臨床檢驗管理分

河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標準（臨床檢驗管理40分）1、貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，臨床實驗室設置符合要求，制度健全

（4分）1-1、按照衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學檢驗科下設專業(yè)設定臨床檢驗項目，臨床實驗室的設置與醫(yī)院的等級、臨床需求相匹配，開展檢驗項目與醫(yī)院規(guī)模和核準執(zhí)業(yè)科目相適應查看實驗室設置與核準執(zhí)業(yè)科目是否相符

1分一個實驗室與核準執(zhí)業(yè)科目不相符不得分臨床檢驗1--2、按照集中、統(tǒng)一的原則，根據醫(yī)院實際建立臨床實驗室各項規(guī)章制度和標準重點考核各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收、管理及處理、醫(yī)院感染管理、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養(yǎng)、試劑管理、危險品管理、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發(fā)放、實驗室記錄、急診及危急值處理和記錄、不良事件登記、投訴處理、教育培訓等制度的建立與執(zhí)行情況1分無職責、標準或一項制度未建立、未落實均不得分臨床檢驗1-3、認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第3版）》和HIV檢測工作規(guī)范，有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程1分每缺一項或執(zhí)行有缺陷各扣0.5分臨床檢驗1-4、依據《河南省實施<醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法>細則》要求，查看臨床實驗室用房和儀器設備1分實驗室面積、儀器設備不達標均不得分2、開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費標準，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊實驗室取得審

批許可2-1、能開展臨床血液學、體液學、臨床化學、臨床免疫學、臨床微生物學檢驗，開展項目數超過200項。每年新增檢驗項目的比率應達到1％以上；開展的項目和檢驗方法未超出衛(wèi)生部公布的檢驗項目目錄的項目、方法及物價部門批準的收費標準；不開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗隨機查看項目清單及備案表，核查開展的檢驗項目數、收費標準是否達到要求；所有開展的檢驗項目是否超出衛(wèi)生部公布的檢驗項目目錄2分開展基本常規(guī)項目數每減少5％扣1分，有超出衛(wèi)生部檢驗項目目錄的項目、方法及收費標準每項扣1分，可以倒扣分臨床檢驗2-2、對衛(wèi)生部要求驗收的實驗室，必須通過驗收后才能開展有關檢驗工作；檢驗操作人員須經省級以上專業(yè)技術培訓并具有“專業(yè)技術培訓合格證書”重點核查PCR實驗室、HIV初篩實驗室和放免實驗室技術驗收合格證書和批準文件2分未經準入違規(guī)開展PCR、HIV檢測工作各倒扣5分；檢驗操作人員一人無“專業(yè)技術培訓合格證書”扣0.5分3、臨床檢驗實驗室集中設置，資源共享，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量3-1、臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享;

同一醫(yī)療機構同一檢驗項目只能由一個實驗室出具報告核查檢驗部門設置與檢驗報告項目是否重復2分1、臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享;

同一醫(yī)療機構同一檢驗項目只能由一個實驗室出具報告核查檢驗部門設置與檢驗報告項目是否重復臨床檢驗3-2、各病區(qū)建立檢驗前質量保證體系，包括患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等程序隨機抽查病區(qū)標本留取、送檢情況；抽查3個病區(qū)各一名護士，以提問方式了解如何規(guī)范留取標本及注意事項2分

核查檢驗部門設置與檢驗報告項目是否重復病房留取、送檢標本操作技術和程序不規(guī)范各扣1分；一名護理人員掌握不準確扣0.5分，扣完為止4、臨床檢驗實驗室制度健全，布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染管理和生物安全要求（8分）

1、建立實驗室生物安全管理責任制，設有生物安全委員會，職責明確。依照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》制定相關制度及安全操作規(guī)程，并組織實施。主要包括：——實驗室人員準入制度——感染性材料管理制度——員工健康管理制度——生物安全工作自查制度——實驗室資料檔案管理制度——生物安全管理及實驗人員培訓和考核制度——意外事件處理與報告制度——實驗室安全保衛(wèi)制度現場核查病原微生物的標本采集、運送、儲存、使用、消毒滅菌規(guī)程及處理流程和菌、毒株、培養(yǎng)物的規(guī)范管理及制度的執(zhí)行情況1分未成立生物安全管理小組或制度不健全均不得分，一項制度未執(zhí)行扣0.5分臨床檢驗4-2、實驗室有相關的生物危險警示標志，配置非手觸式流動水洗手、干手和手消毒設施，有溫控設施，溫濕度符合要求0.5分達不到要求不得分臨床檢驗4-3、實驗室須按生物防護級別配置必要的安全設備（二級生物安全柜等）及個人防護用品（工作服、手套、口罩、護目鏡、洗眼裝置等1分未達到規(guī)定要求不得分臨床檢驗4-4、實驗室生物安全防護到位、記錄完整（包括廢棄物交接，菌、毒株保管、應急事故處理、持續(xù)改進、工作人員生物安全培訓、體檢等記錄）?，F場核查并查看相關工作記錄1分記錄不全或無記錄各扣0.3分臨床檢驗4-5、實驗室生活區(qū)和實驗區(qū)有實際隔斷，不得將食物、飲用水等帶進實驗區(qū)；有保證工作人員不受感染、樣本間不發(fā)生交叉污染，染擴散的具體措施不發(fā)生由實驗室引起的感1分未達到規(guī)定要求、無具體措施均不得分未設生活區(qū)扣0.5分臨床檢驗4-6、結合實際建立健全并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，有危險品、危險設施等意外事故應急預案及處理程序?，F場查看0.5分無制度、無預案及處理程序均不得分4-7、嚴格執(zhí)行標準預防，操作時戴帽子、口罩；可能接觸血液、體液時戴手套；可能發(fā)生噴濺時戴護目鏡。手套一人一用一廢棄現場查看工作人員操作并提問職業(yè)暴露后處理程序0.5分做不到不得分，回答不正確一人扣0.25分，可以倒扣分臨床檢驗4-8、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，操作前、后應規(guī)范洗手或手消毒。靜脈采血做到一人一針一管一帶一巾；微量采血做到一人一針一管一片；操作時若戴乳膠手套須做到一人一用一廢棄現場查看靜脈采血及微量采血操作0.5分一人一項操作不規(guī)范扣0.25分，可以倒扣分

臨床檢驗4-9、檢驗報告單須在清潔區(qū)打印或消毒后再登記、發(fā)放；壓力蒸氣滅菌器定期進行滅菌效果監(jiān)測，有記錄。現場查看檢驗報告單消毒及壓力蒸氣滅菌器滅菌效果監(jiān)測記錄（物理、化學或生物監(jiān)測記錄及報告單）1分檢驗報告單未在清潔區(qū)打印或未消毒扣0.5分；無壓力蒸氣滅菌器滅菌效果監(jiān)測記錄扣0.5分臨床檢驗4-10、廢物及廢棄標本管理符合要求醫(yī)療廢物分類放置，配置并規(guī)范使用符合要求的專用利器盒；含有病原體的標本、培養(yǎng)基、菌種、毒種須采用壓力蒸氣滅菌或化學消毒劑浸泡消毒后，按感染性廢物初步處理1分一項做不到不得分5、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務（4分）5-1、醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務，且所有服務項目均符合國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門頒布的規(guī)章、標準的要求查看檢驗服務項目及是否符合相關要求；隨即詢問臨床醫(yī)務人員對檢驗科工作的滿意度2分做不到不得分；一位醫(yī)務人員對檢驗服務不滿意扣0.5分，可以倒扣分臨床檢驗5-2、獨立設置的急診檢驗室提供24小時急診檢驗服務。急診檢驗報告及時，做到一般項目≤30分鐘、其它項目≤2小時、特殊檢查24～48小時內（細菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）；執(zhí)行危急值報告制度（1）現場檢查，看是否獨立設置急診檢驗室（2）提供24小時急診檢驗服務（3）隨機抽查急診留觀病歷，核查檢驗報告是否及時（4）查檢驗科文件，看醫(yī)院是否建立危急值報告制度（5）查危急值報告登記本，看執(zhí)行危急值報告制度是否規(guī)范；“危急值”報告的重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者“危急值”項目可根據醫(yī)院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血培養(yǎng)陽性及危及生命的檢驗指標等2分不能提供24小時急診檢驗服務不得分以下各項一項不符合要求均扣1分，可以倒扣分6、落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。沒有開展質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗報告（8分）6-1、制定質量管理方案，建立質量管理小組，建立并實施全面質量管理與改進制度——核查質量管理小組人員組成是否合理——核查室間質評、室內質控、失控分析管理制度落實情況——核查檢驗部門設置與檢驗收費項目清單1分未達到規(guī)定要求不得分，缺一項扣0.5分臨床檢驗6-2、實驗室所使用的儀器、試劑和器材須符合國家有關規(guī)定，隨機抽查1分不符合要求不得分臨床檢驗6-3、依據《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》要求，現場檢查實驗室室內質量控制和參加室間質評記錄1分無明確室內和室間質控規(guī)定及記錄均不得分臨床檢驗6-4、檢查床旁臨床實驗項目是否與臨床實驗室相同，并與常規(guī)臨床檢驗方法進行比對1分未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷扣0.5分臨床檢驗6-5、開展臨檢、生化、免疫、微生物和細胞學檢驗現場查看臨檢、生化、免疫、微生物和細胞學檢驗工作記錄0.5分缺一項扣0.25分臨床檢驗6-6、血、尿常規(guī)檢驗有鏡檢記錄?，F場查看有異常提示的血、尿常規(guī)鏡檢記錄0.5分血、尿檢驗無鏡檢記錄均不得分臨床檢驗6-7、開展耐藥菌株檢測，每季度公布耐藥菌株變遷報告現場查看藥敏檢測記錄和耐藥菌株變遷報告2分臨床檢驗6-8、實驗室應當建立并妥善保存質量管理和實驗原始記錄，保存期限至少為2年查閱室內質控記錄和有關部門原始記錄0.5分不符合要求不得分臨床檢驗6-9、無質控的臨床檢驗項目（大便常規(guī)等無法作質控的項目除外）或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗報告0.5分做不到不得分7、室間質評、室內質控符合要求，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度

（4分）

7-1、凡室間質評、室內質控不合格項目要查明原因，進行分析、評估并采取糾正措施核查失控項目的分析、處理規(guī)定及記錄1分做不到不得分臨床檢驗7-2、檢驗報告單用中文形式。報告內容應包括：實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院號或門診病歷號、診斷、標本類型、檢驗項目、檢驗結果、參考范圍、異常結果提示、操作者姓名、審核者姓名、標本接收、報告時間、免責聲明、咨詢聯(lián)系電話及其它需要報告的內容隨機抽查30份檢驗報告單（含5份骨髓檢驗報告單）進行評價1分一張報告單不規(guī)范扣0.5分，可以倒扣分臨床檢驗7-3、建立并執(zhí)行檢驗報告審核制度抽查檢驗報告單30份，檢查有無操作者和審核者簽字（急診或夜班可一人簽字）1分未建立審核制度不得分，執(zhí)行有缺陷一份扣0.5分，可以倒扣分

臨床檢驗7-4、檢驗報告必須有專人、專門渠道發(fā)出，對一些影響重大結果（如HIV陽性結果等）只能發(fā)給檢驗申請醫(yī)師、患者本人或其委托人0.5分未達到規(guī)定要求不得分8、遵守設備操作規(guī)程，定期校準并及時淘汰經檢定不合格的設備試劑（4分）

8-1、儀器校準、保養(yǎng)應有操作規(guī)程，并有完整的校準、保養(yǎng)記錄1分無操作規(guī)程或記錄均不得分，執(zhí)行有缺陷扣0.5分臨床檢驗8-2、要求強檢的計量器具應定期強檢，及時淘汰檢定不合格的設備1分未達到規(guī)定要求不得分臨床檢驗8-3、對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備定期進行校準2分未進行校準的不得分THANKYOUSUCCESS2024/8/2891可編輯2、獨立設置的急診檢驗室提供24小時急診檢驗服務。急診檢驗報告及時，做到一般項目≤30分鐘、其它項目≤2小時、特殊檢查24～48小時內（細菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）；執(zhí)行危急值報告制度（2分）

不能提供24小時急診檢驗服務不得分以下各項一項不符合要求均扣1分，可以倒扣分（1）現場檢查，看是否獨立設置急診檢驗室（2）提供24小時急診檢驗服務（3）隨機抽查急診留觀病歷，核查檢驗報告是否及時（4）查檢驗科文件，看醫(yī)院是否建立危急值報告制度（5）查危急值報告登記本，看執(zhí)行危急值報告制度是否規(guī)范；“危急值”報告的重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者“危急值”項目可根據醫(yī)院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血培養(yǎng)陽性及危及生命的檢驗指標等6、落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。沒有開展質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗報告（8分）錄1、制定質量管理方案，建立質量管理小組，建立并實施全面質量管理與改進制度——核查質量管理小組人員組成是否合理——核查室間質評、室內質控、失控分析管理制度落實情況——核查檢驗部門設置與檢驗收費項目清單未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷扣0.5分2、實驗室所使用的儀器、試劑和器材須符合國家有關規(guī)定，隨機抽查缺一項扣0.25分血、3、依據《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》要求，現場檢查實驗室室內質量控制和參加室間質評記錄尿檢驗無鏡檢記錄均不得分4、檢查床旁臨床實驗項目是否與臨床實驗室相同，并與常規(guī)臨床檢驗方法進行比對5、開展臨檢、生化、免疫、微生物和細胞學檢驗現場查看臨檢、生化、免疫、微生物和細胞學檢驗工作記錄6、血、尿常規(guī)檢驗有鏡檢記錄?，F場查看有異常提示的血、尿常規(guī)鏡檢記錄7、開展耐藥菌株檢測，每季度公布耐藥菌株變遷報告現場查看藥敏檢測記錄和耐藥菌株變遷報告做不到不得分，缺一項扣1分8、實驗室應當建立并妥善保存質量管理和實驗原始記錄，保存期限至少為2年查閱室內質控記錄和有關部門原始記錄不符合要求不得分9、無質控的臨床檢驗項目（大便常規(guī)等無法作質控的項目除外）或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗報告做不到不得分7、室間質評、室內質控符合要求，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度

（4分）1、凡室間質評、室內質控不合格項目要查明原因，進行分析、評估并采取糾正措施（1分）