腹腔鏡結直腸癌根治術圍術期護理臨床研究進展-當代護理

【摘要】腹腔鏡技術在結/直腸癌的治療中已得到了廣泛推廣，相對于開腹手術具備一定優(yōu)勢。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展、加速康復外科理念的推廣，近年來腫瘤外科治療圍術期護理模式也得到發(fā)展。本文將對腹腔鏡結/直腸癌根治術圍術期護理進行綜述，從術前護理與術后護理兩個方面進行闡述。術前護理包括健康教育、心理護理、營養(yǎng)支持、口腔護理、腸道準備，術中護理包括感染預防、低體溫預防、無瘤技術、操作配合，術后護理包括術后監(jiān)測、管道管理、疼痛護理、營養(yǎng)指導、早期康復、造口護理?！娟P鍵詞】腹腔鏡；結/直腸癌根治術；護理【收稿日期】2023年8月8日【出刊日期】2023年9月19日【DOI】10.12208/.20230440ResearchprogressofperioperativenursinginlaparoscopicradicalresectionoAnaesthesiologyOperationRoom,AnqingPetrochemicalHospital,NanjingGulouHospitalGroup,Anqing,Anhui【Abstract】Laparoscopyhasbeenrapidlypromotedinthesurgicaltreatmentofcolorectalcancerinrecentyears,whichhascertainsuperiorityoveropensurgery.Withthedevelopmentofminimallyinvasivesurgicaltechniquesandthepromotionofenhancedrecoveryaftersurgery,theperioperativenursingmodelofoncologysurgeryhasalsobeendevelopedandupdatedinrecentyears.Thisarticlewilldoareviewontheperioperativenursingoflaparoscopicradicalresectionofcolorectalcancer,fromthetwoaspects:preoperativenursingandpostoperativenursing.Preoperativecareincludeshealtheducation,psychologicalcare,nutritionalsupport,oralhygiene,bowelpreparation,intraoperativecareincludesinfectionprevention,hypothermiaprevention,tumor-freetechniques,operationcooperation,andpostoperativecareincludespostoperativemonitoring,pipelinemanagement,painmanagement,nutritionalguidance,earlyrehabilitation,andstomamanagement.【Keywords】Laparoscopy;Radicalresectionofcolorectalcancer;Nursing結直腸癌（Colorectalcancer，CRC）為發(fā)病率與死亡率最高的惡性腫瘤之一。2020年IARC發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示CRC新發(fā)例數(shù)與死亡例數(shù)分別居惡性腫瘤疾病譜第三與第二，結腸癌與直腸癌新發(fā)例數(shù)分別占6.0%與3.8%[1]。根治性手術是CRC治療的主要方法，近年 腹腔鏡技術得到迅速發(fā)展與推廣，遠期效果不差于開腹手術，且可減少手術創(chuàng)傷與術后疼痛，加快切口愈合，縮短胃腸道功能康復速度，符合微創(chuàng)外科與加速康復外科（Enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念[2]。但腹腔鏡結/直腸癌根治術仍可導致多種并發(fā)癥，患 者在圍術期可出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等負性心理，影響術后康復與預后。圍術期合理的護理措施可減少患者負性心理情緒，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進早期康復。隨著護理理念的發(fā)展，目前常規(guī)護理方案已無法滿足患者需求[3]。本文將對腹腔鏡結/直腸癌根治術圍術期護理措施進行分析，以期為護理方案的優(yōu)化提供參考。1術前護理1.1術前健康教育結直腸癌患者在疾病診治各階段患者均存在較高的信息需求。尤其是疾病診斷初期，患者對疾病與手術治療、抗腫瘤治療、造口管理、術后康復等內(nèi)容了解不足，存在較多的錯誤認知。術前充分的健康教育，除可讓患者掌握手術、康復相關知識，還可糾正錯誤認知，改善焦慮、緊張等負性心理情緒，減輕心理應激，提升其治療配合度與積極性，為術后早期康復的開展提供腹腔鏡結/直腸癌根治術圍術期護理臨床研究進展更好的基礎，對提升滿意度、改善預后均具有積極意義。因此，護理組應針對患者不同階段的信息需求提供必要的健康教育，以促進其以積極的心態(tài)執(zhí)行醫(yī)囑，改善依從性與自我管理行為[4]。護理臨床應注意健康教育內(nèi)容的個體化與開展形式的多樣性，以滿足患者需求，確保其對相關知識或技能的掌握度，提升術前準備度。術前健康指導應至少包括以下內(nèi)容[5]：常規(guī)事項介紹，如科室規(guī)章制度、作息時間、探視規(guī)則、安全管理等。告知各項檢查內(nèi)容與目床上大小便、呼吸訓練、腸道準備、放松訓練等。介紹手術流程與麻醉方式、手術室醫(yī)護團隊。講解造口的自我護理與管理、相關并發(fā)癥觀察與處理。介紹術后早期治療與護理常規(guī)，鎮(zhèn)痛方法。告知術后常見并發(fā)癥與預防方法。介紹飲食營養(yǎng)方案，術后康復方法與流程。需要注意的是，健康指導不應局限于術前，應貫穿于術前及術后康復全過程，滿足患者不同時期對健康知識的1.2心理支持惡性腫瘤對多數(shù)患者而言是重大的打擊，加之對手術的擔心、住院環(huán)境等因素的影響，多數(shù)患者存在較為顯著的心理情緒問題，表現(xiàn)為恐懼、焦慮、無望、消極應對等。負性心理情緒可降低患者配合度與術前準備度，并對預后產(chǎn)生不良影響。合理的心理干預可減少心理痛苦與疾病的不確定性，也可減少癌因性疲乏（Cancer-relatedfatigue，CRF），提高其治療與康復的依從性[6]。林素紅等[7]的研究顯示，團體心理干預聯(lián)合敘事護理可降低結直腸癌患者焦慮、抑郁情緒評分，減少其病恥感，提升其社會心理適應水平。1.3術前營養(yǎng)支持惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)風險的比例較高，消化道惡性腫瘤患者營養(yǎng)問題更為顯著，約25%的結直腸癌患者術前主觀整體評估（ThePatient-GeneratedSubjec-tiveGlobalAssessment，PG-SGA）評分≥4分[8]。術前營養(yǎng)狀態(tài)可影響患者免疫功能、組織愈合能力，是術后感染等并發(fā)癥發(fā)生的重要因素[9]，對患者近期與遠期預后均存在重要影響。美國疾控中心關于手術部位感染（Surgicalsiteinfection，SSI）預防指南提出，應盡可能在在術前識別并治療所有感染灶，存在遠端感染的患者應推遲手術，直至感染得到完全控制?？谇粌?nèi)感染是最常見的遠端感染，常見牙周炎、根尖周炎。2術中護理2.1感染預防手術室是感染的重要來源，因此感染預防應成為手術室護理的重要內(nèi)容。對于手術室護理組而言，除常規(guī)的手術室感染防控外，可從以下兩個方面提升手術室感染預防效果，以降低術中、術后感染發(fā)生率。優(yōu)化術前抗生素應用時間，切皮前30~60min完成抗生素輸注可讓切皮時抗生素在組織內(nèi)達到最佳的滅菌濃度，從而降低切口部位感染發(fā)生率。但在臨床實踐中手術延遲率較高，護理單元應注意監(jiān)控手術室手術進展情況，把握抗生素應用最佳時間[15]。優(yōu)化手術室感染防護流程，具體包括：a）優(yōu)化消毒供應中心對手術物品管理流程；b）強化空氣消毒；c）設置手術功能區(qū)、人員物品通道；d）嚴格執(zhí)行消毒制度與規(guī)范；f）提升消毒的規(guī)范性；g）筋膜縫合時采用傷口保護器、更換手套[16]。2.2術中體溫管理在各類全身麻醉手術中，在未進行系統(tǒng)的體溫管理的情況下，低體溫（核心溫度＜36℃)發(fā)生率均處于較高水平。腹腔鏡結直腸癌根治術操作時間長，創(chuàng)傷大，如保溫措施不充分，多數(shù)患者可出現(xiàn)術中低體溫，且維持時間較長，影響凝血功能、呼吸功能與麻醉復蘇，增加手術風險。手術室護理組應為患者提供全程保溫與復合保溫措施，其中全程保溫的“全程”是指在進入手術等待階段至返回病房，復合保溫即采用不同保溫方式的結合，以提升保溫效果，具體措施包括調(diào)節(jié)術室溫度、充氣加熱毯、被子覆蓋非手術部位、沖洗液與輸注液預加溫等，臨床應依據(jù)具體情況選擇。陳占青等[17]的研究顯示，多科室聯(lián)合保溫可有效降低腹腔鏡結直腸癌根治術術中低體溫發(fā)生率，減少炎癥應激損傷。提示多模式、全程保溫可讓患者獲益。2.3術中配合器械護士、巡回護士、助手術中各司其職，與主刀醫(yī)師密切配合，準確、高效完成各環(huán)節(jié)。做好腹腔鏡器械規(guī)范使用與保護，做好監(jiān)管，設立專人指導供應室工作人員進行器械拆裝、清洗與滅菌指導[18]。預測各手術環(huán)節(jié)可能存在的問題，并準備預案，明確分工，將各環(huán)節(jié)緊密銜接，術中實現(xiàn)高效的配合，減少人為因素干擾，縮短手術與麻醉時間。具體配合操作本文不作詳細闡述。術中護理技術對減少癌細胞播散，預防復發(fā)、轉(zhuǎn)移意義重大。腹腔鏡結/直腸癌根治術圍術期護理臨床研究進展3術后護理3.1生命體征監(jiān)測與體位管理患者返回病房后與手術室護士進行詳細交接，持續(xù)監(jiān)測生命體征，包括呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度等，觀察神志狀態(tài)，每4h進行一次體溫檢測，直至術后24h，24h后依據(jù)患者情況確定監(jiān)測方案。麻醉復蘇后6h墊枕頭，每2h翻身一次，生命體征平穩(wěn)后調(diào)整維持呼吸道通暢。3.2管道管理做好鼻胃管、腹腔引流管、導尿管等結直腸癌術后常用管道的護理，提升管道護理的精細度，要求如下：（1）詳細掌握管道數(shù)量與固定位置，給予明確的標識，妥善固定，指導患者與家屬保護管道，避免壓迫、彎曲與移位。（2）維持管道通暢，定期檢查引流管、導尿管的通暢度，預防堵管；保持導尿口清潔，每日沖洗膀胱1~2次，同步清洗會陰。（3）記錄引流性質(zhì)與引流量，觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、膿尿、血尿時及時報告并處理。（4）依據(jù)ERAS主張，在符合拔管標準時應盡早拔除導尿管與腹腔引流管，以促進早期康復，減少感染等并發(fā)癥[20]。引流量＜200ml/d時可通知醫(yī)師拔除腹腔引流管，除直腸低位前切除，導尿管一般留置3~4d。3.3疼痛護理結直腸癌根治術是創(chuàng)傷較大的手術，患者術后疼痛較為顯著。疼痛控制不佳會影響患者舒適度與睡眠質(zhì)量，加重術后應激，也可影響早期康復活動的開展，讓患者對康復活動產(chǎn)生恐懼心理，甚至可造成慢性術后疼痛，影響患者生活質(zhì)量。優(yōu)化術后疼痛管理，提供多模式鎮(zhèn)痛可提升疼痛控制效果，腹橫肌平面阻滯能有效改善急性術后疼痛，減少發(fā)展成為慢性術后疼痛4小結與展望腹腔鏡技術與ERAS等外科理念的推廣對圍術期的護理配合也提出了新的要求。護理單元應以患者為預防常見并發(fā)癥，滿足患者圍術期生理與心理需求，提供早期康復計劃，加快術后康復，促進術后適應。近年多種新型護理模式在腹腔鏡結/直腸癌根治術圍術期得到了應用，如ERAS護理模式、Orem護理模式、基于多學科協(xié)作的護理模式等，較傳統(tǒng)護理模式體現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢。未來，我們可在臨床實踐中進一步探討上述新型護理模式的應用價值，并將上文中已被研究證實的術前與術后護理措施融入護理模式中，以為手術治療與術后康復提供更好的條件，減少術后不良事件，讓患者實現(xiàn)最大程度獲益。2020:GLOBOCANestimatesofinciworldwidefor36cancersinjournalforclinicians,2021,71(3):209-249.[2]孫葉飛,張敬浩,周禹晗.快速康復護理在腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期的應用[J].中國醫(yī)科大學學報,[3]王少華,路遙,李曼林,等.基于循證的圍術期護理在腹腔鏡下結直腸癌根治術中的應用[J].中華全科醫(yī)學,徑在腹腔鏡肝葉切除圍手術期的應用[J].昆明醫(yī)科大[5]王淼,楊靜,龐紅葉,等.視頻教育對腹腔鏡直腸癌根治術患者不良情緒及生命體征的影響[J].護理實踐與[6]姜小黎,胡艷艷.基于敘事療法的心理護理在早期胃癌根治術患者中的應用分析[J].世界華人消化雜志,202