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受試者鑒認(rèn)代碼表項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目編號(hào)：申辦者：CRO：專業(yè)科室：主要研究者：篩選號(hào)受試者姓名姓名縮寫性別受試者身份證號(hào)碼（或者住院號(hào)碼）受試者聯(lián)系方式聯(lián)系地址研究者簽字研究者簽名：簽名日期：受試者篩選/入選表項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目編號(hào)：申辦者：CRO：專業(yè)科室：主要研究者：受試者篩選號(hào)姓名縮寫知情日期篩選日期入組日期隨機(jī)日期入組號(hào)/隨機(jī)號(hào)是否用藥藥物編號(hào)不入選的原因研究者簽字備注用藥未用藥研究者簽名：簽名日期：受試者完成編碼目錄項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目編號(hào)：申辦者：CRO：專業(yè)科室：主要研究者：受試者編號(hào)藥物編號(hào)是否完成試驗(yàn)完成日期提前退出日期提前退出原因備注完成退出研究者簽名：簽名日期：緊急揭盲受試者詳細(xì)情況項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目編號(hào)：申辦者：CRO：專業(yè)科室：主要研究者：受試者編號(hào)藥物編號(hào)揭盲日期揭盲原因備注研究者簽名：簽名日期：分中心小結(jié)表附表2：受試者入選完成情況一覽表項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目編號(hào)：申辦者：CRO：專業(yè)科室：主要研究者：

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