肺炎教學(xué)課件

1肺炎

肺炎

pneumonia1肺炎

肺炎定義

DefinitionofPneumonia是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥?？捎啥喾N因素引起，其中感染所致的肺炎最多見。1肺炎流行病學(xué)Epidemiology是常見病、多發(fā)病。發(fā)病率和病死率高。細(xì)菌性肺炎占人口死因的第五位；種類繁多，一生中可多次患病。1肺炎

病因

Etiology感染因素：細(xì)菌病毒、真菌、支原體、立克次體、衣原體、原蟲理化因素：誤吸、毒物、放射性肺炎免疫及變態(tài)反應(yīng)因素：過敏性肺炎結(jié)締組織疾病 1肺炎發(fā)病機(jī)制pathogenesis正常氣管隆凸以下呼吸道保持無菌肺炎的發(fā)生取決于：病原體宿主因素1肺炎

分類

解剖分類病因分類患病環(huán)境（地點(diǎn)）分類1肺炎解剖分類大葉性肺炎肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管。小葉性肺炎細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡炎癥間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)炎癥為主的肺炎，包括支氣管壁、支氣管周圍的間質(zhì)組織和肺泡壁。

1肺炎

PeripheralAir-SpaceConsolidationExudatehasfilledtwooftheairspacesandisflowingintothethirdviainteracinarchannels.Volumeisunaffected,andtheairwaysarepatent.Theparenchymalinterstitialtissueisincreasedinamountaroundtheconsolidatedairspaces.

1肺炎ConsolidationRightUpperLobe/

AirBronchogramDensityinrightupperlungfield.Lobardensity.Lossofascendingaortasilhouette.Noshiftofmediastinum.TransversefissurenotsignificantlyshiftedAirbronchogram1肺炎1肺炎1肺炎病因分類細(xì)菌性肺炎需氧革蘭染色陽性球菌肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。需氧革蘭染色陰性球菌肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。厭氧菌棒狀桿菌、梭狀桿菌。

非典型病原體所致肺炎肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等。病毒性肺炎冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。

真菌性肺炎白色念珠菌、曲霉菌、放線菌等。

其它病原體：立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等。理化因素所致肺炎放射性肺炎1肺炎患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）

醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP）

1肺炎社區(qū)獲得性肺炎CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

平均潛伏期：不明病因者，應(yīng)按<48小時(shí)。

1肺炎社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性羅音。WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第五項(xiàng)。需除外：TB、腫瘤、非感染性ILD、肺水腫、肺栓塞、PIE、肺血管炎等1肺炎重要的CAP致病細(xì)菌引起CAP的三姊妹1肺炎重要的CAP非典型致病原LegionellapnueumophilaMycoplasmapnueumoniaChlamydiapnueumonia引起CAP的三兄弟1肺炎CAP是否需要檢測病原學(xué)？1肺炎確定病原體痰鏡檢篩選合格標(biāo)本：細(xì)胞數(shù)每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度

>=107cfu/ml，可認(rèn)為是肺炎的致病菌。受上呼吸道定殖菌干擾，僅供參考—推斷診斷結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌、卡氏肺孢子菌及部分病毒可確診經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引細(xì)菌濃度>=105cfu/ml，可認(rèn)為是感染病原菌。防污染毛刷細(xì)菌濃度>=103cfu/ml，可認(rèn)為是感染病原菌。支氣管肺泡灌洗細(xì)菌濃度>=104cfu/ml，可認(rèn)為是感染病原菌。經(jīng)皮細(xì)針抽吸血和胸腔積液培養(yǎng)1肺炎非典型病原體的主要診斷方法血清特異性抗體檢測——主要方法雙份血清抗體滴度呈4倍或以上增高主要為回顧性診斷

血清學(xué)檢查

確定病原體1肺炎●是一種早期、快速診斷方法●特異性和敏感性均很高●存在假陽性問題，質(zhì)量控制極為重要●方法：PCR、定量PCR、DNA-RNA探針

分子生物學(xué)檢測

確定病原體1肺炎·

主要標(biāo)準(zhǔn)1、需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2、感染性休克須使用血管升壓類藥物·次要指標(biāo)1、呼吸頻率≥30/min2、PaO2/FIO2≤2503、多肺葉浸潤4.意識模糊/定向障礙5、氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）

6、白細(xì)胞減少（WBC＜4109/L）

7、血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜10.0

109/L)

8、低體溫(T<36℃)9、低血壓，須進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇

2007年IDSA/

ATS關(guān)于重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)符合1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者即可診斷1肺炎治療抗感染治療起始的抗生素治療不應(yīng)遲于8h（最好在4h內(nèi)）經(jīng)驗(yàn)性治療抗病原體治療治療后48-72小時(shí)評價(jià)1肺炎抗菌藥物選擇青霉素類多西環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類一代或二代頭孢呼吸喹諾酮常見病原體肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌等青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議1肺炎老年人或有基礎(chǔ)疾病患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌等抗菌藥物選擇二、三代頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

-內(nèi)酰胺類/抑制劑厄他培南或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議1肺炎常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體、衣原體呼吸道病毒等抗菌藥物選擇（靜脈用藥）

二、三代頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類厄他培南

-內(nèi)酰胺類/抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類需住院（不需ICU）之CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議1肺炎常見病原體肺炎鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌抗菌藥物選擇（靜脈用藥）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類

-內(nèi)酰胺類/抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU重癥患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（A組：無銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素）不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議1肺炎常見病原體肺炎鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌銅綠假單孢菌抗菌藥物選擇（靜脈用藥）具有抗假單孢菌活性的

-內(nèi)酰胺類/抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類必要時(shí)同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類具有抗假單孢菌活性的

-內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類需入住ICU重癥患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（B組：有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素）不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議1肺炎1肺炎醫(yī)院獲得性肺炎HAP呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)1肺炎醫(yī)院獲得性肺炎HAP是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。

1肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指機(jī)械通氣至少48小時(shí)或人工氣管拔管48小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的肺炎，主要是細(xì)菌性肺炎。1肺炎衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）本次感染前90天內(nèi)因急性病住院治療,且住院時(shí)間超過2天者;住在養(yǎng)老院和康復(fù)機(jī)構(gòu)中者;本次感染前30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理者;到醫(yī)院或透析門診定期接受血液透析者。HCAP的致病菌與HAP相似，其處理與HAP相似。1肺炎

醫(yī)院內(nèi)肺炎病原體早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌MRSA腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)1肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)X線胸片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤病灶同時(shí)具備以下兩項(xiàng)或以上表現(xiàn)：發(fā)熱，體溫≥38

C或較基礎(chǔ)體溫升高1

C。外周血WBC>10

109/L或<4.0

109/L。膿性呼吸道分泌物，培養(yǎng)出呼吸道病原菌注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、肺栓塞、ARDS等鑒別1肺炎

？臨床診斷在HAP診斷中的價(jià)值和地位？1肺炎1肺炎

HAP、VAP和HCAP起始經(jīng)驗(yàn)治療的

成人靜脈用藥劑量

抗生素

劑量(肝腎功能正常的成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢吡肟頭孢他定碳青霉烯類亞胺培南美羅培南

-內(nèi)酰胺/

-內(nèi)酰胺酶抑制劑類頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類慶大霉素妥布霉素阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類左旋氧氟沙星環(huán)丙沙星萬古霉素1-2g每8-12h2g每8h500mg每6h或1g每8h1g每8h4g/每天

4.5g每6h7mg/kg每天

7mg/kg每天

20mg/kg每天

750mg每天

400mg每8h

15mg/kg每12h

1肺炎及時(shí)、足量、廣譜/聯(lián)合猛擊（hittinghard)StepDownMethod1肺炎

肺炎球菌肺炎

（pneumococcalpneumonia）1肺炎病因和發(fā)病機(jī)制肺炎鏈球菌

為G（+）球菌，上呼吸道寄生肺炎球菌的致病力是由于有高分子多糖體莢膜對組織的侵襲作用。

不產(chǎn)生細(xì)菌毒素，不直接對肺組織造成破壞。

1肺炎病理改變充血期

紅色肝變期

灰色肝變期

消散期

正常肺臟實(shí)變肺組織不引起肺泡結(jié)構(gòu)損壞1肺炎臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestation）誘因多有上感、受涼淋雨、疲勞、酗酒、精神刺激史。

癥狀（Symptoms）起病急驟，高熱寒戰(zhàn)，體溫達(dá)39～40℃，脈率快，全身酸痛；干咳、鐵銹色、也可為粘液性或膿性痰胸痛，可放射致肩部、腹部，咳嗽或深呼吸加重；1肺炎體征（Signs）急性病容，口角或鼻周可有單純性皰疹；呼吸困難，鼻翼扇動(dòng)，低氧血癥，紫紺；病變廣泛者有各種實(shí)變體征，可有中小濕羅音；嚴(yán)重者可有休克、DIC或ARDS。

1肺炎病程（CourseofDisease）在發(fā)病的5～10天，體溫可自行下降；

使用有效的抗生素可使體溫在1～3天內(nèi)恢復(fù)正常，1周羅音消失。

1肺炎并發(fā)癥（Complications）感染性休克

胸膜炎

膿胸

1肺炎

實(shí)驗(yàn)室檢查

（laboratoryexamination）外周血檢查

WBC增高，中性粒細(xì)胞增高和核左移；

年老體弱或病情嚴(yán)重者WBC可降低，但仍有中性粒細(xì)胞增高和核左移。

血細(xì)菌培養(yǎng)可陽性。

痰涂片可示大量白細(xì)胞、革蘭染色陽性雙球菌。

痰培養(yǎng)

1肺炎如果痰涂片可見中性粒細(xì)胞和典型的革蘭陽性雙球菌1肺炎X線檢查早期---紋理模糊實(shí)變：葉或段分布密度均勻的致密影，其中可見支氣管充氣征3周左右完全消散機(jī)化：邊緣不整,密度不均,有向外延伸的條索1肺炎右上大葉性肺炎實(shí)變期。胸片正位（左圖）示實(shí)變區(qū)，下緣為水平裂。側(cè)位（右圖）示實(shí)變區(qū)呈扇形。

1肺炎右中葉大葉性肺炎實(shí)變期。胸片正位（左圖）示實(shí)變區(qū)上緣為水平裂。側(cè)位（右圖）示實(shí)變區(qū)在前下方，呈三角形。1肺炎右上葉大葉性肺炎消散期。胸片示病灶呈散在斑片狀陰影，并有部分纖維化。1肺炎診斷癥狀

體征

X線檢查確診：病原學(xué)

1肺炎

鑒別診斷

DifferentialDiagnosis1.肺結(jié)核:

結(jié)核中毒癥狀病程長，痰結(jié)核菌可（+）2.肺癌：阻塞性肺炎及肺炎型肺癌，年齡大，吸煙，肺不張，肺門淋巴結(jié)腫大痰瘤細(xì)胞可（+）3.肺栓塞:

有風(fēng)心、深靜脈血栓，胸痛、咯血明顯，肺動(dòng)脈造影及通氣/灌注掃描確診4.急性肺膿腫:

早期臨床表現(xiàn)與肺炎相似5.其它原因引起的肺炎：其它病原或過敏因素等1肺炎治療抗菌藥物治療診斷后立即給予抗菌治療。首選青霉素(Penicillin)。對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株者可選用新喹諾酮類（如左氧氟沙星、吉米沙星、莫西沙星）、頭孢噻肟、頭孢曲松等。療程：視具體情況而定，一般7－14天，或在退熱后三天停藥或由靜脈用藥改口服。

1肺炎全球肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率分布PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC2004美國

33.3%墨西哥

16.3%德國

2.5%西班牙

30.1%加拿大

8.6%日本30.9%中國

23.4%*Penicillinresistant(MIC2mg/L).法國38.7%肺炎鏈球菌耐藥性增加已成為全球性的趨勢

1肺炎美國

37.9%墨西哥

27.5%德國

16.2%西班牙35.3%加拿大

14.0%法國53.9%日本77.2%中國

73.9%全球肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯耐藥率分布Erythromycinresistant(MIC1mg/L).PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC20041肺炎治療對癥及支持治療休息飲食：水電平衡、營養(yǎng)降溫：指征體溫超過38.5℃，物理或藥物降溫鎮(zhèn)咳：嚴(yán)重時(shí)用化痰止痛低氧：吸氧1肺炎治療并發(fā)癥的處理胸膜炎—水多—胸穿膿胸—引流、局部用藥心包炎—抽液，可局部用藥1肺炎葡萄球菌肺炎Staphylococcusaureus病因和發(fā)病機(jī)制凝固酶陽性的葡萄球菌金葡菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）凝固酶陰性的葡萄球菌表葡菌腐生葡萄球菌致病物質(zhì)主要為毒素和酶

1肺炎感染方式呼吸道吸入血行感染

1肺炎臨床表現(xiàn)起病急驟

寒戰(zhàn)、高熱、胸痛

膿性痰，量多，可有血痰嚴(yán)重者早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭

1肺炎實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)

WBC↑↑，核左移，

中毒顆粒。

X線檢查

特點(diǎn)：變化多端早期片狀陰影，后期形成多個(gè)氣囊泡，可伴空洞、液平。1肺炎金葡菌肺炎早期1肺炎1肺炎1肺炎治療早期清除并引流原發(fā)病灶

敏感抗生素

1肺炎耐藥菌的治療MRSA-萬古霉素是治療的首選

-腎臟有腫瘤侵犯或腎功能損害選擇替考拉寧利奈唑胺－新藥療程：4-6w1肺炎

肺炎支原體肺炎

mycoplasmalpneumonia1肺炎概述●近年來，肺炎支原體感染有增多趨勢，占第1位感染主要見于兒童和青年人（約占71%）

人群密集的地方（如軍隊(duì)、學(xué)校等）似乎特別易感肺炎支原體●多數(shù)起病緩慢，通常以咽炎、氣管-支氣管炎、肺炎等形式出現(xiàn)，其中肺炎最重1肺炎

病因肺炎支原體能在無細(xì)胞培養(yǎng)基上生長的最小微生物之一。無細(xì)胞壁。培養(yǎng)時(shí)間長。肺炎支原體1肺炎臨床特點(diǎn)通常起病緩慢發(fā)病初有乏力、咽痛、發(fā)熱、肌痛、頭痛、食欲減退等?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，痰少，持續(xù)時(shí)間較長。發(fā)熱可持續(xù)2—3周。1肺炎實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線上肺部病變表現(xiàn)多樣化。血常規(guī)以中性粒細(xì)胞增高為主。血清中支原體抗體的測定：發(fā)病1周后血清抗體就可出現(xiàn)。直接檢測標(biāo)本中肺炎支原體抗原。1肺炎支原體肺炎。正位顯示左中肺葉模糊陰影，左肺門增大。兩周后隨訪，左肺炎已消散。1肺炎嚴(yán)重的支原體肺炎48歲男性干咳7日;呼吸困難;發(fā)熱2個(gè)十余歲的孩子均患