冠心病護(hù)理查房2

冠心病患者護(hù)理查房病史匯報(bào)患者，男，76歲，已婚主訴“陣發(fā)性胸痛胸悶2月余”既往高血壓病史6~7年，目前口服尼福達(dá)降壓，控制效果不佳，腦梗死病史6~7年，吸煙史50年20支/天，少量飲酒。患者病程中陣發(fā)性輕微頭痛惡心，便秘，雙上肢時(shí)有麻木，雙下肢有輕微浮腫，輕微乏力，活動(dòng)少體檢：BP：165/100mmHg，心電圖為竇性心律，無ST-T改變，心臟彩超示左室舒張功能降低，主動(dòng)脈鈣化，血細(xì)胞分析示Hb降低，頭顱MR示老年性腦改變伴大腦多發(fā)性梗死，腦白質(zhì)脫髓鞘改變，雙側(cè)上頜竇及篩竇炎入院護(hù)理評(píng)估：體溫36.7℃，脈搏87次/分，呼吸19次/分，血壓165/100mmHg，體重60kg，情緒焦慮，視力聽力均下降，理解能力一般Barthel評(píng)分70分，Braden評(píng)分19分，Morse評(píng)分25分，疼痛評(píng)分1分治療：予雙抗血小板聚集，穩(wěn)定斑塊，擴(kuò)冠、降壓等對(duì)癥處理相關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)休息與活動(dòng)：心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，臥床休息，并密切觀察吸氧心理護(hù)理：安慰患者，解除不安情緒，以減少心肌耗氧量疼痛觀察：疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，監(jiān)測(cè)心律心率血壓變化，觀察患者有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等用藥護(hù)理：發(fā)作時(shí)予舌下含服硝酸甘油，用藥后觀察患者情況活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)指導(dǎo)患者制定活動(dòng)計(jì)劃，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于側(cè)支循環(huán)建立，提高患者的活動(dòng)耐力觀察與處理活動(dòng)中的不良反應(yīng)：監(jiān)測(cè)患者活動(dòng)中有無胸痛、呼吸困難、脈搏增快等反應(yīng)，出現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，并給予硝酸甘油、吸氧等處理便秘與進(jìn)食減少，活動(dòng)減少有關(guān)飲食護(hù)理：選擇高纖維素的食物，蔬菜如芹菜菠菜，水果如蘋果香蕉等。攝入適量的水分，早鹽晚蜜，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與雙下肢水腫，活動(dòng)減少有關(guān)每日晨晚間護(hù)理，保持床單位干凈整潔，抬高肢體，墊軟枕，定期評(píng)估水腫肢體皮膚狀況，避免肢體長時(shí)間受壓，減少摩擦，定時(shí)翻身，遵醫(yī)囑使用利尿劑潛在并發(fā)癥：猝死，心力衰竭監(jiān)測(cè)心律心率和血壓，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡情況。嚴(yán)密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音。避免情緒激動(dòng)，飽餐，用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。冠心病二級(jí)預(yù)防ABCDEA.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與阿司匹林B.β阻滯劑與控制血壓C.戒煙與降膽固醇D.合理飲食與控制糖尿病E.運(yùn)動(dòng)與教育阿司匹林的作用是抗血小板聚集，服用阿司匹林的患者，心血管病發(fā)生率和死亡率顯著下降痛風(fēng)患者不宜使用阿司匹林，因阿司匹林會(huì)抑制尿酸排泄阿司匹林每天服75-150mg用于冠心病二級(jí)預(yù)防；對(duì)急性心梗、急性缺血性腦卒中和不穩(wěn)定性心絞痛急性發(fā)作期，劑量可增至150-300mg術(shù)前護(hù)理心理支持訓(xùn)練床上排便排尿呼吸訓(xùn)練飲食指導(dǎo)（低鹽低脂，6~8成飽）完善相關(guān)檢查備皮，左上肢打留置針，Allen試驗(yàn)藥物準(zhǔn)備（阿司匹林+氯吡格雷）排空膀胱術(shù)后護(hù)理予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征（心率、心律、血壓）癥狀觀察：觀察有無胸悶胸痛，警惕再梗穿刺處及遠(yuǎn)端動(dòng)脈觀察：有無出血滲血，皮溫和顏色鞘管留置護(hù)理：制動(dòng)肢體，監(jiān)測(cè)凝血，觀察出血飲食指導(dǎo)：易消化，少量多餐，適量飲水活動(dòng)指導(dǎo)：股動(dòng)脈穿刺制動(dòng)24h，橈動(dòng)脈穿刺制動(dòng)6h尿量觀察：24h>2000ml,4h>800ml抗凝治療的護(hù)理：定時(shí)給藥，警惕出血相關(guān)知識(shí)：冠心病概念：冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈功能性改變（如痙攣）使血管腔狹窄阻塞導(dǎo)致心肌相對(duì)或絕對(duì)缺血、缺氧而引起的心臟病。高危因素：年齡>50歲，血脂異常，血壓升高，糖尿病及肥胖、遺傳、吸煙、酗酒臨床分型：無癥狀性心肌缺血、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病、猝死型概念心絞痛：在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈的供血不足，導(dǎo)致心肌短暫、急劇性缺血缺氧心肌梗死：指冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（大于1小時(shí)）的缺血缺氧，導(dǎo)致心肌壞死臨床表現(xiàn)心絞痛：疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指或整個(gè)左上肢疼痛疼痛性質(zhì)：常有壓迫、緊縮、燒灼感疼痛發(fā)作誘因：多于體力勞動(dòng)或情趣激動(dòng)時(shí)誘發(fā)疼痛持續(xù)時(shí)間：一般為3~5分鐘，嚴(yán)重者可達(dá)10~15分鐘疼痛緩解方式：停止活動(dòng)后即可緩解，或舌下含服硝酸甘油在數(shù)分鐘內(nèi)可緩解心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解呼吸短促、頭暈、惡心、寒戰(zhàn)、多汗、脈搏細(xì)微皮膚濕冷、灰白、重病容等約十分之一的患者僅表現(xiàn)為暈厥或休克全身癥狀：體溫多在38℃左右消化道癥狀：常伴惡心嘔吐和腹脹痛心律失常、低血壓或休克、心力衰竭治療要點(diǎn)心肌再灌注（1）冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（2）溶栓：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑（尿激酶、鏈激酶、阿替普酶）溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌肉注射，硝酸甘油0.3-0.6mg含服對(duì)癥治療（1）心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜使用洋地黃（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏（3）休克抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班抗凝藥物：低分子肝素鈣或低分子肝素鈉皮下注射他汀類藥物β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑冠脈介入治療相關(guān)知識(shí)治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCA經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)PCI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)激光成形術(shù)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

將導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑使冠狀動(dòng)脈及其分支顯影。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血液灌注。適應(yīng)證與相對(duì)禁忌證ClicktoaddtextClicktoaddtext預(yù)計(jì)成功率低，危險(xiǎn)性高者退化性彌漫狹窄、橋血管閉塞者臨界性狹窄（小于50％）者急性心梗直接PCI時(shí)梗塞非相關(guān)血管行介入治療嚴(yán)重出血或高凝血傾向者穩(wěn)定性心絞痛無癥狀或輕微癥狀，但有明確心肌缺血證據(jù)CABG后心絞痛復(fù)發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者急性心肌梗死Clicktoaddtext相關(guān)并發(fā)癥腹脹：腹部順時(shí)針按摩，熱敷，誘導(dǎo)排氣排便腰痛：健側(cè)臥位，腰部按摩失眠：心理護(hù)理，適當(dāng)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑尿潴留：術(shù)前床上排尿訓(xùn)練、導(dǎo)尿迷走神經(jīng)反射：監(jiān)測(cè)生命體征、補(bǔ)液、備多巴胺阿托品造影劑反應(yīng)：抗過敏治療，補(bǔ)液治療穿刺部位出血、血腫：加壓包扎心包填塞：表現(xiàn)為胸悶，血壓低，心率快，面色蒼白：心包穿刺急性心肌梗死：表現(xiàn)為胸痛，心電圖示心肌缺血：再行PCI、CABG冠狀動(dòng)脈夾層：輕微，嚴(yán)密觀察病情變化；嚴(yán)重，置入帶膜支架腦梗死相關(guān)知識(shí)概念：腦梗死（CI）又稱缺血性腦卒中，指各種原因引起的腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞腦動(dòng)脈粥樣硬化，是腦血栓形成最常見和最基本的病因頭顱CT是最常用的檢查方法。腦梗死發(fā)病24小時(shí)內(nèi)一般無影像學(xué)改變，24小時(shí)后梗死區(qū)呈低密度影像。DSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)腦梗死臨床特點(diǎn)：多見于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病患者安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時(shí)或1~2天達(dá)高峰以偏癱失語偏身感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主部分病人可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全