一例社區(qū)獲得性肺炎的用藥監(jiān)護和藥學思考

一例社區(qū)獲得性肺炎的用藥監(jiān)護及藥學思考李某某，女，55歲身高160cm，體重65kg，BMI25.39kg/m2血壓152/62mmHg，體溫39.5℃脈搏94次/分，呼吸20次/分既往史：急性腎小球腎炎45年（自訴已治愈）甲狀腺囊腫切除術后39年雙側扁桃體切除術后37年過敏史：對磺胺類藥物過敏，有局部皮疹?；颊呋厩闆r

7天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達40℃，伴寒戰(zhàn)、無咳嗽、咳痰、胸悶等不適。

3天前就診于天壇醫(yī)院急診，胸片檢查提示：右下肺感染，左下肺感染不除外，診斷為“肺部感染”，給予頭孢唑肟抗感染治療，賴氨匹林解熱鎮(zhèn)痛，經(jīng)3天治療后，癥狀未見明顯改善，收入院?，F(xiàn)病史1、肺部感染2、扁桃體切除術后3、甲狀腺囊腫切除術后

入院診斷藥物名稱劑量

給藥方法鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g

qd，ivgtt注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉5g┓q8h，ivgtt0.9%氯化鈉注射液100ml┛維生素C注射液2g┓qd，ivgtt5%葡萄糖注射液500ml┛初始治療方案社區(qū)獲得性肺炎診斷依據(jù)1、發(fā)熱：體溫39.5℃2、血常規(guī)：白細胞11.57*109/L3、胸片檢查提示：右下肺感染，左下肺感染不除外患者具有以上3個體征，參考《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，患者社區(qū)獲得性肺炎診斷明確。社區(qū)獲得性肺炎的藥物選擇初始治療方案分析

患者曾于門診使用頭孢唑肟抗感染治療3天，但是效果不明顯，體溫和血象未見明顯下降，可能是感染未得到有效控制，參考社區(qū)獲得性肺炎常見的致病菌和藥物選擇，經(jīng)驗選用β內酰胺/β內酰胺酶抑制劑基本合理。同時也要考慮覆蓋非典型病原體，按照指南推薦選擇大環(huán)內酯類更為合適。用藥監(jiān)護1、注意觀察患者在應用治療藥物的過程中有無出現(xiàn)如胃腸道反應、精神癥狀、皮疹、轉氨酶升高等。2、莫西沙星注射液每400mg滴注時間應大于60分鐘。治療第3天

患者訴聽力異常（聽別人說話猶如飛機飛過），并有幻覺，考慮為莫西沙星產(chǎn)生的精神癥狀，建議停用。患者衣原體、支原體抗體陽性，更換為阿奇霉素抗感染治療。患者入院前ALT30.1u/L,入院后ALT52u/L，可能與應用莫西沙星有關，目前已停用，但患者加用阿奇霉素，建議用藥3天后復查肝功。

治療第8天

患者肝功能檢查提示肝功能受損，加用多烯磷脂酰膽堿進行保肝?；颊唧w溫正常5天，飲食基本恢復。用藥監(jiān)護

1、患者肝功能檢查提示異常，可能與應用阿奇霉素有關。參考2010版成人肺炎支原體肺炎診治專家共識（中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組）中提出的抗感染治療的療程通常需要10-14d,結合患者的癥狀，建議及時停用。治療第13天

停用阿奇霉素。用藥監(jiān)護

1、患者用藥未訴不適。

2、患者停用阿奇霉素，建議再次復查肝功能，及時停用多烯磷脂酰膽堿。治療第15天治療第17天

復查肺部CT提示肺部炎癥較前明顯吸收，停用抗菌藥物辦理出院。出院帶藥：無出院診斷：1、社區(qū)獲得性肺炎2、血尿3、蛋白尿4、肝功能異常5、扁桃體切除術后6、甲狀腺囊腫切除術后總結1、患者為社區(qū)獲得性肺炎，因院外使用頭孢唑肟治療3天后，體溫和血象未見明顯下降，入院后初始治療給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星抗感染治療，因使用莫西沙星出現(xiàn)精神癥狀，更換為阿奇霉素抗感染治療。在治療過程中，出現(xiàn)轉氨酶升高加用多烯磷脂酰膽堿保肝，經(jīng)過一段時間治療后，患者好轉出院。2、初始治療方案選擇，參考指南該病人應選擇β內酰胺/β內酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類，但醫(yī)師選用莫西沙星，選用不合理。3、社區(qū)獲得性肺炎的治療多是經(jīng)驗性治療，但目前在臨床上對于覆蓋非典型病原體的治療上，和指南上的選藥不一致，原因是國外文獻報道在日本?法國及德國,肺炎支原體對大環(huán)內酯類抗生素的耐藥率分別達到了30.6%?9.8%和3.0%,但在國內文獻報道中肺炎支原體對大環(huán)內酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了60%，而肺炎支原體對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較低，因此國內多數(shù)醫(yī)師在懷疑有非典型病原體感染時加用喹諾酮類。但在《成人支原體肺炎診治專家共識》中仍建議先選用大環(huán)內酯類抗菌藥物，治療72h評價療效。夢宿醒段曲╮夕淵詩人柔霧上明燈空心城冷顛倒夢想非常完美-分手假期悠然夏傷°影子、淺\笑#______無根草＇低吟丶詩仙的傷人心像?；仨恍Π倜纳掌吭谄魉贫緡}淺笑回眸笑折花刺人海孤鴻甘美的過去畫室過半生憧憬、下一個太陽花季夏季゛苦笑著思念等待風把我吹向你抬頭30°的微笑、蹲街、等天亮唐三藏也有春天︿愛你丶卻如你的疤收藏那段時光一夢’夢三年汨看迣鎅唇若紅蓮夢見勒，你黑色大麗花一點點的藍愛是癌@難免辜負誰南風過境。丶黑童話未必不美好丶明月夜送君千里一寸時光。雨夜的街道、被刻印的時光ゝ花依賴╮葉子夢如人生無塵谷，有你滄海易蒙流連染紫旳憫〆▍低吟゛花非花的格調xc溫柔港▃_一夕一夏看，熟悉旳風景ヽ文藝菇?jīng)龊脩嵡?*゛七月遺忘老夏天゛半邊肩膀淋雨?！叭~草の夏天”三月桃花夢也渺渺、恰似一縷微光北極以北。夢若成真-愛情駛入冷水花、糜爛的香。╰つ花汁染指1克拉的悲傷微笑的、側臉陌生的雨點〆熏眼眸印溫柔╮╰☆夢依舊那么短花謝花飛花滿天。-我在地獄仰望天堂半城煙火℡半城殤泡沫隨風飄半夏的溫柔▽倒流時光往返流年△月色映出悲丶地平線、無際。﹏、＇破曉.1度陽光ˇ◣安逸使人死亡◢愿我百年孤獨孤獨到老@如果墜落時也有星光小心輕放