三甲醫(yī)院評(píng)審科室具體內(nèi)容培訓(xùn)(沂水中心醫(yī)院 楊鯉光)

三甲醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容培訓(xùn)楊鯉光目錄一、應(yīng)急管理二、醫(yī)院服務(wù)三、手術(shù)安全核查四、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

應(yīng)急管理1、了解應(yīng)急預(yù)案的各項(xiàng)規(guī)章制度（制度匯編中）2、科室每年組織一次防災(zāi)演練：如火災(zāi)、停電、突發(fā)傳染病、發(fā)生醫(yī)患糾紛等；科室要有記錄（教本、照片、簽到等）3、科室人員掌握應(yīng)急技能與防災(zāi)技能：要有培訓(xùn)試卷及記錄醫(yī)院服務(wù)科室有重點(diǎn)病種的急診搶救流程與職責(zé)，各科室根據(jù)各自病種制定本科室的（★）普外一科急危重癥搶救流程.doc科室醫(yī)務(wù)人員熟知科室重點(diǎn)病種搶救流程與職責(zé)、角色科室人員熟知急診患者入院流程普外一科急危重癥搶救流程.doc手術(shù)安全核查：術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)室及介入科醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》.docx完善檢查、風(fēng)險(xiǎn)及病情評(píng)估、知情同意后手術(shù)手術(shù)安全核查：手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)知曉手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)流程手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度.docx重點(diǎn)是科室那些手術(shù)需要標(biāo)識(shí)、標(biāo)記時(shí)間、方法、實(shí)施者等（如雙側(cè)、多層結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)等）送達(dá)手術(shù)室前標(biāo)識(shí)完畢手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)科室人員知曉并執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》三步安全核查手術(shù)三步安全核查.docx切開皮膚前再次核查，并完整填寫安全核查項(xiàng)目手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）手術(shù)分級(jí)管理有手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件科室有每位醫(yī)師的資質(zhì)與手術(shù)權(quán)限有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度.docx手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）患者術(shù)前評(píng)估與術(shù)前討論術(shù)前討論制定手術(shù)計(jì)劃及方案履行知情同意知情同意的要求.docx一、知曉《患者病情評(píng)估制度》及《病歷討論制度》》二、規(guī)范、完整的病例討論。術(shù)前討論制度.doc（1）為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（2）手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。（3）根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（三）非計(jì)劃再次手術(shù)有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系（有單獨(dú)記錄本）將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)并記錄手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（四）其他重大手術(shù)報(bào)告審批制度.docx急診手術(shù)管理制度.docx手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用制度根據(jù)病歷書寫規(guī)范完成手術(shù)記錄及術(shù)后首程手術(shù)標(biāo)本管理制度與流程.doc制定術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理計(jì)劃（合適時(shí)間病情再評(píng)估，制定術(shù)后康復(fù)、再手術(shù)、放化療等）術(shù)后并