動(dòng)脈瘤護(hù)理查房57

動(dòng)脈瘤護(hù)理查房

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?腦血管局部薄弱而形成的瘤樣突起，宛如血管上吹出一個(gè)小的氣球，它是一種血管病，并非良性或者惡性的實(shí)體腫瘤

動(dòng)脈瘤是如何形成的

腦動(dòng)脈管壁厚度為身體其他部位同管徑動(dòng)脈的1／2，血管周圍缺乏組織支持，但接受的血流量大，尤其在動(dòng)脈分叉部位管壁中層缺少堅(jiān)韌的彈力纖維，肌肉較少概述在腦血管意外中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因病因尚不清楚,但以先天性占大部分可發(fā)于任何年齡，中年多見，40－49歲為發(fā)病高峰，女性多見，80%發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)前半部腦底動(dòng)脈環(huán)-Willis在顱底蝶鞍上方的腳間池內(nèi)，下視丘及第三腦室下方，圍繞垂體柄和乳頭體，從視束下方通過，在小腦幕及額葉的內(nèi)側(cè)形成一個(gè)環(huán)形的血管吻合

分類——按形狀

囊狀梭型不規(guī)則形

小一般大巨大小于0.61.6大于︱

︱0.51.52.52.5

單位cm分類——按大小蛇形動(dòng)脈瘤是巨大動(dòng)脈瘤的一個(gè)亞型分型——按病因先天性動(dòng)脈瘤

最為常見，占80-90%，大多呈囊狀，多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的分叉處后天因素

與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤，占10-18%感染性動(dòng)脈瘤又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5-2%外傷性動(dòng)脈瘤

又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右分型——按部位willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤（85%）

頸內(nèi)動(dòng)脈（30%）、大腦前動(dòng)脈（30%）、大腦中動(dòng)脈（25%)

willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤（15%)椎動(dòng)脈(3%)、基底動(dòng)脈(10%)、大腦后動(dòng)脈(2%)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂

動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見原因

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的原因1劇烈運(yùn)動(dòng)2情緒激動(dòng)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的原因

3咳嗽、屏便

4負(fù)重以及創(chuàng)傷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的原因

5外科手術(shù)也是誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的主要原因

臨床表現(xiàn)1出血癥狀小型動(dòng)脈瘤未破裂出血，無任何癥狀發(fā)病急，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，大汗淋漓，也可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。體溫可升高部分病人因勞累，情緒激動(dòng)等誘發(fā)出血，也有無明顯誘因或在睡眠中發(fā)病的約1/3的病人，動(dòng)脈瘤破裂后因未及時(shí)診治死亡

臨床表現(xiàn)2壓迫癥狀動(dòng)脈瘤出血后，腦血管痙攣，腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱、失語。巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，病人可有視野障礙，間接光反應(yīng)消失有時(shí)局灶癥狀出現(xiàn)在出血之前，為動(dòng)脈瘤破裂的前兆，如輕微偏頭痛、繼之出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，此時(shí)應(yīng)警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)友凵窠?jīng)麻痹

常見于后交通動(dòng)脈瘤。表現(xiàn)為單側(cè)眼險(xiǎn)下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上下活動(dòng)受限動(dòng)脈瘤的分級(jí)（

Hunt-Hess）

0無破裂1意識(shí)清楚，無神經(jīng)功能缺損，有輕度頭痛2意識(shí)清楚，中等度以上頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，可有神經(jīng)功能缺損3嗜睡，意識(shí)錯(cuò)亂，輕度的局灶性神經(jīng)功能損4昏迷，中等度以上偏癱，去大腦強(qiáng)直5深昏迷，去大腦強(qiáng)直合并癥1再出血2急性腦積水3心電圖異常4電解質(zhì)紊亂輔助檢查

1CT檢查：出血急性期，CT確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠出血一周后，CT不易診斷直徑小于1.0cm的動(dòng)脈CT不易查出輔助檢查

2腰椎穿刺：CT不支持SAH時(shí)，可通過腰椎穿刺診斷。血性腦脊液的檢出率為3%，可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診SAH的首選

輔助檢查3腦動(dòng)脈造影診斷出血源的“金標(biāo)準(zhǔn)”,陽性率為80-85%優(yōu)點(diǎn)：敏感度及特異性較高，可動(dòng)態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán)缺點(diǎn)：有創(chuàng)性，DSA中引起再出血的比率為平均1-2%,6小時(shí)以內(nèi)4.8%。故建議發(fā)病6小時(shí)后進(jìn)行輔助檢查4CTA：敏感度相當(dāng)于DSA5MRA：敏感度底于DSA，急性期檢查不首選優(yōu)點(diǎn)：1.敏感度及特異性較高，可把握瘤周血管、骨的立體構(gòu)造，開顱手術(shù)時(shí)的首選檢查。2.無創(chuàng)性。3.檢查時(shí)間短缺點(diǎn)：1.不能動(dòng)態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán)。2.小于5mm的動(dòng)脈瘤，陰性率高

診斷發(fā)病急，典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀與體征可有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等局灶癥狀CT可顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血及血腫大小,

CTA和MRA可顯示動(dòng)脈瘤腦血管造影能確診動(dòng)脈瘤的部位與形態(tài)治療

1保守治療

2手術(shù)治療

開顱手術(shù)血管內(nèi)治療保守治療

用藥原則止血、降顱壓、利尿防治腦血管痙攣、糾正血容量不足及降低血液粘稠度抗癲癇、抗高血壓、鎮(zhèn)靜對癥支持

1“三H”療法（高血容量、血液稀釋、誘導(dǎo)性高灌注壓）使用等滲晶體溶液與白蛋白交替3L/d腦血管痙攣的防治

2鈣離子通道拮抗劑

尼莫地平：60mg,4小時(shí)一次，口服21天尼莫同腦血管痙攣的防治尼莫同--注意事項(xiàng)12當(dāng)?shù)嗡龠^快或患者對酒精過敏時(shí)，有可能出現(xiàn)面色潮紅，可適當(dāng)調(diào)慢滴速，酒精過敏者禁用

外周連接三通輸液時(shí)，應(yīng)單獨(dú)使用一條通路，不與其他藥液混用

尼莫同--為何需要24h持續(xù)輸注？1尼膜同半衰期很短，進(jìn)入體內(nèi)很快被代謝掉，不斷補(bǔ)充藥液能保證血藥濃度穩(wěn)定，發(fā)揮最佳療效2

不輸注時(shí)，患者失去藥效保護(hù)，等于暴露于極大危險(xiǎn)之中，很容易出現(xiàn)腦血管痙攣等并發(fā)癥尼莫同--“123”階梯療法第天2100ml-24小時(shí)維持滴注（4ml/h）第天150ml-10小時(shí)以上滴注（低于5ml/h）第天3150-250ml-24小時(shí)維持滴注

（5-10ml/h）尼莫同--輸液管需要采取避光措施？如果在散射性日光或人工光源下,使用本品10小時(shí)內(nèi)不必采取特殊的保護(hù)措施不需要避光滴注！保守治療70%病人會(huì)死于動(dòng)脈瘤再出血第一次破裂，死亡達(dá)30～40%，半數(shù)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)死亡發(fā)生再次出血者的死亡率高達(dá)70～80%手術(shù)時(shí)機(jī)？

1未破裂動(dòng)脈瘤對小于6mm的2年內(nèi)要定期隨訪，病灶增大時(shí)要手術(shù)采用開顱手術(shù)還是栓塞治療應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、年齡、醫(yī)療情況決定，若病人一般情況好，應(yīng)手術(shù)夾閉手術(shù)時(shí)機(jī)？2破裂的動(dòng)脈瘤需早期手術(shù)和栓塞治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤和巨大動(dòng)脈瘤最好擇期手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)？

3特殊情況

妊娠動(dòng)脈瘤破裂應(yīng)先分娩后做動(dòng)脈瘤的治療

動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈畸形3-4%的動(dòng)靜脈畸形伴有動(dòng)脈瘤

手術(shù)方法1開顱手術(shù)夾閉包裹切除動(dòng)脈血管重建載瘤動(dòng)脈梗阻2血管內(nèi)治療血管栓塞術(shù)

球囊閉塞球囊輔助再塑形支架彈簧圈聯(lián)合技術(shù)手術(shù)方法

——?jiǎng)用}瘤夾閉術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)開顱直視處理動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。用動(dòng)脈瘤夾，夾閉動(dòng)脈瘤頸部，并保護(hù)載瘤動(dòng)脈的通暢性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉過程手術(shù)方法

——夾閉術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)有效防止再出血，可清除顱內(nèi)出血，減輕腦血管痙攣對設(shè)備及技術(shù)要求高，存在復(fù)雜動(dòng)脈瘤顯露困難，甚至無法暴露等問題老年患者不能很好耐受開顱手術(shù)，不能作為最佳選擇手術(shù)方法

——

夾閉術(shù)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥動(dòng)脈瘤破裂顱內(nèi)血管痙攣大面積腦梗死腦神經(jīng)損傷腦脊液漏和腦膜炎1尼膜同半衰期很短，進(jìn)入體內(nèi)很快被代謝掉，不斷補(bǔ)充藥液能保證血藥濃度穩(wěn)定，發(fā)揮最佳療效重癥SAH，行腦脊液外引流有改善的病人︱︱腦血管痙攣嚴(yán)重的病人，可同時(shí)選擇性進(jìn)行介入血管痙攣治療（罌粟堿）出一個(gè)小的氣球，它是一2不輸注時(shí)，患者失去藥效保護(hù)，等于暴露于極大危險(xiǎn)之中，很容易出現(xiàn)腦血管痙攣等并發(fā)癥第天表現(xiàn)為單側(cè)眼險(xiǎn)下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上下活動(dòng)受限可適當(dāng)調(diào)慢滴速，酒精過敏者禁用開顱直視處理動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。CT不支持SAH時(shí)，可通過腰椎穿刺診斷。尼莫同--輸液管需要采取避光措施？先天性動(dòng)脈瘤最為常見，占80-90%，大多呈囊狀，多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的分叉處顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因病因尚不清楚,但以先天性占大部分4CTA：敏感度相當(dāng)于DSA小一般大巨大手術(shù)方法——栓塞術(shù)

通過腦血管造影，明確動(dòng)脈瘤部位、大小，采用微導(dǎo)管技術(shù)將栓塞材料送入瘤體腔內(nèi)，使動(dòng)脈瘤血栓化，達(dá)到治療目的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞過程手術(shù)方法——栓塞術(shù)適應(yīng)癥

高齡、全身狀況差的病人重癥SAH，行腦脊液外引流有改善的病人后循環(huán)動(dòng)脈瘤、眼動(dòng)脈周圍、手術(shù)入路難的囊狀動(dòng)脈瘤（頸內(nèi)動(dòng)脈海面竇段等）（低于5ml/h）4昏迷，中等度以上偏癱，去大腦強(qiáng)直（低于5ml/h）尼莫同--“123”階梯療法約1/3的病人，動(dòng)脈瘤破裂后因未及時(shí)診治死亡動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈畸形出血量大時(shí)，腦室外引流控制高顱壓，手術(shù)治療動(dòng)脈瘤的分級(jí)（Hunt-Hess）開顱直視處理動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因病因尚不清楚,但以先天性占大部分用動(dòng)脈瘤夾，夾閉動(dòng)脈瘤頸部，并保護(hù)載瘤動(dòng)脈的通暢性發(fā)病急，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，大汗淋漓，也可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。急性期患者可行栓塞治療高齡、全身狀況差的病人少量出血，術(shù)中立即給予魚精蛋白中和肝素尼莫同--輸液管需要采取避光措施？手術(shù)方法——栓塞術(shù)腦血管痙攣嚴(yán)重的病人，可同時(shí)選擇性進(jìn)行介入血管痙攣治療（罌粟堿）急性期患者可行栓塞治療適應(yīng)癥手術(shù)方法——栓塞術(shù)優(yōu)點(diǎn)不開顱，創(chuàng)傷小手術(shù)時(shí)間短手術(shù)并發(fā)癥低手術(shù)方法——栓塞術(shù)

缺點(diǎn)瘤頂與瘤頸比＜2血管有變異的腔內(nèi)栓塞的不穩(wěn)定性瘤頸動(dòng)脈分支交錯(cuò)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤手術(shù)方法——栓塞術(shù)相關(guān)并發(fā)癥血栓栓塞24%

血管近端彎曲、老年動(dòng)脈粥樣硬化、栓塞后栓子脫落等抗凝、抗血小板治療動(dòng)脈瘤破裂2%

小動(dòng)脈瘤及SAH急性期立即進(jìn)行治療者少量出血，術(shù)中立即給予魚精蛋白中和肝素出血量大時(shí)，腦室外引流控制高顱壓，手術(shù)治療手術(shù)方法——栓塞術(shù)

相關(guān)并發(fā)癥感染

極為少見。蝶竇區(qū)或感染性動(dòng)脈瘤易發(fā)手術(shù)前后預(yù)防使用抗生素彈簧圈解旋或折斷

彈簧圈與釋放導(dǎo)管有摩擦力和明顯的阻力盡量取出栓塞與手術(shù)治療結(jié)果比較90%以上的病人可以手術(shù)，僅50%病人能選擇栓塞治療栓塞與手