肺腺癌晚期申請臨時救助申請書

肺腺癌晚期申請臨時救助申請書大病救助金資助申請表申請人近期生活照片申請人近期生活照片申請人姓名： 性別： 身份證號碼： 監(jiān)護人姓名： 與申請人關系：申請人手機號碼： 監(jiān)護人手機號碼：戶籍所在地：市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居委會）通訊地址:市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居委會）收款人銀行賬號信息：①申請人□②監(jiān)護人□名稱（收款人）：開戶行（具體到分行/支行/營業(yè)部）：賬號：申報日期： 年月日申報須知《xx大病救助金資助申請表》由壯族xx制定并負責解釋。本項目資助對象為籍符合相關法律法規(guī)和政策文件等規(guī)定的生活困難家庭的重大疾病患者。申請人申報資料由申請人本人或法定監(jiān)護人負責填報，并保證所有資料的真實性和完整性。申請人申報資料須經(jīng)戶籍所在地縣級以上（含縣級）xx審核逐級后報上級xx審核，xx不直接受理個人提交資助申請。xx負責申請資料終審，不合格資料退回縣級xx，由縣級xx通知申請人重新辦理或補齊資料后再申報。本申請表的遞交不代表一定能獲得資助，申請資料一經(jīng)遞交不予退回。本項目為一次性資助（定向捐助的除外），原則上救助標準為3000元/人。同一申請人獲得一次資助后，xx將不再接受重復申請。申請人一個自然年度內(nèi)（1月1日至12月31日）大病醫(yī)療自付費用總金額低于本項目救助金額的將不予資助。每一年度的《xx大病救助金資助申請表》終審時限為下一年度的3月31日前。對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將不予資助；如已獲資助，將依法追索其所獲得的全部資助款。獲得資助的申請人/監(jiān)護人有責任和義務為各級xx提供必要的文字、照片、影像等資料，配合相關宣傳和采訪活動，并同意使用申請人照片、影像等資料。我確認已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定。申請人（監(jiān)護人）簽名：年月日

申請人基本情況申請人姓名性別出生年月日民族家庭成員情況姓名年齡與申請人關系身份證號工作或?qū)W習單位家庭經(jīng)濟狀況戶籍性質(zhì)A．農(nóng)業(yè)B．非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主要收入來源家庭年收入人均年收入申請資助理由申請人或其監(jiān)護人簽名：年月日

申請人醫(yī)療情況簡述1.申請人確診為病的時間：年月日，確診醫(yī)院：，確診病型；2.目前就治醫(yī)院：；3.治療效果：；4.治療花費情況：；5.完成治療還需要多少費用：；6.家庭經(jīng)濟情況：；7.申請人是否有基本醫(yī)療保險？如有，具體報銷情況如何？8.申請人是否有大病保險？如有，具體報銷情況如何？是否得到政府部門的臨時救助金或衛(wèi)健部門的醫(yī)療救助金？如有，具體金額是多少？申請人所需提供的身份、病情診斷及治療費用證明材料1.能證明申請人及其父母（或法定監(jiān)護人）關系的材料：戶口簿和身份證（復印件）。如戶口簿無法證實監(jiān)護關系的，須提供申請人出生證明或派出所開具的監(jiān)護關系證明原件。2.申請人家庭生活困難的證明材料。3.申請人最新病情診斷證明原件、相關疾病檢查報告和住院病案首頁（加蓋醫(yī)院病案復印章；三份材料缺一不可）；申請人其他醫(yī)學檢查報告。4.申請人一個自然年度內(nèi)（1月1日-12月31日）的治療費用結(jié)算清單，包含基本醫(yī)療保險、大病保險和自費報銷等費用的證明材料；如獲民政部門或衛(wèi)健部門的臨時救助金或醫(yī)療救助金，一并提交證明材料。5.以上證明材料另附，與本申請表一起申報。鄉(xiāng)級民政部門(或社區(qū))意見單位公章負責人簽名聯(lián)系電話年月日縣（區(qū)/市）級xx初審意見單位公章負責人簽名聯(lián)系電話年月