臨床醫(yī)學(xué)胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)簡(jiǎn)學(xué)習(xí)教案

會(huì)計(jì)學(xué)1臨床醫(yī)學(xué)胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)簡(jiǎn)2007的上海市腫瘤發(fā)病率與死亡率

2007年新發(fā)病例48764例355.17/10萬(wàn)

（比06年上升1.34%）2007年死亡病例30357例221.18/10萬(wàn)

（比06年上升0.77%）

占全部死亡的30.6%，次于心腦血管病第1頁(yè)/共61頁(yè)男女發(fā)病的順位肺癌胃癌結(jié)直腸癌肝癌前列腺癌總發(fā)病率男性86.0352.5549.2740.4619.88386.51乳腺癌結(jié)直腸癌肺癌胃癌肝癌總發(fā)病率女性55.6342.2538.529.8316.97323.64備注：以上數(shù)據(jù)皆為10萬(wàn)人中的發(fā)病數(shù)2009CDDC胃腸道癌：男性101.82女性72.08第2頁(yè)/共61頁(yè)2007年上海胃腸道癌的病例數(shù)胃癌結(jié)直腸癌男性36173391女性20412891男女比1.77：11.17：1總數(shù)（2007）56586282總數(shù)（2003）535851882009CDDC第3頁(yè)/共61頁(yè)胃癌的下降1975時(shí)，全球最常見(jiàn)12種癌，胃癌最多

（BULL.WHO,1984)2002年降為第四，次于肺癌、乳癌和大腸癌93萬(wàn)中發(fā)展中國(guó)家占2/3，中國(guó)42%第4頁(yè)/共61頁(yè)胃癌發(fā)病下降因素生活水平提高飲食結(jié)構(gòu)改變食物保鮮提高幼兒HP感染下降（ParkimDMASCO2005）第5頁(yè)/共61頁(yè)結(jié)直腸癌流行病學(xué)結(jié)腸癌全球發(fā)病例102.1萬(wàn)（2002）主要在發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家為35%結(jié)腸癌大于直腸癌移民、飲食結(jié)構(gòu)、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)等環(huán)境因素以前低發(fā)達(dá)國(guó)家增長(zhǎng)更快，高發(fā)達(dá)國(guó)家增長(zhǎng)慢、平穩(wěn)或有下降（ParkinDMASCO2005）7第6頁(yè)/共61頁(yè)消化管界面示意圖（m）（sm）（M）（S）第7頁(yè)/共61頁(yè)第8頁(yè)/共61頁(yè)腫瘤增長(zhǎng)的估計(jì)數(shù)值附：正常成人大約5×1013個(gè)細(xì)胞倍增次數(shù)瘤細(xì)胞數(shù)瘤重直徑臨床所見(jiàn)020=1個(gè)0.001微克不能觸知10210≈1031千1微克不能觸知20220≈1061百萬(wàn)1毫克1mm不能觸知30230≈10910億1克1cm可能觸知可早期診斷1010≈1011百億~千億10~100克2.2~4.7cm臨床診斷40240≈1012萬(wàn)億1公斤10cm可致死第9頁(yè)/共61頁(yè)常見(jiàn)腫瘤早期的定義消化道上皮癌腫局限于黏膜和黏膜下(m或sm）胃、食道可能淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺癌<3cm無(wú)轉(zhuǎn)移或外侵乳腺癌<2cmN0肝癌單個(gè)<2cm2個(gè)<5cm，局限于一葉宮頸癌局限于宮頸

第10頁(yè)/共61頁(yè)腫瘤早期發(fā)現(xiàn)的意義意義：手術(shù)治療仍然是對(duì)許多實(shí)體腫瘤帶有根治希望的治療方法，但其成敗在很大程度上取決于手術(shù)時(shí)腫瘤病期的早晚，病期愈早，成功率愈高，因此早期診斷還是很重要的。第11頁(yè)/共61頁(yè)主要腫瘤早期診斷的五年生存率類(lèi)別肺癌食道癌胃癌結(jié)腸癌乳房癌宮頸癌肝癌早期診斷（%）8090.390.991.192.599.164.9根治術(shù)后（%）包括進(jìn)展期35-5010-2020-3072.740-5060-7037.4第12頁(yè)/共61頁(yè)胃癌的高危人群中重度萎縮性胃炎經(jīng)久不愈的胃潰瘍胃息肉各種程度的不典型增生中重度腸化胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6-12個(gè)月開(kāi)始）良性胃疾病術(shù)后的殘胃（術(shù)后10年起）第13頁(yè)/共61頁(yè)結(jié)腸癌的高危人群家族性結(jié)腸息肉病的家族成員（FAP）HNPCC遺傳性非息肉性大腸癌家族成員潰瘍性結(jié)腸炎10年以上結(jié)直腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫腸癌、腸腺瘤患者直系家屬有二人以上或一人50歲以前患腸癌者第14頁(yè)/共61頁(yè)國(guó)內(nèi)胃癌的現(xiàn)狀三高發(fā)病率轉(zhuǎn)移率復(fù)發(fā)率第15頁(yè)/共61頁(yè)國(guó)內(nèi)胃癌的現(xiàn)狀三低早期診斷可切除率5年生存率第16頁(yè)/共61頁(yè)早癌診斷率低早期胃癌約10%第17頁(yè)/共61頁(yè)早期胃癌的發(fā)生率

stage1stage2stage3stage480年4%20.5%

75.5%90年4.4%

26.2%

69.4%source:CDDCShanghai第18頁(yè)/共61頁(yè)

切除率低40%—70%第19頁(yè)/共61頁(yè)生存率低

1972-19761980-19841988-19915年生male11.8%18.28%24.7%存率female10.8%17.2%22.4%source:CCDCShanghai第20頁(yè)/共61頁(yè)胃癌早發(fā)現(xiàn)臨床就診1

高危人群2

篩查3上消化道出血、貧血、隨訪

GI、OB、CEA、計(jì)算機(jī)消化道癥狀、轉(zhuǎn)移灶癥狀胃鏡檢查2.2%12%20.15%3胃癌確診術(shù)前分期詳細(xì)病史和體檢血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物胸片腹部CT、盆腔CT或超聲必要和有條件時(shí)：EUS、腹腔鏡、PET、ECT、MRI不可切除晚期胃癌早期胃癌進(jìn)展期胃癌可切除手術(shù)術(shù)后分期

１２３

２－６％７０％＞５０％探腹術(shù)第21頁(yè)/共61頁(yè)胃癌綜合治療外科治療化學(xué)治療放射治療內(nèi)鏡下治療中西醫(yī)結(jié)合治療生物治療（免疫、基因）營(yíng)養(yǎng)支持治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科評(píng)估（TNM）制定治療方案第22頁(yè)/共61頁(yè)期段措施隨訪早期手術(shù)或EMR隨訪T2以上，可摘除（或有N+）手術(shù)或加術(shù)前化療（Ⅰ）手術(shù)或加術(shù)前放化療（Ⅲ）化療或放化療腫瘤無(wú)法切除，身體狀況良好化療或放療+化療（增敏）（Ⅰ）重新評(píng)估

CR或PR手術(shù)或隨訪進(jìn)展姑息治療身體狀況差，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移姑息治療摘自NCCN2010第23頁(yè)/共61頁(yè)外科治療外科手術(shù)是胃癌治療的主要手段，也是目前根治胃癌的唯一方法。手術(shù)治療分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)。

根治性切除手術(shù)是徹底切除胃癌原發(fā)灶，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及周?chē)芙?rùn)的組織，包括根治性胃次全切除和根治性胃全切除術(shù)。

姑息性手術(shù)是只切除原發(fā)病灶的姑息性手或僅作短路手術(shù)的姑息性手術(shù)。第24頁(yè)/共61頁(yè)AGC全身化療（SCG）26第25頁(yè)/共61頁(yè)27胃癌SCTvsBSC隨機(jī)對(duì)照比較BSC(bestsupportivecare)Tahara,M(JpnJCancerChemther,2000)化療方案 n RR% TTP(月) mST(月)p值 報(bào)告者FAMTX 21 29% FAMTX＞BSC12＜0.01 PyrhonenBSC 20 3FAMTX 30 50% — 9＜0.01 MuradBSC 10 3ELF 10 30% 710＜0.02 GlimeliusBSC 8 24ELF 18 38% ＞5.5 ＞7.5＜0.05 ScheithauserBSC 19 2 4SCT 79 39% — 10BSC 57 3-4第26頁(yè)/共61頁(yè)AGC化學(xué)治療水平的現(xiàn)狀完全治愈：未達(dá)到延長(zhǎng)生存期：比BSC延長(zhǎng)提高有效率：RR%↑，TTP↑，QOL改善控制腫瘤生長(zhǎng)：TGC↑，帶瘤生存化療安全性：減少、減輕、防治毒性，避免相關(guān)死亡28第27頁(yè)/共61頁(yè)29單藥治療晚期胃癌最新報(bào)告Pts>20,RR%≥20%,報(bào)告者列最新文獻(xiàn)作者5-FUS-1(TS-1)CAPEEPIPCTDCTCPT-111082193958587711525(23%) Kim,199594(43%) Teruya,200111(28%) Hong(2002)12(21%) Findlay,199113(23%) Ohtsu,200017(22%）Giuliani,200022(19%)Enzinger,2000藥物 例數(shù) RR（%） 報(bào)告者第28頁(yè)/共61頁(yè)30兩藥聯(lián)合治療晚期胃癌最新報(bào)告UFT+MMC5-FU+CDDPLV/5-FU+CDDPLV/5-FU+OXAPCT/DCT+5-FUPCT/DCT+CDDPCPT-11+LV/5-FUCPT-11+CDDP9329175153882411095956(60%) Jin,1994120(41%) Shirai,1995142(56%) Wike,199580(46%) Artur,200146(52%) Chun,200189(37%) Kettner,200128(26%) Pozzo,200015(25%) Baker,2001方案 例數(shù) RR（%） 報(bào)告者第29頁(yè)/共61頁(yè)31三藥聯(lián)合治療晚期胃癌最新報(bào)告FAMFAMTXEAPFEPECFLFEPELFPPFCTCF755217431399442254149109113209(28%)Preusser,1997118(54%) Murad,1993185(43%) Wils,1996206(52）Zaniboni,1994273(62%)T.Patience,2001138(54%) Raid,199878(52%)Mochizuki,200170(64%) Chun,200063(56%) Ajani,2002方案 例數(shù) RR（%） 報(bào)告者第30頁(yè)/共61頁(yè)32OXA+LV/5-FUCIV治療AGCmTTP:5-6月，mOS:8-8.5月 ASCO2001-2002中、韓、意報(bào)告OXA+LV/5-FU二線治療45例，RR22.2%Artru,P.(法,2001)GCMSG(中,2002)Mauer,AM(美,2002)Chao,Y.(臺(tái),2002)Bang,YJ,(韓,2002)56OXA100mg/m2/d1+FOLF×6,q2w28OXA100mg/m2/d1+LV5FU2,q2w29OXA85mg/m2/d1+HDLV5FU2,q2w29OXA65mg/m2/d1+LV/5FU2.6/m2/d1,211OXA100mg/m2/d1+LV/5FU2.4/m2,46h026 46.0%410 50.0%113 48.0%016 55.2%28 63.0%報(bào)告者 例數(shù) 方法 CR PR RR（%）

合計(jì) 153

77352.3%第31頁(yè)/共61頁(yè)化療方案的選用AGC化療（SCT）→術(shù)后輔助術(shù)前輔助化療33?第32頁(yè)/共61頁(yè)胃癌新輔助化療的理論基礎(chǔ)術(shù)前化療（起始治療），腫瘤無(wú)耐藥，有效滅增殖期癌細(xì)胞病理見(jiàn)到癌細(xì)胞變性、壞死、腫瘤體積縮小、纖維化、減少腫瘤與周?chē)M織侵犯與粘連，提高切除率殺滅入侵血道，淋巴道游離癌細(xì)胞，預(yù)防術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移對(duì)手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)與清除的亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶達(dá)到徹底殺滅，減少?gòu)?fù)發(fā)危險(xiǎn)性術(shù)前化療對(duì)癌侵透漿膜造成腹膜種植，與醫(yī)源性種植可能減少指導(dǎo)術(shù)后輔助化療選擇用藥34第33頁(yè)/共61頁(yè)新輔助化療治療進(jìn)展期胃癌Ⅱ期試驗(yàn)方案病例數(shù)有效數(shù)(%)手術(shù)數(shù)(%)根治術(shù)(%)文獻(xiàn)數(shù)EAP15182(54.3)97(64.2)84(55.6)6(1997)ECF6243(69.3)38(61.3)22(35.5)2(1997)FAMTX9967(67.7)41(41.4)4(1997)FP5126(51.0)28(54.9)18(35.5)2(1996)FLEP3518(51.4)20(57.1)5(14.3)1(1994)PC+RT3618(50.0)23(63.0)1(2001)35第34頁(yè)/共61頁(yè)新輔助化療應(yīng)用指南治療對(duì)象：Ｔ3－Ｔ4Nany，無(wú)化療禁忌化療方案：治療進(jìn)展期胃癌療效高，安全，依從性好治療期限：限6-8周內(nèi)，不宜過(guò)久推遲手術(shù)積極防治不良反應(yīng)患者知情同意36第35頁(yè)/共61頁(yè)胃癌術(shù)后輔助化療何種病人需要術(shù)后輔助化療Ⅰa除外何時(shí)適宜進(jìn)行化療術(shù)后三至四周何種方案宜選用凡SCT證實(shí)有效安全者LV+5FU+鉑+-蒽環(huán)類(lèi)ACT需要多少周期有爭(zhēng)論高危復(fù)發(fā)者宜適當(dāng)延長(zhǎng)37第36頁(yè)/共61頁(yè)大腸癌的治療一、大腸癌的手術(shù)治療1.早期癌腫施行根治性切除，術(shù)后不必強(qiáng)調(diào)放化療；2.進(jìn)展期癌腫施行根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)具體情況輔以放療或化療；3.局部晚期癌腫估計(jì)局部難以徹底切除，可以考慮新輔助治療。術(shù)前給予放化療（直腸癌）或化療（結(jié)腸癌），待腫瘤縮小后再行手術(shù)，術(shù)后再作輔助治療。4.已有廣泛轉(zhuǎn)移或局部擴(kuò)散的晚期癌腫則根據(jù)具體情況施以姑息性手術(shù)或減少癥狀的手術(shù)，術(shù)后再予以其他治療。第37頁(yè)/共61頁(yè)大腸癌的放射治療在大腸癌尤其是直腸癌的治療有較好的療效。直腸超分割治療，立體定向放療，三維適形放療等，提高了手術(shù)切除率，降低局部復(fù)發(fā)率，增加了保留肛門(mén)括約肌的機(jī)率。放療可在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行，也可以與化療、熱療等配合應(yīng)用。

第38頁(yè)/共61頁(yè)二、大腸癌化學(xué)治療

上世紀(jì)八十年代后期以5FU+CF被確定為DukesB和C期病人術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案；

幾種有效的新藥如草酸鉑（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）、卡培他濱(希羅達(dá))、替吉奧（S1）等的出現(xiàn)，使大腸癌的化療在大腸癌的治療中確立了非常重要的地位。第39頁(yè)/共61頁(yè)1.術(shù)前化療（新輔助化療）

一般用于局部腫塊較大，估計(jì)難以徹底切除，應(yīng)用術(shù)前化療可以減小腫瘤體積，提高手術(shù)根治性切除；可以降低局部復(fù)發(fā)率和提高生存率，常用5FU+CF方案1~2個(gè)療程。第40頁(yè)/共61頁(yè)2.術(shù)中化療

旨在減少癌細(xì)胞擴(kuò)散，提高結(jié)直腸根治術(shù)療效，包括腸腔化療、腹腔化療、腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧⒓伴T(mén)靜脈灌注化療等，藥物以5FU為主。第41頁(yè)/共61頁(yè)3.術(shù)后輔助化療

常規(guī)應(yīng)用的化療方法：

（1）氟尿嘧啶和它的衍生物

5-氟尿嘧啶（5FU）

喃氟啶（FT20T）

優(yōu)福啶（復(fù)方喃福啶UFT）

氟鐵龍（Furtulon）

卡莫氟（HCFU）

希羅達(dá)（Xeloda)

替吉奧（S1）第42頁(yè)/共61頁(yè)（2）絲裂霉素（MMC）

（3）亞硝基類(lèi)

CCNU

MECCNU

（4）鉑類(lèi)

順鉑

卡鉑

草酸鉑

（5）喜樹(shù)鹼類(lèi)

羥基喜樹(shù)堿（HCPT）

伊立替康（CPT-11）第43頁(yè)/共61頁(yè)（6）S1

為一種新型的氟尿嘧啶衍生物口服劑。是由FU207（喃氟啶）、CDHP、乳清酸鉀1:04:1混合制成。CDHP有助于長(zhǎng)時(shí)間維持血中和腫瘤組織中5FU的濃度，而乳清酸鉀可阻止胃腸道內(nèi)5FU磷酸化，減少5FU引起的胃腸道反應(yīng)。

用量40mg/M2口服每日二次

給藥2周休息2周×4周期

據(jù)初步報(bào)告緩解率為35.5%~39.5%第44頁(yè)/共61頁(yè)胃腸道腫瘤生物治療生物治療的優(yōu)勢(shì)：靶向性、便捷性、特異性與非特異性非特異性：免疫治療，如細(xì)胞因子特異性：腫瘤疫苗、分子靶向第45頁(yè)/共61頁(yè)胃腸道腫瘤分子靶向治療恩度（Endostatin)

作用于VEGF受體KDR/FIK-1直接作用于VEGF,抑制新生血管形成。用法：15mgivgttgd*2W貝伐單抗（AVASTIN)5mg/kgiv第46頁(yè)/共61頁(yè)表皮生長(zhǎng)因子（EGFR）單克隆抗體

（西妥昔單抗、愛(ài)必妥、C225）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康較之單用化療其客觀療效與生存時(shí)間均有明顯改善。（限K-ras野生型）

西妥昔單抗單用有效率為10%左右

聯(lián)合化療有效率為50%左右

推薦劑量：首劑400mg/M2,之后每周250mg/M2

副反應(yīng)有皮疹、腹瀉、惡心、嘔吐、乏力、粒細(xì)胞減少等。第47頁(yè)/共61頁(yè)ToGA試驗(yàn)594例HER-2陽(yáng)性晚期胃癌患者隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果：與單純化療相比，曲妥珠單抗聯(lián)合化療組中的中位生存期顯著改善（分別為13.5個(gè)月和11.1個(gè)月），兩組安全性相似。NCCN2010第48頁(yè)/共61頁(yè)胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）具c-kit（CD117）表達(dá)者可用甲磺酸伊馬替尼——格列衛(wèi)（Gleevec）治療。第49頁(yè)/共61頁(yè)胃腸癌的中醫(yī)治療

中醫(yī)藥在胃腸癌綜合治療中有重要的地位。在不同的治療階段可選擇不同的中醫(yī)治療方案?？梢詼p輕放化療毒副反應(yīng),能加強(qiáng)抗癌作用，提高臨床療效。對(duì)于晚期患者可以緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。第50頁(yè)/共61頁(yè)康復(fù)要點(diǎn)堅(jiān)持隨訪保持健康生活方式（戒煙，