7月份護理查房個案

護理教學查房偏癱病人的護理

中醫(yī)科和康復醫(yī)學科丘金平2018年7月10日學習內容一、個案基本資料二、健康評估三、實驗室檢查及輔助檢查四、床邊護理查體五、護理問題討論六、偏癱的相關知識一、個案基本資料基本資料姓名：高美霞性別：女年齡：64歲職業(yè)：無床號：12住院號：238814入院時間及方式：2018-07-03主訴：右側肢體乏力半月診斷：1、肢體乏力查因：腦梗塞？混合型頸椎??？2、右肩周圍炎

二、健康評估1、護理病史采集患病經(jīng)過：患者于半月前無明顯誘因開始出現(xiàn)右肢體乏力麻痹檢查及治療經(jīng)過患者于半月前無明顯誘因開始出現(xiàn)右肢體乏力麻痹，不能持物，可緩慢行走正常，言語清，對答切題，不影響生活工作，無做特殊處理。予臥床休息、改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。有慶大霉素過敏史。目前主要不適及病情變化（重點）右上肢握力4-級，肌張力正常，右肩關節(jié)活動欠靈活，外展旋后及背伸活動受限1、護理病史采集既往史患者既往體健家族史否認家族性遺傳病史1、護理病史采集生活方式：日常生活有規(guī)律，每天去公園打撲克牌、散步、睡眠好；無工作負擔，無過度緊張，少量焦慮情緒；二便正常。飲食方式：平日飲食習慣及食欲，每天三餐，進食時間規(guī)律；食物品種多樣，無特殊食物愛好或禁忌；無食物過敏及煙酒嗜好2、系統(tǒng)評估評估項目神經(jīng)系統(tǒng)意識清，對答切題呼吸系統(tǒng)呼吸順，胸廓運動對稱循環(huán)系統(tǒng)四肢無腫脹，血運良好消化系統(tǒng)胃納好泌尿系統(tǒng)小便淡黃色，正常內分泌系統(tǒng)內分泌正常運動系統(tǒng)右上肢握力4-級，肌張力正常，右下肢肌力5級，肌張力正常，左側肢體肌力肌張力正常。3、心理—社會狀況項目：心理情況病人的性格溫和、精神狀態(tài)良好。患病對病人日常生活造成不便。有焦慮情緒社會關系及信仰一子兩女，經(jīng)濟條件一般，對病人關懷和支持；病人對所患疾病的認識較少，城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷，無宗教信仰4、量表評估項目跌倒風險評分7分壓瘡評分23分BADL評分85分疼痛評分0分BMI18.6三、實驗室檢查及輔助檢查

三、實驗室檢查及輔助檢查日期項目結果7-3頭部CT1.橋腦斑片狀稍高密度影，出血？偽影？2、考慮雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死7-3胸部、頸椎、右肩關節(jié)DR1.左肺門區(qū)占位性病變，性質待定，2.主動脈硬化。3.頸椎骨質增生。4.右肩關節(jié)骨質疏松。7-4肝膽脾胰、雙腎輸尿管膀胱B超結果未見明顯異常7-6頭部(MR)1、考慮為亞急性腦出血2、腦白質變性3、雙側上頜竇、篩竇炎實驗室檢查結果檢驗項目7-4單位參考值白細胞9.69↑L3.5-9.5血紅蛋白90↓g/L115-150尿常規(guī)隱血2+—白蛋白50.10↓g/L40-55四、床邊護理查體問候病人，取得合作責任護士查體后匯報查體結果，上級護士協(xié)助指導。體現(xiàn)?？铺攸c和了解患者需求。五、護理問題討論（一）護理問題1、生活自理缺陷：與功能障礙有關2、軀體活動障礙:與肢體運動障礙、偏癱有關3、吞咽障礙：與腦血管疾病有關4、焦慮：與缺乏疾病相關知識，擔心預后有關5、營養(yǎng)失調：低于機體需要量6、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝肩關節(jié)半脫位或脫位（二）護理措施及評價P1：生活自理缺陷：與功能障礙有關I：1、協(xié)助基本生活護理：保持床單位整潔、干燥，減少對皮膚的機械性刺激。鼓勵病人攝取充足的水分及均衡的營養(yǎng)。2、安全護理：要防止病人跌倒，確保病人的安全。上床欄；活動場所要寬敞、明亮、沒有障礙物。防止病人自行打開水，防止燙傷；并留陪人。

3、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。O：患者能適應運動障礙的狀態(tài)，情緒穩(wěn)定。ADL評分85分。（4/7）（二）護理措施及評價P1：軀體活動障礙:與肢體運動障礙、偏癱有關I：1.評估患者肢體活動程度，告知患者早期康復的內容和重要性。2.指導患者和家屬配合進行早期康復:翻身訓練、被動運動、主動運動等。3.教會患者自己鍛煉，如橋式、Bobath握手、對指、系紐扣等。4.鼓勵患者生活自理、做力所能及的事情。關鍵是讓患者肢體達到多活動、多運動的目的。O：能配合及堅持肢體運動康復訓練，日常生活能力逐漸增強。（4/7）（二）護理措施及評價P1：吞咽障礙：予腦血管疾病有關（5/7）I：1、飲水測試不通過，指導安全進食的體位，取坐位，頭部稍前傾，頸部稍彎曲，可防止食物誤入氣管。2、食物選擇應柔軟、爽滑O：患者無發(fā)生誤吸，飲水測試通過。（8/7）（二）護理措施及評價P1：焦慮：與缺乏疾病相關知識，擔心預后有關（3/7）I：1、主動向病人介紹病房環(huán)境，消除由于環(huán)境陌生造成緊張感。2、建立良好的護患關系，了解病人的需要，關心和安慰病人，并設法為其解決實際需要。3、耐心解釋疾病的基本知識，使之消除緊張心理，積極配合治療。4、多與患者和家屬溝通，達成相互配合。5、保持病房安靜、整潔、安全。O：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療與訓練（二）護理措施及評價P1：營養(yǎng)失調：低于機體需要量I：1、增加蛋白質量，多食魚類和豆類、新鮮蔬菜及水果，適當選吃香菇、木耳、海帶等食物，以補充維生素和礦物質。

2、避免進食動物內臟、腌制品等食物。O：未復查血常規(guī)、生化結果（8/7）（二）護理措施及評價P1：潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝肩關節(jié)半脫位或脫位、I：1、再出血，密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，如有異常立即報告醫(yī)生。減少刺激：環(huán)境安靜，集中進行各項護理操作。2、腦疝：要特別注意防止顱內壓突然增高，對病人的意識狀態(tài)進行嚴密的動態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側瞳孔散大表示顱內壓增高，雙側瞳孔散大表示腦疝形成。O：頭部(MR)：考慮為亞急性腦出血（6/7）（三）出院計劃1、病人及家屬能配合及掌握肢體主動運動及被動運動；2、病人及家屬掌握營養(yǎng)飲食攝入，維持正常的營養(yǎng)供給；3、提高患者的生活自理能力，減輕后遺癥，發(fā)揮殘余功能，爭取達到生活自理，回歸社會。偏癱的定義和常見原因

偏癱：是指同一側上肢及下肢肌肉癱瘓。有時伴有同側面部肌肉及舌肌的癱瘓。

原因：任何導致大腦損傷的原因都可引起偏癱腦血管病是引起偏癱最常見的原因。顱腦外傷、腦血管畸形、腦動脈瘤、腦腫瘤、腦內感染、腦變性病及脫髓鞘病均可出現(xiàn)偏癱。肌力的分級

0級完全癱瘓不能作任何自由運動。Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。

Ⅱ級肢體能在床上平行移動。

Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力能抬離床面。

Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運動。

Ⅴ級肌力正常運動自如

偏癱康復分期

一、軟癱期發(fā)病1-3周內（腦出血2~3周，腦梗死1周左右）：患肢肌力均低，腱反射也低。

目的：在于預防并發(fā)癥及繼發(fā)性損害，為下一步訓練做準備。

a、良肢位的擺放

b、被動活動

c、軟癱期按摩

d、軟癱期主動活動（翻身訓練、Boranth握手、橋式運動）

偏癱康復分期

二、痙攣期（一般軟癱期2-3周至病后3個月）目的：通過抗痙攣姿勢體位來預防痙攣模式和控制異常運動模式。例：Bobath握手、橋式運動

三、恢復期（平衡訓練、步行訓練、上下樓梯訓練等）

參考文獻[1]王新德．各類腦血管病診斷要點[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：378-380．[23