膿毒性休克診療規(guī)范2019版

膿毒性休克診療規(guī)范（2019年版）一、適用對(duì)象第一診斷為膿毒性休克（ICD-10：A41.900x003）二、診斷依據(jù)根據(jù)《中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)教材》中膿毒癥及感染性休克診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（管向東陳德昌嚴(yán)靜主編，人民衛(wèi)生出版社，2019年，第3版），2016年膿毒癥和感染性休克處理國(guó)際指南中國(guó)診斷與治療指南（中華產(chǎn)科急救電子雜志，2017年8月第6卷第3期）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.膿毒癥=感染+△SOFA≥2；2.感染性休克=膿毒癥+持續(xù)低血壓，接受充分的容量復(fù)蘇治療，仍然需要升壓藥物維持MAP≥65mmHg且Lac>2mmol/L。序貫器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)（SOFA評(píng)分）器官和系統(tǒng)指標(biāo)0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)氧合指數(shù)≥400＜400＜300＜200，呼吸支持＜100，呼吸支持凝血系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)(×109/L)≥150＜150＜100＜50＜20肝臟膽紅素(μmol/L)＜2020～＜3333～＜102102～＜104≥204循環(huán)系統(tǒng)平均動(dòng)脈壓≥70mmHg平均動(dòng)脈壓＜70mmHg多巴胺＞15或腎上腺素＞多巴胺＜5．0或多巴酚丁胺(任何劑量)*多巴胺5．0～15或腎上腺素≤0.1或去甲腎上腺素≤0．1*多巴胺＞15或腎上腺素＞0．1或去甲腎上腺素＞0．1*中樞性系統(tǒng)Glasgow評(píng)分1513～＜1510～＜136～＜10＜6腎臟肌酐(μmol/L尿量(ml/d)＜110110～＜171171～＜300300～＜440＜500≥440＜200注:*兒茶酚胺類藥物劑量單位為μg/(kg·min)，至少1h;1mmHg=0.133kPa三、治療方案的選擇根據(jù)《中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)教材》中膿毒癥及感染性休克診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（管向東陳德昌嚴(yán)靜主編，人民衛(wèi)生出版社，2019年，第3版），2016年膿毒癥和感染性休克處理國(guó)際指南中國(guó)診斷與治療指南（中華產(chǎn)科急救電子雜志，2017年8月第6卷第3期）。四、計(jì)劃住院天數(shù)為20天內(nèi)五、計(jì)劃住院總費(fèi)用為15萬(wàn)元內(nèi)六、住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、動(dòng)靜脈血?dú)夥治?、降鈣素原、微生物培養(yǎng)物(包括血液)、BNP/NT-proBNP；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜；（3）X線胸片、心電圖、腹部超聲、心臟超聲、肺部超聲；（4）CT。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、病原體核酸檢測(cè)。七、治療方案與藥物選擇1.支持對(duì)癥治療：1.1控制感染：（1）病原微生物培養(yǎng)及感染的監(jiān)測(cè)：使用抗生素之前應(yīng)盡快針對(duì)性留取標(biāo)本送病原微生物進(jìn)行需氧、厭氧或其他特殊的培養(yǎng)；（2）感染灶清除：對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥的患者都應(yīng)該采取干預(yù)措施清除感染源，特別是膿腫和局部感染灶的引流、感染壞死組織的清除、潛在感染器灶的去除或可能發(fā)生感染的微生物污染源的去除等，當(dāng)需要采取干預(yù)措施處理感染源時(shí)，應(yīng)該選擇對(duì)生理功能影響最小的有效手段（經(jīng)皮穿刺引流膿腫要優(yōu)于外科手術(shù)）；（3）抗感染藥物治療：一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始有效的靜脈抗感染藥物治療，在使用抗生素前應(yīng)該進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案應(yīng)采用覆蓋有所可能致病菌，一旦明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療，抗感染療程一般為7-10天，監(jiān)測(cè)血清降鈣素原水平可作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。1.2血流動(dòng)力學(xué)支持：（1）早期液體復(fù)蘇及集束化治療：=1\*GB3①檢測(cè)血乳酸水平，如初始乳酸>2mmol/L時(shí)重復(fù)檢測(cè)；=2\*GB3②使用抗生素前留取血培養(yǎng)標(biāo)本；=3\*GB3③診斷明確后1小時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素；=4\*GB3④低血壓或血乳酸≥4時(shí)，按30ml/kg給予晶體液復(fù)蘇；=5\*GB3⑤若初始液體復(fù)蘇后血壓仍未恢復(fù)，則應(yīng)在第應(yīng)1小時(shí)以內(nèi)使用升壓藥使MAP≥65mmHg。（2）液體管理：感染性休克患者在液體復(fù)蘇過(guò)程中的容量管理分四個(gè)階段：復(fù)蘇、優(yōu)化、穩(wěn)定、撤退，推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的首選復(fù)蘇液體，不建議使用羥乙基淀粉，但可考慮使用白蛋白。（3）血管活性藥物和正性肌力藥物：推薦去甲腎上腺素注射液作為首選血管活性藥物，多巴胺作為縮血管藥物經(jīng)用對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)或心動(dòng)過(guò)緩的患者，同時(shí)不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。建議可加用血管加壓素或者腎上腺素以到達(dá)目標(biāo)MAP，或者加用血管加壓素以減少去甲腎上腺素的劑量。對(duì)已取得了充足的血容量和足夠的MAP后仍出現(xiàn)灌注不足佂象，或者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心臟充盈壓升高，CO降低時(shí)，建議使用正性肌力藥物。推薦藥物包括多巴酚丁胺或左西孟旦，使CI達(dá)到正常范圍即可。不推薦達(dá)到CI超常水平。1.3其他器官支持治療：（1）對(duì)于膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫征（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，按照ARDS肺保護(hù)通氣策略和ARDS分層治療策略進(jìn)行。（2）感染性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持（48小時(shí)內(nèi)），首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌癥，早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)，以20-25kcal/kg為目標(biāo)。如接受EN3-5天仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。（3）腎臟替代治療：建議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）患者使用連續(xù)腎臟替代治療管理液體以便實(shí)現(xiàn)液體平衡。1.4糖皮質(zhì)激素和免疫治療：糖皮質(zhì)激素不常規(guī)用于治療感染性休克，但對(duì)于依賴縮血管藥物的感染性休克患者，目前推薦小劑量糖皮質(zhì)激素治療（氫化可的松每日200-300mg，分2-4次給藥）。臨床免疫治療膿毒癥的可行性還處于初級(jí)研究階段。1.5深靜脈血栓預(yù)防：在無(wú)禁忌癥的情況下，推薦嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用低分子肝素鈣進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防，推薦成人劑量為6000-12000U/d。感染性休克治療的推薦流程臨床標(biāo)準(zhǔn)的感染性休克患者確診或疑似感染，A臨床標(biāo)準(zhǔn)的感染性休克患者確診或疑似感染，ABP（SBP≤90mmHgorMAP≤65mmHg）組織灌注不足的證據(jù)評(píng)估臨床嚴(yán)重程度，立即監(jiān)測(cè)乳酸水平，獲得其他的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如動(dòng)脈血?dú)?、剩余堿、肌鈣蛋白水平）初始治療評(píng)估臨床嚴(yán)重程度，立即監(jiān)測(cè)乳酸水平，獲得其他的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如動(dòng)脈血?dú)狻⑹Ｓ鄩A、肌鈣蛋白水平）初始治療找到疑似感染灶立即獲取體液培養(yǎng)，啟用合適的廣譜抗生素，考慮影響診斷，制定及時(shí)控制感染源方案找到疑似感染灶立即獲取體液培養(yǎng)，啟用合適的廣譜抗生素，考慮影響診斷，制定及時(shí)控制感染源方案開(kāi)始大量補(bǔ)液治療，靜脈補(bǔ)液2開(kāi)始大量補(bǔ)液治療，靜脈補(bǔ)液20-30ml/kg（在15-30min內(nèi)）在15在15-30min內(nèi)快速臨床再評(píng)估A休克仍然存在？A休克仍然存在？YESNo使用心臟超聲評(píng)估使用心臟超聲評(píng)估患者是否有左心室或者右心室功能障礙考慮動(dòng)脈置管便于血壓監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈采血，考慮中性靜脈置管以獲取可靠的血管通路患者是否有左心室或者右心室功能障礙考慮動(dòng)脈置管便于血壓監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈采血，考慮中性靜脈置管以獲取可靠的血管通路Yes有動(dòng)脈低血壓預(yù)先診斷：考慮常規(guī)超聲心動(dòng)圖、復(fù)查心電圖、肌鈣蛋白水平、考慮脈搏波形分析和ScvO2有動(dòng)脈低血壓預(yù)先診斷：考慮常規(guī)超聲心動(dòng)圖、復(fù)查心電圖、肌鈣蛋白水平、考慮脈搏波形分析和ScvO2監(jiān)測(cè) Yes液體足夠或過(guò)負(fù)荷？液體足夠或過(guò)負(fù)荷？液體足夠或過(guò)負(fù)荷？液體足夠或過(guò)負(fù)荷？使用升壓藥：去甲腎上腺素注射液為首選使用升壓藥：去甲腎上腺素注射液為首選考慮靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充丟失的液體考慮靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充丟失的液體數(shù)小時(shí)內(nèi)及時(shí)臨床再評(píng)估、復(fù)測(cè)乳酸水平、體查：評(píng)估精神狀態(tài)、外周灌注、尿量和/數(shù)小時(shí)內(nèi)及時(shí)臨床再評(píng)估、復(fù)測(cè)乳酸水平、體查：評(píng)估精神狀態(tài)、外周灌注、尿量和/CVP持續(xù)休克？持續(xù)休克？難治性休克的處理：重新評(píng)估休克病因和感染源的控制，若去甲腎上腺素劑量高，考慮加用血管加壓素（0難治性休克的處理：重新評(píng)估休克病因和感染源的控制，若去甲腎上腺素劑量高，考慮加用血管加壓素（0.04U/min）如果需要用多個(gè)升壓藥，考慮加用氫化可的松，當(dāng)升壓藥停用時(shí)，之前使用的類固醇激素也應(yīng)停用。降階梯治療感染性休克，以及病情平穩(wěn)時(shí)考慮停止補(bǔ)液持續(xù)休克？ NO降階梯治療感染性休克，以及病情平穩(wěn)時(shí)考慮停止補(bǔ)液持續(xù)休克？注：a.組織灌注不足通常表現(xiàn)