2型糖尿病患者卒中預(yù)防及血糖管理專家共識（2024年版）

——2型糖尿病患者卒中預(yù)防及血糖管理專家共識（2024年版）卒中是我國成人致死、致殘的首位病因，其導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的24.23%。糖代謝異常與卒中關(guān)系密切。卒中患者中糖代謝異常的發(fā)生率顯著高于健康人群，糖代謝異常也是導(dǎo)致卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一，且2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）與卒中的發(fā)生、發(fā)展更為密切。因此，血糖管理是卒中綜合管理中的重要組成部分。2023年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）發(fā)布的2型糖尿病綜合管理專家共識“以并發(fā)癥為中心的血糖控制流程”中將卒中與冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭及慢性腎臟病并列為獨(dú)立于血糖靶點(diǎn)的決策因素。為了加速將臨床證據(jù)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化，從事相關(guān)研究的內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管科專家組成《2型糖尿病患者卒中預(yù)防及血糖管理專家共識》編寫委員會，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐，并經(jīng)過多次討論最終形成共識，以期為T2DM患者卒中預(yù)防及血糖管理在各級臨床機(jī)構(gòu)的應(yīng)用提供參考。卒中的定義及危害要點(diǎn)提示：（1）我國卒中發(fā)病率居世界首位，總發(fā)病率呈下降趨勢，但缺血性卒中呈上升趨勢。（2）卒中致死、致殘率高，亟需關(guān)注。一、卒中的定義與分類卒中是指多種原因?qū)е履X血管受損、局灶性（或整體）腦組織損害，引起臨床癥狀超過24h或致死，分為缺血性卒中（又稱腦梗死）/短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）和出血性卒中（包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血）。缺血性卒中/TIA占所有卒中的75%~90%，出血性卒中占10%~25%。我國卒中發(fā)病率居世界首位，以缺血性卒中為主。全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示：我國卒中總發(fā)病率呈下降趨勢，由2005年的222/10萬人年下降至2019年201/10萬人年；而缺血性卒中則由2005年的117/10萬人年升高至2019年145/10萬人年；出血性卒中發(fā)病率由2005年的93/10萬人年下降至2019年45/10萬人年。二、卒中的危害卒中是導(dǎo)致我國成人致死和殘疾的首要原因，患者發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率為2.3%~3.2%，3個(gè)月時(shí)為9.0%~9.6%，1年時(shí)為14.4%~15.4%。另外卒中可導(dǎo)致患者肢體活動障礙、語言障礙、情感障礙、癲癇、誤吸性肺炎、排尿障礙與尿路感染、深靜脈血栓和肺栓塞、壓瘡等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。卒中的危險(xiǎn)因素很多，不可干預(yù)因素包括年齡、性別、種族、先天性腦血管畸形、遺傳因素等；可干預(yù)因素包括不良生活方式、高血壓、高脂血癥、糖代謝異常、心臟病、無癥狀性頸動脈粥樣硬化、利尿劑及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-dependentglucosetransporters2，SGLT-2）抑制劑使用不當(dāng)所致的嚴(yán)重脫水等?？傊?，卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點(diǎn)。糖代謝異常與卒中的關(guān)系要點(diǎn)提示：（1）卒中患者糖代謝異常患病率高，卒中急性期及恢復(fù)期均需篩查糖代謝異常并及時(shí)干預(yù)。（2）糖代謝異常是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，影響卒中患者預(yù)后。一、卒中與糖代謝異常卒中急性期患者普遍存在糖代謝異常，除卒中前既往合并糖尿病外，卒中急性期也可引起應(yīng)激性血糖升高（stresshyperglycemia，SH）。一項(xiàng)納入238例急性卒中患者的糖代謝紊亂分析顯示：20.2%為已確診糖尿病患者，16.4%患者為新診斷糖尿病，23.1%患者存在糖耐量減低，0.8%患者為空腹血糖受損，只有19.7%患者血糖水平正常，另有19.7%患者出現(xiàn)SH。一項(xiàng)對單獨(dú)使用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病的薈萃分析顯示，所有卒中患者的糖尿病患病率為37%。對卒中患者出院的隨訪分析顯示，出院3個(gè)月后37.5%患者仍患有糖尿病，27.1%患者存在糖耐量減低。因此，建議所有無糖尿病病史的卒中患者恢復(fù)期檢測空腹血糖、HbA1c和/或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)以篩查糖代謝異常并及時(shí)干預(yù)，以減少糖代謝異常對卒中的不良影響。糖尿病是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HbA1c水平與卒中的發(fā)生呈正相關(guān)。中國慢性病前瞻性研究對中國10個(gè)地區(qū)的512869名30~79歲成年人的分析顯示，糖尿病顯著增加了卒中風(fēng)險(xiǎn)1.98倍。薈萃分析顯示，糖尿病患者發(fā)生缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2.27倍，出血性卒中為1.56倍，未分類的卒中為1.84倍。糖尿病患者良好控制血糖可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，HbA1c每下降1%，卒中風(fēng)險(xiǎn)下降12%。另外，低血糖可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞能量缺乏，患者出現(xiàn)“類卒中”癥狀，如果低血糖時(shí)間過久或恰逢存在腦血管狹窄，則會出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡，進(jìn)而進(jìn)展為卒中。二、糖代謝異常與卒中預(yù)后合并糖尿病的卒中患者臨床表現(xiàn)更危重，患者梗死灶體積顯著高于血糖正常的患者，神經(jīng)功能缺損評分顯著高于血糖正常患者。高血糖還通過破壞血腦屏障導(dǎo)致缺血性卒中患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，影響缺血性卒中患者溶栓血管再通，增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)和溶栓病死率。合并糖代謝異常的卒中患者預(yù)后也更差。合并高血糖患者卒中后30d內(nèi)的病死率是血糖正?；颊叩?倍，神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率是血糖正?；颊叩?.4倍。缺血性卒中/TIA的患者出院后隨訪3年，合并T2DM的卒中患者較血糖正常患者神經(jīng)功能恢復(fù)更加緩慢，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.24倍，因缺血性卒中/TIA再住院風(fēng)險(xiǎn)增加1.18倍。SH是繼發(fā)于神經(jīng)激素紊亂和卒中等危重疾病期間炎癥的相對一過性血糖升高，是機(jī)體對卒中應(yīng)激反應(yīng)的一種標(biāo)志，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激對機(jī)體有保護(hù)作用，但過度應(yīng)激導(dǎo)致的血糖異常升高的病理生理過程反而對機(jī)體造成損害。缺血性卒中患者急性期空腹血糖水平持續(xù)高于11.1mmol/L與腦梗死面積擴(kuò)大和臨床預(yù)后差相關(guān)；與已確診糖尿病的卒中患者相比，伴SH的卒中患者具有更高的全因死亡及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并預(yù)示預(yù)后嚴(yán)重不良。2型糖尿病患者卒中的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示：（1）合并T2DM的卒中患者更年輕、危險(xiǎn)因素更多、預(yù)后更差。（2）糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)與卒中臨床表現(xiàn)易混淆，可互相誘發(fā)、合并發(fā)生，需同時(shí)評估和干預(yù)。一、T2DM患者卒中的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)除卒中特有的臨床表現(xiàn)外，合并T2DM的患者發(fā)生卒中時(shí)可同時(shí)伴有高血糖的相關(guān)癥狀，如多飲、多尿，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、血壓下降、尿量減少、不同程度的意識障礙。相較于非T2DM的卒中患者，合并T2DM的缺血性卒中患者更年輕，體重指數(shù)更高，伴有更多的卒中危險(xiǎn)因素，患者的預(yù)后也更差，表現(xiàn)為全因死亡率、全因再入院率、卒中再入院率更高，認(rèn)知功能更易受損，更易發(fā)生肢體無力及構(gòu)音障礙，尤其容易發(fā)生腦小血管病以及其他亞型卒中。二、T2DM患者卒中與糖尿病急性并發(fā)癥鑒別卒中與糖尿病急性并發(fā)癥患者，如糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）及高滲性高血糖狀態(tài)（hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS）均可出現(xiàn)惡心、嘔吐及不同程度的意識障礙等相似的臨床表現(xiàn)，極易混淆；DKA及HHS患者因脫水等原因可誘發(fā)卒中的發(fā)生，而T2DM患者在卒中的應(yīng)激狀態(tài)下也可誘發(fā)DKA及HHS，需仔細(xì)加以甄別并及時(shí)干預(yù)。卒中患者可表現(xiàn)為不同程度的意識障礙及肢體活動障礙，影像學(xué)檢查可有卒中的相關(guān)表現(xiàn)。建議DKA及HHS的患者必要時(shí)行顱腦CT或MRI檢查排查是否合并卒中，卒中合并T2DM患者亦需關(guān)注血糖、酮體、血滲透壓及血?dú)夥治鲆耘挪槭欠窈喜KA及HHS。2型糖尿病患者卒中的預(yù)防要點(diǎn)提示：（1）改變不良的生活方式是預(yù)防卒中的基石；早期、合理的血糖達(dá)標(biāo)是T2DM患者預(yù)防卒中的重要措施。（2）部分降糖藥物能減少T2DM患者卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一、T2DM患者卒中的一級預(yù)防生活方式干預(yù)是預(yù)防卒中的基礎(chǔ)。除控制血糖、血壓、血脂外，應(yīng)將體重管理作為預(yù)防卒中的重要舉措之一。合理膳食可以通過控制卒中的多種高危因素降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。中國大慶糖尿病預(yù)防研究顯示，生活方式干預(yù)延遲糖耐量減低患者心血管事件的中位時(shí)間為4.64年，心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低26%，其中卒中風(fēng)險(xiǎn)降低了25%。在心血管病高危人群中進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，與對照組相比，地中海飲食輔以堅(jiān)果飲食組卒中風(fēng)險(xiǎn)降低（3.1比5.9例腦血管事件/1000人年）；地中海飲食輔以特級初榨橄欖油，卒中風(fēng)險(xiǎn)也可降低（4.1比5.9例腦血管事件/1000人年）。中國卒中一級預(yù)防研究（CSPPT）顯示，與單用依那普利降壓相比，服用依那普利葉酸片能顯著降低21%卒中病例發(fā)生，在基線葉酸水平較低的高血壓人群中獲益更為突出。對我國48萬成人隊(duì)列隨訪發(fā)現(xiàn)，日常體力活動每增加4個(gè)代謝當(dāng)量（metabolicequivalent，MET）（4MET/d，相當(dāng)于慢跑1h），缺血性卒中和出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別下降5%和6%。薈萃分析顯示，經(jīng)常進(jìn)行體力活動者發(fā)生卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)較平時(shí)不運(yùn)動者降低25%~30%。控制血糖能減緩高血糖相關(guān)動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，從而降低卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）長期隨訪結(jié)果顯示，T2DM診斷初期強(qiáng)化血糖控制可通過代謝記憶/遺留效應(yīng)減少大血管事件復(fù)合終點(diǎn)和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)；但入選年齡較大、病程較長、已有心血管疾病或心血管極高?；颊叩目刂铺悄虿〈笱茱L(fēng)險(xiǎn)行動（ACCORD）、糖尿病和心血管行動（ADVANCE）及退伍軍人糖尿病研究（VADT）并未證實(shí)強(qiáng)化血糖控制可使大血管獲益，因此，根據(jù)患者特征制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)并早期強(qiáng)化血糖控制是減少卒中等大血管事件的關(guān)鍵。有研究顯示，部分胰高糖素樣肽-1受體激動劑（glucagonlikepeptide-1receptoragonist，GLP-1RA）能減少T2DM患者卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；二甲雙胍及吡格列酮有減少卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的趨勢。有卒中風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者在生活方式干預(yù)的同時(shí)可以選擇具有減少卒中風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥物以預(yù)防卒中發(fā)生。二、T2DM患者卒中的二級預(yù)防T2DM患者發(fā)生卒中時(shí)已經(jīng)在使用降糖藥，在卒中恢復(fù)期應(yīng)評估糖尿病的管理是否可以進(jìn)一步優(yōu)化。在未知T2DM發(fā)生卒中的患者，在卒中恢復(fù)期應(yīng)篩查口服葡萄糖耐量試驗(yàn)及HbA1c水平以評估患者血糖狀態(tài)，并對糖代謝異常的患者及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。卒中后胰島素抵抗干預(yù)（IRIS）研究證實(shí)，在近期經(jīng)歷過卒中或TIA并有胰島素抵抗的糖耐量異?；颊呓邮苓粮窳型委熌軠p少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議未診斷T2DM的患者發(fā)生卒中后進(jìn)行糖代謝篩查，已診斷T2DM患者需優(yōu)化降糖方案，首選具有減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)的降糖藥物。2型糖尿病患者卒中防治中的血糖管理要點(diǎn)提示：（1）卒中患者連續(xù)監(jiān)測2次血糖>10.0mmol/L時(shí)需給予降糖治療，卒中急性期血糖控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L，胰島素是首選治療藥物。（2）卒中急性期不建議使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測。（3）部分GLP-1RA能減少T2DM患者卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；吡格列酮可減少卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一、血糖控制目標(biāo)（一）卒中急性期（住院）血糖控制目標(biāo)約40%患者在卒中后發(fā)生高血糖，少部分患者發(fā)生低血糖。無論何種形式的高血糖都會加重卒中后缺血性腦損害。2018年美國心臟學(xué)會和美國卒中學(xué)會（AHA/ASA）發(fā)布的急性缺血性卒中患者早期處理指南及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》均推薦卒中急性期血糖控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L。出血性卒中急性期血糖控制目標(biāo)目前尚無定論。一項(xiàng)最新國際多中心臨床研究顯示，快速糾正患者異常生理參數(shù)的組合性管理方案能夠顯著改善急性腦出血患者的臨床功能，研究中使用的血糖控制目標(biāo)為：非糖尿病患者血糖6.1~7.8mmol/L，糖尿病患者血糖7.8~10.0mmol/L。2023版美國糖尿病學(xué)會（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中院內(nèi)血糖管理部分建議針對大多數(shù)危重住院患者的血糖控制范圍為7.8~10.0mmol/L，非危重患者目標(biāo)范圍為5.6~10.0mmol/L，預(yù)期壽命短的終末期疾病患者血糖目標(biāo)范圍為<13.9mmol/L?！吨袊≡夯颊哐枪芾韺＜夜沧R》結(jié)合中國的臨床實(shí)際情況及特點(diǎn)，推薦因心腦血管疾病入院的患者采取寬松的血糖控制范圍，即空腹或餐前血糖7.8~10.0mmol/L，餐后2h或隨機(jī)血糖7.8~13.9mmol/L。結(jié)合上述指南及證據(jù)，本共識推薦卒中急性期非進(jìn)食患者隨機(jī)血糖控制在7.8~10.0mmol/L，進(jìn)食患者空腹血糖控制在7.8~10.0mmol/L，餐后2h血糖控制在7.8~13.9mmol/L。（二）卒中恢復(fù)期（院外）血糖控制目標(biāo)在避免發(fā)生低血糖的前提下，使血糖盡早達(dá)標(biāo)可減少T2DM患者微血管、大血管并發(fā)癥，包括卒中復(fù)發(fā)?！吨袊?型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦：對于年齡大、病程長、有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命短、有顯著微血管和大血管并發(fā)癥（包括卒中）或嚴(yán)重合并癥的糖尿病患者可采取相對寬松的血糖控制目標(biāo)，HbA1c7%~8%，空腹血糖7.8~10.0mmol/L，非空腹血糖7.8~13.9mmol/L。2023版ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)除對HbA1c和血糖控制目標(biāo)進(jìn)行推薦外，還推薦了葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（timeinrange，TIR）的控制目標(biāo)：多數(shù)非妊娠成人的控制目標(biāo)為TIR>70%，低于目標(biāo)范圍時(shí)間（timebelowrange，TBR）<4%，血糖<3.0mmol/L的時(shí)間<1%；對于體弱或低血糖高危人群，建議TIR>50%且TBR<1%。目前尚無證據(jù)證實(shí)更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)能夠顯著預(yù)防大血管并發(fā)癥的發(fā)生。二、血糖監(jiān)測（一）卒中急性期血糖監(jiān)測對于卒中急性期患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖。采用靜脈胰島素治療的卒中高血糖患者，建議每30min至2h進(jìn)行1次床旁血糖監(jiān)測；不能進(jìn)食的危重癥卒中高血糖患者建議每隔4~6h監(jiān)測1次葡萄糖；能進(jìn)食的非危重卒中高血糖患者建議在餐前進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測。實(shí)時(shí)持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（realtimecontinuousglucosemonitoring，rt-CGM）可頻繁測量間質(zhì)葡萄糖水平以及葡萄糖趨勢方向和幅度。盡管在檢測和降低低血糖發(fā)生率方面，rt-CGM在理論上優(yōu)于床旁血糖監(jiān)測，但是卒中患者存在低血容量、低灌注及某些藥物如血管加壓素等因素影響rt-CGM準(zhǔn)確性，因此不推薦危重癥卒中急性期患者使用rt-CGM監(jiān)測血糖。（二）卒中恢復(fù)期血糖監(jiān)測1.毛細(xì)血管血糖監(jiān)測：接受胰島素治療的卒中恢復(fù)期患者，血糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)和預(yù)防低血糖、高血糖尤為重要。非危重卒中患者推薦床旁毛細(xì)血管血糖監(jiān)測作為血糖監(jiān)測的首選方法。對大多數(shù)采用胰島素強(qiáng)化治療的卒中恢復(fù)期患者，根據(jù)個(gè)人情況每天監(jiān)測毛細(xì)血管血糖6~10次（可根據(jù)個(gè)人需求減少），建議在餐前、餐后、睡前、運(yùn)動前、懷疑低血糖時(shí)，以及執(zhí)行駕駛等關(guān)鍵任務(wù)之前和期間監(jiān)測血糖。使用基礎(chǔ)胰島素治療的卒中恢復(fù)期患者建議監(jiān)測空腹毛細(xì)血管血糖，可協(xié)助劑量調(diào)整以實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)，并預(yù)防夜間低血糖。使用預(yù)混胰島素治療的卒中恢復(fù)期患者應(yīng)監(jiān)測空腹及晚餐前毛細(xì)血管血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量以實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)。使用口服藥降糖治療的卒中恢復(fù)期患者可每周監(jiān)測2~4次空腹及餐后2h血糖。2.rt-CGM：有條件的卒中后高血糖患者建議使用rt-CGM，以更好地監(jiān)測血糖并預(yù)防低血糖。對于如下患者建議使用rt-CGM監(jiān)測血糖：（1）無法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖、無癥狀性低血糖、夜間低血糖；（2）無法解釋的高血糖，尤其是空腹高血糖；（3）血糖波動幅度大；（4）對低血糖有恐懼。3.HbA1c監(jiān)測：血糖不達(dá)標(biāo)的卒中高血糖患者建議每3個(gè)月監(jiān)測1次HbA1c，治療達(dá)標(biāo)的患者可每6個(gè)月監(jiān)測1次HbA1c。對有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c檢測結(jié)果可能不準(zhǔn)確。三、高血糖管理路徑國際及區(qū)域性學(xué)術(shù)組織尚未對卒中急性期高血糖干預(yù)的時(shí)機(jī)達(dá)成共識，推薦連續(xù)監(jiān)測2次血糖>10.0mmol/L時(shí)需給予降糖治療。但在追求血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)注重減少低血糖的發(fā)生，尤其要預(yù)防嚴(yán)重、持續(xù)低血糖的發(fā)生。（一）卒中急性期高血糖治療方案危重癥卒中高血糖患者，持續(xù)靜脈輸注胰島素是實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)的最有效方法：開始可按0.1U?kg-1?h-1計(jì)算胰島素的劑量，每小時(shí)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素劑量，血糖下降速度一般控制在每小時(shí)降低3.9~6.1mmol/L為宜；當(dāng)血糖降至11.1~13.9mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05~0.1U?kg-1?h-1，使血糖穩(wěn)定在7.8~10.0mmol/L，同時(shí)嚴(yán)防低血糖。禁食的非危重癥卒中高血糖患者，基礎(chǔ)胰島素或基礎(chǔ)加校正大劑量胰島素為首選方案：基礎(chǔ)胰島素劑量可從8~10U起始；如出現(xiàn)血糖異常升高，可臨時(shí)根據(jù)血糖情況給予校正劑量速效胰島素皮下注射。接受腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)或規(guī)律進(jìn)食的非危重癥卒中高血糖患者，可在基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)上餐前使用皮下速效或短效胰島素用于糾正高血糖，不建議使用預(yù)混胰島素治療，以避免低血糖：持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)患者每日1~2次基礎(chǔ)胰島素（初始治療10U），速效胰島素作為校正胰島素每4h根據(jù)血糖水平給予1次皮下注射以校正高血糖；分次腸內(nèi)營養(yǎng)患者每日1次基礎(chǔ)胰島素（初始治療10U），在每次進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)給予短效或速效胰島素皮下注射（初始治療4~8U）；全胃腸外靜脈營養(yǎng)時(shí)注意靜脈營養(yǎng)液中添加所需劑量的短效或速效胰島素；規(guī)律進(jìn)食患者，每日給予1~2次基礎(chǔ)胰島素，進(jìn)餐前給予短效或速效胰島素皮下注射。當(dāng)需要停止靜脈輸注胰島素轉(zhuǎn)變?yōu)槠は陆o藥方案時(shí)，應(yīng)在靜脈輸注停止前2h接受皮下基礎(chǔ)胰島素給藥?；A(chǔ)胰島素的劑量根據(jù)達(dá)到穩(wěn)定血糖目標(biāo)的最后6h內(nèi)的胰島素輸注速率來計(jì)算。（二）卒中預(yù)防中的降糖藥物應(yīng)用2型糖尿病患者卒中預(yù)防中的高血糖管理路徑見圖1。注：GLP-1RA為胰高糖素樣肽-1受體激動劑；HbA1c為糖化血紅蛋白；SGLT-2i為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑▲圖12型糖尿病患者卒中預(yù)防中的高血糖管理路徑1.用于卒中一級預(yù)防的降糖藥物（1）GLP-1RA與卒中一級預(yù)防：SUSTAIN-6研究顯示，每周注射1次司美格魯肽1.0mg治療2年可顯著降低T2DM患者卒中風(fēng)險(xiǎn)39%。REWIND研究顯示，每周注射1次度拉糖肽1.5mg治療5.4年可顯著降低T2DM患者卒中風(fēng)險(xiǎn)24%。LEADER、EXSCEL和ELIXA研究分別顯示利拉魯肽、艾塞那肽和利司那肽未能降低T2DM患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1RA可能通過對動脈壁和內(nèi)皮功能障礙的直接影響，通過減輕體重、降低血糖、改善胰島素敏感性、抗氧化及抗炎作用等間接影響降低T2DM患者卒中風(fēng)險(xiǎn)。基于以上證據(jù)，推薦有卒中風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者使用具有減少卒中證據(jù)的GLP-1RA。（2）二甲雙胍與卒中一級預(yù)防：UKPDS研究顯示，與傳統(tǒng)生活方式干預(yù)及其他強(qiáng)化治療（磺脲類及胰島素）方案相比，在少數(shù)超重的T2DM患者中，使用二甲雙胍可減少缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)?；仡櫺杂^察隊(duì)列研究顯示，相較于單純生活方式干預(yù)，二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預(yù)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)25%。一項(xiàng)評估二甲雙胍對T2DM急性缺血性卒中患者卒中嚴(yán)重程度和預(yù)后的影響研究顯示，卒中前接受二甲雙胍治療的患者神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度有所降低，但對神經(jīng)功能沒有影響。以上證據(jù)表明，使用二甲雙胍與降低卒中風(fēng)險(xiǎn)、卒中后神經(jīng)損傷相關(guān)。因此，推薦有卒中危險(xiǎn)因素的T2DM患者使用卒中獲益藥物時(shí)與二甲雙胍聯(lián)用。（3）其他降糖藥物與卒中一級預(yù)防：α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4（dipeptidylpeptidase-4，DPP-4）抑制劑、SGLT-2抑制劑及胰島素既不增加也不減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)對照研究顯示，阿卡波糖降低患者餐后高血糖后，未能降低卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。DPP-4抑制劑心血管結(jié)局試驗(yàn)的亞組分析結(jié)果顯示，DPP-4抑制劑與安慰劑相比卒中發(fā)生率無差異。EMPA-REG結(jié)果顯示，恩格列凈有增加非致死性卒中以及致死性和非致死性總卒中的趨勢，但同時(shí)顯示出減少TIA的趨勢。事后分析顯示，恩格列凈與安慰劑組患者發(fā)生卒中及卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)沒有差異。大規(guī)模薈萃分析發(fā)現(xiàn)SGLT-2抑制劑對卒中風(fēng)險(xiǎn)無影響，不同SGLT-2抑制劑之間也沒有顯著差異。ORIGIN研究和DEVOTE研究顯示甘精胰島素和德谷胰島素對卒中的發(fā)生無影響。值得注意的是，使用胰島素治療導(dǎo)致的低血糖可能導(dǎo)致T2DM患者卒中病情加重，因此，建議有卒中風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者如需使用胰島素治療，應(yīng)選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的胰島素類似物，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。2.用于卒中二級預(yù)防的降糖藥物（1）吡格列酮與卒中二級預(yù)防：卒中后胰島素抵抗干預(yù)研究（IRIS）隨訪4.8年結(jié)果顯示，吡格列酮治療可使有卒中病史的糖耐量減低患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低24%，事后分析顯示服藥依從性好的患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低36%。一項(xiàng)關(guān)于吡格列酮與心血管疾病二級預(yù)防的薈萃分析結(jié)果顯示，吡格列酮可顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)19%。研究顯示，噻唑烷二酮類藥物可改善T2DM患者卒中后的神經(jīng)功能，降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)。因此，推薦既往有卒中病史的患者使用吡格列酮以減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并改善預(yù)后。（2）其他降糖藥物與卒中二級預(yù)防：目前尚無證據(jù)證實(shí)GLP-1RA、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑及胰島素與卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低或增加有關(guān)。有研究顯示，磺脲類及非磺脲類促泌劑治療與卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，對合并腦血管并發(fā)癥高危因素的T2DM患者，使用上述藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。四、低血糖管理葡萄糖是腦組織最重要的能量來源，其水平過低也會影響神經(jīng)功能，造成不同程度腦損傷。低血糖的管理應(yīng)遵循“早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正、重在預(yù)防”的原則。推薦T2DM合并卒中危重癥患者血糖不低于7.8mmol/L，T2DM卒中恢復(fù)期患者血糖不低于4.4mmol/L，如血糖低于3.9mmol/L則需及時(shí)進(jìn)行干預(yù)并調(diào)整降糖方案。rt-CGM有望作為一種預(yù)警系統(tǒng)，對即將發(fā)生的低血糖發(fā)出警報(bào)，可在低血糖發(fā)生之前提供避免低血糖的機(jī)會。高血糖患者使用胰島素治療，如有低血糖發(fā)生則需要給予10%~20%的葡萄糖口服或注射治療，使血糖恢復(fù)正常。2型糖尿病患者其他卒中危險(xiǎn)因素的管理要點(diǎn)提示：（1）對T2DM患者降壓治療可以進(jìn)一步降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（2）T2DM患者的調(diào)脂治療需要分層管理，動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）高風(fēng)險(xiǎn)患者需將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在更低水平。（3）對于T2DM合并ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)患者可以應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行卒中一級預(yù)防，對有非心源性缺血性卒中或TIA的T2DM患者抗血小板治療是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的基石。一、T2DM患者的血壓管理高血壓是發(fā)生卒中的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。T2DM患者卒中急性期或卒中后的血壓管理可遵循個(gè)體化血壓分層管理策略。缺血性卒中患者在發(fā)病的72h之內(nèi)，如果沒有接受靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療，同時(shí)不伴有其他需要緊急降壓治療的合并癥，當(dāng)血壓<220/120mmHg（1mmHg=0.133kPa）時(shí)，進(jìn)行降壓治療并不能降低死亡和嚴(yán)重殘疾復(fù)合事件的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)血壓≥220/120mmHg時(shí)，在發(fā)病48~72h內(nèi)進(jìn)行降壓治療的療效也尚未明確；但在發(fā)病24h內(nèi)將血壓降低15%可能是合理的；對于伴有急性冠狀動脈事件、急性心力衰竭、主動脈夾層、溶栓后出血轉(zhuǎn)化或先兆子癇/子癇的患者，發(fā)病初期將血壓降低15%可能是安全的。缺血性卒中患者病情穩(wěn)定后如果血壓水平≥140/90mmHg，如無絕對禁忌，可啟動降壓治療；既往有高血壓服用降壓藥物的卒中患者，病情穩(wěn)定后可以重新啟動降壓治療，如患者能耐受，推薦降壓目標(biāo)值為130/80mmHg以下。對于顱內(nèi)大動脈狹窄（狹窄率70%~99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA，如患者能耐受，推薦降壓目標(biāo)值為140/90mmHg以下。對于出血性卒中患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，如收縮壓在150~220mmHg，數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓至130~140mmHg是安全的，血壓低于130mmHg是有害的；對于收縮壓>220mmHg的出血性卒中患者，收縮壓目標(biāo)值為160mmHg，但目前尚未證實(shí)急性降壓對患者神經(jīng)功能的改善作用。薈萃分析顯示，如能夠在腦出血發(fā)生后2h開始治療，并且在1h內(nèi)達(dá)標(biāo)，可以減少血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)并改善預(yù)后。對于需要緊急降壓的患者，需謹(jǐn)慎滴定降壓藥劑量，平穩(wěn)控制血壓，避免收縮壓峰值和劇烈波動。對于非急性期患者，控制血壓的目標(biāo)為<130/80mmHg。卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降獲益來自血壓水平的降低而非某種特定藥物，但一些臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，β受體阻滯劑可能不會降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，因此，除非有強(qiáng)適應(yīng)證，否則不建議使用β受體阻滯劑單藥預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。二、T2DM患者的血脂管理降低膽固醇是缺血性卒中重要的預(yù)防措施之一。在無ASCVD患者的一級預(yù)防中，年齡≥40歲的T2DM患者可直接列為ASCVD高危人群，LDL-C應(yīng)控制在<2.6mmol/L。如T2DM患者年齡<40歲，則需要進(jìn)行10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)評估，如評估為低危，則將LDL-C≤3.4mmol/L作為血脂管理目標(biāo)，如評估為中高危，則將LDL-C控制在<2.6mmol/L。對于已經(jīng)發(fā)生過卒中的T2DM患者，應(yīng)盡早啟動調(diào)脂藥物對缺血性卒中開展二級預(yù)防。對于合并有非心源性缺血性卒中或TIA的T2DM患者，LDL-C水平應(yīng)控制在1.8mmol/L以下。如患者發(fā)生過≥2次嚴(yán)重ASCVD事件（心肌梗死、缺血