兒科住院病歷模板

姓名：家長(zhǎng)姓名：

性別：家長(zhǎng)聯(lián)系方式：

年齡：病史陳述者：

籍貫：可靠程度：

民族：入院日期：

住址：記錄日期：

主訴：咳嗽三天，發(fā)熱兩天

現(xiàn)病史：3天前患兒因受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為單聲咳，漸加重呈陣發(fā)性刺激性痙咳，有痰不

易咳出。無氣急、喘息、，無咳末雞啼樣尾聲，無犬吠樣咳嗽及聲嘶。2天前出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱,

熱峰39.2C,熱前無寒戰(zhàn)，熱時(shí)無抽搐，熱退時(shí)無大汗淋漓。外院予“頭抱克洛、藍(lán)琴口服

液、美林”等治療2天效果欠佳，今來我院門診攝胸片示“雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影”,

擬診“支氣管肺炎”收入院進(jìn)一步診治。病程中患兒無皮疹，無腹脹、腹痛，無異?？蕹场?/p>

咳劇時(shí)嘔吐兩次，有粘液樣物，不含膽汁，非噴射性。目前患兒精神稍萎，食納稍減少，夜

眠欠安。

個(gè)人史：

出生史：G1PL孕38周順產(chǎn)，出時(shí)體重3.1kg,Apgar評(píng)分10分，無窒息搶救史，新生兒

期健康。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史。

喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，現(xiàn)為配方奶喂養(yǎng)。2個(gè)月后加果汁，4個(gè)月后加米湯，5個(gè)月后

加蛋黃，6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。

生長(zhǎng)發(fā)育史：3個(gè)月會(huì)抬頭，4個(gè)月會(huì)笑認(rèn)媽，7個(gè)月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，會(huì)用

拇食指抓物，能扶站，尚不能邁步。

預(yù)防接種史：按程序預(yù)防接種，無接種疫苗后不良反應(yīng)。

既往史：健康狀況，反復(fù)患上感、氣管炎、腸炎、哮喘、曾患佝僂病，手足搐弱癥，營(yíng)養(yǎng)

不良、貧血、麻疹、水痘、結(jié)核、肝炎、痢疾、傷寒、風(fēng)疹、猩紅熱，其他，對(duì)藥

物過敏，手術(shù)外傷史。

家族史：父母健康狀況良好，非近親結(jié)婚，無遺傳疾病史，無代謝病史，無傳染病史，家庭

經(jīng)濟(jì)狀況良好，居住地條件良好。

體格檢查

T：38.9℃P：144次/分R：52次/分Bp:70/50mmHgWt:kg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍煩躁，查體欠合作。皮膚溫

濕度正常，彈性正常，急性病容，面頰潮紅，無黃染、蒼白、色素沉著，無水腫，腹壁皮下

脂肪厚1cm,無皮疹、瘀點(diǎn)、紫瘢，無皮下結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。輕度方顱，

前鹵平軟2.0X2.0cm,毛發(fā)稀疏，枕部環(huán)形脫發(fā)，無疤痕。眼瞼無水腫，眼窩無凹陷，球

結(jié)膜

無充血，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，

對(duì)光反射靈敏。無眼球斜視，無震顫。耳廓無畸形，外耳道無溢液，耳屏無壓痛，乳突區(qū)無

紅腫及壓痛，聽力佳。鼻外形正常，輕度鼻翼扇動(dòng)，鼻道通暢，鼻中隔無偏曲，鼻前庭無糜

爛、無膿性分泌物外溢?？谇粺o異味，口周微穿，口唇無皰疹，無口角皴裂，乳牙6枚，齒

齦無紅腫，口腔粘膜光滑，無Koplik，s斑及潰瘍，無假膜及乳酪狀物附著，兩側(cè)腮腺管開

口處無紅腫，舌苔薄白，咽部明顯充血，懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體無腫大，無聲嘶。

頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，無異常搏動(dòng)，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。

胸廓對(duì)稱，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝，胸壁無腫塊，無皮下積氣。腹式呼吸為主，呼

吸淺促，52次/分，輕度吸氣三凹征。兩側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，兩側(cè)語(yǔ)顫哭時(shí)略增強(qiáng)，無胸膜摩

擦感及皮下捻發(fā)感。叩診呈清音，兩肺對(duì)稱。聽診兩肺中下部可聞及中等量中細(xì)濕羅音，以

右肺為著。心前區(qū)無隆起，無異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第4肋間左鎖骨中線外1cm處。心

尖部無震顫，無抬舉性搏動(dòng)，無心包摩擦感，心尖搏動(dòng)位置同上，搏動(dòng)范圍約1cm。叩診左

濁音界位于第四肋間鎖骨中線外1cm,右濁音界位于第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。心率

144次/分，心音有力，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。格動(dòng)脈脈率144

次/分，搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短細(xì)，無交替脈、水沖脈。無毛細(xì)血管搏動(dòng)，無

槍擊音及Duroziez雙重雜音，無異常動(dòng)脈搏動(dòng)。腹部平坦、對(duì)稱，無胃腸蠕動(dòng)波，無腹壁靜

脈曲張，無皮疹、條紋及色素沉著。觸診腹部柔軟，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，未觸及

腫塊。肝右肋緣下2cm,質(zhì)軟，無觸痛，脾肋下未觸及。叩診無移動(dòng)性濁音，無波動(dòng)感，肝

脾區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4-5次/分，無振水音，腹部無血管雜音。肛門及外生殖器：正

常男嬰式，肛門周圍無糜爛，無肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理彎曲，活動(dòng)正常，棘突

無叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，肢端無發(fā)組，無杵狀指趾。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、

肌張力正常。腹壁反射、提睪反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征陰性，Babinski

征陰性，Oppenheim征陰性，Brudzinski征陰性。

病歷摘要

患兒（姓名、性別、年齡）。主訴：O入院?，F(xiàn)病史：（）體格檢查：O實(shí)驗(yàn)室檢查:

（）。

初步診斷：

1.支氣管肺炎

2.佝僂?。ɑ顒?dòng)期）

診斷依據(jù)：

1、主訴；

2、體格檢查陽(yáng)性體征；

3、實(shí)驗(yàn)室檢查。

鑒別診斷：

1、

2、

診療