神經(jīng)內(nèi)科將病毒性腦炎診為結(jié)核性腦炎，或出現(xiàn)精神癥狀時(shí)誤診為精神病。如骨科因大腿砸傷，只診斷大腿中段及脛腓骨骨折，漏了髖關(guān)節(jié)骨折；如前臂尺橈骨骨折，漏了鷹嘴骨骨折。如病理科冰凍切片報(bào)告．將良性報(bào)告為惡性，導(dǎo)致術(shù)者為患者施行廣泛的清掃，切除了多個(gè)臟器或?qū)盒詧?bào)告為良性而切除不足，術(shù)后復(fù)發(fā)。1、醫(yī)方出現(xiàn)誤診或漏診必須履行告知的沒(méi)有告知或告知后未履行手術(shù)同意書簽字：如術(shù)中更改術(shù)式需切除其他臟器．未履行告知或告知后未履行手術(shù)同意書簽字，擅自手術(shù)，釀成醫(yī)療糾紛。2、手術(shù)出現(xiàn)的過(guò)失防護(hù)不嚴(yán),預(yù)案?手術(shù)中:電極板燒傷專業(yè)水平低、人員素質(zhì)不夠、經(jīng)驗(yàn)不足隨著經(jīng)濟(jì)文化水平提高，病人家屬要求與期望值越來(lái)越高，醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，知識(shí)更新很快。3、人的因素基本知識(shí)不扎實(shí)案例：第一胎，妊高癥，腹疼至基層醫(yī)院，疑胎盤早剝，由于夜間不能做B超，轉(zhuǎn)至上級(jí)“三甲”醫(yī)院。三甲醫(yī)院不寫病歷，不查病人，不能利用簡(jiǎn)單的臨床手段——人工破水。也以夜間不能做B超又把病人轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院，此時(shí)胎死宮內(nèi)，做了剖腹產(chǎn)，子宮卒中，切除了子宮。4、規(guī)章制度不健全、職責(zé)不清

例：患者婦產(chǎn)科醫(yī)師，第二胎，足月。臨產(chǎn)入院，行人工破水+催產(chǎn)素催產(chǎn)，急產(chǎn)分娩，出血不多，繼之休克，產(chǎn)后大量出血，呼吸心跳驟停，診斷宮縮乏力性出血，搶救無(wú)效死亡。醫(yī)院沒(méi)有任何羊水栓塞的必要知識(shí)，醫(yī)院沒(méi)有必要的設(shè)備與藥品。5、新醫(yī)療儀器、設(shè)備、藥品不認(rèn)識(shí)；必要的設(shè)備措施沒(méi)有；為了經(jīng)濟(jì)利益，“大膽”開(kāi)展工作

例：第一胎，足月，上午行擇期剖宮產(chǎn)分娩，下午交班前沒(méi)有看病人，接班醫(yī)生查病人：腹部膨隆，休克，貧血，宮腔內(nèi)大量出血，宮縮乏力，產(chǎn)后出血，DIC，切除了子宮，術(shù)后病人多次訴胸悶、難受。6、工作不認(rèn)真、不負(fù)責(zé)任違反規(guī)定和操作常規(guī)

科室管理?責(zé)任心不強(qiáng)。病區(qū)存放藥品,護(hù)士查對(duì)不嚴(yán)，將過(guò)期氨基酸給病人輸入。違反操作常規(guī)

責(zé)任心不強(qiáng)，遺漏必要的觀察。一定要引起重視因一患兒在換床過(guò)程中玻璃接頭與鼻導(dǎo)管銜接不緊，導(dǎo)致患兒口唇輕微發(fā)紺。

7、時(shí)間因素雙休日、節(jié)假日、夜班、交接班都是高危因素國(guó)外專家認(rèn)為：人體生物節(jié)律影響事故出現(xiàn)，人體中存在著體力盛衰周期、情緒波動(dòng)周期和智力周期。調(diào)查發(fā)現(xiàn)與人們處在臨界期有關(guān)，大約50%意外事故與此有關(guān)。所謂認(rèn)識(shí)人，不按原則辦事。例：第一胎，在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)過(guò)的學(xué)生。分娩前、分娩中多次表示“不行側(cè)切”，但未做記錄，估計(jì)胎兒3600克，結(jié)果出肩困難，為巨大胎兒，造成臂叢神經(jīng)損傷，狀告醫(yī)院，索賠。8、感情因素1、醫(yī)療糾紛的發(fā)生率成倍數(shù)增長(zhǎng)2、醫(yī)療糾紛的發(fā)生率與醫(yī)院的等級(jí)、床位數(shù)量、住院病人數(shù)及手術(shù)人次數(shù)成正比關(guān)系。醫(yī)院越大、收治疑難重癥病例越多，病人預(yù)后越不良的，發(fā)生醫(yī)療糾紛的機(jī)率就越高。3、醫(yī)療糾紛投訴案是一年比一年多，醫(yī)療事故的賠償數(shù)額是一年比一年大，要求賠償過(guò)百萬(wàn)元的案件常有出現(xiàn)。醫(yī)療糾紛形勢(shì)崗位責(zé)任制查房制度病歷書寫制度搶救制度會(huì)診制度病歷討論制度差錯(cuò)事故控制制度交接班制度首診負(fù)責(zé)制度技術(shù)操作診療常規(guī)制度*醫(yī)療糾紛的防范措施*1、建立健全規(guī)章制度憑感覺(jué)做事過(guò)多非手工勞動(dòng)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可循抵制常規(guī)制度超長(zhǎng)時(shí)間工作工作量過(guò)重可用信息易變化以色列教會(huì)醫(yī)療中心與美國(guó)哈佛大學(xué)一項(xiàng)研究2、加強(qiáng)責(zé)任心、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)個(gè)人因素

案例：患者28歲，第一次門診停經(jīng)37天，尿HCG（-）未查盆腔，診斷月經(jīng)過(guò)期，一周后未查盆腔，B超診斷：月經(jīng)過(guò)期，臨床診斷：月經(jīng)延期，次日急性腹疼，休克，急診診斷宮外孕，囑做B超，病人更加危重，入手術(shù)室手術(shù)，手術(shù)結(jié)束，在手術(shù)室門口呼吸心跳停止，搶救無(wú)效死亡。3、加強(qiáng)基本功，不能過(guò)分依靠輔助診斷，特別是B超熟人就診不應(yīng)違規(guī)，“禍起熟人”的醫(yī)療爭(zhēng)議案件頻繁出現(xiàn)，肇慶醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)受理的200多例醫(yī)療事故爭(zhēng)議技術(shù)鑒定進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)緣于找熟人幫忙，日后患方反目引起爭(zhēng)議的竟占15至20%多。從法學(xué)理論上分析，其行為的法律性質(zhì)可分為兩類：一類是個(gè)人行為,另一類是職務(wù)行為醫(yī)務(wù)人員對(duì)于本院收治或門診就診的“有關(guān)系”患者，給予特殊的照顧或優(yōu)惠，如不掛號(hào)、不排隊(duì)、不收費(fèi)等，這屬于醫(yī)務(wù)人員在完成從業(yè)機(jī)構(gòu)交給的工作任務(wù)中的違規(guī)操作，發(fā)生爭(zhēng)議要按醫(yī)療糾紛對(duì)待。其實(shí)，“熟人看病”現(xiàn)象是可以杜絕的，需要醫(yī)院不斷堵塞管理上的漏洞，更需要醫(yī)務(wù)人員牢固樹(shù)立依法行醫(yī)的理念。

特別提示4、關(guān)于患者找熟人看病問(wèn)題杜絕違規(guī)無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源，傾家蕩產(chǎn)來(lái)治病的！療效期望值過(guò)高的！相關(guān)地區(qū)的！家庭特殊人群的！警示！入院溝通書病程記錄各種告知書：最易被忽視的告知！……5、加強(qiáng)溝通-患者疾病診斷情況、治療方案及主要治療措施-重要檢查的項(xiàng)目及結(jié)果-患者的病情及預(yù)后-藥物不良反應(yīng)-手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施-醫(yī)療藥費(fèi)情況-聽(tīng)取患方意見(jiàn)或建議，回答患方想要了解的情況，增強(qiáng)患方對(duì)疾病的治療信心，加深對(duì)目前醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，爭(zhēng)取他們的理解、支持和配