冠心病護(hù)理查房-255

冠心病健康教育心內(nèi)一曹龍龍

主要內(nèi)容病史匯報治療經(jīng)過輔助檢查護(hù)理診斷及措施1234◎姓名：楊福坤

◎

性別：男◎年齡：79歲◎婚姻：已婚◎出生地：鎮(zhèn)江市◎民族：漢族◎職業(yè)：退休◎入院時間：2015-08-1209:51:56◎主訴：反復(fù)發(fā)作胸悶心悸4年個人資料

現(xiàn)病史患者4年前間斷出現(xiàn)胸悶心悸，活動后加劇，偶伴黑曚、頭暈、頭痛、嘔吐，有暈厥史，來我院前未行系統(tǒng)診療。今日來我院門診就診，門診心電圖示：顯著竇性心動過緩，少數(shù)室性早搏，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，少數(shù)房性早搏，門診擬“竇性心動過緩”收入病房。一周前因受涼感冒，偶有咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，病來神清、精神可，飲食、夜眠可，大小便正常。

既往史--既往有高血壓病史，最高180/70mmHg，平素服用“復(fù)方利血平”，血壓控制尚可。

個人史

--生于原籍，久居本地，否認(rèn)血吸蟲疫水疫區(qū)接觸史和工業(yè)粉塵接觸史，有吸煙史20余年，每天一包，飲酒史20余年，每日二兩。已婚已育，子女及配偶體健。家族史

---否認(rèn)有相關(guān)家族遺傳性病史。米粉、牛奶及腸內(nèi)營養(yǎng)液為主五方面睡眠良好夜間睡眠可達(dá)6-7h便秘飲食休息與睡眠排泄不良嗜好重度依賴，自我保健意識一般。自理保健吸煙飲酒史臨床診斷

心律失常：竇性心動過緩伴Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

高血壓3級（極高危）2015-08-18

12:30

17:00因竇性心動過緩一度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥史于心臟介入中心行了CAG+永久起搏器植入術(shù)、CAG示LAD30%狹窄術(shù)后入CCU心電監(jiān)護(hù)、血壓193/67mmHg予硝酸甘油靜脈泵入。治療經(jīng)過

T38.5℃予布洛芬0.1g口服。

22:00

復(fù)測T37.8℃。

夜間血壓平穩(wěn)予停硝酸甘油泵入。

2015-08-18至08-27

患者反復(fù)咳嗽咳痰，間斷畏寒發(fā)熱、醫(yī)囑予抗炎、復(fù)查血常規(guī)、CRP及降鈣素原。治療經(jīng)過2015-08-27

11:00

患者主訴胸悶不適伴呼吸急促予面罩吸氧，心電監(jiān)測示：血氧飽和度仍明顯低于正常，SPO286%。心率110次/分，竇性心律轉(zhuǎn)入CCU監(jiān)護(hù)治療、呼吸機(jī)輔助呼吸ST模式、FiO280%。2015-08-27

--指脈氧82%，血壓：200/100mmHg，心率110次/分--復(fù)查血清:鉀(3.32mmol/L)，腎功能正常;--動脈血二氧化碳分壓:5.72KPa、PH值:7.360、氧分壓:5.19KPa、氧飽和度:0.720。--給予措施：予靜脈泵入速尿改善心功能，加快硝酸甘油泵速并聯(lián)合應(yīng)用烏拉地爾降壓，目前考慮Ⅰ型呼衰+肺部感染+心衰請呼吸科會診不排除ARDS可能，建議升級為泰能+萬古霉素抗感染治療，并予甲強(qiáng)龍靜滴，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：吸入氧濃度為：100%，PEEP為9mmH2O。--結(jié)果：經(jīng)以上處理患者指脈氧升至95%，血壓降至122/60mmHg心率70次/分。治療經(jīng)過

夜間主訴胸悶不能平臥治療經(jīng)過2015-08-28

留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)液胃管內(nèi)注入營養(yǎng)支持治療2015-09-09停呼吸機(jī)輔助呼吸、改鼻導(dǎo)管吸氧目前治療心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、24h出入量亞胺培南、左氧抗感染治療、呋塞米、螺內(nèi)酯、酚酞片利尿通便治療心超主動脈瓣退行性變伴輕度主動脈瓣反流輕度二尖瓣、三尖瓣反流中度肺動脈高壓左房增大，左室舒張功能減退，EF76%。輔助檢查動態(tài)心電圖總心搏數(shù)73367次，平均心率52次/分最慢心率41次/分，最快心率74次/分室早總數(shù)1次，室上早總數(shù)17次竇性心動過緩，I°AVB

輔助檢查--胸片

1.主動脈型心臟2.兩下肺滲出性病變（炎癥？）3.右側(cè)少量胸水1.心臟起搏器術(shù)后觀2.兩肺滲出性病變3.兩側(cè)胸腔積液08-1208-2108-26起搏器植入術(shù)后復(fù)查結(jié)果：1.心臟起搏器術(shù)后觀2.心影增大兩肺滲出性病變3.兩側(cè)少量胸水輔助檢查血清(2015-08-13):

--白球比:1.2、白蛋白:32.3g/L,總蛋白:60.1g/L

--谷丙轉(zhuǎn)氨酶:8.0U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:9.3U/L

--尿素氮:9.55mmol/L、尿酸:641.0umol/L

--鉀:3.39mmol/L、血清(2015-08-12):

--乙肝核心抗體:4.050PEIU/ml

--乙肝e抗體:0.282PEIU/ml

輔助檢查輔助檢查輔助檢查主要護(hù)理診斷

1、潛在并發(fā)癥：猝死2、活動無耐力：與心律失常致心排血量減少有關(guān)3、有受傷的危險：與高血壓方式傳導(dǎo)阻滯引起的頭暈乏力有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：心律失常、電極移位、囊袋血腫等5、心跳模式的改變：與植入永久起搏器有關(guān)6、體溫升高：與感染有關(guān)7、清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關(guān)8、自理能力缺陷：與術(shù)后制動有關(guān)9、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量主要護(hù)理診斷10、氣體交換受損：與肺淤血、肺水腫或與肺部感染有關(guān)11、潛在并發(fā)癥：高血壓急癥12、面罩機(jī)械通氣潛在并發(fā)癥13、有管道滑脫的風(fēng)險14、腸內(nèi)營養(yǎng)潛在并發(fā)癥15、電解質(zhì)紊亂：與利尿劑使用有關(guān)16、有皮膚完整性受損的危險17、便秘：與長期臥床有關(guān)18、潛在并發(fā)癥：血栓形成P1、08-12潛在并發(fā)癥：猝死護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間發(fā)生猝死能被及時發(fā)現(xiàn)和救治。護(hù)理措施：1、密切觀察生命體征，有異常立即報告醫(yī)生，配合搶救，備好抗心律失常的藥物及其他搶救藥品、除顫儀等。2、根據(jù)護(hù)理級別及病情巡視病房，仔細(xì)傾聽患者主訴，如有不適及時通知醫(yī)生。3、清淡易消化飲食，保持大便通暢，避免過度用力排便。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生猝死。P2、08-12活動無耐力：

---與心律失常致心排血量減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能進(jìn)行有效的休息與活動，活動耐力逐漸提高。護(hù)理措施：1、體位與休息：告知患者胸悶心悸發(fā)作時注意臥床休息、予心理護(hù)理、保持情緒穩(wěn)定。保證充足的休息與睡眠。2、吸氧：伴呼吸困難、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)時予氧氣吸入。3、根據(jù)病人活動耐力情況制定活動計劃、循序漸進(jìn)。若出現(xiàn)不適、立即停止活動臥床休息，通知醫(yī)生協(xié)助處理。臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理。護(hù)理評價：08-14患者可以完成日常生活料理。P308-12有受傷的危險：

---與高血壓及房室傳導(dǎo)阻滯引起的頭暈乏力有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者能描述導(dǎo)致受傷的原因，并采取積極應(yīng)對措施，不發(fā)生受傷。

護(hù)理措施：1、密切觀察患者病情變化，有異常匯報醫(yī)生，患者有頭暈、乏力、胸悶發(fā)作應(yīng)注意臥床休息。2、家屬陪護(hù)、避免病人單獨外出，防止意外。3、臥床休息注意床欄遮擋、下床穿防滑鞋、著合適衣物。保持周圍環(huán)境無障礙物。4、指導(dǎo)患者改變體位應(yīng)緩慢，避免長時間站立、預(yù)防體位性低血壓。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等事件。P4、08-18潛在并發(fā)癥：

---心肌穿孔、電極移位、囊袋血腫等護(hù)理目標(biāo)：能及時發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥得到及時處理。護(hù)理措施：1、體位與休息：術(shù)后24小時絕對臥床休息，平臥位或左側(cè)臥位、避免右側(cè)臥位。保證充足的休息與睡眠。臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理。2、嚴(yán)密心電監(jiān)測、觀察起搏器功能情況。3、觀察傷口敷料是否清潔干燥、傷口有無紅腫熱痛,遵醫(yī)囑使用抗生素。4、飲食應(yīng)注意低鹽低脂、易消化、無刺激飲食。保持大便通暢、預(yù)防感冒，防止劇烈咳嗽引起電極移位。護(hù)理評價：住院期間患者起搏器工作正常，未發(fā)生上述并發(fā)癥。P5、08-18心跳模式的改變

---與植入起搏器有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者發(fā)生心律異常能及時發(fā)現(xiàn)并處理。護(hù)理措施：1、密切觀察生命體征的改變。2、觀察心電監(jiān)護(hù)有無心律異常。3、術(shù)側(cè)肢體制動，觀察傷口有無滲血，皮下血腫，瘀斑情況。4、觀察起搏器感知及起搏功能是否良好。5、術(shù)后遵醫(yī)囑抗感染治療。護(hù)理評價：08-20患者術(shù)后未發(fā)生心律異常。P6、08-18體溫過高：與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫升高能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。護(hù)理措施：1、飲食與休息：保證營養(yǎng)的攝入，多飲水進(jìn)食清淡易消化富含維生素飲食，臥床休息，保持病室溫度適宜，定時通風(fēng)。2、遵醫(yī)囑抗生素及退燒藥物治療。復(fù)查血常規(guī)等。3、監(jiān)測體溫變化。護(hù)理評價：08-28患者體溫恢復(fù)正常。P7、08-19清理呼吸道低效

---與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：經(jīng)治療和深呼吸后能有效地咳出痰液。護(hù)理措施：1、環(huán)境：保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15～20分鐘,

注意保暖。保持室溫在18～22℃，濕度在50%～60%。2、促進(jìn)有效排痰：指導(dǎo)患者有效咳痰的方法。

排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。如果咳嗽無效，必要時吸痰。3、遵醫(yī)囑使用止咳化痰藥物。4、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰情況、詳細(xì)記錄痰液量性狀顏色，正確留取痰標(biāo)本、及時送檢。護(hù)理評價：患者能夠進(jìn)行有效咳嗽、呼吸道通暢。痰量減少。P8、08-18自理能力下降：

---與醫(yī)源性制動有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間基本需求得到滿足。護(hù)理措施：1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、床旁留陪護(hù)，加強(qiáng)巡視，及時滿足病人所需。3、向陪住家屬交代注意事項并把呼叫器至于患者伸手可及處4、加強(qiáng)巡視，觀察患者輸液情況，及時詢問患者有無不適5、保證環(huán)境安靜，加強(qiáng)心理護(hù)理。護(hù)理評價：08-21患者制動期間的生活需要得到及時滿足。P9、08-18營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況得到改善。護(hù)理措施：1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐時，暫停進(jìn)食。指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補(bǔ)充維生素類；2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤，清潔，以增進(jìn)食欲；3、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。4、定期稱體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)的變化情況。護(hù)理評價：09-05患者營養(yǎng)供給滿足需求。P10、08-28氣體交換受損：

---與胸腔積液及肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難減輕或消失。護(hù)理措施：1、病人有明顯呼吸困難時應(yīng)臥床休息，搖高床頭協(xié)助患者坐起，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。衣著寬松，蓋被輕軟，以減輕憋悶感。2、做好患者心理護(hù)理，鼓勵病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒，降低交感神經(jīng)興奮性,利于減輕呼吸困難。3、氧療：對于有低氧血癥者給予氧療，必要時呼吸機(jī)輔助呼吸。遵醫(yī)囑用藥。4、病情監(jiān)測：密切觀察呼吸困難有無改善，發(fā)紺是否減輕肺部濕羅音是否減少，監(jiān)測血氧血氣結(jié)果是否正常。護(hù)理評價：09-01患者呼吸困難減輕。P11、08-28潛在并發(fā)癥：高血壓急癥

護(hù)理目標(biāo)：患者發(fā)生高血壓急癥可以得到及時發(fā)現(xiàn)與處理護(hù)理措施：1、避免誘因：避免情緒激動，保持心緒平和、穩(wěn)定避免過度勞累和寒冷刺激。長期服用降壓藥物嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不隨意增減藥量，更不可突然停服，以免血壓急劇增高，2、病情監(jiān)測：定期監(jiān)測血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓急劇增高、劇烈頭痛、大汗、嘔吐、視力障礙、面色及神智改變、肢體運(yùn)動障礙等癥狀立即通知醫(yī)生。3、病人絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動，保持心情平和輕松，協(xié)助生活護(hù)理。保持呼吸道通暢、吸氧。4、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早使用降壓藥物、密切關(guān)注血壓變化、避免出現(xiàn)血壓驟停。護(hù)理評價：08-28患者發(fā)生高血壓急癥得到及時處理。誤吸無創(chuàng)呼吸機(jī)并發(fā)癥腹脹壓迫性損傷排痰障礙口咽干燥刺激性角膜炎無創(chuàng)呼吸機(jī)并發(fā)癥P12、08-28面罩機(jī)械通氣潛在并發(fā)癥：

護(hù)理目標(biāo)：患者在使用呼吸機(jī)過程中能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并得到及時處理。護(hù)理措施：1、心理護(hù)理：醫(yī)務(wù)人員向病人及家屬介紹病情，讓其認(rèn)識到無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的必要性，同時向病人及家屬講述無創(chuàng)通氣的原理和作用，并說明上機(jī)初期會感到憋氣更嚴(yán)重，指導(dǎo)其配合，消除病人對無創(chuàng)呼吸機(jī)的陌生感和恐懼感、使其處于最佳心理狀態(tài)，積極配合治療。2、面罩護(hù)理：選擇跟病人面部大小合適的面罩，并以頭套固定，以頭移動時面罩不易移位，松緊度以病人舒適又較少漏氣為宜，過松會造成漏氣，過緊則影響面部血液循環(huán)。充分利用患者飲水、進(jìn)食、排痰等斷開無創(chuàng)呼吸機(jī)的時間用溫水洗臉，改善臉部血運(yùn)循環(huán)，恢復(fù)皮膚彈性局部使用水膠體敷料，加強(qiáng)局部皮膚保護(hù)。3、保持呼吸道通暢：抬高床頭大于30。，加強(qiáng)氣道濕化，鼓勵病人主動咳痰，盡量采取有效排痰痰措施，如：讓病人用力咳嗽、咳痰，或給予叩背、霧化吸入等促進(jìn)排痰。對于痰液黏稠者，指導(dǎo)其多飲水，霧化吸入以稀釋痰液，有利于痰液咳出。也可予以藥物治療，幫助痰液排出。4、預(yù)防的關(guān)鍵就是正確使用呼吸機(jī)面罩，指導(dǎo)患者正確配合治療，達(dá)到人機(jī)配合，同時醫(yī)務(wù)人員密切觀察，保持其氣道通暢，及時清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)氣道濕化管理，防止出現(xiàn)面部壓迫傷。做好呼吸機(jī)各接口、螺紋管、鼻面罩等消毒工作、減少醫(yī)源性呼吸道感染。如出現(xiàn)胃腸脹氣，指導(dǎo)患者用鼻呼吸，減少吞咽動作的同時，調(diào)節(jié)合適的IPAP，一般小于22cmH2O，必要時應(yīng)用胃腸動力藥物；經(jīng)常檢查管道有無漏氣，出現(xiàn)鼻梁漏氣導(dǎo)致的角膜炎可適當(dāng)應(yīng)用抗生素眼藥水。護(hù)理評價：09-09患者使呼吸機(jī)過程中未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。P13、08-29有管道滑脫的風(fēng)險護(hù)理目標(biāo)：患者置管期間能及時發(fā)現(xiàn)管道滑脫和解決問題。護(hù)理措施：1、置管后，在體外用膠布做一標(biāo)記，經(jīng)常巡視，防止管道脫出。各班應(yīng)床頭交接管道的位置及通暢情況。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評估患者意識狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險。對存在管路滑脫危險的患者，應(yīng)告知本人及家屬，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合，必要時約束肢體。2、告之患者及家屬保持管道的功能位置，避免導(dǎo)管受壓，翻身時注意勿牽拉?；颊咴陝訒r，應(yīng)有專人看護(hù)或進(jìn)行肢體約束，以免患者自行拔出。護(hù)理人員進(jìn)行各種護(hù)理操作時，避免導(dǎo)管牽拉脫出。3、對外出做檢查或下床活動的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固，并告之患者及家屬注意避免牽拉。4、一旦發(fā)生胃管不慎脫出，切勿將胃管插入胃內(nèi)。應(yīng)及時檢查患者有無因胃內(nèi)容物流出造成嗆咳或窒息。護(hù)理評價：09-05患者置管期間未發(fā)生胃管滑脫。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥胃腸性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥喂養(yǎng)導(dǎo)管堵塞代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥吸入性肺炎高血糖腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥P14、08-29腸內(nèi)營養(yǎng)潛在并發(fā)癥：

護(hù)理目標(biāo)：患者在腸內(nèi)營養(yǎng)期間能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并得到及時處理。護(hù)理措施：1、輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液之前，檢查營養(yǎng)管是否在位，輸入前后均要進(jìn)行溫水沖洗，保持管路的通暢，妥善固定。2、根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況選擇合適的營養(yǎng)液，保證機(jī)體的需要。3、適當(dāng)抬高患者床頭30。-45。，輸注過程中嚴(yán)格控制輸入的速度、濃度及溫度，并且記錄。4、輸入營養(yǎng)液時應(yīng)注意檢查有無胃潴留，一旦胃潴留液>100ml，應(yīng)暫停營養(yǎng)液輸入2~4h,然后逐步調(diào)整輸入量并注意復(fù)查。5、一旦發(fā)生營養(yǎng)液誤吸應(yīng)及時停止輸注,抽吸胃內(nèi)容物,防止再次吸入,并徹底清理呼吸道,必要時可適當(dāng)應(yīng)用抗生素，對于胃腸功能不佳而易發(fā)生誤吸的高?；颊?可采用鼻空腸置管。護(hù)理評價：患者住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。P15、08-29低血鉀：與使用利尿劑有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：維持患者電解質(zhì)平衡。護(hù)理措施：1、維持與監(jiān)測水平衡：監(jiān)測24h出入量。2、及時補(bǔ)鉀

遵醫(yī)囑用藥口服或靜脈補(bǔ)鉀。并定期監(jiān)測血鉀濃度防止高鉀血癥。

3.預(yù)防并發(fā)癥

加強(qiáng)陪護(hù)，避免意外損傷。嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓、尿量，及時做血清鉀測定和心電圖檢查，密切關(guān)注循環(huán)功能衰竭或心室纖顫的發(fā)生。護(hù)理評價：08-30患者血鉀恢復(fù)正常。P16、08-28有皮膚完整性受損的危險護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間可以保持皮膚完整。護(hù)理措施：1、保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。保持皮膚清潔干燥。2、避免局部長期受壓：一般白天1-2小時翻身一次。有條件可使用軟墊或氣墊床。3、大小便污染后要隨時更換，防止汗、尿、糞浸漬。為患者更換床單和內(nèi)衣時一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動作。4、鼓勵病人攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分，以補(bǔ)充機(jī)體高消耗。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生皮膚壓瘡。P17、09-03便秘

與長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者便秘能得到解決。護(hù)理措施：1、飲食上應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬給予粗纖維高維生素的食物，患者發(fā)生便秘通常與腸內(nèi)營養(yǎng)液中膳食纖維含量過低有關(guān)。2、建立正常的排便型態(tài)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣、創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，教會患者促進(jìn)排便的技巧：如腹部按摩等。3、用藥護(hù)理：必要時遵醫(yī)囑給予緩泄劑、并觀察大便的次數(shù)、量、性質(zhì)的改變，觀察有無腹脹腹痛等麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。護(hù)理評價：7/9甘油灌腸劑使用后解便一次。P18、09-03潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成護(hù)理目標(biāo)：深靜脈血栓能得到預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)與處理。護(hù)理措施：1、病情觀察：觀察下肢皮膚情況，遠(yuǎn)端皮膚的溫度、顏色、是否有腫脹、滲出。動態(tài)進(jìn)行深靜脈血栓評分，做好預(yù)防措施。2、飲食：應(yīng)注意戒煙限酒、低脂、高纖維食物。保持大便通暢。以免因排便困難引起腹內(nèi)壓增加影響下肢靜脈回流。3、活動：對于長期臥床及制動的病人進(jìn)行指導(dǎo)家屬及患者加強(qiáng)床上運(yùn)動，如：定時翻身、協(xié)助患者做主動及被動鍛煉。避免膝下墊硬枕穿過緊的衣服影響靜脈回流。4、保護(hù)靜脈：長期輸液者，盡量保護(hù)血管，避免同一血管反復(fù)穿刺。護(hù)理評價：住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。無創(chuàng)呼吸機(jī)使用腸內(nèi)營養(yǎng)肺部感染患者的用藥護(hù)理高血壓急癥護(hù)理一組二組三組四組分組討論ThankYou!

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序為框架進(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序為框架整體護(hù)理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護(hù)理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，