尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出血的急診處理和護(hù)理

尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出血的急診處理和護(hù)理摘要目的總結(jié)尿毒癥患者內(nèi)瘺出血急診處理的方法和護(hù)理措施。方法回顧性分析32例內(nèi)瘺出血患者的臨床資料、出血原因、止血方法及護(hù)理措施。結(jié)果32例內(nèi)瘺出血患者均成功壓迫止血，治療后囑其回家，囑?？崎T診復(fù)診，2例患者壓迫止血后收住血管外科，均為假性動(dòng)脈瘤破裂出血。結(jié)論根據(jù)患者出血原因，采取合適的止血方法及護(hù)理措施，可使內(nèi)瘺出血患者達(dá)到有效的救治。關(guān)鍵詞尿毒癥；內(nèi)瘺出血；處理；護(hù)理EmergencytreatmentandnursingforinternalarteriovenousfistulahemorrhageinuremiapatientsWEIJian-di，WUMei-ying，LIUChi-zhuai.DepartmentofEmergency，AffiliatedZhongshanHospitalofSunYat-SenUniversity，Zhongshan528400，China【Abstract】ObjectiveTosummarizetreatmentmethodandnursingmeasureforinternalarteriovenousfistulahemorrhageinuremiapatients.MethodsAretrospectiveanalysiswasmadeonclinicaldata，hemorrhagecauses，hemostasismethodsandnursingmeasuresin32patientswithinternalfistulahemorrhage.ResultsAllthe32patientsreceivedsuccessfulhemostasisbycompression，andtheyallleftthehospitalandreceivedreexaminationaftertreatment.Therewere2caseswithpseudoaneurysmrupturehemorrhageindepartmentofvascularsurgeryafterhemostasisbycompression.ConclusionImplementofappropriatehemostasismethodandnursingmeasureinaccordancewithhemorrhagecausecanprovideeffectivetreatmentforpatientswithinternalfistulahemorrhage.【Keywords】Uremia；Internalfistulahemorrhage；Treatment；Nursing血液透析是慢性腎功能不全終末期常見的治療方法，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是首選及常用的透析通道，對延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間，及時(shí)合理的處理并發(fā)癥具有十分重要的意義。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期出血及透析時(shí)穿刺口的出血是較常見的并發(fā)癥，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼，使血壓升高加重出血，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出血也是急診科診治的急癥之一。本院急診科2010年1月～2014年12月共診治動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出血患者32例，急診采用壓迫止血的方法止血，現(xiàn)將護(hù)理措施介紹報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料選取2010年1月～2014年12月共診治動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出血患者32例，其中男19例、女13例，年齡32～70歲，平均年齡47歲。慢性腎小球腎炎12例，糖尿病性腎病15例，多囊腎2例，高血壓性腎病3例。其中圍手術(shù)期出血5例，4例發(fā)生在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后48h內(nèi)，1例在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后5d；穿刺點(diǎn)出血23例，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺18例，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺5例；假性動(dòng)脈瘤出血4例。1.2方法1.2.1止血方法采用壓迫止血方法為患者止血。患者到達(dá)急診分診臺(tái)，將一塊無菌紗布對折后置于出血處予以臨時(shí)止血，用食指和中指并攏垂直壓迫出血點(diǎn)，持續(xù)壓迫10min，檢查無出血后，再將2塊無菌紗布置于原紗布上，用寬度適當(dāng)?shù)膹椓噹В▋?yōu)力舒）固定，觀察10min，檢查內(nèi)瘺通暢，可囑患者離開。1.2.2護(hù)理方法1.2.2.1一般情況的監(jiān)測患者到達(dá)急診臨時(shí)成功壓迫止血后，立即觀察患者神志并詢問患者病史，測量血壓、心率，根據(jù)血壓、心率情況決定是否需建立輸液通道，若需要補(bǔ)液，由于患者腎功能不全，需密切觀察心率變化?；颊哐獕哼^高，予以降壓處理，首選舌下含服降壓藥物（硝苯地平10mg舌下含服）。1.2.2.2內(nèi)瘺情況評(píng)估及監(jiān)測壓迫止血后需檢查內(nèi)瘺通暢情況，根據(jù)內(nèi)瘺通暢情況決定止血的治療方案及下一步治療方案。首先評(píng)估內(nèi)瘺靜脈端通暢情況[1]，一手壓迫出血點(diǎn)，壓迫力度為不影響血流；另一手壓迫動(dòng)脈端阻斷血流，舉高手臂。若靜脈端空虛，說明內(nèi)瘺靜脈端通暢，反之則阻塞。再次評(píng)估動(dòng)脈端情況，一手壓迫出血點(diǎn)，壓迫力度為不影響血流；另一手壓迫靜脈端阻斷血流，若靜脈端流入端搏動(dòng)強(qiáng)烈，則內(nèi)瘺動(dòng)脈端通暢，反之則阻塞。若證實(shí)內(nèi)瘺通暢，則調(diào)整壓迫止血的力度，力度以既能達(dá)到止血，又能保證內(nèi)瘺可觸及湍流，以此力度持續(xù)壓迫。檢查無出血后，再將2塊無菌紗布置于原紗布上，用寬度適當(dāng)?shù)膹椓噹В▋?yōu)力舒）固定，彈力繃帶壓迫力度評(píng)估同手指壓迫止血一樣，觀察10min，確認(rèn)內(nèi)瘺通暢及止血停止可囑患者離開及門診隨診。若內(nèi)瘺阻塞則直接加壓彈力繃帶固定，觀察10min，無出血即可離開并囑專科就診。1.2.2.3出血原因的分析患者就診后明確患者出血部位及出血程度，區(qū)別出血部位為手術(shù)部位、穿刺點(diǎn)還是假性動(dòng)脈瘤，出血程度為腫脹、滲血還是噴血，根據(jù)出血部位及出血程度決定治療方案。見表1。1.2.2.4心理護(hù)理由于內(nèi)瘺出血的患者發(fā)病相對較急，患者就診時(shí)表現(xiàn)為緊張、恐懼和不知所措，并反復(fù)陳述出血經(jīng)過，患者及家屬易出現(xiàn)焦慮情緒，迫切希望及時(shí)救治。護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋病情、講明如何配合搶救并立即止血，消除患者的顧慮和緊張，使患者情緒穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)。在壓迫的過程中加強(qiáng)護(hù)患溝通，傾聽患者的陳述，并給患者講解內(nèi)瘺的自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及出血急救處理，增強(qiáng)患者對護(hù)士的信任感和安全感，在進(jìn)行壓迫止血的過程中，患肢受壓并制動(dòng)，有可能導(dǎo)致肢體麻木疼痛，因此要求護(hù)士要言語輕柔、態(tài)度溫和。彈力繃帶加壓觀察期間，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察內(nèi)瘺情況及出血情況，并詢問患者不適，及時(shí)回答患者詢問。2結(jié)果本組32例患者中，全部壓迫止血成功，其中圍手術(shù)期出血均表現(xiàn)為手術(shù)部位腫脹，出血兇猛（噴血）共8例，其中2例為假性動(dòng)脈瘤破裂出血，6例為穿刺口出血，無一例患者出現(xiàn)休克，平均血壓120～190/90～120mmHg（1mmHg=0.133kPa），收縮壓>160mmHg共24例，均予以硝苯地平舌下含服。30例患者成功止血后囑其回家，囑?？崎T診復(fù)診，2例患者壓迫止血后收住血管外科，均為假性動(dòng)脈瘤破裂出血。內(nèi)瘺閉塞2例，均為靜脈端閉塞。3討論血液凈化目前仍是治療尿毒癥患者的有效方法，血液透析是比較方便及最常用的治療方法，自1966年Brescia等[2]發(fā)明動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并用于血液透析以來，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺給無數(shù)尿毒癥患者提供了方便、安全、長久的透析通路。在成功建瘺，維護(hù)內(nèi)瘺通暢就顯得尤為重要。積極有效的處理并發(fā)癥，延長內(nèi)瘺使用壽命，對提高透析質(zhì)量和減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都非常重要。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見的并發(fā)癥包括出血、假性動(dòng)脈瘤形成、血栓形成、通路感染、竊血等并發(fā)癥[3]，但比較緊急、對患者情緒影響較大且急需處理的并發(fā)癥仍然是內(nèi)瘺出血，出血常見的原因主要是吻合口出血、穿刺口出血[4]及假性動(dòng)脈瘤出血。本組急診處理的出血原因均是這三種。引起出血的高危因素包括高血壓、透析時(shí)使用肝素及凝血功能障礙。尿毒癥患者血管條件差，伴有動(dòng)脈粥樣硬化，血管彈性不好，若伴有高血壓，易導(dǎo)致手術(shù)縫合處和穿刺口出血，本組患者共30例伴有高血壓，其中24例收縮壓>160mmHg，詳細(xì)詢問后，患者平素血壓控制不理想，未引起足夠重視。在患者止血期間積極予以宣教，囑其遵醫(yī)囑控制血壓。急診處理出血最經(jīng)濟(jì)、快捷的方法就是壓迫止血[5]，作者的經(jīng)驗(yàn)是在進(jìn)行彈力繃帶加壓包扎止血前，先用手指壓迫止血，一方面可以調(diào)整壓迫止血的力度，既可達(dá)到止血又能保持內(nèi)瘺通暢，另一方面為彈力繃帶壓迫止血做好準(zhǔn)備。在止血時(shí)需判斷內(nèi)瘺的通暢情況和出血的原因，若內(nèi)瘺堵塞，止血即可，不需考慮內(nèi)瘺的通暢。作者根據(jù)出血原因和出血程度制定了相應(yīng)的處理流程，對急診處理內(nèi)瘺出血提供了一個(gè)指導(dǎo)性治療方案，在科室應(yīng)用效果良好。尿毒癥患者一般病程長，長期的治療讓患者及家屬承擔(dān)著巨大經(jīng)濟(jì)和心理壓力，出現(xiàn)內(nèi)瘺出血后患者及家屬易出現(xiàn)情緒激動(dòng)，因此在止血的過程中心理護(hù)理非常重要[6]。要敏銳的觀察患者的反應(yīng)，認(rèn)真傾聽患者的訴說，熱情負(fù)責(zé)的檢查患者，鼓勵(lì)患者說出自己的疑慮，努力取得患者及家屬的信任，有針對性的解決患者存在的心理問題，使患者在良好的心理狀態(tài)下接受治療，達(dá)到治療的目的?？傊瑢τ趦?nèi)瘺出血的患者，仔細(xì)評(píng)估患者內(nèi)瘺通暢情況和出血的原因，采取合適的止血方法，積極輔以心理護(hù)理，可有效的使內(nèi)瘺出血患者得到救治。參考文獻(xiàn)[1] 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