7月份護(hù)理查房個(gè)案

護(hù)理教學(xué)查房偏癱病人的護(hù)理

中醫(yī)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科丘金平2018年7月10日學(xué)習(xí)內(nèi)容一、個(gè)案基本資料二、健康評(píng)估三、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查四、床邊護(hù)理查體五、護(hù)理問題討論六、偏癱的相關(guān)知識(shí)一、個(gè)案基本資料基本資料姓名：高美霞性別：女年齡：64歲職業(yè)：無床號(hào)：12住院號(hào)：238814入院時(shí)間及方式：2018-07-03主訴：右側(cè)肢體乏力半月診斷：1、肢體乏力查因：腦梗塞？混合型頸椎?。?、右肩周圍炎

二、健康評(píng)估1、護(hù)理病史采集患病經(jīng)過：患者于半月前無明顯誘因開始出現(xiàn)右肢體乏力麻痹檢查及治療經(jīng)過患者于半月前無明顯誘因開始出現(xiàn)右肢體乏力麻痹，不能持物，可緩慢行走正常，言語(yǔ)清，對(duì)答切題，不影響生活工作，無做特殊處理。予臥床休息、改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。有慶大霉素過敏史。目前主要不適及病情變化（重點(diǎn)）右上肢握力4-級(jí)，肌張力正常，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，外展旋后及背伸活動(dòng)受限1、護(hù)理病史采集既往史患者既往體健家族史否認(rèn)家族性遺傳病史1、護(hù)理病史采集生活方式：日常生活有規(guī)律，每天去公園打撲克牌、散步、睡眠好；無工作負(fù)擔(dān)，無過度緊張，少量焦慮情緒；二便正常。飲食方式：平日飲食習(xí)慣及食欲，每天三餐，進(jìn)食時(shí)間規(guī)律；食物品種多樣，無特殊食物愛好或禁忌；無食物過敏及煙酒嗜好2、系統(tǒng)評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清，對(duì)答切題呼吸系統(tǒng)呼吸順，胸廓運(yùn)動(dòng)對(duì)稱循環(huán)系統(tǒng)四肢無腫脹，血運(yùn)良好消化系統(tǒng)胃納好泌尿系統(tǒng)小便淡黃色，正常內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌正常運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)右上肢握力4-級(jí)，肌張力正常，右下肢肌力5級(jí)，肌張力正常，左側(cè)肢體肌力肌張力正常。3、心理—社會(huì)狀況項(xiàng)目：心理情況病人的性格溫和、精神狀態(tài)良好?；疾?duì)病人日常生活造成不便。有焦慮情緒社會(huì)關(guān)系及信仰一子兩女，經(jīng)濟(jì)條件一般，對(duì)病人關(guān)懷和支持；病人對(duì)所患疾病的認(rèn)識(shí)較少，城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷，無宗教信仰4、量表評(píng)估項(xiàng)目跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分7分壓瘡評(píng)分23分BADL評(píng)分85分疼痛評(píng)分0分BMI18.6三、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查

三、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查日期項(xiàng)目結(jié)果7-3頭部CT1.橋腦斑片狀稍高密度影，出血？偽影？2、考慮雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死7-3胸部、頸椎、右肩關(guān)節(jié)DR1.左肺門區(qū)占位性病變，性質(zhì)待定，2.主動(dòng)脈硬化。3.頸椎骨質(zhì)增生。4.右肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松。7-4肝膽脾胰、雙腎輸尿管膀胱B超結(jié)果未見明顯異常7-6頭部(MR)1、考慮為亞急性腦出血2、腦白質(zhì)變性3、雙側(cè)上頜竇、篩竇炎實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果檢驗(yàn)項(xiàng)目7-4單位參考值白細(xì)胞9.69↑L3.5-9.5血紅蛋白90↓g/L115-150尿常規(guī)隱血2+—白蛋白50.10↓g/L40-55四、床邊護(hù)理查體問候病人，取得合作責(zé)任護(hù)士查體后匯報(bào)查體結(jié)果，上級(jí)護(hù)士協(xié)助指導(dǎo)。體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)和了解患者需求。五、護(hù)理問題討論（一）護(hù)理問題1、生活自理缺陷：與功能障礙有關(guān)2、軀體活動(dòng)障礙:與肢體運(yùn)動(dòng)障礙、偏癱有關(guān)3、吞咽障礙：與腦血管疾病有關(guān)4、焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量6、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝肩關(guān)節(jié)半脫位或脫位（二）護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P1：生活自理缺陷：與功能障礙有關(guān)I：1、協(xié)助基本生活護(hù)理：保持床單位整潔、干燥，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激。鼓勵(lì)病人攝取充足的水分及均衡的營(yíng)養(yǎng)。2、安全護(hù)理：要防止病人跌倒，確保病人的安全。上床欄；活動(dòng)場(chǎng)所要寬敞、明亮、沒有障礙物。防止病人自行打開水，防止?fàn)C傷；并留陪人。

3、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。O：患者能適應(yīng)運(yùn)動(dòng)障礙的狀態(tài)，情緒穩(wěn)定。ADL評(píng)分85分。（4/7）（二）護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P1：軀體活動(dòng)障礙:與肢體運(yùn)動(dòng)障礙、偏癱有關(guān)I：1.評(píng)估患者肢體活動(dòng)程度，告知患者早期康復(fù)的內(nèi)容和重要性。2.指導(dǎo)患者和家屬配合進(jìn)行早期康復(fù):翻身訓(xùn)練、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。3.教會(huì)患者自己鍛煉，如橋式、Bobath握手、對(duì)指、系紐扣等。4.鼓勵(lì)患者生活自理、做力所能及的事情。關(guān)鍵是讓患者肢體達(dá)到多活動(dòng)、多運(yùn)動(dòng)的目的。O：能配合及堅(jiān)持肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，日常生活能力逐漸增強(qiáng)。（4/7）（二）護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P1：吞咽障礙：予腦血管疾病有關(guān)（5/7）I：1、飲水測(cè)試不通過，指導(dǎo)安全進(jìn)食的體位，取坐位，頭部稍前傾，頸部稍彎曲，可防止食物誤入氣管。2、食物選擇應(yīng)柔軟、爽滑O：患者無發(fā)生誤吸，飲水測(cè)試通過。（8/7）（二）護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P1：焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（3/7）I：1、主動(dòng)向病人介紹病房環(huán)境，消除由于環(huán)境陌生造成緊張感。2、建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解決實(shí)際需要。3、耐心解釋疾病的基本知識(shí)，使之消除緊張心理，積極配合治療。4、多與患者和家屬溝通，達(dá)成相互配合。5、保持病房安靜、整潔、安全。O：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療與訓(xùn)練（二）護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P1：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量I：1、增加蛋白質(zhì)量，多食魚類和豆類、新鮮蔬菜及水果，適當(dāng)選吃香菇、木耳、海帶等食物，以補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。

2、避免進(jìn)食動(dòng)物內(nèi)臟、腌制品等食物。O：未復(fù)查血常規(guī)、生化結(jié)果（8/7）（二）護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P1：潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝肩關(guān)節(jié)半脫位或脫位、I：1、再出血，密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。減少刺激：環(huán)境安靜，集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。2、腦疝：要特別注意防止顱內(nèi)壓突然增高，對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大表示顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大表示腦疝形成。O：頭部(MR)：考慮為亞急性腦出血（6/7）（三）出院計(jì)劃1、病人及家屬能配合及掌握肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；2、病人及家屬掌握營(yíng)養(yǎng)飲食攝入，維持正常的營(yíng)養(yǎng)供給；3、提高患者的生活自理能力，減輕后遺癥，發(fā)揮殘余功能，爭(zhēng)取達(dá)到生活自理，回歸社會(huì)。偏癱的定義和常見原因

偏癱：是指同一側(cè)上肢及下肢肌肉癱瘓。有時(shí)伴有同側(cè)面部肌肉及舌肌的癱瘓。

原因：任何導(dǎo)致大腦損傷的原因都可引起偏癱腦血管病是引起偏癱最常見的原因。顱腦外傷、腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦腫瘤、腦內(nèi)感染、腦變性病及脫髓鞘病均可出現(xiàn)偏癱。肌力的分級(jí)

0級(jí)完全癱瘓不能作任何自由運(yùn)動(dòng)。Ⅰ級(jí)可見肌肉輕微收縮。

Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)。

Ⅲ級(jí)肢體可以克服地心吸收力能抬離床面。

Ⅳ級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)。

Ⅴ級(jí)肌力正常運(yùn)動(dòng)自如

偏癱康復(fù)分期

一、軟癱期發(fā)病1-3周內(nèi)（腦出血2~3周，腦梗死1周左右）：患肢肌力均低，腱反射也低。

目的：在于預(yù)防并發(fā)癥及繼發(fā)性損害，為下一步訓(xùn)練做準(zhǔn)備。

a、良肢位的擺放

b、被動(dòng)活動(dòng)

c、軟癱期按摩

d、軟癱期主動(dòng)活動(dòng)（翻身訓(xùn)練、Boranth握手、橋式運(yùn)動(dòng)）

偏癱康復(fù)分期

二、痙攣期（一般軟癱期2-3周至病后3個(gè)月）目的：通過抗痙攣?zhàn)藙?shì)體位來預(yù)防痙攣模式和控制異常運(yùn)動(dòng)模式。例：Bobath握手、橋式運(yùn)動(dòng)

三、恢復(fù)期（平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等）

參考文獻(xiàn)[1]王新德．各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：378-380．[23