支氣管鏡在兒童呼吸道疾病中的應(yīng)用

纖維支氣管鏡在小兒呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用內(nèi)容提要1支氣管鏡發(fā)展簡史60年代中期利用導(dǎo)光玻璃纖維束做為光通路的纖維支氣管鏡問世,日本學(xué)者池田（Ikeda）等將其應(yīng)用于臨床,命名為可曲性纖維支氣管鏡，簡稱“纖支鏡”。70年代末，兒童型纖支鏡問世，給兒科呼吸系統(tǒng)內(nèi)鏡工作帶來了革命性的進(jìn)展。80年代末又發(fā)展了電子支氣管鏡。目前國外應(yīng)用已很普遍，國內(nèi)起步較晚，尚不普及。一、支氣管鏡發(fā)展簡史01PARTONE二、纖維支氣管鏡的診斷治療作用黏膜是否正常，管腔是否變形，管壁的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，有無贅生物、異物、出血、竇道及分泌物等。1、形態(tài)學(xué)檢查1.用于原因不明的肺不張、反復(fù)或持續(xù)喘鳴、2.慢性咳嗽、咯血等病因

診斷。3.先天發(fā)育異常的診斷咽部淋巴濾泡聲帶發(fā)育異常扁桃體肥大腺樣體肥大充血糜爛分泌物附著肉芽生成支氣管黏膜改變可見狹窄、變形、異物阻塞、閉塞、分泌物等管腔的改變支氣管異物管腔狹窄、分泌物附著閉塞性支氣管炎管腔狹窄、分泌物附著遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張MP肺炎的氣管鏡檢查所見先天性氣管狹窄先天發(fā)育異常氣管、支氣管軟化氣管鏡引導(dǎo)下氣管導(dǎo)管吸引毛刷：防污染毛刷（雙腔管保護(hù)性標(biāo)本刷）：可避免咽喉部污染頂端帶氣囊的防污染導(dǎo)管2、病原學(xué)檢測組織活檢：方法有毛刷活檢、針吸活檢和活檢鉗活檢。用于腫瘤、彌漫性肺疾病、纖毛不動(dòng)綜合征等

的診斷。支氣管肺泡灌洗：被稱為液體肺活檢

用于結(jié)節(jié)病、肺感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺含鐵血黃素沉著癥、過敏性肺炎、哮喘、肺泡蛋白沉積癥、嗜酸性支氣管炎、彌漫性肺疾病等多種疾病的診斷。3、活檢技術(shù)支氣管肺泡灌洗：用于結(jié)節(jié)病、肺感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺含鐵血黃素沉著癥、過敏性肺炎、哮喘、肺泡蛋白沉積癥、嗜酸性支氣管炎、彌漫性肺疾病等多種疾病的診斷。支氣管肺局部治療：

----清除下呼吸道分泌物

----改善氣道阻塞

----局部注藥

治療支氣管肺慢性感染及化膿性感染，尤其是肺不張的治療。4、支氣管肺泡灌洗術(shù)正常參考值：肺泡巨噬細(xì)胞80%～95%淋巴細(xì)胞＜15%中性細(xì)胞＜3%嗜酸性粒細(xì)胞＜0．5%肺泡灌洗液（BALF）常規(guī)臨床意義：----哮喘、EB、嗜酸細(xì)胞性肺炎等嗜酸性粒細(xì)胞增多----特發(fā)性肺纖維化和結(jié)締組織病中性細(xì)胞增多而肺泡巨噬細(xì)胞減少----彌漫性肺出血和肺含鐵血黃素沉著癥者肺泡巨噬細(xì)胞增多，且充滿含鐵血黃素顆?；蛲逃屑t細(xì)胞

----肺泡蛋白沉著癥者肺泡巨噬細(xì)胞增多，形態(tài)脹大呈泡沫狀肺泡灌洗液（BALF）常規(guī)在學(xué)齡前及學(xué)齡期肺部感染性疾病中，肺炎支原體肺炎較多見，且易合并肺不張，較多見于右上葉及右中葉，因解剖結(jié)構(gòu)的原因，難以治愈。尤其對于有過敏性體質(zhì)的患兒，鏡下病變處炎癥反應(yīng)較重，多有增生性改變，給治療帶來困難。除沖洗外多需要活檢鉗、毛刷鈍性分離，使氣道再通才能達(dá)到治療目的。肺不張的治療MP肺炎臨床表現(xiàn)特點(diǎn)三個(gè)“不平行”----癥狀與體征不平行；----肺部體征與X線改變不平行；----病理改變與臨床及X線改變不平行可以肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)；部分患兒抗體出現(xiàn)晚，需反復(fù)檢測，可伴有肺功能異常（尤其是間質(zhì)浸潤型）。難治性病例增多支原體肺炎纖支鏡診治包括以下三種情況：

病情較重，有肺外并發(fā)癥，單用大環(huán)內(nèi)酯類不能控制病情；

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療3～4周體溫正常，仍有咳嗽，肺部陰影持續(xù)存在；

對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥。難治性MP肺炎（1）原因診斷治療延誤：認(rèn)識不足、嬰幼兒病例、實(shí)驗(yàn)室檢查；重癥病例或有肺內(nèi)、外并發(fā)癥；引起氣道高反應(yīng)性，單用抗生素療效不佳；合并其它病原感染；免疫機(jī)制的參與難治性MP肺炎（2）支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：閉塞性支氣管炎—肺不張、肺浸潤BALF中中性粒細(xì)胞明顯增多—合并細(xì)菌感染難治性MP肺炎（3）治療重癥者，聯(lián)合用藥（抗生素、激素、丙球、沐舒坦等），適當(dāng)延長療程，延長期內(nèi)減量給藥；針對肺外并發(fā)癥的治療；肺不張者，經(jīng)氣管鏡局部治療；耐藥者，用利福平。難治性MP肺炎（4）支原體肺炎的胸片患兒，男，1歲1月。發(fā)熱、咳嗽、氣喘3天，無異物吸入史。查體：氣管略向右移位，右上肺叩濁、呼吸音減低。CRP45mg/LESR39mm/h，診斷：肺炎并肺不張（右上葉）病例1氣管鏡術(shù)后當(dāng)天復(fù)查胸片示：右上葉肺復(fù)張，住院6天治愈出院。病程10天時(shí)查血MP-IgM（＋）病例15、鉗取深部支氣管異物病歷2：患兒，男7歲，反復(fù)大量咯血3個(gè)月，臨床曾疑診肺含鐵血黃素沉著癥。后經(jīng)氣管鏡檢查診為支氣管內(nèi)膜血管畸形。6、咯血的病因及出血部位確定病例3：患兒，女，反復(fù)少量咯血7月，胸片示右下肺不張。發(fā)病前曾有吃麥穗史。不同年齡組其疾病譜不同：喉頭軟化先天性氣管發(fā)育支氣管軟骨軟化支氣管樹轉(zhuǎn)位并無纖毛段支氣管外壓致通氣不暢，外科手術(shù)后證實(shí)為先天性肺囊腫1例支氣管異物兒童哮喘支氣管肺炎

因此對于嬰兒的反復(fù)喘鳴，應(yīng)做支氣管鏡檢查，協(xié)助診斷。7、喘鳴的診斷右下葉葵花子右主支核桃仁支氣管軟化右主支異物局限性喘鳴的鑒別診斷患兒，男，12歲，持續(xù)喘鳴1年。1年前吃豬蹄時(shí)出現(xiàn)嗆咳氣喘，當(dāng)?shù)亟o予抗感染治療10余天，病情稍好轉(zhuǎn)而停藥，因反復(fù)咳嗽氣喘，尤以活動(dòng)時(shí)明顯入外院治療，給予硬支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。病例4----局限性喘鳴病例4----局限性喘鳴患兒：男，2歲2月，主訴：因咳嗽、氣喘伴間斷發(fā)熱2月余入院?，F(xiàn)病史：2月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、氣喘，體溫波動(dòng)于39℃左右，當(dāng)?shù)貎杉裔t(yī)院診斷為肺炎、哮喘，先后住院治療30余天，多種抗生素、布地奈德及支氣管舒張劑治療無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)來我院。以往無重大疾病史，有濕疹史，父親過敏性鼻炎，生長發(fā)育與同齡兒相同，查體：呼吸平穩(wěn)，三凹征（+），胸廓對稱，雙肺中、小水泡音及呼氣相喘鳴音，呼氣相延長。心、腹（-）。診斷：遷延性肺炎，哮喘？異物？病例5----雙側(cè)喘鳴伴呼氣性呼吸困難病例5病例5右側(cè)瓜子皮左側(cè)瓜子仁黏膜型：黏膜充血、水腫、花班、血管走行粗重、縱形皺褶、糜爛、潰瘍、觸之易出血。管腔型：管口腫脹、炎性狹窄、不規(guī)則、牽拉移位、閉塞、穿孔、結(jié)核性肉芽組織、增生、通

氣不暢、管腔竇道形成、管外壓迫、隆突轉(zhuǎn)位等。干酪型：干酪壞死形成黃白色點(diǎn)斑樣病灶及膿苔不易脫落?；旌闲停?、氣管支氣管結(jié)核氣管支氣管結(jié)核適應(yīng)癥小兒氣管、支氣管軟化；支氣管、肺先天畸形；肺不張；咯血或痰中帶血；慢性刺激性咳嗽；局限性喘鳴；肺部團(tuán)塊狀陰影；肺部彌漫性陰影；取異物；引導(dǎo)氣管插管；胸部外科手術(shù)前的診斷和輔助診斷。四、適應(yīng)癥和禁忌癥禁忌癥肺功能嚴(yán)重減退者或呼吸衰竭者；心臟功能嚴(yán)重減退，有心力衰竭者高熱患者；正在大咯血者；嚴(yán)重營養(yǎng)不良，一般情況太衰弱者。術(shù)前準(zhǔn)備：----詳細(xì)詢問病史、體檢；----做好相關(guān)檢查（常規(guī)檢查、凝血功能、肺功能、血?dú)夥治龅龋?---明確檢查指征、目的；----預(yù)計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)備預(yù)案；----術(shù)前禁飲食4～6小時(shí)----術(shù)前用藥（阿托品、安定等）

五、支氣管鏡檢查方法選擇合適的支氣管鏡：新生兒及小嬰兒外徑2．2mm、2．8mm1歲以上外徑