常用手術(shù)切口

/常用手術(shù)切口和徑路2008年08月17日星期日6:171、腰部斜切口

手術(shù)指征

本切口操作較為簡單，適用于位置較低的腎臟手術(shù)和輸尿管上段手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)備皮

麻醉

根據(jù)手術(shù)需要選擇

體位

取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)向上，健側(cè)腰部對準(zhǔn)并升高手術(shù)臺腰橋，頭端與足端降低以張開手術(shù)側(cè)腰部。健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、手術(shù)側(cè)下肢伸直，二者間填以襯墊并妥為固定。

手術(shù)步驟

切口起于l2肋下緣約1cm之能骶肌外緣，平行12肋斜向前下，終止于髂

前上棘內(nèi)側(cè)。

切開皮膚和皮下組織，依次切開背闊肌和腹外斜肌。下后鋸肌和12肋外側(cè)部分腹內(nèi)

斜肌。

切開腰背筋膜，用手指于腹橫肌下將腹膜從腹膜外脂肪組織推開，以食、中指托起腹內(nèi)斜肌與腹橫肌予以切斷，如此不會損與腹膜與內(nèi)臟。

放置牽開器牽開創(chuàng)緣，將腎周筋膜后層向背側(cè)分離，切開腎周筋膜，分離腎周脂肪組織．顯露腎臟。并于腎下極分離可顯露出輸尿管上段。

術(shù)中注意：①切開背闊肌與腹外斜肌時，應(yīng)保護深面之肋下神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)，盡量

牽開不要切斷。②避免腹膜與內(nèi)臟受損．切開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌時，宜邊推開腹膜與腹膜

外脂肪組織在直視下邊切開，如此可避免切開腹膜或損傷內(nèi)臟。

十一肋間切口

手術(shù)指征

11肋間切口適用于大多數(shù)腎或腎上腺類手術(shù)，術(shù)野顯露滿意，目前最為常用

體位

取側(cè)臥位。

手術(shù)步驟

切口起于11肋間隙骶棘肌外緣，沿11肋間向前延伸，根據(jù)需要可將切口終止于腹直肌外緣。

切開皮膚和皮下組織，依次切開背闊肌和腹外斜肌，下后鋸肌和腹內(nèi)斜肌

。

于12肋尖外側(cè)先將腰背筋膜作一小切口至腹膜外脂肪層，以食指伸入推開腎周筋膜與腹膜外脂肪組織，沿切口方向?qū)⒀辰钅ず透箼M肌做一層切開。

剪斷12肋尖端附著的肋橫韌帶，于l2肋上緣切開肋間外肌。

用拇指指腹鈍性推移肋間內(nèi)肌，此時已將深層的肋膈竇之胸筋膜向后上方推開。

剪斷部分隔肌腳，胸膜反折部即退縮至切口上方。上述步驟十分重要，否則極易破損胸膜。

按上牽開器，牽開切口創(chuàng)緣，將腎周筋膜后層向內(nèi)側(cè)游離，切開腎周筋膜，分離腎周脂肪組織，即可顯露腎臟。

術(shù)中注意避免破損胸膜；術(shù)前反復(fù)看KUB平片，注意手術(shù)側(cè)第ll和第12肋長度。若12肋缺如，一般用11肋下切口，要注意低位之胸膜。肋間內(nèi)肌宜鈍性推斷，忌銳性切開，剪斷膈肌腳應(yīng)貼近后下方宜遠(yuǎn)離胸膜。一旦胸膜破裂，可先將紗布壓在破裂口，并告知麻醉師注意呼吸情況，可待術(shù)畢時，降低手術(shù)臺腰橋，盡量減小切口張力，用細(xì)針線荷包縫合破裂口，插入細(xì)導(dǎo)尿管抽盡胸腔內(nèi)氣體后，拔除導(dǎo)球管即刻收緊縫線打結(jié)。切口縫合完畢后，平臥位叩、聽比較二肺，若手術(shù)側(cè)仍存留氣體時，則可于同側(cè)第2前肋間進行胸腔穿刺，抽出殘余氣體，—般可不放胸腔閉式引流。2、腰背部切口

手術(shù)指征

腰背部切口是切除第12肋，切除以段第11與第10肋骨不進胸、腹腔的切口。適用于位置高、操作困難的腎或腎上腺類手術(shù)．如高位而巨大的腫瘤，手術(shù)野可顯露良好。

體位

取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)向上，健側(cè)腰部對準(zhǔn)并升高手術(shù)臺腰橋，頭端與足端降低以張開手術(shù)側(cè)腰部。健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、手術(shù)側(cè)下肢伸直，二者間填以襯墊并妥為固定。

手術(shù)步驟

切口起于第9肋問，沿能棘肌外緣垂直向下，再沿第ll肋間轉(zhuǎn)向外側(cè)，根據(jù)需要可

將切口延伸足夠長度。

依次切開皮膚、皮下組織；背闊肌、腹外斜??；下后鋸肌、腰背筋膜、腹橫肌。

按11肋間切口顯露肋間隙．顯露第12肋，保護好胸筋膜反折。

銳性分離12肋表面肌層，切斷腰肋韌帶、盡可能至12肋根部以咬骨鉗咬斷12肋，骨銼磨平殘端。

將切口上緣皮膚皮下層牽開，切開11肋淺面背闊肌、下后鋸肌肌層、長約4—6cm，切開11肋骨骨膜，以骨膜剝離器緊貼肋骨分離腹、背側(cè)的骨膜，在其間用方頭咬骨鉗咬斷3—4cm長—段肋骨。必要時以同法切去一段第10肋。

如此可用牽開器撐開切門。上方巳呈肌骨瓣能充分向上牽開。

術(shù)中注意；

①避免胸膜損傷。切除肋骨必須將骨膜分離完全、須在骨膜下切除肋骨。正確使用骨膜剝離器和肋骨剝離器分離骨膜、既快速又比較安全。

②注意保護肋間神經(jīng)，苦有礙于術(shù)進行，可予切斷抽剝之。

3、胸腹聯(lián)合切口

手術(shù)指征

本切口適用于巨大腎腫瘤僅從經(jīng)胸腔或經(jīng)腹腔顯露不良者。如根治性腎切除術(shù)可選用

體位

病人向健側(cè)臥，軀干與手術(shù)臺呈約45。角向后傾斜，用沙袋墊穩(wěn)臀部與背部，術(shù)側(cè)上肢稍外展并屈曲懸吊于麻醉架上．妥善固定軀干于手術(shù)臺上。

手術(shù)步驟

手術(shù)步驟

切口起于腋中線第九肋間，沿肋間隙到肋軟骨弓，再延伸至腹直肌切口至臍上。

切開皮膚、皮下級織．背闊肌、腹外斜肌、腹直肌前鞘，顯露助間肌、肋軟骨、腹直肌。

切開肋間?。儆玫肚虚_一小口進胸，待肺萎陷之后手指伸入胸腔內(nèi)以引導(dǎo)。于肋間隙正中剪開胸膜，切斷肋弓。

切開腹內(nèi)斜肌，切斷腹直肌，切開腹橫肌、腹直肌后鞘與腹膜進入腹腔。向上切開膈

肌，用肋骨牽開器撐開肋間。

術(shù)中注意：

①切開膈肌，膈肌血管應(yīng)貫穿縫合結(jié)扎，以防滑脫出血。

②縫合切口，須放置胸腔引流管，隔肌縫合應(yīng)密閉，肋弓用雙10號絲線固定。4、經(jīng)腹切口

手術(shù)指征

本切口包括經(jīng)腹部腹膜內(nèi)或腹膜外切口。經(jīng)腹部腹膜內(nèi)切口主要用于腎臟并涉與腹腔內(nèi)臟疾患者，如伴有腹腔內(nèi)臟損傷；回腸代輸尿管與可控性尿流改道手術(shù)；或同時須探查對側(cè)腎和腎上腺時也宜采用此切口。經(jīng)腹部腹膜外切口常用于中、下段輸尿管手術(shù)與同種異體腎移植手術(shù)等。

體位

取仰臥位，根據(jù)需要可將手術(shù)側(cè)后腹壁墊高

手術(shù)步驟

皮膚切口可根據(jù)需要選用上腹部正中切與其附加各種聯(lián)合切口；上腹部肋緣下切口；下腹部斜切口等。

在上腹部劍突下作向下的弧形橫切口中點經(jīng)上腹中部，兩端達(dá)肋下緣。

切開皮膚、皮下組織，切斷雙側(cè)腹直肌與具兩側(cè)的腹肌，切開腹膜進入腹腔。

切開升結(jié)腸外側(cè)后腹膜，游離結(jié)腸肝曲。

再將12指腸外側(cè)后腹膜切開，游離12指腸降部，并將12指腸與胰腺翻向內(nèi)側(cè)。切開腎周筋膜，分離腎周脂肪組織，即可顯露右側(cè)腎上腺和右腎。

切開降結(jié)腸上段外側(cè)后腹膜．并沿結(jié)腸脾曲轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，切開隔結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶與部分胃結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸脾曲。

切開腎周筋膜，分離腎周脂肪組織。

顯露左側(cè)腎上腺和左腎

5、下腹部斜切口

切口起于手術(shù)側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)一橫指，向內(nèi)下與腹股溝管平行，至恥骨結(jié)節(jié)上方。

切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、聯(lián)合腱膜。于腹膜后向骨盆壁方向切開部分腹橫筋膜后作鈍性分離，向內(nèi)上方推開腹膜，即可顯露髂總血管和下段輸尿管。

術(shù)中注意：

進腹腔時，注意避免損傷腹腔內(nèi)臟。用鹽水紗布覆蓋外露之腸管

縫合切口前須理順腸管位置，清點器械敷料。

6、恥骨上切口

手術(shù)指征

—般使用下腹部正中切口，體型肥胖者也可采用下腹部弧形切口，原則上在腹膜外手術(shù)。主要適用于膀胱手術(shù)、經(jīng)膀胱前列腺切除手術(shù)

體位

取仰臥位，臀部墊高或根據(jù)需要采用膀胱截石位。

手術(shù)步驟7、下部正中切口

切口起于恥骨聯(lián)合上緣，沿下腹部正中線向上，達(dá)所需要長度。

切開皮膚、皮下組織和腹白線，鈍性分開兩側(cè)腹直肌和下方的錐狀肌，必要時離斷部分錐狀肌，用拉鉤牽開創(chuàng)緣。

在低位橫行切開腹橫筋膜．分離膀胱前脂肪組織。將腹膜反遮推開于膀胱頂部上方，顯露膀胱前壁。

下腹部弧形切口

于離恥骨聯(lián)合上緣作下腹部弧形切口兩端達(dá)腹直肌外緣，必要時可適當(dāng)延長。

將腹直肌前鞘切開，從錐狀肌和腹直肌表面向上下予以潛行分離。

于中線鈍性分開兩側(cè)之腹直肌與錐狀肌。直至恥骨聯(lián)合附著處。用拉鉤牽開兩側(cè)創(chuàng)緣，顯露膀胱前腹橫筋膜與脂肪組織和腹膜反折部。

術(shù)中注意避免損傷腹膜與腸管，術(shù)前可插入導(dǎo)尿管注水使膀胱充盈，膀胱頂部位置升高、有利于分離膀胱腹膜反折，打開膀胱前先用注射器穿刺抽吸，見尿液證實無誤為妥。遇有切口嚴(yán)重粘連，空應(yīng)仔細(xì)分離，避免進腹而傷與腹腔臟器。8、經(jīng)恥骨切口

手術(shù)指征

本切口可用于復(fù)雜的后尿道手術(shù)與前列腺癌根治術(shù)，也可用于修補復(fù)雜女性尿瘺。通過將恥骨部分切除，則擴大手術(shù)野顯露，并為手術(shù)提供方便。

體位

取膀胱截石位。

手術(shù)步驟

切口起自明莖根部或陰蒂(女性)上方lcm，向上止于臍下2—3cm，沿下腹部正中切口，依次切開，顯露恥骨后間隙，安置牽開器，顯露恥骨。

切斷恥骨上面的腹直肌、錐狀肌附著點，牽開創(chuàng)口，同時切斷恥骨上韌帶與部分恥骨前列腺韌帶。

骨鑿法楔形切除恥骨骨瓣：不必切開骨膜，直接選用扁平骨鑿兩把，自恥骨聯(lián)合中點

向外2cm寬度，重直向下。

另加第三把骨鑿在恥骨弓上方lcm處，稍斜向頭側(cè)，鑿去恥骨瓣一塊，創(chuàng)面涂以骨蠟止血。

根據(jù)顯露范圍的需要或可選用線鋸法恥骨大塊切除：在恥骨聯(lián)合與恥骨結(jié)節(jié)上方切開骨膜，用骨膜剝離器將骨膜向恥骨聯(lián)合腹背側(cè)充分剝離。自恥骨弓下方穿以直角鉗引出的線鋸，向上在閉孔內(nèi)側(cè)鋸斷恥骨，寬度不超過恥骨結(jié)節(jié)。若鋸除寬度不夠，可用骨鑿鑿去或咬骨鉗咬去部分恥骨。切除恥骨骨瓣后，則可擴大手術(shù)野。

術(shù)中注意切除恥骨段的寬度以少于4cm為宜，過寬易損傷閉孔內(nèi)側(cè)的動、靜脈，招致難以控制的出血。同時應(yīng)注意尿道與膀胱頸前壁靜脈叢的撕裂出血或陰莖背靜脈出血，防止膀胱頸、尿道或陰道前庭的撕裂。若膀胱壁和恥骨后韌帶緊密粘連，恥骨后間隙不易分清，宣用骨膜剝離器分離恥骨后韌帶，可避免尿道膀胱頸連接部撕裂。

9、經(jīng)會陰切口

手術(shù)指征

主要適用于球部尿道與后尿道手術(shù)

體位

取膀胱截石位。

手術(shù)步驟

沿會陰中線(會陰縫)作一縱行切口，或切口下端向兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)方向延伸，使呈倒Y形切口。

切開皮膚與會陰淺筋膜，顯露球海綿體肌、坐骨海綿體肌、中心腱