病態(tài)竇房結(jié)綜合征-2

1/1病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征手術(shù)對比圖病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome，SSS)簡稱病竇綜合征，又稱竇房結(jié)功能不全。

由竇房結(jié)及其鄰近組織病變引起竇房結(jié)起搏功能和（或）竇房傳導(dǎo)障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀。

目錄基本概述癥狀病理臨床診斷治療預(yù)防保健基本概述病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征主要特點是竇房結(jié)的功能衰竭，可合并心房、房室交接處及心臟全傳導(dǎo)系統(tǒng)的病理改變。

大多于40歲以上出現(xiàn)癥狀。

有明確癥狀患者的年齡40～50和60～70歲最多見。

[1]病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床體征：

1、臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作。

多以心率緩慢所致腦、心、腎等臟器供血不足尤其是腦血供不足癥狀為主。

2、輕者乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反應(yīng)遲鈍或易激動等，易被誤診為神經(jīng)官能癥，老年人還易被誤診為腦血管意外或衰老綜合征。

3、嚴重者可引起短暫黑蒙、近乎暈厥、暈厥或阿斯綜合征發(fā)作。

部分患者合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作，又稱慢-快綜合征。

快速心律失常發(fā)作時，心率可突然加速達100/min以上，持續(xù)時間長短不一，心動過速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發(fā)作。

4、嚴重心動過緩或心動過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。

心排出量過低嚴重影響腎臟等臟器灌注還可致尿少、消化不良。

慢快綜合征還可能導(dǎo)致血管栓塞癥狀。

[1]病理常見病因為心肌病、冠心病、心肌炎，亦見于結(jié)締組織病、代謝或浸潤性疾患，不少病例病因不明。

除竇房結(jié)及其鄰近組織外，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)其余部分，也可能受累，引起多處潛在起搏和傳導(dǎo)功能障礙。

合并房室交接處起搏或傳導(dǎo)功能不全的，又稱雙結(jié)病變；同時累及左、右束支的稱為全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。

病竇綜合征的病程發(fā)展大多緩慢，從出現(xiàn)癥狀到癥狀嚴重可長達5～10年或更長。

少數(shù)急性發(fā)作，見于急性心肌梗塞和急性心肌炎。

[1]臨床診斷1醫(yī)技檢查：

下列檢查有助于評估竇房結(jié)功能。

⒈1動態(tài)心電圖有可能在24小時內(nèi)記錄到病竇綜合征的多種特征性心電圖表現(xiàn)，結(jié)果陰性時可于短期內(nèi)重復(fù)檢查。

⒈11嚴重的竇性心動過緩，每分鐘少于50次。

⒈12竇性停搏和（或）竇房阻滯。

⒈13心動過緩與心動過速交替出現(xiàn)。

心動過緩為竇性心動過緩，心動過速為室上性心動過速，心房顫動或撲動。

⒈14慢性心房顫動在電復(fù)律后不能轉(zhuǎn)為竇性心律。

⒈15持久的緩慢的房室交界區(qū)性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。

⒈2為排除自主神經(jīng)張力改變的影響，可做阿托品試驗（靜脈注射阿托品1～2mg）和異丙腎上腺素試驗（靜脈推注或滴注1～2micro;g），若注后心率不能增快達90次/min者提示竇房結(jié)功能低下。

但陰性結(jié)果（注后心率增快到90次/min或以上）不能排除本征。

⒈21運動和阿托品試驗：

運動或靜注阿托品1.5-2mg，注射后1、2、3、5、10、15、20分鐘分別描記心電圖或示波連續(xù)觀察，如竇性心律不能增快到90次/分和（或）出現(xiàn)竇房阻滯、交界區(qū)性心律、室上性心動過速為陽性。

如竇性心律增快90次/分為陰性，多為迷走神經(jīng)功能亢進，有青光眼或明顯前列腺肥大患者慎用。

⒈3心房調(diào)搏方法測定竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRI）和竇房傳導(dǎo)時間（SACT），病竇綜合征患者的SNRT和SACT常顯著超過正常高限。

1.31經(jīng)食道或直接心房調(diào)搏檢測竇房結(jié)功能：

本法是病竇綜合征較可靠的診斷方法，特別是結(jié)合藥物阻滯自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，更可提高敏感性。

經(jīng)食道插入雙極起搏導(dǎo)管，電極置入左房后面，然后接人工心臟起搏器，行快速起搏，頻率由每分鐘90次、100次、120次，逐漸增至每分鐘150次，每次調(diào)搏持續(xù)1分鐘，然后終止起搏，并描記心電圖，看竇房結(jié)經(jīng)歷多長時間能溫醒并復(fù)跳，自停止刺激起搏至恢復(fù)竇性P波的時間為竇房結(jié)恢復(fù)時間。

病竇綜合征者固有心率在80次/分以下（予阿托品2mg加心得安5mg靜注后測定），竇房結(jié)恢復(fù)時間1500m.s，竇房傳導(dǎo)時間180m.s。

⒈4動態(tài)心電圖監(jiān)測：

可了解到最快和最慢心率、竇性停搏、竇房阻滯等心律失常表現(xiàn)。

⒈5運動試驗：

踏車或平板運動試驗時，若運動后心率不能明顯增加，提示竇房結(jié)功能不良。

但必須嚴密監(jiān)護觀察，以防發(fā)生意外。

對以上述電生理指標評估竇房結(jié)功能的評價不一，一般認為測定結(jié)果在正常范圍不能否定診斷，結(jié)果顯著超過正常高限（如SNRT超過2000ms）者有參考價值。

不少人認為其診斷價值不如動態(tài)心電圖。

2診斷依據(jù)⒉1可有器質(zhì)性心臟病史，部分有家族史。

也有原因不明者。

⒉2發(fā)病隱匿，病程緩慢。

病情輕者可無癥狀，重者可有腦、心、腎供血不足的臨床表現(xiàn)，甚至因竇性停搏發(fā)生阿-斯綜合征及猝死。

⒉3竇房結(jié)的功能衰竭應(yīng)除外藥物、神經(jīng)或代謝紊亂等誘發(fā)因素，表現(xiàn)有以下各項中的一項或多項。

⒉31竇房傳導(dǎo)阻滯。

⒉32竇性停搏。

⒉33持續(xù)或間歇的嚴重竇性心動過緩，心率40/min，且不因運動、發(fā)熱而相應(yīng)增加。

常伴有房室交界處性逸搏、竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏。

⒉34單獨竇性心動過緩者需具有下列試驗一項陽性⒉341激發(fā)試驗：

①做運動或運動試驗；②靜脈注射阿托品；③靜脈注射異丙腎上腺素。

在運動或藥物注射后30min內(nèi)竇性心率小于90/min和（或）出現(xiàn)竇房阻滯、房室交界處性逸搏心律，或原有房室交界處性心律持續(xù)存在為陽性。

⒉342檢測竇房結(jié)功能的電生理試驗：

①竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）測定：

采用人工心房內(nèi)、或食管內(nèi)心房快速起搏法。

SNRT正常值為小于l400ms，60歲以上可達1500ms，大于l500ms提示竇房結(jié)功能低下。

②校正竇房結(jié)恢復(fù)時間（CSNRT）：

即對竇房結(jié)恢復(fù)時間做心率方面的校正，等于SNRT減去基礎(chǔ)竇性周期長度。

正常值應(yīng)小于450ms，超過此值說明竇房結(jié)功能異常。

③竇房傳導(dǎo)時間（SACT）測定：

采用人工心房內(nèi)或食管內(nèi)心房程序起搏。

一般認為SACT最高限度為120ms，大于150ms提示有竇房傳導(dǎo)障礙。

④竇房結(jié)固有心率測定：

竇房結(jié)固有心率低于80/min者提示竇房結(jié)功能低下。

阻滯自主神經(jīng)后重復(fù)測定SNRT及SACT，可提高診斷的敏感性及準確性。

⒉4病竇綜合征尚可表現(xiàn)為下述三種類型⒉41心動過緩-心動過速綜合征（慢-快綜合征）：

在竇性心動過緩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種房性快速性心律失常，如房速、房撲和房顫，其中多數(shù)為陣發(fā)性房顫，故稱為心動過緩-心動過速綜合征。

（慢-快綜合征不同于快慢綜合征）⒉42雙結(jié)病變：

竇房結(jié)與房室交界處功能均不正常，表現(xiàn)有房室交界處性逸搏、逸搏心律和（或）Ⅱ度、Ⅲ度AVB。

⒉43全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙：

竇房結(jié)及其以下的傳導(dǎo)系統(tǒng)均有不同程度的改變，表現(xiàn)有竇房、房內(nèi)、房室交界處及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

⒉5容易誤診的疾?、?1主要基于竇房結(jié)功能障礙的心電圖表現(xiàn)，應(yīng)排除迷走神經(jīng)功能亢進或藥物影響。

⒉52早期或不典型病例的竇房結(jié)功能障礙可能呈間歇性發(fā)作，或以竇性心動過緩為主要或唯一表現(xiàn)，常難以確診。

治療1治療應(yīng)針對病因，無癥狀者可定期隨訪，密切觀察病情。

2心率緩慢顯著或伴自覺癥狀者可試用阿托品、舒喘靈口服。

雙結(jié)病變、慢快綜合征以及有明顯腦血供不足癥狀如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心臟起搏器，房室順序按需起搏器較VⅥ更符合生理要求。

3合并快速心律失常的，安裝起搏器后再加用藥物控制快速心律失常發(fā)作。

近來尚有用程控自動掃描復(fù)律器治療慢快綜合征，心動過緩時按VⅥ起搏，心動過速發(fā)作時則由VⅥ轉(zhuǎn)為VVT，發(fā)放掃描刺激或短陣快速刺激中止心動過速發(fā)作。

4病竇綜合征患者禁用可能減慢心率的藥物如降壓藥，抗心律失常藥，強心藥，-腎上腺素能阻滯劑及鈣拮抗劑等。

5心房顫動或心房撲動發(fā)作時，不宜進行電復(fù)律。

6治療方法⒍1病因治療首先應(yīng)盡可能地明確病因，如冠狀動脈明顯狹窄者可行經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)，應(yīng)用硝酸甘油等改善冠脈供血。

心肌炎則可用能量合劑、大劑量維生素C靜脈滴注或靜注。

⒍2藥物治療⒍21對不伴快速性心律失常的患者，可試用阿托品，麻黃素或異丙腎上腺素以提高心率。

煙酰胺600－1000mg溶于10%葡萄糖液250－500ml中靜滴每日1次，避免使用減慢心率的藥物如受體阻滯劑及鈣拮抗劑等。

⒍22中醫(yī)治療以補氣、溫陽、活血為主，可用人參加灸甘草湯，生脈散加四逆湯。

⒍3安裝按需型人工心臟起搏器⒍31最好選用心房起搏（AAI）或頻率應(yīng)答式起搏器，在此基礎(chǔ)上用抗心律失常藥控制快速性心律失常。

竇房結(jié)功能障礙本身的心電圖及繼發(fā)于竇房結(jié)功能失常的逸搏和（或）逸搏心律，還可并發(fā)短陣快速心律失常和（或）傳導(dǎo)系統(tǒng)其它部位受累的心電圖靜靜表現(xiàn)。

⒍311竇房傳導(dǎo)阻滯和（或）竇性靜止和（或）顯著竇性心動過緩；⒍312逸搏、短陣或持續(xù)逸搏心律，逸搏奪獲二聯(lián)律，游走心律；⒍313伴隨的房性快速心律失常，如頻發(fā)房性過早搏動。

陣發(fā)或反復(fù)發(fā)作短陣心房顫動、心房撲動或房性心動過速，與緩慢的竇性心律形成所謂慢-快綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）。

快速心律失常自動停止后，竇性心律常于長達2秒以上的間歇后出現(xiàn)；⒍314房室交接處起搏和（或）傳導(dǎo)功能障礙，表現(xiàn)為延遲出現(xiàn)的房室交接處逸搏、過緩的房室交接處逸搏心律（逸搏周期1.5s）或房室傳導(dǎo)阻滯，偶見合并束支傳導(dǎo)阻滯。

⒍32對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征進行藥物治療常較困難，因為：

⒍321治療快速性心律失常的藥物如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺及-受體阻滯劑等?？烧T發(fā)過緩的心律失常；反之，治療緩慢性心律失常的藥物如異丙腎上腺素或麻黃素等，?？烧T發(fā)快速心律失常，包括快速室性心律失常。

⒍322治療緩慢性心律失常的藥物如異丙腎上腺素及阿托品等，常缺乏長期治療作用。

③各種抗心律失常藥物常有明顯和不能耐受的副作用。

故在藥物治療中要把握時機及控制劑量。

⒍33心動過緩的治療：

主要是提高基礎(chǔ)心率，預(yù)防阿斯綜合征的發(fā)生。

⒍331阿托品：

0.3～0.6毫克，2～6小時1次；必要時可肌肉注射，0.5～1毫克/次；緊急情況下可靜脈注射1～2毫克，每1～2小時1次。

⒍332異丙腎上腺素：

10毫克，2～6小時1次，舌下含用；緊急情況下，可用1毫克溶于5%葡萄糖溶液250～500毫升中靜脈滴注，其滴注速度以1～2微克/宜。

但當竇房結(jié)暫停或竇房傳導(dǎo)阻滯系藥物誘致時，以不用異丙腎上腺素為好，因它有誘發(fā)房性心動過速或心房顫動的可能。

⒍333麻黃素：

25毫克，每日3～4次。

⒍334煙酰胺A作用：

作用機理可能與下述因素有關(guān)：

煙酰胺主要存在于線粒體內(nèi)，在生物氧化過程中起遞氫作用，即煙酰胺可影響能源的產(chǎn)生；由于竇房結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)中電活性細胞的線粒體比心肌工作細胞中的線粒體明顯少而小，如在缺血、缺氧或炎癥時，線粒體受損，發(fā)生能量供應(yīng)障礙，就可影響傳導(dǎo)功能。

煙酰胺的補充可使呼吸鏈的成分增加，促使受損的線粒體產(chǎn)生足夠的能源，從而使傳導(dǎo)功能及自律活動恢復(fù)；煙酰胺有促進鈣離子內(nèi)流的作用。

B用法及劑量：

煙酰胺300～400毫克，溶于10%葡萄糖溶液250毫升中靜脈滴注，每日1次；亦可用300～400毫克，溶于50%葡萄糖溶液60毫升中，緩慢靜脈注射，每日1次。

⒍335中藥：

中藥生脈散有改善竇房結(jié)的供血，增強竇房結(jié)的自律性及改善加速傳導(dǎo)的作用。

中醫(yī)辨證施治原則如下：

心悸、氣短、盜汗、失眠、健忘、口渴、口干、四肢微冷、舌尖紅、苔薄白、脈細結(jié)代，證屬氣陰兩虛。

治宜養(yǎng)陰益氣。

方用麥冬9～30克，五味子9克。

一般先予生脈散注射液40～120毫克，加入10%葡萄糖溶液250～500毫升中靜脈滴注；或用5～10毫升，每4～6小時靜脈注射1次。

病情好轉(zhuǎn)后改為口服。

如兼有血瘀，加血府逐瘀湯，或川芎、紅花、赤芍、降香、丹參。

兼有痰濕者，加二陳湯，或瓜蔞、半夏、南星、竹茹等。

兼心腎陽虛者，加右歸飲、參附湯、麻黃附子細辛湯或人參、附子、麻黃、桂枝、淫羊藿、生熟地。

⒍34心動過緩心動過速綜合征的治療：

此類因突然發(fā)作室上性快速性心律失?；蛐穆鼠E然減慢和心搏驟停而引起頭暈、心悸、胸悶，乃至?xí)炟拾l(fā)作。

終止心動過速及暈厥發(fā)作為藥物治療的目的。

⒍341奎尼丁A作用：

奎尼丁可減慢鈉離子進入細胞，從而抑制舒張期自動除極；此外，并可將細胞內(nèi)閾電位移向0，因而可減低起搏組織的自發(fā)頻率，從而抑制自律性，導(dǎo)致竇房結(jié)沖動形成減少。

故一般認為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人用奎尼丁治療室上性快速心律時，可顯著抑制竇房結(jié)活動或造成高度竇房阻滯。

但若劑量掌握得當，奎尼丁并不擾亂竇房結(jié)的自律性。

其機理可能為：

正常心肌細胞的傳導(dǎo)速度隨奎尼丁濃度的增高而逐步減低，但若奎尼丁的血藥濃度始終保持在治療范圍內(nèi)（2～6微克/毫升），則不可抑制竇性節(jié)律；奎尼丁尚有間接的抗乙酰膽堿作用，種去迷走作用可以增加竇房率；竇房結(jié)疾病常伴有心房壁纖維化，竇房結(jié)血供不足亦可導(dǎo)致竇房結(jié)功能失調(diào)。

廣泛的竇房結(jié)周圍纖維化或竇房結(jié)缺血，有可能防止竇房結(jié)內(nèi)有足量的藥物濃度，故奎尼丁對病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人并非禁忌，當發(fā)生快速心律失常需要治療時，可謹慎應(yīng)用。

B用法及劑量：

每日25毫克/公斤體重，分4次口服。

⒍342乙胺碘呋酮A作用：

乙胺碘呋酮可延長校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間，因而抑制竇房結(jié)的自律性。

竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯及竇房結(jié)暫停亦是較為常見的副反應(yīng)。

但這些副反應(yīng)的發(fā)生，均與乙胺碘呋酮的劑量密切相關(guān)。

若每日采用較小劑量，則既可達到控制快速心律失常的目的，又不會發(fā)生明顯癥狀性心動過緩或其他嚴重心臟副反應(yīng)。

B劑量及用法：

0.2克，每日1～2次；有效后減為0.1克，每周用5日，停2日。

對不伴房性快速心律失常的病人，若藥物治療無效且癥狀嚴重者，宜裝置按需型人工心臟起搏器。

心動過緩心動過速綜合征的病人也可根據(jù)癥狀裝置按需人工心臟起搏器，并在起搏器控制心室的條件下加用抗心律失常藥物，控制快速心律失常。

⒍343病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并心力衰竭：

宜首先試用利尿劑或血管擴張劑，不可輕易使用洋地黃，以免誘發(fā)過緩的心律失常及阿斯綜合征。

有必要用洋地黃者，最好在安裝人工心臟起搏器之后使用。

6.4并發(fā)癥本病除嚴重心動過緩或心動過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀。

心排出量過低嚴重影響腎臟等臟器灌注還可致尿少、消化不良。

慢快綜合征還可能導(dǎo)致血管栓塞癥狀。

偶可發(fā)生心絞痛、心力衰竭或休克等嚴重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。

預(yù)防1病態(tài)竇房結(jié)綜合征常由于竇房結(jié)及其周圍組織退行性病變或纖維化所致，應(yīng)積極查找病因，對癥處理，防止疾病進一步發(fā)展，對心率過于緩慢者可安置人工心臟起搏器以維持正常生活及工作。

⒈1積極治療原發(fā)病消除基本病因，如積極治療心肌炎、急性心肌梗死和心肌缺血，恢復(fù)電解質(zhì)平衡；消除導(dǎo)致本病的誘因，病后應(yīng)堅持遵醫(yī)囑服藥，鞏固療效，避免不良刺激。

⒈2慎用或停用各種抑制竇房結(jié)功能的藥物如-受體阻滯藥，維拉帕米、洋地黃類制劑等以及其他抗心律失常藥物。

⒈3起居有常，飲食適宜，適當鍛煉，防止外邪侵入。

⒈4保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合，可適當?shù)鼐殮夤?、打太極拳、散步等，以使筋脈氣血流通。

⒈