壓瘡評估報告制度

壓瘡評估報告制度一、壓瘡預(yù)防管理實行責(zé)任護士、護士長及護理部三級管理制度，預(yù)防住院病人壓瘡的發(fā)生。二、責(zé)任護士在患者入院時即進行壓瘡危險因素首次評估，高?；颊呙恐茉u估1次，非高?；颊哌M行動態(tài)評估；手術(shù)室護士對手術(shù)時間＞4小時的病人進行評估；院外壓瘡患者評估壓瘡的部位、面積和分級。針對高危壓瘡患者的危險因素及院外壓瘡情況，采取適宜的預(yù)防護理措施。三、對危險因素評估≤12分者，責(zé)任護士在“壓瘡高?；颊叩怯洷怼鄙献骱玫怯?，24小時內(nèi)報告護士長。護士長及時查看病人并提出指導(dǎo)意見，隨時督查護理措施落實情況及交接班質(zhì)量。四、有院外壓瘡者，除在“壓瘡高?；颊叩怯洷怼鄙献骱玫怯浲?，還須填寫“住院病人壓瘡報告表”，于24小時內(nèi)報告護理部。護理部主任或傷口造口護理小組及時查看病人，確認(rèn)患者危險因素評估的合理性、預(yù)防護理措施的針對性、院外壓瘡處理措施的適宜性，將指導(dǎo)意見填寫在壓瘡報告表上。五、各班護士認(rèn)真落實預(yù)防護理措施，向病人及家屬做好告知和健康教育，取得理解和配合；及時落實護士長、護理部主任的查房意見；作好臨床護理記錄，并班班交接。六、心、肺、肝等重要臟器功能衰竭、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征極不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，符合年齡≥70歲、白蛋白≤30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項中的一項或幾項，積極采取了預(yù)防護理措施后，發(fā)生了壓瘡的患者，可判斷為難免性壓瘡。對住院期間發(fā)生壓瘡者，科室要嚴(yán)格對照難免壓瘡評定標(biāo)準(zhǔn)，判斷是否屬于難免壓瘡，并填寫“住院病人壓瘡報告表”；若為非難免壓瘡，尚須填寫“護理不良事件報告表”，24h內(nèi)上報護理部。護理部及時到科室查看、指導(dǎo)。七、病人轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室在報告表的轉(zhuǎn)科交接記錄欄填寫病人皮膚情況，并簽名，報告表隨病歷到接收科室，當(dāng)班護士評估記錄病人皮膚情況，并簽名。八、動態(tài)評估，患者已無高危壓瘡危險因素或出院或死亡時，護士停止實施壓瘡預(yù)防護理措施，在“壓瘡高?；颊叩怯洷怼焙汀皦函張蟾姹怼鄙咸顚懽粉櫧Y(jié)果，報告護士長。護士長月底將統(tǒng)計表和報告表復(fù)印件上交護理部備案。九、科室護理質(zhì)量和安全管理小組每月對壓瘡預(yù)防、管理情況進行匯總分析，針對存在問題制定并落實改進措施。十、護理部將壓瘡預(yù)防管理納入“病人不良事件”管理，匯總分析全院季度、年度的報告及管理情況，在護理質(zhì)量和安全管理委員會上進行反饋，持續(xù)改進壓瘡預(yù)防管理質(zhì)量。附1：壓瘡預(yù)防及管理流程：首次評估首次評估：責(zé)任護士在患者入院時即進行壓瘡危險因素評估，并在護理記錄單首頁填寫相關(guān)內(nèi)容動態(tài)評估高?；颊撸涸u分≤12分，予相應(yīng)護理措施動態(tài)評估高?；颊撸涸u分≤12分，予相應(yīng)護理措施非高?；颊叻歉呶；颊叱Ｒ?guī)護理發(fā)生院內(nèi)或院外壓瘡，填寫“壓瘡報告表”，落實護理措施常規(guī)護理發(fā)生院內(nèi)或院外壓瘡，填寫“壓瘡報告表”，落實護理措施報告科室護士長并報告科室護士長并在“壓瘡高?；颊叩怯洷怼鄙献骱玫怯?，護士長查看患者給予指導(dǎo)責(zé)任護士認(rèn)真落實預(yù)防護理措施，做好告知和健康教育，取得理解和配合；及時落實病區(qū)護士長查房意見；做好臨床護理記錄，班班交接責(zé)任護士認(rèn)真落實預(yù)防護理措施，做好告知和健康教育，取得理解和配合；及時落實病區(qū)護士長查房意見；做好臨床護理記錄，班班交接轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)科患者：轉(zhuǎn)出科室在壓瘡報告表的轉(zhuǎn)科交接記錄欄填寫患者皮膚情況，并簽名，報告表隨病歷到接收科室，當(dāng)班護士評估記錄病人皮膚情況，并簽名動態(tài)評估及結(jié)果追蹤：評分＞18分/出院/死亡，責(zé)任護士停止護理措施，在報告表上填寫追蹤結(jié)果，報告護士長，護士長將報告交護理部備案動態(tài)評估及結(jié)果追蹤：評分＞18分/出院/死亡，責(zé)任護士停止護理措施，在報告表上填寫追蹤結(jié)果，報告護士長，護士長將報告交護理部備案附2：壓瘡診療及護理規(guī)范一、壓瘡的定義：壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。很多與壓瘡有關(guān)或混雜的因素的重要性仍有待說明。二、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、壓瘡分級：

1、可疑深部組織損傷：潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導(dǎo)致完整的皮膚一些局限的區(qū)域色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅硬、成糊狀、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進一步描述：在膚色較深部位，深部組織損傷可能難以檢測出。損傷在厚壁的水皰覆蓋創(chuàng)面可能進一步發(fā)展更為甚，這個創(chuàng)傷部位可能進一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋，這時即使輔以最適合的治療，病變可迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。

2、Ⅰ級：完整的皮膚下局部出現(xiàn)壓之不褪色的紅色，通常發(fā)生在骨隆突處。深色皮膚可能看不見皮膚變紅的情況，但局部皮膚的顏色可能和周圍的皮膚不同。詳細描述：這個部位有疼痛、變硬、表面軟、與周圍的組織相比，發(fā)熱或冰涼。Ⅰ級對于膚色較深的個體可能難以鑒別，顯示個體處于危險中。

3、Ⅱ級：部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的開放的潰瘍，并且有一個粉紅色的創(chuàng)傷部位，無組織脫落，也呈現(xiàn)為一個完整的或開放/破裂的充血性水皰。進一步描述：表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，沒有組織脫落或擦傷，這個階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落。如有皮膚青腫表明可疑深部組織損傷。

4、Ⅲ級：失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見。組織脫落也可以表現(xiàn)出來，但是組織脫落的深度不太明確?？赡馨ㄆは聞冸x和瘺道。進一步描述：Ⅲ級壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此Ⅲ級潰瘍可能是表淺的。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域Ⅲ級壓瘡可能就非常深。骨腱是看不見的或不可以直接觸及。

5、Ⅳ級：失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。組織脫落或焦痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位的某些部分。通常包括皮下剝離和瘺道。進一步描述：Ⅳ級壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。Ⅳ級潰瘍可延伸至肌肉和（或）支撐結(jié)構(gòu)（例如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎?？梢钥匆娀蛑苯佑|摸到外露的骨或肌腱。

6、不可分期：失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。進一步描述：只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分級。踝部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥的，粘附牢固的，完整且無紅斑或波動的）可以作為身體自然的（或生物學(xué)的）屏障，不應(yīng)移除。

四、壓瘡傷口的處理：

1、可疑深部組織損傷期:此期傷口即使接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展為深組織的破潰。因此處理的目標(biāo)是保護局部，防止繼續(xù)受壓，密切觀察發(fā)展趨勢。對無血皰、黑硬者，可使用水膠體敷料；有血皰、黑硬者，可剪去皰片，根據(jù)滲出量情況選擇敷料，可用水膠體或藻酸鹽，并密切觀察發(fā)展趨勢。

2、Ⅰ級：此級為可逆性改變，如及時消除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護士應(yīng)做好評估，針對病人的個體情況制定恰當(dāng)有效防護措施，并按照制定的計劃，盡力為病人做好壓瘡的防護，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透明薄膜貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時給病人翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲。黏貼的透明膜敷料如無卷邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時改變。

3、Ⅱ級：①水皰：直徑小于2cm的小水皰,未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。直徑大于2cm水皰：可在無菌操作下加以處理：按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水皰的最下端用注射器抽出皰內(nèi)液體，表面覆蓋透明膜，觀察滲液情況，如果水皰內(nèi)再次出現(xiàn)較多液體，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3～7天更換一次。如果水皰破潰，暴露出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍原則處理傷口。②淺層潰瘍：由于二級壓瘡創(chuàng)面通常是無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用合適的敷料

。滲液較少時，可用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液2～3天更換一次；滲液中等或較多，可用厚的水膠體敷料或泡沫敷料，3~5天更換一次。

4、Ⅲ、Ⅳ級壓瘡：此兩級傷口主要是要進行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，減低感染機會，有助于準(zhǔn)確地評估傷口，選擇合適的傷口敷料促進傷口愈合。①焦痂的處理方法

有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷。創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進行自溶清創(chuàng)：a、先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。b、紗布抹干。C、在焦痂上用刀片上劃V字樣痕跡，以便水凝膠的吸取，有利于焦痂的溶解。焦痂開始溶解后，在配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。d、間隔換藥。②傷口有黃色腐肉、滲液多的處理

創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料。間隔換藥。③傷口合并感染的處理

使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長期使用，1～2次炎癥控制后就要停止，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用。感染的創(chuàng)面應(yīng)定期采集分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，每周一次，結(jié)果及時報告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口應(yīng)請骨科醫(yī)生會診處理。④對創(chuàng)面大且深的傷口經(jīng)清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可以請外科醫(yī)生會診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。五、壓瘡的預(yù)防壓瘡的影響因素包括：①內(nèi)在因素：營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等。②外在因素：壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等。③誘發(fā)因素：坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等?！邦A(yù)防壓瘡發(fā)生”是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段，要有效預(yù)防壓瘡發(fā)生，需做到以下幾點：1、防止局部皮膚長期受壓①鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換體位，必要時30min翻身一次。②減輕骨隆突處壓力和支持身體空隙處，可用氣墊或海綿墊。③對于使用夾板、石膏、牽引固定的病人，應(yīng)加強局部皮膚的觀察。2、避免摩擦力和剪切力①采用坐位或半坐臥位時，防止身體下滑。②病人翻身或更換床單時，避免拖、拉、拽、推等動作。③正確使用便盆。3、保持局部皮膚清潔和干燥①保持床單、被套清潔，皮膚清潔干燥。②不可讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上。4、改變?nèi)頎I養(yǎng)狀態(tài)保證充足的