2024年醫(yī)學高級職稱消化內科專業(yè)考試試題真題

醫(yī)學高級職稱消化內科專業(yè)考試試題真題病歷摘要：患者女性，48歲。因上腹部持續(xù)劇烈疼痛18小時入院，活動時疼痛加重，坐位及胸膝位減輕。既往有膽石癥病史。體檢：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg）。鞏膜微黃。輕度腹脹，腹軟，上腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱。墨菲氏征陽性。提問：應緊急檢查哪些項目？A．血清淀粉酶B．尿淀粉酶C．血淀粉酶／肌酐廓清率測定D．腹部平片E．胃腸造影F．腹部B超G．血鈣H．紅細胞壓積I．血常規(guī)J．心電圖提醒：患者仍感劇烈腹痛、惡心。血、尿淀粉酶升高。（百分百考試網）提問：急診應盡快做哪些處理？A．禁食B．胃腸減壓C．肌注阿托品D．肌注嗎啡E．輸血F．輸液G．靜滴甲氰咪胍H．吸氧提醒：血淀粉酶300單位，尿淀粉酶750單位（Somogyi法）。腹部透視：結腸少許積氣，未見波平，無隔下游離氣體。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起檢查見膽囊內有強回聲的光團伴聲影，膽囊壁0.5cm厚度。提問：診斷考慮哪些疾?。縧．膽囊炎B．膽石癥C．急性胰腺炎D．消化性潰瘍E．肝膿腫F．胃穿孔G．腸梗阻H．膽道蛔蟲癥提醒：入院第二天患者腹痛加劇，上腹部壓痛伴肌緊張，腹部有移動性濁音。WBC:17.8×10[~9.gif]/L，N:0.80，L:0.20，Hb90g／L，血淀粉酶386單位，尿淀粉酶890單位(Somogyi法)。提問：此時應優(yōu)先采用哪些檢查？A．腹部穿刺B．ERCP(逆行胰膽管造影)C．腹部CTD．胃腸X線鋇劑造影E．血氣分析F．肝炎病毒免疫學檢查G．肝、腎功能H．CEA、AFP提醒：腹腔穿刺抽出少許血性液體。腹部透視無隔下游離氣體。血壓10／6kPa。Hb70g／L，CEA25ng／ml，AFP130ng／ml。提問：目前應重要考慮什么疾??？A．消化性潰瘍穿孔B．急性壞死性胰腺炎C．膽囊炎D．急性壞死性小腸炎E．原發(fā)性腹膜炎F．胰頭癌G．原發(fā)性肝癌H．休克提醒：腹腔穿刺液淀粉酶800單位（Somogyi法）提問：此時應怎樣做深入處理？A．抗生素B．生長克制素C．手術治療D．全胃腸道外營養(yǎng)E．止血芳酸、止血敏F．輸血G．地塞米松H．留置導尿I．氣管切開提醒：入院第3周，出現(xiàn)畏寒、高熱、再次出現(xiàn)上腹痛。B超顯示：上腹部探及3×4cm包塊，內無回聲。血WBC:22.0×10[~9.gif]/L，N:0.85，血淀粉酶401單位，尿淀粉酶791單位(Somogyi法)。腹部透視無膈下游離氣體提問：目前重要考慮哪些并發(fā)癥？A．敗血癥。B．消化性潰瘍并穿孔C．肝膿腫D．胃癌E．胰頭癌F．胰腺膿腫G．胰腺假性囊腫H．原發(fā)性肝癌提醒：包塊穿刺液細菌培養(yǎng)為大腸桿菌，藥敏試驗：卡那霉素(+++)，慶大霉素(+++)，羧芐青霉素(+++)，氧哌嗪青霉素(++)，紅霉素(+++)，化驗血尿素氮15.0mmol／L(42mg／dl)、血肌酐211μmol／L(2.5mg/dl)。提問：應采用哪些治療措施？A．膿腫切開引流B．選用卡那霉素抗感染C．選用慶大霉素抗感染D．選用羧芐青霉素抗感染E．選用氧哌嗪青霉素抗感染F．選用紅霉素抗感染G．血液透析提醒：患者體重50kg，血壓14／9kPa，心肺正常，血鉀3.7mmol/L，擬予全胃腸外營養(yǎng)。提問：全胃腸外高營養(yǎng)應選擇下列哪些物質？A．液體量3000～4000mlB．液體量1500mlC．糖：10％葡萄糖1500ml＋50％葡萄糖300mlD．糖：10％葡萄糖1000mlE．脂肪：10％脂肪乳劑1000mlF．脂肪：20％脂肪乳劑250mlG．蛋白：20％白蛋白100mlH．蛋白：5％復方氨基酸1000mlI．鉀：10％氯化鉀100mlJ．鉀：10％氯化鉀40ml答題思緒病歷摘要：患者女性，48歲。因上腹部持續(xù)劇烈疼痛18小時入院，活動時疼痛加重，坐位及胸膝位減輕。既往有膽石癥病史。體檢：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg）。鞏膜微黃。輕度腹脹，腹軟，上腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱。墨菲氏征陽性。1.提問：應緊急檢查哪些項目？A．血清淀粉酶B．尿淀粉酶C．血淀粉酶／肌酐廓清率測定D．腹部平片E．胃腸造影F．腹部B超G．血鈣H．紅細胞壓積I．血常規(guī)J．心電圖答案：AVCDGI解題思緒：本提問突出特點為“緊急”，規(guī)定緊急之含義是在最短時間內以最迅速度完畢對診斷有協(xié)助的檢查項目?！澳男北砻鞔鸢覆恢挂挤N。本問共有10個備選答案，究竟哪些檢查項目是急需做的？要處理好這個問題，首先要有壹種明確的思緒，即診斷考慮什么病，疾病選準了，檢查也就有的放矢。根據(jù)患者既往有膽石癥病史。結合入院前急性發(fā)作的上腹部劇烈疼痛、發(fā)熱、黃疸等特點，診斷應首先考慮膽道疾患，又由于膽管和胰管共同開口的特點，膽道結石時膽石嵌頓阻塞或Oddis括約肌的痙攣，因此，還應想到有合并急性胰腺炎的也許性。顯然，檢查應圍繞著怎樣確定患者屬急性膽道病還是急性胰腺病來選擇檢查項目。正常胰腺分泌拾幾種酶，其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶為主。淀粉酶檢查以便迅速，又能反應胰腺病變。血中淀粉酶在起病6小時後即可升高，24小時達高峰，尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高遲2小時，此患者發(fā)病已18小時，因此血、尿淀粉酶的檢查對本病有重要價值。應注意的是在急性胰腺炎時血、尿淀粉酶雖可升高，但并非特異，且與病情的嚴重程度不壹致。而檢查淀粉酶與肌酐清除率的比值可大大提高對急性胰腺炎診斷的可靠性。根據(jù)以上特點，第1、2、3項為診斷急性胰腺炎的重要根據(jù)，故必須選做。血鈣、血象對診斷有協(xié)助，第7、9項也應當檢查。而第4項除了對胰腺炎、膽石癥診斷有較大協(xié)助外，還能排除胃腸穿孔及腸梗阻，又是簡便檢查，故必須選做。胃腸造影可觀測胃、拾二指腸受壓狀況，以明確胰腺有無腫大、囊腫等病變，但此時檢查可加重病情，應在急性炎癥控制後進行，故第5項為錯誤答案。腹部B超對胰腺炎的診斷及病情判斷具有很大意義，但本例通過第1、2、3、4、9項的檢查已基本上能確定本病的診斷及病情，且第6項并非多數(shù)單位急診時都能進行的檢查項目，因此屬于有條件便可急查、不查不算錯的無效答案。第8項對判斷急性膽道感染、急性胰腺炎協(xié)助不大，故不必急查，為錯誤答案。心電圖簡樸易行，能排除心臟疾患。但對本病診斷無協(xié)助，故屬無效答案。通過以上分析，可得出下列結論：①必須選的漏選了，要失分；②可選可不選的，既不給分也不扣分，為無效答案；③不能選的選了要扣分。由于本試題是以醫(yī)療原則為原則，并非根據(jù)習慣來選答，因此選題要謹慎，思緒要廣某些。2.提醒：患者仍感劇烈腹痛、惡心。血、尿淀粉酶升高。提問：急診應盡快作哪些處理？A．禁食B．胃腸減壓C．肌注阿托品D．肌注嗎啡E．輸血F．輸液G．靜滴甲氰咪胍H．吸氧答案：ABCFGH解題思緒：選答之前，必須明確診斷。顯然，血、尿淀粉酶升高支持急性胰腺炎的診斷。胰腺炎的治療原則應為克制胰腺分泌及胰酶活性、解痙鎮(zhèn)痛、糾正水電解質紊亂、防止休克，必要時抗感染?？酥埔认俜置谑侵委熂毙砸认傺追浅ｊP鍵的環(huán)節(jié)，因此應盡快禁食、胃腸減壓，減少食物、胃酸對胰腺的刺激。阿托品為迷走神經阻斷劑，可以減輕oddis括約肌痙攣引起的疼痛，因此應立即肌注。對于禁食患者，必須予以靜脈輸液處理營養(yǎng)、熱量及水、電解質平衡問題。靜滴甲氰咪胍可減少胃酸分泌，從而減少胰液分泌，故必須應用。根據(jù)以上分析，第1、2、3、6、7項為對的答案。由于本例血壓偏低，故需要吸氧。嗎啡可引起Oddis括約肌痙攣，導致胰液、膽汁返流，加重胰腺炎，且可擴張血管，導致血壓下降，并能掩蓋病情，因此不能使用。本例無明顯失血傾向，也非消耗性疾病，不需輸血。故第4、5兩項均為錯誤答案。3.提醒：血淀粉酶300單位，尿淀粉酶750單位（Somogyi法）。腹部透視：結腸少許積氣，未見波平，無隔下游離氣體。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起檢查見膽囊內有強回聲的光團伴聲影，膽囊壁0.5cm厚度。提問：診斷考慮哪些疾??？A．膽囊炎B．膽石癥C．急性胰腺炎D．消化性潰瘍E．肝膿腫F．胃穿孔G．腸梗阻H．膽道蛔蟲癥答案：ABC解題思緒：此時應試者面對的是壹位有膽石癥病史的女性病人，以上腹劇烈疼痛，血、尿淀粉酶及白血球均升高為重要體現(xiàn)，B超檢查為“膽囊炎、膽石癥”的征象，由此可見本例初步診斷應為第1、2、3項。腹部透視：結腸少許積氣，未見液平面。既有條件診斷腸梗阻是不夠的，但急性胰腺炎伴發(fā)腸系膜血栓形成時可以并發(fā)腸梗阻，因此應親密觀測病情，注意腸梗阻發(fā)生的也許性。第4、5、6項的診斷更是缺乏根據(jù)，因此第4、5、6、7項為錯誤答案。至于第8項，本病往往與膽石癥難以鑒別，也是胰腺炎的常見病因之壹。本例B超已發(fā)現(xiàn)膽石癥而未見膽道蛔蟲，因此第8項亦為錯誤答案。4.提醒：入院第二天患者腹痛加劇，上腹部壓痛伴肌緊張，腹部有移動性濁音。WBC17.8×10[~9.gif]/L，N:0.80，L:0.20，Hb:90g／L，血淀粉酶386單位，尿淀粉酶890單位（Somogyi法）。提問：此時應優(yōu)先采用哪些檢查？A．腹部穿刺B．ERCPC．腹部CTD．胃腸X線鋇劑造影E．血氣分析F．肝炎病毒免疫學檢查G．肝、腎功能H．CEA、AFP答案：ABCFGH解題思緒：此時，應試者面對的是壹位已確診為“急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥”的患者。血、尿淀粉酶及WBC均升高，Hb下降，表明病情在惡化，因此此時選擇檢查項目的原則應有兩條：壹是證明入院時的診斷與否對的。如急性胰腺炎診斷成立，應深入明確屬哪壹型胰腺炎；二是考慮與否尚有其他疾病存在，即有無漏診現(xiàn)象，力爭盡早、盡快、精確無誤地確定診斷。當然，還要考慮到患者對檢查的承受性，力爭選些簡樸、迅速、有較大價值的項目。近年來不少學者提出，測定腹水中淀粉酶的含量，有助于胰源性疾病的診斷，同步根據(jù)腹水性質（漏出液、滲出液）還可提供腹腔內與否合并炎癥、腫瘤。因此，若體檢時確診有腹水存在，應盡早行腹腔穿刺，進行腹水有關項目的檢查，因此第1項亦屬必選答案。此時，急性胰腺炎已確診，并且有加重的趨勢，在積極治療急性胰腺炎的同步，行腹部CT檢查，除了對膽石癥的診斷有協(xié)助外，還可明確胰頭、胰體有無占位性疾病，判斷胰腺有無壞死及壞死的范圍等，對診斷治療起重要作用，因此第3項可列為對的答案。ERCP不僅對判斷胰腺管有無梗阻、腫瘤、畸形等有協(xié)助，并且根據(jù)造影檢查成果，可同步行乳頭切開、取石等治療，因此，有條件的單位應盡早行ERCP治療。第4項檢查在急性期可加重病情，故列為禁忌證，為錯誤答案。第5項雖然對胰腺炎自身診斷無協(xié)助，但患者病情重，查血氣分析以理解酸堿平衡，是有必要的，且此項檢查為簡便及價格低的檢查項目，做壹做也未嘗不可，但又非必做項目，故為無效答案。第6、7、8項檢查有助于鑒別黃疸發(fā)生的原因，故為對的選擇。5.提醒：腹腔穿刺抽出少許血性液體。腹部透視無膈下游離氣體。血壓10／6kPa。Hb70g／L，CEA25ng／ml，AFP130ng／ml。提問：目前應重要考慮什么疾??？A．消化性潰瘍穿孔B．急性壞死性胰腺炎C．膽囊炎D．急性壞死性小腸炎E．原發(fā)性腹膜炎F．胰頭癌G．原發(fā)性肝癌答案：BC解題思緒：患者有膽石癥病史,結合入院時有腹痛、發(fā)熱、黃疽、WBC升至16.4×10[~9.gif]等體現(xiàn)，雖提醒材料缺乏拾二指腸引流檢查成果及細菌培養(yǎng)資料，但膽囊炎的診斷還是應著重考慮的，故第3項為對的答案。由于膽總管及胰腺管常共同開口于壺腹部，小的結石常易阻塞開口處，導致胰液排出困難，是胰腺炎的常見原因，因此第2項診斷“胰腺炎”是應當想到的疾病。急性胰腺炎患者絕大部分均為水腫型，易治愈，但本例出現(xiàn)低血壓、血性腹水及Hb下降．為重癥胰腺炎的體現(xiàn)，故診斷上應考慮到有急性出血壞死性胰腺炎的也許性。急性胰腺炎時胰腺淀粉酶及血管活性物質大量進入血液，又引起了神經、心臟、內分泌等系統(tǒng)的變化，故又加重了病情，休克愈加明顯，血壓下降。提醒有貧血（Hb70g/L）,腹腔內有血性液體，也應考慮消化道出血與否存在，但提醒中無消化道癥狀及有關輔助檢查，可繼續(xù)追蹤觀測，因此消化性潰瘍的診斷目前是不成立的。第1項可視為錯誤答案。原發(fā)性腹膜炎與內臟自身炎癥或穿孔引起的繼發(fā)性腹膜炎不壹樣，在我國則為晚期肝硬化腹水時的常見并發(fā)癥，其腹水特點應為滲出性變化，即白細胞增多，蛋白含量不小于25g／L，比重多高于1.018。本病例提醒僅為抽出少許血性腹水，不具有診斷原發(fā)性腹膜炎的基本條件，因此第5項應列為錯誤答案。急性壞死性小腸炎則發(fā)病急、高熱、腹瀉、排洗肉水樣惡臭大便，因此也不需考慮此項診斷，故第4項為錯誤答案。腹腔內的惡性腫瘤尤其是原發(fā)性肝癌，當腫塊較大時，常有腫瘤組織破裂，致血性腹水，出血量多時亦會導致貧血及休克，檢查成果AFP為130ng／ml，CEA25ng／ml，均輕度高出正常范圍，其他輔助檢查未能提醒，應追蹤觀測其動態(tài)變化。目前第6、7項尚不應作為重要考慮的診斷，故為錯誤答案。6.提醒：腹腔穿刺液淀粉酶800單位（Somogvi法）提問：此時應怎樣做深入處理？A．抗生素B．生長克制素C．手術治療D．全胃腸道外營養(yǎng)E．止血芳酸、止血敏F．輸血G．地塞米松H．留置導尿I．氣管切開答案：ABDFH解題思緒：試題提問至此，結合病史及腹水淀粉酶明顯升高，急性壞死性胰腺炎的診斷是肯定的。加上患者病情重，機體抵御力下降，輕易導致細菌感染，因此必須應用抗生素防止或抗感染，故第1項為對的答案。生長克制素能減少胰液分泌，減少胰酶活力，減低胰管壓力等，對胰腺炎的療效肯定，但藥物昂貴，有條件者可用，無條件者亦有其他類似作用的藥物，故第2項應屬對的答案。過去壹直認為，壹旦診斷為壞死性胰腺炎，必須立即手術切除壞死胰腺組織或做引流。近年來，只有在胰腺廣泛壞死或合并其他疾病，如腹腔膿腫等時，患者才需要手術治療。本例患者可以先內科治療，亦可立即手術治療，故第3項為無效答案?；颊卟∏橹亍⑾拇?，又不能進食，需補充大量熱量及微量元素，因此第4項為對的答案。雖然患者有內出血，但止血藥對此種出血患者不僅療效差，還也許增長血液粘稠度，加重胰腺缺血，故第5項為錯誤答案。從上壹提問中可得知患者已處在休克狀態(tài)，且Hb70g／L，輸血能起到改善患者全身狀況、補充血容量及抗休克作用，故第6項為對的答案。重癥胰腺炎時與否使用激素治療，學者們尚未統(tǒng)壹意見，不過激素(地塞米松)具有抗毒素、抗過敏、增強機體應急能力等作用，故對于嚴重患者(如休克等)仍可謹慎選用，第7項亦為無效答案?；颊咛幵谛菘藸顟B(tài)，留置導尿觀測補液量與否足夠，從而到達觀測抗休克療效的目的，故第8項為對的答案?；颊邲]有呼吸困難先兆，不必氣管切開，故第9項為錯誤答案。7.提醒：入院第3周，出現(xiàn)畏寒、高熱、再次出現(xiàn)上腹痛。B超顯示：上腹部探及3×4cm包塊，內無回聲。血WBC:22.0×10[~9.gif]/L，N:0.85，血淀粉酶401單位，尿淀粉酶791單位。腹部透視無膈下游離氣體提問：目前重要考慮哪些并發(fā)癥？A．敗血癥B．消化性潰瘍并穿孔C．肝膿腫D．胃癌E．胰頭癌F．胰腺膿腫G．胰腺假性囊腫H．原發(fā)性肝癌答案：AFG解題思緒：應試者首先要明確的是，該患者為急性壞死性胰腺炎，因此，答題的思緒應當從此病著手，重要考慮與此病有關的某些并發(fā)癥，本例在病程第3周出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高等嚴重全身中毒癥狀，B超又提醒上腹部液性包塊、而腹腔膿腫往往發(fā)生在壞死性胰腺炎的第3周，因此第3、6項為對的答案。胰腺膿腫輕易發(fā)生在第3－4周，且假如并發(fā)感染則有全身中毒癥狀。敗血癥往往與腹腔膿腫并存，故第1、7項均為對的答案?；颊哂猩细拱鼔K，應想到腫瘤的也許，但本例病情發(fā)展迅速，且有液性包塊，并伴有全身中毒癥狀，又是發(fā)生在壞死性胰腺炎之後；均不支持腫瘤的診斷，故第4、5、8項為錯誤答案。壞死性胰腺炎為壹應激原因，輕易刺激胃酸分泌過多，導致潰瘍病并穿孔。尤其是後壁潰瘍穿孔，輕易形成局部腹膜炎及包裹性腫塊，且亦為液性，故應想到第2項的也許。但本例無潰瘍病史，腹部透視亦不支持，因此第2項為無效答案。8.提醒：包塊穿刺液細菌培養(yǎng)為大腸桿菌，藥敏試驗；卡那霉素(+++)，慶大霉素(+++)，羧芐青霉素(+++)，氧哌嗪青霉素(++)，紅霉素(+++)，血尿素氮15.0mmol／L(42mg／dl)、血肌酐211μmol／L(2.5mg/dl)。提問：應采用哪些治療措施？A．膿腫切開引流B．選用卡那霉素抗感染C．選用慶大霉素抗感染D．選用羧芐青霉素抗感染E．選用氧哌嗪青霉素抗感染F．選用紅霉素抗感染G．血液透析答案：AE解題思緒：本提問關鍵在于應試者首先要明確：哪些抗生素對肝、腎功能