腸易激綜合征護理現(xiàn)狀及進展

1/1腸易激綜合征護理現(xiàn)狀及進展1腸易激綜合征護理現(xiàn)狀及進展關(guān)鍵詞:腸易激綜合征;腹瀉;現(xiàn)狀;進展腸易激綜合征(IBS)是一組包括腹痛、腹脹伴排便習慣和大便性狀異常,持續(xù)存在或間歇發(fā)作,而又缺乏形態(tài)學和生化指標異常的癥候群。

該病以腸道運動障礙為主要臨床表現(xiàn),發(fā)病率較高,在一般人群中約20%～30%有該綜合征的癥狀,但到醫(yī)院求診者僅占其中的1/4。

男女之比約為2:1,以學生、干部等腦力勞動者發(fā)病率較高,其中20～40歲的青壯年居多,中年以后患病率逐漸降低。

腸易激綜合征的發(fā)病和癥狀惡化大多與心理社會因素相關(guān),提示精神因素參與該病的發(fā)病過程。

盡管腸易激綜合征不危及人的生命,但卻可不同程度地影響工作與生活,降低患者的生活質(zhì)量,占用了大量有限的醫(yī)療資源。

1流行病學腸易激綜合征是一種全球常見病、多發(fā)病,在西方國家人群中患病率為15%～22%(manning標準);北京和廣東省也分別達到7.26%(manning標準)和0.82%(羅馬Ⅱ標準),10.10%(manning標準)和4.9%(羅馬Ⅱ標準)[1]。

腸易激綜合征呈慢性過程,常反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時間長短不一,癥狀時輕時重,一般情況尚好。

2病因和發(fā)病機制2盡管幾十年來人們不斷提出各種假說試圖闡明IBS的發(fā)病機制及病理生理,對IBS動力、感覺、炎癥、免疫、激素、心理等方面的研究也不斷深入,但幾乎沒有一種單一的發(fā)病機制能夠完全解釋所有IBS的臨床表現(xiàn)。

目前,IBS的病因和發(fā)病機制仍不清楚,發(fā)病可能與飲食、腸道感染及精神心理等因素有關(guān),是多因素綜合作用的結(jié)果。

IBS是在特殊機制基礎(chǔ)上,以神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)為中介,以社會心理因素刺激為扳機的心身疾病[2]。

2.1腸道動力紊亂:IBS癥狀中最常見的癥狀是腹痛,這種腹痛往往可在便后緩解,伴解松軟大便、排便次數(shù)增多等癥狀。

這些癥狀的出現(xiàn)似乎均提示與腸道功能紊亂有關(guān)。

有研究者觀察到腹瀉型IBS患者的結(jié)腸收縮頻率增加、收縮幅度增大,在餐后或刺激下更為明顯。

在餐后,患者直-乙狀結(jié)腸動力的增強可持續(xù)3h。

隨著研究技術(shù)的發(fā)展,IBS越來越被看作為一種存在整個胃腸道紊亂的疾病,并且發(fā)現(xiàn)小腸動力紊亂與IBS的多種癥狀有關(guān)。

對大部分IBS患者而言,小腸空腹MMC運動形式并沒有本質(zhì)上的異常。

但是,有研究發(fā)現(xiàn)部分腹瀉型IBS患者MMC循環(huán)間的間期縮短。

在IBS患者中所記錄到的最一致的異常結(jié)果是反復(fù)出現(xiàn)的收縮爆發(fā)或稱群集性收縮(Cluster)[3]。

鈣離子在平滑肌收縮運動中起著重要的作用,細胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)是維持平滑肌正常收縮與舒張運動的基礎(chǔ)。

北京大學第一醫(yī)院動物實驗研究證實,3鈣穩(wěn)態(tài)失衡可導(dǎo)致平滑肌張力的異常,平滑肌收縮性的改變是IBS胃腸動力異常的病理生理學基礎(chǔ)[4]。

腸平滑肌細胞通過Ca2+內(nèi)流產(chǎn)生動作電位影響腸管運動,調(diào)節(jié)腸平滑肌運動。

2.2內(nèi)臟感覺異常:1973年首次報道IBS患者對直腸氣囊擴張的痛覺閾值降低,在其后的20余年中,該領(lǐng)域取得了顯著的進展,使人們認識到內(nèi)臟感覺在IBS發(fā)病中的重要作用。

IBS患者的平均感覺閾值是降低的,但研究發(fā)現(xiàn)僅60%的患者表現(xiàn)為對直腸擴張的感覺增強。

大多數(shù)研究提示,直腸感覺過敏在大便松軟的IBS患者中更多見。

但是有研究顯示在便秘型IBS中直腸感覺過敏同樣常見,此外經(jīng)常表現(xiàn)為排便不盡感的便秘型IBS與缺乏自然便意而訴說腹部不適的便秘型IBS的直腸感覺敏感發(fā)生率相似。

這些發(fā)現(xiàn)說明直腸感覺過敏并非特異性地與IBS的某種亞型相關(guān)。

MR是一種較為直觀且準確的觀察腦功能活動的腦顯像技術(shù),可發(fā)現(xiàn)部分腸易激綜合征患者存在對直腸內(nèi)氣囊擴張刺激引起的內(nèi)臟感覺過敏。

這也是國內(nèi)外最近研究較多的領(lǐng)域。

IBS患者在直腸氣囊擴張120ml時腦島皮質(zhì)(IC)、額前皮質(zhì)(PFC)、丘腦(THAL)的興奮區(qū)面積及MR信號變化幅度均較正常對照組顯著增高。

而且,IBS患者在直腸氣囊擴張90ml及120ml時的痛覺評分也顯著高于對照組[5]。

除了感覺閾值降低外,研究還發(fā)現(xiàn)IBS患者內(nèi)臟-軀體放射痛。

腸道擴張后,IBS患者4比正常志愿者表現(xiàn)的腹部不適部位更彌漫。

放射痛還包括腹部以外的部位,比如后背、肩部及大腿。

這一發(fā)現(xiàn)提示IBS患者內(nèi)臟感覺傳入信號在脊髓水平可能不同于正常人。

同時,也可以解釋IBS患者經(jīng)常訴說的結(jié)腸外癥狀,比如后背痛、惡心、早飽、尿頻、尿急等[6]。

2.3炎癥機制:臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分急性腸道感染的患者,在病愈后出現(xiàn)了IBS樣癥狀,提示腸道感染與IBS之間可能存在某種關(guān)系。

經(jīng)研究,現(xiàn)認為感染是IBS的發(fā)病機制之一[7]。

2.4心理社會因素:IBS患者有明顯的心理異常[8]。

此外,激素、免疫等因素也被認為與IBS有關(guān)。

3IBS臨床表現(xiàn)臨床上根據(jù)其癥狀可分為腹瀉型、便秘型和混合型。

體檢常缺乏陽性體征,有時僅在左下腹有輕度壓痛,或可捫及條索狀腸段。

肛門指檢可發(fā)現(xiàn)肛門括約肌張力增加,直腸感覺過敏,這些是腸易激綜合征最具特征性的體征。

腹痛癥狀以腹痛最為常見,多位于左下腹,呈脹痛或痙攣痛,往往在排便前加劇,排便后減輕或緩解。

腹瀉一般每日3～5次,大多集中在上午,很少在夜晚有大便。

少數(shù)嚴重發(fā)作期可達十余次。

大便多呈稀糊狀,也可為成形軟便或稀水樣。

多帶有黏液,部分患者糞質(zhì)少而黏液量很多,但絕無膿便。

部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)生。

5便秘排便困難,糞便干結(jié)、量少,呈羊糞狀或細桿狀,表面可附黏液。

其他消化道癥狀少數(shù)患者也可出現(xiàn)腹脹、腹部不適、惡心、嘔吐及食欲減退等消化不良癥狀。

全身癥狀病人可伴有植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀,如焦慮、緊張、失眠及頭暈等。

在診斷本綜合征時,一定要做有關(guān)檢查,如血常規(guī)和血沉應(yīng)在正常范圍;糞便常規(guī)除偶有黏液外,無其他異常發(fā)現(xiàn),還應(yīng)檢查有無寄生蟲,糞便培養(yǎng)也應(yīng)陰性,大便隱血陰性。

X線檢查:全消化道鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查,一般無特殊異常發(fā)現(xiàn),偶可出現(xiàn)腸腔變細、結(jié)腸袋增加、加深,但黏膜形態(tài)正常,對診斷本病有參考價值。

結(jié)腸鏡檢查常無異常發(fā)現(xiàn)。

如有條件可作結(jié)腸功能檢查,如結(jié)腸測壓和肌電活動測定,常有異常發(fā)現(xiàn),有助診斷。

尚須排除甲亢、有時糖尿病也可并發(fā)腸功能紊亂,其他內(nèi)分泌腺瘤病也可出現(xiàn)腹瀉。

總之,在確診本病時,一定要排除器質(zhì)性疾病,應(yīng)作相關(guān)檢查排除之。

[9]4臨床護理與治療我國有IBS的標準,亦稱中國成都標準,已沿用十余年,認為基本適合我國國情,有一定的實用價值。

具體內(nèi)容:①腹痛、腹脹、腹瀉及便秘等為主訴,同時伴有神經(jīng)官能癥;②一般情況良好,無消瘦和發(fā)熱,體檢時僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛;③多次6大便常規(guī)及培養(yǎng)(至少3次)均陰性,大便隱血陰性;④X線鋇劑灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或結(jié)腸呈激惹征象;⑤結(jié)腸鏡檢查無結(jié)腸黏膜及組織學異常;⑥血、尿常規(guī)及血沉正常;⑦無痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史。

目前,尚沒有一種藥物對IBS的治療完全有效,也沒有形成理想的、有效的治療方案。

因此,在治療時應(yīng)依據(jù)患者癥狀的嚴重程度、癥狀類型及發(fā)作頻率,遵循個體化的治療原則,采取綜合性的治療措施。

綜合治療應(yīng)包括精神心理行為干預(yù)治療、飲食調(diào)整及藥物治療。

藥物治療的方法及對藥物的選擇應(yīng)因人而異,對癥處理。

以腹瀉癥狀為主要表現(xiàn)的IBS患者的藥物治療可選擇解痙、止瀉類藥物;以便秘癥狀為主要表現(xiàn)的IBS患者的藥物治療可選擇促動力、通便類藥物,但應(yīng)避免應(yīng)用刺激性緩瀉劑;以腹痛、腹脹表現(xiàn)明顯的IBS患者的藥物治療可選擇具有調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺作用的藥物,糾正內(nèi)臟感覺異常、緩解癥狀;具有明顯抑郁和(或)焦慮等精神障礙表現(xiàn)者,應(yīng)考慮給予心理行為干預(yù)的認知治療及低劑量抗抑郁、抗焦慮藥物治療。

目前,藥物治療有:①腹瀉型:首選得舒特為一種選擇性胃腸道平滑肌鈣離子拮抗劑,較非選擇性鈣通道拮抗劑如硝苯地平、維拉帕米的副作用少,用法一片50毫克,一日3次。

該病患者常伴有腸道菌群失調(diào),治以微生物制劑亦常奏效,常用的有培菲康、麗珠腸樂、米雅BM和整腸生等,可任選一種,每次2～3粒,一日3次。

有7時一種無效,換一種就有效了。

如有效后,不要即刻停服,應(yīng)逐漸減少劑量,直到最小有效劑量維持之,長期服用無不良反應(yīng)。

極少數(shù)腹瀉頑固,服用上藥無效,可適量應(yīng)用復(fù)方苯乙哌啶或易蒙停等抗腸蠕動藥,但不宜長期服用。

②便秘型:可酌情應(yīng)用通便藥,選用纖維素制劑或軟水膠體制劑為好,常用的有通泰膠囊、金谷纖維王、福松、乳果糖等;促胃腸動力藥如西沙必利或莫沙必利也可單獨應(yīng)用或與上藥聯(lián)合應(yīng)用。

最近上市的替加色羅(澤馬可)對本型有較好療效,6毫克,早晚各1次,飯前服用。

如腹痛明顯可選用斯巴敏或斯莫鈉。

③混合型:視不同病情選用上藥。

④對于上述治療無效而癥狀仍持續(xù)又伴有心理障礙癥狀的患者,可選用調(diào)整心理的藥物。

心理護理十分重要,護理人員進行宣教使患者消除疑慮,必須強調(diào)腸易激綜合征是一種良性功能障礙,不會發(fā)展或演變?yōu)槠渌膊?使病人安定情緒、放松心情,避免應(yīng)激因素,生活規(guī)律。

心理治療確能減輕癥狀[10]。

5IBS的研究進展目前,比較分析腸易激綜合征的胃腸道激素水平并總結(jié)其規(guī)律能夠為本病的臨床診斷和護理提供參考和幫助[11,12]。

陳芝蕓等[13]通過實驗研究證明:肝郁脾虛型患者血CGMP低于脾胃陰虛型和正常對照組,PGE2高于正常8對照組。

脾胃虛弱型患者CAMP/CGMP高于正常對照組。

研究提示:腸易激綜合征中血PGE2、環(huán)核苷酸的變化有一定區(qū)別,其區(qū)別可能在IBS發(fā)病和臨床療效中起作用。

王麗華等[14]通過實驗研究證明,不同IBS患者體內(nèi)存在胃腸激素水平的變化。

其中,血漿CGRP水平及ET含量均比正常對照組明顯降低(P0.05),而IL-1B、MTL含量與正常對照組相比無明顯差異,內(nèi)皮素(ET)明顯降低導(dǎo)致胃腸運動減弱,消化功能降低,故脾氣虧虛證患者出現(xiàn)腹脹,甚至出現(xiàn)大便溏泄。

腎陽虛證組,腎陽虧虛證病程較長,癥狀較重,其血漿IL-1B水平比正常對照組明顯降低(P0.05),CGRP、ET、MTL含量與正常對照組之間無顯著性差異,說明IL-1B在細胞免疫激活中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,IBS的產(chǎn)生機制和辨證分型與機體免疫功能有很大的關(guān)系。

肝氣郁滯證組血漿CGRP水平比正常對照組明顯降低(P0.05),IL-1B、ET、MTL與正常對照組無明顯差異,當CGRP水平下降時,胃腸道平滑肌松弛度降低,收縮作用增強,血管舒張抑制,導(dǎo)致腸道血流量減少,溫煦腸壁作用降低,故可見腹痛、腹部滿悶不適、腹中冷痛[15]。

濕濁中阻證組血漿CGR水平比正常對照P明顯降低(P0.05),而血漿MTL含量比正常對照組明顯升高(P0.05),IL-1B、ET含量較健康組比較無明顯差異,濕濁中阻時,MTL升高,空腸及小腸的運動及分泌作用加強,故導(dǎo)致腹部不舒泄瀉等癥狀的出現(xiàn)。

IBS中胃腸激素水平有所變化,反映出胃腸激素是IBS基礎(chǔ)調(diào)節(jié)9機制之一。

上述研究結(jié)果提示,血漿CGRP、IL-1B、MTL、ET水平的檢測可以作為IBS區(qū)別項目,對臨床診斷及治療有一定的指導(dǎo)價值。

(1)IBS的腦腸肽比較胃腸激素是調(diào)節(jié)胃腸運動的重要因素,胃腸動力異常和內(nèi)臟感覺異常是IBS癥狀發(fā)生的主要病理生理學基礎(chǔ),近幾年國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),IBS患者結(jié)腸黏膜的生長抑素、血管活性腸肽、P物質(zhì)等含量明顯升高;故研究不同IBS患者血漿神經(jīng)肽Y(NPY)、P物質(zhì)(SP)、血管活性腸肽(VIP)、胰高血糖素(GLU)的含量,探討不同IBS患者胃腸激素的變化規(guī)律有重要的臨床意義[16-17]。

陳永萍等[18]通過實驗研究證明,脾虛夾濕證患者血漿興奮性遞質(zhì)SP濃度下降,抑制性遞質(zhì)VIP濃度上升,但結(jié)腸黏膜SP、VIP陽性細胞數(shù)與正常對照組相比卻無明顯的變化,即脾虛夾濕證患者血漿肽類激素改變與結(jié)腸黏膜SP、VIP陽性細胞數(shù)的變化不一致。

肝腸氣滯證患者興奮性遞質(zhì)SP濃度上升,抑制性遞質(zhì)VIP濃度下降,同時乙狀結(jié)腸黏膜內(nèi)SP陽性細胞數(shù)增多,VIP陽性細胞數(shù)減少。

IBS患者血漿SP、VIP的含量與正常組相比無明顯差別,但在其不同證型之間有異常變化。

上述結(jié)果提示,SP、VIP等腦腸肽的血漿含量及結(jié)腸黏膜內(nèi)分泌細胞數(shù)的改變可能為IBS的一項客觀指標。

(2)IBS的前列腺素E2、核環(huán)核苷酸比較10IBS有不同程度的自主神經(jīng)功能異常,環(huán)核苷酸為第二信史,PGE2為影響人體系統(tǒng)功能的重要因子,研究二者對了解疾病的發(fā)展有一定的意義。

占宏偉等[19]通過臨床對照研究證明:IBS肝郁脾虛證患者血PGE2高于正常對照組,而血CGMP濃度顯著低于正常對照組,CAMP、CAMP/CGMP與正常組相比無明顯區(qū)別,與消化性潰瘍、慢性胃炎等器質(zhì)性疾病肝郁脾虛證者的變化不一致。

脾胃陰虛證血CGMP明顯高于正常對照組,這與錢先等[20]報道的慢性胃炎、慢性結(jié)腸炎等導(dǎo)致的脾胃陰虛證患者的結(jié)果一致。

而脾胃虛弱證患者由于血CAMP偏高,CGMP偏低,致CAMP/CGMP比值明顯高于正常人。

研究提示,腸易激綜合征的血PGE2和環(huán)核苷酸的變化有一定的區(qū)別,其區(qū)別可能在腸易激綜合征的發(fā)病和臨床療效中起作用。

(3)腸易激綜合征的微量元素水平比較俞亞琴等[21]通過實驗研究證明:腸易激綜合征肝郁氣滯型患者與正常對照組相比,血清銅含量明顯增高,鐵含量減少;脾胃虛弱型患者血清鋅、鐵含量下降;而痰濕內(nèi)蘊型表現(xiàn)為鋅含量減少;三型患者的錳及鎂的含量均在正常水平。

說明IBS患者證型不同,血清微量元素也各有其特點和規(guī)律,這在一定程度上為腸易激綜合征的微觀辨證提供了客觀依據(jù)。

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