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文檔簡介
如何規(guī)范填寫可疑醫(yī)療器械不良事件報告表海南省藥品不良反應監(jiān)測中心2014年題眉患者資料不良事件情況醫(yī)療器械情況不良事件評價題末題眉報告日期:填報人填報該次不良事件時的確切時間。編碼:由省級監(jiān)測技術機構填寫,按以下排列方式:?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)年份流水號□□□□□□□□□□□注:省(自治區(qū)、直轄市)編碼按中華人民共和國行政區(qū)劃代碼填寫。報告來源:填報可疑醫(yī)療器械不良事件單位的類別。單位名稱:填報可疑醫(yī)療器械不良事件單位的全稱,不可用簡稱。聯(lián)系地址、電話及郵編:填報可疑醫(yī)療器械不良事件單位的聯(lián)系地址、電話及郵編。1.姓名:患者真實全名。2.年齡:發(fā)生可疑醫(yī)療器械不良事件時的實際年齡。3.性別:選擇相應的性別,并在“□”中劃“√”。4.預期治療疾病或作用:是指涉及不良事件的醫(yī)療器械用于治療的疾病或者預計使用該醫(yī)療器械所發(fā)揮的作用?;颊哔Y料不良事件情況事件主要表現(xiàn):使用醫(yī)療器械后引發(fā)的,可能與該醫(yī)療器械使用有關的有害事件的表現(xiàn)(明確、具體)。事件發(fā)生日期:事件發(fā)生時的確切時間。發(fā)現(xiàn)或者知悉時間:發(fā)現(xiàn)或知道可疑醫(yī)療器械不良事件的確切時間。醫(yī)療器械實際使用場所:選擇相應的選項并在“□”中劃“√”。不良事件情況事件后果:不良事件所導致的有害的或不幸的結(jié)果。填寫時,根據(jù)事件情況選擇相應的選項,并在“□”中劃“√”。若事件后果為死亡,需填寫確切的死亡時間。不良事件情況使用時間:使用醫(yī)療器械的某個時間段、某一具體時間或時間點,如:×年×月×日至×年×月×日。使用目的及依據(jù):使用醫(yī)療器械的原因及最終要達到的某種預期效益,如:因采取避孕措施使用節(jié)育器。使用情況:患者使用醫(yī)療器械期間的情況,如使用期間是否遵照相關注意事項,曾接受過哪些治療等。出現(xiàn)的不良事件情況:患者使用醫(yī)療器械后發(fā)生可疑不良事件的具體情況。如放置節(jié)育器后出現(xiàn)腹痛、放置骨科鋼板后鋼板斷裂。對受害者影響:本次不良事件給患者造成的影響。采取的治療措施:針對本次不良事件所采取的相應的治療措施,如因放置節(jié)育器導致可疑不良事件而采取取出節(jié)育器措施者,填寫“取器”。
時間明確項目齊全內(nèi)容具體四個項目-器械使用期間的情況不良事件表現(xiàn)、動態(tài)變化及對受害者的影響-采取的治療措施及結(jié)果-器械聯(lián)合使用情況四個時間
-器械使用時間
-不良事件發(fā)生時間
-采取治療措施的時間
-不良事件好轉(zhuǎn)的時間四個盡可能(明確、具體)
-器械使用期間情況
-不良事件的表現(xiàn)
-相關輔助檢查結(jié)果
-采取的治療措施事件陳述總結(jié)要點套用格式四個時間四個項目四個盡可能何時在何醫(yī)療機構因何種原因開始使用何種醫(yī)療器械,使用情況如何,于何時出現(xiàn)何不良事件,給患者造成何種影響。何時采取何措施,何時不良事件表現(xiàn)治愈或好轉(zhuǎn)。相對完整,以時間為線索,重點為不良事件的表現(xiàn)、結(jié)果,目的是為分析評價提供充分的信息。事件陳述舉例1
2008年08月17日患者因右肱骨骨折(預期治療疾病或作用)在XX醫(yī)院做右肱骨骨折開放復位內(nèi)固定(器械使用情況),正常使用。術后,骨折不愈合,疼痛(事件的主要表現(xiàn))。2009年09月08日拍X片,X片顯示:接骨板斷裂(事件后果),2008年09月09日立即行二次手術取出斷裂接骨板,更換接骨板重新固定。(采取的治療措施)術后,患者好轉(zhuǎn)(結(jié)果)。事件陳述舉例2
患者因牙齒脫落影響進食,并造成面部塌陷(預期治療作用),前來就診,經(jīng)過抗菌消炎后植入義齒(使用器械的情況),當晚覺得周邊牙齦腫痛(不良事件表現(xiàn)),第二天經(jīng)過將義齒重新打磨后植入(采取的治療措施)。2天后痊愈(結(jié)果)。事件陳述醫(yī)療器械情況醫(yī)療器械情況產(chǎn)品名稱:同一類醫(yī)療器械的名稱,如一次性使用輸液器。商品名稱:為了區(qū)別于其他同類醫(yī)療器械而使用的特定的名稱。注冊證號:不良事件所涉及醫(yī)療器械注冊證書上的注冊號。醫(yī)療器械情況生產(chǎn)企業(yè)名稱、地址及聯(lián)系電話:可疑不良事件所涉及的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)的全稱、地址及聯(lián)系電話。產(chǎn)品型號規(guī)格、編號、批號:根據(jù)醫(yī)療器械說明書、標簽和包裝標識如實填寫。操作人:指涉及不良事件的醫(yī)療器械的實際操作人員。產(chǎn)品名稱:骨科手術器械
商品名稱:寶楠生技
注冊證號:國食藥監(jiān)械(許)字2007第1100029號
生產(chǎn)企業(yè)名稱:臺灣寶楠生技股份有限公司
生產(chǎn)企業(yè)地址:臺北市內(nèi)湖區(qū)瑞光路258巷50號3樓舉例生產(chǎn)企業(yè)中國境內(nèi)的代理人,包括境外醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)在中國境內(nèi)的代表機構或在中國境內(nèi)指定的企業(yè)法人單位。
境內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)
境外生產(chǎn)企業(yè)注:臺灣、香港、澳門地區(qū)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)境外生產(chǎn)企業(yè)醫(yī)療器械情況有效期:醫(yī)療器械在規(guī)定的條件下能夠保持質(zhì)量的期限。生產(chǎn)日期:是指醫(yī)療器械在生產(chǎn)線上完成所有工序,經(jīng)過檢驗并包裝成為可在市場上銷售的成品時的日期和時間。停用日期:是指停止使用涉及醫(yī)療器械的具體時間。植入日期(若植入):是指若涉及醫(yī)療器械是植入體內(nèi)的,填寫植入的具體時間。醫(yī)療器械情況事件發(fā)生初步原因分析:綜合患者本身,醫(yī)療器械的設計、使用、性能,醫(yī)護人員的操作使用情況及其他因素初步分析事件發(fā)生的可能原因。事件初步處理情況:事件發(fā)生后所采取的相應處理措施及結(jié)果。事件報告狀態(tài):報告人在報告的同時,是否已通知相關部門。題末報告人:根據(jù)報告人的職業(yè)選擇相應的選項,并在“□”中劃“√
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