癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理-案例分享

癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理（Managementofstatusepilepticus）病例莊**，男，69歲，漢族，退休入院時(shí)間：2014-11-8

18:48主訴：突發(fā)呼之不應(yīng)、四肢抽搐3小時(shí)現(xiàn)病史3小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)倒地，呼之不應(yīng)，四肢抽搐，雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，伴舌咬傷，癥狀持續(xù)2-3分鐘后癥狀緩解，發(fā)作后患者意識未恢復(fù)，遂呼叫我院120，在接診過程中，患者在救護(hù)車上再次發(fā)作上述癥狀2次，予以地西泮靜脈推注，急診以“抽搐查因”收入我科。既往史3年前因肺癌在我院行左肺上葉切除術(shù)，經(jīng)化療后定期復(fù)查；有高血壓及高脂血癥病史（具體不詳）入院查體

T36.5℃P85次/分R20次/分BP127/90mmHg左胸壁可見手術(shù)瘢痕，雙肺可聞及濕性羅音，以左下肺明顯?；杷?，查體不合作，頸軟，克氏征陰性，四肢可見自主運(yùn)動，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查血常規(guī)11.75*109/L,NE%87.8%胸部CT雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤較前無明顯減少，部分有所增大，雙肺下葉炎癥（左側(cè)明顯），縱膈增大淋巴結(jié)大致同前。頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)肺部感染肺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移腔隙性腦梗死癲癇持續(xù)狀態(tài)-定義1964年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時(shí)間或在足夠短的時(shí)間間隔內(nèi)持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，從而造成不變而持久的癲癇狀態(tài)1981年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時(shí)間或重復(fù)頻繁的發(fā)作而在發(fā)作間期沒有意識恢復(fù)定義2001年

超過這種發(fā)作類型大多數(shù)病人持續(xù)的時(shí)間后，發(fā)作仍然沒有停止的征象；或反復(fù)的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒有恢復(fù)到基線。GTCS發(fā)作持續(xù)時(shí)間Gastaut等通過對數(shù)千例GTCS臨床觀察發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直期<20秒，陣攣期<30秒。Kramer報(bào)道繼發(fā)性GTCS平均持續(xù)時(shí)間53秒Lowenstein等建議在成人及兒童（>5歲）中，將全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時(shí)間定義為5分鐘以上。定義SE發(fā)作持續(xù)時(shí)間的限定為30minLowenstein等適合臨床應(yīng)用的操作定義：每次驚厥發(fā)作持續(xù)5min以上，或2次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識未能完全恢復(fù)。Ref:Lowenstein1DH,etal.It'sTimetoRevisetheDefinitionofStatusEpilepticus.Epilepsia,1999,40(1):120–122.2001ILAE分類全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-全面性強(qiáng)直陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)

-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-Kojevnikov部分性持續(xù)性癲癇

-持續(xù)性先兆

-邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)指南2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟的《成人癲癇持續(xù)狀態(tài)治療指南》2012年美國神經(jīng)重癥學(xué)會癲癇持續(xù)狀態(tài)指南編寫委員會《癲癇持續(xù)狀態(tài)的評估與處理指南》2013年意大利抗癲癇聯(lián)盟《兒童驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療推薦》2014年9月中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組《驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護(hù)與治療（成人）中國專家共識》驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

(convulsivestatusepilepticus，CSE)在所有癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作類型中CSE最急、最重，表現(xiàn)為持續(xù)的肢體強(qiáng)直、陣攣或強(qiáng)直-陣攣，并伴有意識障礙（包括意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）。微小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

(subtlestatusepilepticus，SSE)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的一種類型，常發(fā)生在CSE發(fā)作后期，表現(xiàn)為不同程度意識障礙伴（或不伴）微小面肌、眼肌、肢體遠(yuǎn)端肌肉的節(jié)律性抽動，腦電圖顯示持續(xù)性癇性放電活動。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)

(refractorystatusepilepticus，RSE)當(dāng)足夠劑量的一線抗SE藥物，如苯二氮革類藥物后續(xù)另一種抗癲癇藥物（AEDs）治療仍無法終止驚厥發(fā)作和腦電圖癇性放電時(shí)，稱為RSE。超級難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)

(super-RSE)2011年Shorvon在第3屆倫敦-因斯布魯克SE研討會上提出：當(dāng)麻醉藥物治療SE超過24h（包括麻醉劑維持或減量過程），臨床驚厥發(fā)作或腦電圖癇性放電仍無法終止或復(fù)發(fā)時(shí)，定義為super-RSE。CSE治療目標(biāo)迅速終止臨床驚厥發(fā)作腦電圖癇性放電首選勞拉西泮0.1mg/kg(1-2mg/min)靜脈注射若無勞拉西泮，可選地西泮10mg(2-5mg/min)后續(xù)苯妥英鈉18mg/kg（＜50mg/min)靜脈輸注。CSE治療若無苯妥英鈉可選地西泮10mg(2-5mg/min)靜脈注射后續(xù)4mg/h靜脈泵注或丙戊酸15-45mg/kg（＜6mg/kg/min)靜脈推注后續(xù)1-2mg/kg/h靜脈泵注或苯巴比妥15-20mg/kg(50-100mg/min)靜脈注射或左乙拉西坦1000-3000mg靜脈注射或咪達(dá)唑侖10mg肌肉注射（靜脈通路無法建立時(shí)）。第1步SE初始處理(0~30min)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧生命體征檢測靜脈通路建立血糖、血常規(guī)、血生化、動脈血?dú)鈾z查血、尿藥物或毒物篩查氣管插管和機(jī)械通氣準(zhǔn)備知情同意書簽署，告知終止SE藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)第2步SE初始治療(0~30min)地西泮10mg（2~5mg/min）靜脈推注，可間隔10min重復(fù)一次或咪達(dá)唑侖10mg肌內(nèi)注射（靜脈通路無法建立時(shí)）第3步SE初始治療(30~90min)地西泮10mg（2~5mg/min）靜脈推注，后續(xù)4mg/h靜脈泵注維持或丙戊酸15~45mg/kg（6mg.kg-1.min-1）靜脈滴注，后續(xù)1~2mg/（kg.h）靜脈泵注維持或苯巴比妥15~20mg/kg（50~100mg/min）靜脈滴注腦電圖監(jiān)測開始終止成人CSE流程圖第5步RSE麻醉劑治療(>90min)咪達(dá)唑侖0.2mg/kg靜脈推注，后續(xù)0.05~0.40mg/(kg.h)靜脈泵注維持或丙泊酚2~3mg/kg靜脈推注，追加負(fù)荷量1~2mg/kg直至發(fā)作終止，后續(xù)4~10mg/(kg.h)

靜脈泵注維持EEG癇樣放電消失后繼續(xù)藥物維持24~48h第6步super-RSE治療麻醉藥物或AEDs聯(lián)合其它治療：氯胺酮麻醉劑、吸入性麻醉劑、免疫調(diào)節(jié)劑、低溫、外科手術(shù)、生酮飲食第4步RSE緊急處理進(jìn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房氣管插管/機(jī)械通氣保護(hù)重要器官系統(tǒng)和維持內(nèi)環(huán)境恒定終止成人CSE流程圖CSE終止標(biāo)準(zhǔn)臨床發(fā)作終止腦電圖癇性放電消失患者意識恢復(fù)第7步SE藥物過渡發(fā)作終止24-48h后向常規(guī)治療過渡首選同種AEDs靜脈注射劑向肌肉注射劑或口服劑過渡備選AEDs：左乙拉西坦、拉莫三嗪、加巴噴丁等藥物過渡可參考血藥濃度，以避免SE復(fù)發(fā)第8步治療后隨訪短期和長期預(yù)后追蹤隨訪腦電圖監(jiān)測結(jié)束終止成人CSE流程圖CSE治療期間推薦腦電圖監(jiān)測，以指導(dǎo)藥物治療病例莊**，男，69歲，漢族，退休入院時(shí)間：2014-11-8

18:48主訴：突發(fā)呼之不應(yīng)、四肢抽搐3小時(shí)病例處理經(jīng)過診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài)120急救處理：地西泮10mgivst！入院后再發(fā)作1次，可以重復(fù)使用地西泮10mgivst！之后，丙戊酸鈉注射液0.4+N.S20ml靜脈推注，之后丙戊酸鈉注射液0.4g+NS50ml微量泵泵入6ml/h處理經(jīng)過患者未再發(fā)作，丙戊酸鈉持續(xù)泵入丙戊酸鈉口服液6mlp.obid，2天后8mlbid。2天后丙戊酸鈉注射液泵入速度逐漸減量，3天后停止，查血藥濃度。請呼吸內(nèi)科會診，抗感染治療，患者逐漸意識清楚。頭顱MRI未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶。處理經(jīng)過2014