先天性高胰島素血癥

反復(fù)抽搐、低血糖湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心PICU1精選2021版課件主訴患兒，男，46d因“反復(fù)抽搐3天”于2015-11-16入院2精選2021版課件現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼凝視，右側(cè)肢體抽動，持續(xù)約3-4分鐘后自行緩解，無吐白沫及大小便失禁，間隔1-2小時(shí)后癥狀反復(fù)，無發(fā)熱、氣促及呼吸困難外院住院治療1天，發(fā)現(xiàn)血糖低（0.5mmol/L），經(jīng)過高滲葡萄糖糾正低血糖，甲潑龍等對癥支持治療，患兒仍反復(fù)抽搐，低血糖難以糾正，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科治療3精選2021版課件既往史、個(gè)人史、家族史既往（-），已進(jìn)行乙肝疫苗接種個(gè)人史：G2P2，孕39周剖宮產(chǎn)，無產(chǎn)傷窒息史。出生體重3.7公斤，母乳喂養(yǎng)，生長發(fā)育與同齡兒相符家族史：父母體健，無近親婚配，患兒哥哥體健，否認(rèn)家族性遺傳病史4精選2021版課件體格檢查T37.6℃

P146次/分R40次/分BP102/65mmHg

WT5.5kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，精神差前囟平軟，張力不高，瞳孔等大同圓，對光反射正常。口唇無發(fā)紺，咽部粘膜紅腫，左側(cè)咽部可見一約0.8×0.8cm大小瘀斑頸軟，四肢活動自如，肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，腹壁反射正常引出，提睪反射正常引出，克氏征陰性，布氏征陰性，雙側(cè)巴氏征陰性心、肺、腹（-）5精選2021版課件入院診斷抽搐查因：遺傳代謝性疾?。匡B內(nèi)感染顱內(nèi)出血繼發(fā)性癲癇？低血糖6精選2021版課件實(shí)驗(yàn)室檢查B-R:WBC4.71×10^9/L，N71.7%↑，Hb105g/L↓，Pt418×10^9/L↑電解質(zhì)：Ca2.82mmol/L，K4.42mmol/L，Na131.3mmol/L↓血生化：GS3.87mmol/L↓，果糖胺

1.078mmol/l，β羥丁酸

14.66umol/l↓，肝、腎功能、心肌酶（-）血脂：總膽固醇4.79mmol/L，甘油三脂0.48mmol/L↓（復(fù)查5.18，2.55），高密度脂蛋白膽固醇2.52mmol/L↑（復(fù)查2.13，2.25）乳酸1.5mmol/L，血氨13.8umol/l7精選2021版課件感染指標(biāo)：PCT0.05ng/ml，高敏CRP0.88mg/l，ESR68mm/h↑病原學(xué)：CMV-DNA2.61E+02Copies，巨細(xì)胞病毒pp65抗原(-)；EB-VCA-IgG14.1U/ml；七種呼吸道病毒抗原(-)；多次痰培養(yǎng)(-)；導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)(-)；血培養(yǎng)(-)免疫學(xué)指標(biāo)：銅蘭蛋白0.232G/L，免疫全套(-)，輸血前常規(guī)(-)，TORCH(-)臟器功能：凝血功能(-)，BNP211.1pg/ml，微量元素(-)8精選2021版課件神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查：腦脊液：常規(guī)：RBC350.00×10^6/L，WBC3.00×10^6/L，生化(-)，三大染色(-)。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)(-)腦電圖(-)頭部CT：雙側(cè)枕葉密度減低原因待定，建議MR檢查顱腦MRI平掃+增強(qiáng)(-)9精選2021版課件日期最低BS(mmol/l)最高BS(mmol/l)治療11-163.19.8高糖11-17未測出21.411-182.320.1＋甲強(qiáng)龍11-19未測出11.611-202.111.311-213.210.6建議奧曲肽（拒）11-222.112.911-23未測出10.4甲強(qiáng)龍減量；二氮嗪缺藥11-242.913.2甲強(qiáng)龍加量11-254.011.711-262.112.4牛奶+滋養(yǎng)糖；改強(qiáng)的松口服11-271.318.8加奧曲肽（8ug/kg.d）11-285.213.7奧曲肽（33.2ug/kg.d）11-293.912.2奧曲肽（49.8ug/kg.d）11-302.67.812-13.912.6強(qiáng)的松5mgQ8h12-24.011.510精選2021版課件病例特點(diǎn)2-月嬰兒反復(fù)抽搐，頑固性低血糖感染學(xué)指標(biāo)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性11精選2021版課件低血糖診治分析思路低血糖診斷的確立糖的作用與調(diào)節(jié)低血糖的診斷思路12精選2021版課件診斷標(biāo)準(zhǔn)低血糖：新生兒<2.2mmol/l兒童<2.8mmol/l全血血糖與血漿血糖：15%，0.3mmol/l.h快速血糖：0.6-0.8mmol/l0.3mmol/l.h(6mg/dl.h)13精選2021版課件糖的作用90%腦組織供能，糖儲備僅能支持腦代謝約5minPG在3.0-3.6mmol/l，大腦糖利用受限PG<3.0mmol/l，出現(xiàn)神經(jīng)源性癥狀，覓食PG<2.8mmol/l，認(rèn)知功能受損CryerPE.Hypoglycemiaindiabetes:Pathophysiology,prevalence,andprevention.Alexandria(VA):AmericanDiabetesAssociation;2013.14精選2021版課件糖代謝的調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：降糖：胰島素升糖：胰高血糖素、兒茶酚胺類、生長激素、皮質(zhì)醇代謝調(diào)節(jié)：肝臟通過儲存的肝糖原和糖異生提供部分能量游離脂肪酸可被肝臟轉(zhuǎn)化為β羥丁酸和乙酰乙酸用于腦組織功能β羥丁酸是主要酮酸血糖在4.9mmol/l，胰島素分泌受抑制血糖在3.6-3.9mmol/l，促進(jìn)胰高血糖素、腎上腺素分泌，增加肝糖原釋放血糖<3.6mmol/l，皮質(zhì)醇/生長激素水平增加CryerPE.Hypoglycemia,functionalbrainfailure,andbraindeath.JClinInvest2007;117:868-70.15精選2021版課件低血糖診治思路16精選2021版課件低血糖無酸中毒或酮癥酸中毒或酮癥有胰島素分泌增多無胰島素分泌過多糖原缺乏或分解缺陷血氨增高低血糖診治思路杜敏聯(lián).實(shí)用兒科臨床雜志.2010,25(8):542-545.17精選2021版課件無酸中毒或酮癥有胰島素分泌過多持續(xù)性或復(fù)發(fā)性低血糖：CHI、胰島細(xì)胞瘤、先天性糖基化缺陷性疾病暫時(shí)性低血糖：糖尿病母親嬰兒(2w)母親妊高壓圍生期應(yīng)激出生低體重兒某些先天性遺傳綜合征無胰島素分泌過多

源于胰島素拮抗激素缺乏，包括生長激素、ACTH缺乏和原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下18精選2021版課件酸中毒或酮癥糖原缺乏或分解缺陷：

糖原累積癥

半乳糖血癥

先天性果糖不耐受

急進(jìn)性肝衰竭

伴血氨升高：氨基酸代謝缺陷疾病有機(jī)酸血癥

19精選2021版課件本例患兒乳酸：1.5mmol/L血酮：（-）β羥丁酸

14.66umol/l↓20精選2021版課件低血糖無酸中毒或酮癥酸中毒或酮癥有胰島素分泌增多無胰島素分泌過多糖原缺乏或分解缺陷血氨增高低血糖診治思路21精選2021版課件本例患兒：胰島素測定：64.23uIU/ml↑；33.09uIU/ml↑（低血糖）上腹部MRI平掃+增強(qiáng)(-)血、尿遺傳代謝性疾病篩查(-)空腹血胰島素>10U/L血糖0.6-0.8mmol/L，血胰島素>5u/L血胰島素(U/L)/血葡萄糖(mg/dL)>0.3注射胰高血糖素1mg(靜脈或肌注)后0.5h，血胰島素>80U/L22精選2021版課件病例特點(diǎn)2-月嬰兒反復(fù)抽搐，頑固性低血糖乳酸正常，脂肪酸低，血酮降低血胰島素水平明顯升高高胰島素血癥23精選2021版課件先天性高胰島素血癥（CHI）CHI是新生兒和嬰兒持續(xù)性或復(fù)發(fā)性低血糖的最常見病因，發(fā)生率1/30000-1/50000特征：嚴(yán)重的低血糖（少數(shù)患兒可相對輕或呈現(xiàn)間歇性）伴不適當(dāng)?shù)囊葝u素分泌過多和胰腺內(nèi)有彌散性或局灶性細(xì)胞異常病變羅飛宏.先天性高胰島素血癥診治進(jìn)展.中華兒科雜志，2015,53(6):468-471.24精選2021版課件機(jī)制參與調(diào)控胰島素分泌的關(guān)鍵基因突變已確認(rèn)的基因突變：ABCC8、KCNJll、GLUDI、GCK、HADH、SLCl6AI、HNF4A、UCP2和HNFIA等不同基因突變臨床表現(xiàn)（彌漫型及局灶型）及治療效果不同25精選2021版課件診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性的低血糖（空腹血糖2.5-3.0mmol/L，伴胰島素>1.0IU/L），或符合前述高胰島素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)血酮體、游離脂肪酸和分支鏈氨基酸低下需用GS>10mg/kg.min

ivgtt，才能維持血糖>3.0mmol/L注射0.5mg的胰高血糖素可使血糖升高2.0-3.0mmol/L26精選2021版課件診斷：胰腺病理改變因基因突變種類變化總體可分為全胰腺彌散性細(xì)胞異常和局灶性腺瘤樣改變。18F-Dopa-PET-CT能顯示功能異常的胰腺病灶，使外科醫(yī)師能準(zhǔn)確地切除病灶突變基因的檢測更有助于確定診斷27精選2021版課件HI遺傳學(xué)診斷流程高胰島素血癥（HI）新生兒：SGA，新生兒窘迫，糖尿病母親嬰兒家族史：近親，常染色體顯性遺傳，常染色體隱性遺傳，單基因糖尿病HI相關(guān)綜合征：先天糖基化異常，Kabuki綜合征，Costello綜合征，Usher綜合征Ic型，過度生長綜合征高氨血癥，有機(jī)酸氣相色譜、?；鈮A譜異常EIHI二氮嗪治療試驗(yàn)抵抗敏感18F-DOPAPET/CTABCC88，KCNJ11可疑局灶病變可疑彌漫病變?nèi)鐭oABCC8，KCNJ11突變；GCK如手術(shù)，組織病理確診暫時(shí)性HI：SGA，新生兒窘迫，糖尿病母親嬰兒綜合征：特殊檢測T2DM家族史：HNF4A，HNP1A高氨血癥：GDH，GLUD1尿中檢測到3羥基戊二酸，血中C4羥基肉堿升高：HADHEIHI：MCT1無特殊相關(guān)性：ABCC8，KCNJ11如果都正常：HNF4A，GCK，UCP2？28精選2021版課件治療目標(biāo)減少低血糖對腦的損害治療成功的主要標(biāo)準(zhǔn)：在無靜脈輸注葡萄糖或胰高糖素的情況下，血糖維持在3.3mmol/l以上有一個(gè)合適的喂養(yǎng)方式：新生兒能忍受6～8h、嬰兒12h、大年齡兒童16h不喂食29精選2021版課件治療低血糖的治療：靜脈持續(xù)輸注GS（輸注常需>10mg/kg.min）加強(qiáng)口服喂養(yǎng)不能控制者需給予胰高糖素1-3mg/d，或口服二氮嗪10~15mg/kg.d(分2、3次服)對二氮嗪無效患者(SURl和Kir6．2編碼基因突變)，可應(yīng)用生長抑素10~15ug/d或鈣通道阻滯劑尼群地平0.5-2.0mg/d，分3次服30精選2021版課件治療外科手術(shù)治療：局灶型或彌漫型HI在藥物和飲食療法無法維持正常血糖時(shí)，推薦手術(shù)治療約60％的CHI患兒需要手術(shù)治療，其中45％~52％為局灶型，48％~55％為彌漫型31精選2021版課件日期最低BS(mmol/l)最高BS(mmol/l)治療11-163.19.8高糖11-17未測出21.411-182.320.1＋甲強(qiáng)龍11-19未測出11.611-202.111.311-213.210.6建議奧曲肽（拒）11-222.112.911-23未測出10.4甲強(qiáng)龍減量；二氮嗪缺藥11-242.913.2甲強(qiáng)龍加量11-254.011.711-262.112.4牛奶+滋養(yǎng)糖；改強(qiáng)的松口服11-271.318.8加奧曲肽（8ug/kg.d）11-285.213.7奧曲肽（33.2ug/kg.d）11-293.912.2奧曲肽（49.8ug/kg.d）11-302.67.8