醫(yī)學(xué)影像學(xué)骨骼和肌肉系統(tǒng)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)

骨骼和肌肉系統(tǒng)骨骼與肌肉系統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法有哪些？本次課的重要內(nèi)容骨骼的與肌肉系統(tǒng)基本病變?cè)鯓?？骨骼的與肌肉系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)？了解各方法大致有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？

X線為骨肌系統(tǒng)疾病臨床診治最常用和首選的檢查方法。

CT為橫斷分層掃描，密度分辨力高，無(wú)影像重疊所限，對(duì)骨內(nèi)小病灶和軟組織的觀察遠(yuǎn)較X線為佳。

MR可任意平面和三維成像，觀察更全面，且對(duì)軟組織和骨髓病變的分辨力比X線和CT都更具優(yōu)勢(shì)。一檢查技術(shù)（一）X線檢查

由于骨含有大量鈣質(zhì)，產(chǎn)生密度較高的陰影，與周圍軟組織有良好的自然對(duì)比，因此，一般攝影即可使骨關(guān)節(jié)清楚顯影。攝片：正、側(cè)、斜、軸、切線。

注意點(diǎn)：須包括一端關(guān)節(jié)，須包括周圍軟組織，必要時(shí)加攝一些特殊位置，有些病側(cè)征象輕微，須加攝健側(cè)對(duì)比片

頸椎正側(cè)斜位

膝關(guān)節(jié)正側(cè)位髕骨軸位跟骨軸位懷疑一側(cè)病變時(shí)加照對(duì)側(cè)比較（二）CT檢查骨與軟組織疾病一般先用X線檢查以發(fā)現(xiàn)病變，估計(jì)病變性質(zhì)與范圍。當(dāng)臨床和X線診斷有疑難時(shí)可選用CT作進(jìn)一步檢查。對(duì)軟組織病變和骨骼解剖較復(fù)雜的部位，如骨盆和脊柱，也可首選CT。CT圖像根據(jù)窗寬窗位不同：骨窗——觀察骨皮質(zhì)和骨小梁，前者表現(xiàn)為致密的線狀或帶狀影而后者表現(xiàn)為細(xì)密的網(wǎng)狀影。骨髓腔表現(xiàn)為低密度。軟組織窗——能清晰顯示中等密度的肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)軟骨和骺軟骨

腰椎間盤(pán)CT掃描平掃一般行橫斷面掃描，根據(jù)病變的性質(zhì)和范圍決定層厚，一般為2~5mm。(二)增強(qiáng)掃描對(duì)于軟組織病變和骨病變的軟組織腫塊常須進(jìn)行增強(qiáng)掃描以進(jìn)一步了解病變是否強(qiáng)化，強(qiáng)化的程度和有無(wú)壞死等。增強(qiáng)掃描常對(duì)確定病變的范圍和性質(zhì)有較大的幫助。疑有椎管受累時(shí)，可向硬膜囊內(nèi)注射非離子型有機(jī)碘對(duì)比劑，再作CT掃描，即脊髓造影CT(CTM)。

二維重建三維重建鼻骨骨折先天性顱骨缺損髖關(guān)節(jié)SSD（三）MRI檢查

MR對(duì)各種正常軟組織如脂肪、肌肉、韌帶、肌腱、軟骨、骨髓等，病變?nèi)缒[塊、壞死、出血、水腫等都能很好顯示。但是MRI對(duì)鈣化和細(xì)小骨化的顯示不如X線和CT。

腰椎MRI

二正常影像學(xué)表現(xiàn)骨的結(jié)構(gòu)因形狀不同而分長(zhǎng)骨、短骨、扁骨和不規(guī)則骨四類。按其結(jié)構(gòu)分為密質(zhì)骨和松質(zhì)骨兩種。短骨

泛指體內(nèi)細(xì)小的骨骼，如腕骨、跗骨等

扁骨

指扁薄而寬闊的骨骼。異狀骨形狀不規(guī)則且功能多樣，有些骨內(nèi)還生有含氣的腔洞，叫做含氣骨，如構(gòu)成鼻旁竇的上頜骨和蝶骨等。2.骨的發(fā)育：骨的發(fā)育包括骨化與生長(zhǎng)。骨化有兩種形式：一種為膜化骨，包括顱蓋諸骨和面骨。另一種為軟骨內(nèi)化骨，軀干及四肢骨和顱底骨與篩骨均屬軟骨內(nèi)化骨。鎖骨及下頜骨則兼有兩種形式的骨化。骨骼的發(fā)育、發(fā)展主要是以成骨和破骨的形式進(jìn)行的。

3.影響骨發(fā)育的因素:成骨細(xì)胞活動(dòng)礦物鹽沉積破骨細(xì)胞活動(dòng)鈣磷代謝內(nèi)分泌維生素

（二）長(zhǎng)骨

1.小兒骨骼：主要特點(diǎn)是骺軟骨，且未完全骨化，可分為骨干、干骺端、骺和骺板等部分。長(zhǎng)骨是軟骨雛型經(jīng)骨化形成的，一般有3個(gè)以上的骨化中心，一個(gè)在骨干，另外的在兩端。前者為原始或一次骨化中心，后者為繼發(fā)或二次骨化中心。

骺軟骨骺板(線)干骺端

小兒長(zhǎng)骨端示意圖

2.骨齡：在骨的發(fā)育過(guò)程中，每一個(gè)骨骼的骺軟骨內(nèi)骨化中心的出現(xiàn)年齡，和骺與干骺端完全結(jié)合，即骺線完全消失時(shí)的年齡。3.成年骨骼：骺與干骺端結(jié)合，骺線消失，只有骨干和由骨松質(zhì)構(gòu)成的骨端。骨端有一層骨性關(guān)節(jié)面，外方覆蓋一層關(guān)節(jié)軟骨。在MRI上由于隨年齡增長(zhǎng)紅髓中脂肪增多,成人骨髓信號(hào)較嬰兒高成人正常長(zhǎng)骨兒童正常骨盆成人正常骨盆CTMR骨皮質(zhì)在T1W和T2W均為極低信號(hào)而骨髓腔可為中等信號(hào)(紅髓)或高信號(hào)(黃髓).正常骨膜均不顯影.（三）脊柱

脊柱由脊椎和其間的椎間盤(pán)所組成。頸椎7個(gè)，胸椎12個(gè)，腰椎5個(gè)，骶椎5個(gè)和尾椎4個(gè)。除第1頸椎外，每個(gè)脊椎分椎體及椎弓兩部分。椎弓由椎弓根、椎弓板、棘突、橫突和關(guān)節(jié)突組成。

頸椎正側(cè)斜位

第1、2頸椎張口位頸椎MRT1WIT2WI腰椎前后位腰椎側(cè)位腰椎斜位正常椎間盤(pán)腰椎CT腰椎CT腰椎MR橫斷面T2WI椎間盤(pán)變性（四）軟組織骨肌系統(tǒng)的軟組織,包括肌肉、血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨等。由于組織密度差別不大，缺乏明確的自然對(duì)比，X線上無(wú)法顯示其各自的組織結(jié)構(gòu)。肌肉和透明軟骨為中等信號(hào)。韌帶、肌腱、纖維軟骨和空氣為低信號(hào)。T2W高信號(hào)常見(jiàn)于損傷、撕裂、炎癥。ＭＲＩ纖維軟骨1.骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松(osteoporosis)是指一定單位體積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少，即骨組織的有機(jī)成分和鈣鹽都減少，但骨內(nèi)的有機(jī)成分和鈣鹽含量比例仍正常。X線表現(xiàn)主要是骨密度減低。三、基本病變表現(xiàn)在長(zhǎng)骨可見(jiàn)骨松質(zhì)中骨小梁變細(xì)、減少、間隙增寬，骨皮質(zhì)出現(xiàn)分層和變薄現(xiàn)象。在脊椎，椎體變扁，其上下緣內(nèi)凹，而椎間隙增寬，呈梭形，致椎體呈魚(yú)脊椎狀。骨質(zhì)疏松的ＣＴ表現(xiàn)與Ｘ線基本相同。骨質(zhì)疏松時(shí)由于黃骨髓增多，在ＭＲＩ上表現(xiàn)為信號(hào)增高。常見(jiàn)?。?/p>

老年人，特別是絕經(jīng)期的婦女

營(yíng)養(yǎng)不良

代謝或內(nèi)分泌障礙

（腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)）

（甲亢）

（類風(fēng)關(guān)）

廢用性——骨折，感染，惡性腫瘤等

類風(fēng)關(guān)2.骨質(zhì)軟化骨質(zhì)軟化(osteomalacia)是指一定單位體積內(nèi)骨組織有機(jī)成分正常，而礦物質(zhì)含量減少。因此，骨內(nèi)的鈣鹽含量降低，骨發(fā)生軟化。X線表現(xiàn)：骨質(zhì)密度減低

常見(jiàn)?。贺E病、骨軟化癥、吸收功能紊亂、腎功能不全、甲旁亢

成骨不全佝僂病

以腰椎和骨盆為明顯

骨小梁減少，變細(xì)——模糊

骨皮質(zhì)變薄

骨骼變形——假性骨折假骨折3．骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞(destructionofbone)是局部骨質(zhì)為病理組織所代替而造成的骨組織消失?？梢杂刹±斫M織本身或他引起的破骨細(xì)胞生成和活動(dòng)增強(qiáng)所致。

X線表現(xiàn)：骨局限性密度減低。

常見(jiàn)病：炎癥、結(jié)核、肉芽腫、腫瘤、腫瘤樣病變

骨小梁稀疏、模糊、消失。骨質(zhì)缺損。

腫瘤炎癥結(jié)核ＣＴ容易區(qū)分松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的破壞胸椎破壞強(qiáng)直性脊柱炎

4.骨質(zhì)增生硬化：

定義：一定單位體積內(nèi)骨量的增多。

X線表現(xiàn)：

骨質(zhì)密度增高

X線表現(xiàn)：

伴有或不伴有骨骼增大

骨小梁增多，增粗，密集

骨皮質(zhì)增厚，嚴(yán)重者難區(qū)別松質(zhì)、密質(zhì)

長(zhǎng)骨可見(jiàn)骨干粗大，骨髓腔變窄或消失

ＭＲＩ

可以很好的顯示骨質(zhì)增生造成的骨形態(tài)改變。常見(jiàn)病

慢性炎癥退行性變

外傷后愈合期

骨腫瘤

代謝性疾病

內(nèi)分泌病，如甲旁減

中毒性疾病，如氟中毒

慢性炎癥

退行性變

外傷后愈合期骨腫瘤

致密性骨炎5.骨膜增生：

定義：骨膜受刺激，內(nèi)層成骨細(xì)胞活動(dòng)亢進(jìn)所引起的新骨形成。

常見(jiàn)的有與骨皮質(zhì)面平行排列的線狀、層狀或花邊狀骨膜反應(yīng)。

一般發(fā)生在長(zhǎng)骨骨干的明顯，炎癥者較廣泛，腫瘤者局限。

骨膜三角：Codman三角

病變進(jìn)展，已形成的骨膜新生骨可被破壞，破壞區(qū)兩側(cè)的殘留骨膜新生骨呈三角形

平行型與成層型花邊型

光芒型（垂直型）

骨膜三角Codman三角骨膜增生示意圖線狀層狀花邊狀

針狀骨膜三角

蔥皮樣骨膜反應(yīng)ＭＲＩ顯示骨膜反應(yīng)早于Ｘ線和ＣＴ常見(jiàn)病炎癥腫瘤外傷骨膜下出血

6.骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化

原發(fā)于骨的軟骨類腫瘤可出現(xiàn)腫瘤軟骨內(nèi)鈣化；骨栓塞所致骨質(zhì)壞死可出現(xiàn)骨髓內(nèi)鈣化；少數(shù)關(guān)節(jié)軟骨或椎間盤(pán)軟骨退行性變也可出現(xiàn)軟骨鈣化。X線表現(xiàn)為顆粒狀或小環(huán)狀無(wú)結(jié)構(gòu)的致密影，分布較局限。骨軟骨瘤鈣化骨軟骨瘤病骨肉瘤7.骨質(zhì)壞死——死骨

定義：骨組織局部代謝停止，骨質(zhì)壞死而形成。主要原因是血液供應(yīng)的中斷。

X線：骨質(zhì)局限性密度增高

常見(jiàn)?。郝匝装Y（骨髓炎）

骨缺血性壞死

骨折后

X線：骨質(zhì)局限性密度增高，條塊狀影。四周為透亮區(qū)。

8.骨內(nèi)礦物質(zhì)沉積

某些礦物質(zhì)如鉛、磷等，可進(jìn)入人體沉積于干骺端。

X線表現(xiàn)為多條橫行相互平行的帶狀致密影。

骨質(zhì)密度增高。

9.骨骼變形

骨骼變形多與骨骼大小改變并存，可累及一骨，多骨，或全身骨。如：

骨腫瘤——局部膨大、變形。

腦垂體功能亢進(jìn)——全身骨骼增大。

垂體或甲狀腺功能減退——肢體骨變小。

骨軟化癥和成骨不全——全身骨骼變形。

成骨不全佝僂病

10.周圍軟組織病變：

外傷、感染——軟組織腫脹，密度增高，模糊不清。

腫瘤——軟組織塊影。

軟組織腫脹

軟組織塊影MRI正常組織和常見(jiàn)病變的信號(hào)特征:骨組織、韌帶、肌腱、纖維軟骨在各個(gè)序列均呈低信號(hào)；肌肉和透明軟骨呈中等偏低信號(hào)；骨髓在T1WI和T2WI上均呈較高信號(hào)；軟組織水腫表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)；出血和血腫在T1WI和T2WI上均呈高信號(hào)；大多數(shù)腫瘤在T1WI為低信號(hào)，T2WI為程度不同的高信號(hào)。歸納

骨質(zhì)密度減低——骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)破壞骨質(zhì)密度增高——骨質(zhì)增生硬化、骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化、骨質(zhì)壞死、礦物質(zhì)沉積

比較影像學(xué)

X線仍是首選

CT敏感性高,顯示清晰

MRI對(duì)軟組織檢查較優(yōu)越,可任意平面成像CT的優(yōu)點(diǎn)1、密度分辨