護理質(zhì)量管理制度體系

護理質(zhì)量管理制度體系一、病房管理制度1、病區(qū)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，護士長負責(zé)管理，病區(qū)工作人員協(xié)助管理。2、保持病區(qū)整潔、舒適、安全、避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。3、統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，位置固定，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病區(qū)工作。5、保持病區(qū)清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。6、醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴工作牌上崗。7、患者必須著醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。8、護士全面負責(zé)保管病區(qū)財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。9、病區(qū)內(nèi)不得接待非住院患者，不會客。住院患者不得隨意離開病區(qū)，如需離開病區(qū)，必須寫請假條，經(jīng)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生同意后，方可離開病區(qū)。10、患者被服、用具等按基數(shù)配給患者保管，收取一定的押金，出院結(jié)清手續(xù)后清點回收，如數(shù)退回押金。二、護理部工作制度1、成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。2、負責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。3、質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。4、實行護理部、護士長二級質(zhì)量管理，院質(zhì)檢小組每月抽查兩次，護理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。5、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給當(dāng)事人及護理部，護理部全面總結(jié)后，以護理質(zhì)量改進回復(fù)書的形式反饋給相應(yīng)科室。6、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進行改進，并以質(zhì)量改進回復(fù)書的形式匯報護理部，以達到持續(xù)改進的目的。7、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考及護士長管理考核重點。護理工作會議制度1.護理部部務(wù)會議：由護理部主任主持，護理部成員參加，傳達上級指示，研究和安排工作。2.護士長例會：由護理部正、副主任主持，護理部成員及所有護士長參加。傳達上級指示，總結(jié)上月護理工作，對護理質(zhì)量情況進行講評分析。3.護士會：護士長主持，全科護士參加，傳達醫(yī)院及護理部會議精神，總結(jié)上月工作并布置本月工作。4.晨會：由護士長主持，護士參加，小結(jié)前一天護理工作，并布置當(dāng)天工作重點。5.護患溝通會：由護士長或指定專人主持，收集患者對護理服務(wù)的意見與建議，并對患者進行健康教育。三、護理查房制度1.護理部主任（副主任）定期組織護理質(zhì)量查房，由相關(guān)護理質(zhì)量管理委員會成員參加，每月一次，有專題內(nèi)容，檢查崗位職責(zé)落實、規(guī)章制度、護理技術(shù)規(guī)范等落實情況，護理工作計劃執(zhí)行及服務(wù)態(tài)度等情況，保存原始資料，制定整改措施，追蹤改進效果，記錄完善。2.護理部主任（副主任）經(jīng)常到病房不定期檢查護理質(zhì)量，對護士長崗位職責(zé)落實情況及護理質(zhì)量進行督導(dǎo)、溝通，及時了解、發(fā)現(xiàn)并解決問題，做好相關(guān)記錄。3.護理部組織全院護士長參加節(jié)假日及晚夜班查房，每周至少一次，了解全院危、急、重癥患者情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決查房中發(fā)現(xiàn)的問題，并做好記錄，匯報護理部。4.護士長定期或不定期組織護理業(yè)務(wù)查房，對大手術(shù)、危重、疑難、壓瘡、存在安全隱患的患者進行查房，護理部主任（副主任）有針對性地組織或參與科室查房，對患者提出指導(dǎo)性意見，責(zé)任護士簡要記錄查房意見于護理記錄單上。5.護士長定期安排護理教學(xué)查房，每月1-2次，由護士長或帶教老師組織，護生及護士參加，查房內(nèi)容包括操作演示、案例點評、病例討論等，查房情況記錄于護理臨床教學(xué)記錄本上。四、護理會診制度1.本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科進行指導(dǎo)的患者，由護士長向相應(yīng)?？撇》刻岢鰰\申請（需要多科進行指導(dǎo)的患者，則向護理部提出），填寫會診申請單。2.一般護理會診：由被邀請的科室指派具有相關(guān)能力的護士前往會診，較為復(fù)雜的護理會診，由護理部負責(zé)組織相關(guān)人員會診。3.及時組織會診，一般會診在24小時內(nèi)完成，緊急會診30分鐘內(nèi)進行。4.責(zé)任護士負責(zé)介紹有關(guān)病情、治療、護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分討論，提出會診意見和建議。5.做好會診記錄。對提出的會診意見，簡要記錄于護理記錄單并及時組織實施，觀察護理效果。五、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新用具申報制度1.護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新用具是指在本單位從未開展過的護理業(yè)務(wù)、技術(shù)及未使用過的用具的臨床應(yīng)用。2.申報的項目應(yīng)在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，不違背倫理道德。3.申報的項目應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實際需要，具有先進性、科學(xué)性、有效性和安全性，有利于提高護理質(zhì)量、減輕護士勞動強度，促進患者康復(fù)。4.護理新項目開展前應(yīng)填寫申報審批表，護士長寫出申請報告經(jīng)科主任簽字同意后上報護理部，經(jīng)護理部論證，報請院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可開展。5.項目申請人對項目負有直接管理責(zé)任，對項目相關(guān)人員進行培訓(xùn)，考核合格后方可開展。6.技能操作項目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則；置入性材料必須具備相關(guān)合格證書并留復(fù)印件存檔備查。7.護理新項目啟動后，項目申請人要定期將實施情況向護理部匯報。六、病危患者報告制度1.科室收治病情危重患者，責(zé)任護士應(yīng)及時將病?；颊呒靶枰o理部給予指導(dǎo)的病重患者填寫“危重患者報告登記表”向護理部報告。2.護理部人員接到報告后，及時到現(xiàn)場評估患者情況，提出指導(dǎo)性建議或組織護理會診，指導(dǎo)性意見或會診意見由責(zé)任護士簡要記入護理記錄單。3.護理部到現(xiàn)場指導(dǎo)人員在病?；颊邎蟾姹砩嫌涗洉r間并簽名。4.危重患者報告登記表由護理部存檔。七、護理投訴管理制度1.凡是在醫(yī)療護理工作中，因護理質(zhì)量、護士態(tài)度等原因而引起患者和家屬的不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關(guān)部門反映到護理部的意見，均為護理投訴。2.護理部設(shè)專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄，記錄時間要具體。3.接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。4.護理部設(shè)有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。5.護理部接到包括來信、來訪、電話等任一途徑的投訴后，應(yīng)盡快予以調(diào)查核實并進行信息反饋，告知有關(guān)的護士長，護士長應(yīng)立即在科內(nèi)組織護士認真分析事發(fā)原因、總結(jié)教訓(xùn)，提出整改措施。6.投訴經(jīng)核實后，護理部根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，依據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處理。7.護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析投訴事件并提出相應(yīng)的整改措施。八、護理人員在職培訓(xùn)管理制度1.由分管教學(xué)、在職培訓(xùn)的護理部副主任具體負責(zé)，建立在職培訓(xùn)管理組織，制定全院護理人員在職培訓(xùn)計劃并組織實施。2.各科室根據(jù)本?？铺攸c和臨床實際制定本科室護士培訓(xùn)計劃并組織實施。即對護士進行分層次、分崗位、分?？啤⒍鄻踊?、針對性的培訓(xùn)。3.培訓(xùn)形式包括在職學(xué)歷教育、外出進修、短期輪訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、專題講座、學(xué)術(shù)交流、?？谱o士規(guī)范化培訓(xùn)、崗前教育、疑難病例討論會或護理業(yè)務(wù)與教學(xué)查房、操作示范等。4.培訓(xùn)內(nèi)容包括三基（基本理論、基本知識、基本技能）、?？浦R、急救知識、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、法律法規(guī)、操作技能、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、護理管理知識等。5.根據(jù)培訓(xùn)計劃，護理部組織全院護士學(xué)習(xí)≥10次/年；科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次；新護士崗前集中培訓(xùn)時間不少于1周；全院護士院內(nèi)培訓(xùn)率達到90%。6.培訓(xùn)考核分院、科兩級進行，護理部制定具體的培訓(xùn)考核方法，按年齡和職稱分層次進行，各科室成立由護士長擔(dān)任組長的考核小組，負責(zé)監(jiān)督培訓(xùn)計劃落實、組織考核，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問題，及時反饋和整改。每年院級三基理論考核2-6次、操作考核2次，要求護士三基參考率達95%以上，合格率達90%以上（理論考試合格分為60分，技能考核合格分為85分）。（一）崗前培訓(xùn)1.培訓(xùn)目的與目標(biāo)：醫(yī)院和護理部對新分配、新調(diào)入護士進行為期一周的上崗前培訓(xùn)，使其理論聯(lián)系實際，鞏固專業(yè)思想，盡快熟悉環(huán)境，完成角色轉(zhuǎn)換。2.培訓(xùn)內(nèi)容：包括公共知識崗前培訓(xùn)和護理專業(yè)基礎(chǔ)培訓(xùn)。（1）公共部分的崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)德規(guī)范教育、醫(yī)院工作各種規(guī)章制度和法律法規(guī)、醫(yī)院情況介紹等。（2）專業(yè)基礎(chǔ)培訓(xùn)，包括護理制度、護士素質(zhì)、護士行為守則、崗位職責(zé)、護理安全和風(fēng)險教育、護理文書書寫、護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、健康教育方法和急救護理、常用護理操作技術(shù)和搶救技術(shù)等。3.培訓(xùn)結(jié)束后進行理論和操作考核合格者方可上崗。（二）畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)1.在護理部領(lǐng)導(dǎo)下，由護理教育管理小組負責(zé)制定培訓(xùn)計劃并組織實施，各相關(guān)?？茀⑴c和協(xié)助執(zhí)行。護士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)依據(jù)不同學(xué)歷層次分階段進行。注冊護士均應(yīng)接受規(guī)范化培訓(xùn)，周期為2-5年，本科畢業(yè)后2年，?？飘厴I(yè)后3年，中專畢業(yè)后5年內(nèi)完成護士規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容。2.培訓(xùn)內(nèi)容：基本理論、基本知識、基本技能、急救知識與技術(shù)、綜合能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。3.考核方法：護理教育管理小組按照培訓(xùn)計劃對臨床護士進行階段考核和綜合能力考核，階段考核可每季度或半年進行一次。修完培訓(xùn)計劃中的全部內(nèi)容后方可參加綜合能力考核?？己藨?yīng)與臨床護理工作質(zhì)量、患者的滿意度等相結(jié)合。（三）層級培訓(xùn)1.初級護理人員培訓(xùn)重點（包括護士與護師，與護士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合）（1）培訓(xùn)目的：熟練掌握基礎(chǔ)護理理論知識、操作技術(shù)和?？谱o理知識及專科護理技能。（2）培訓(xùn)內(nèi)容：職業(yè)道德與服務(wù)禮儀、常用護理技術(shù)與急救技術(shù)、常見藥物作用及不良反應(yīng)、常規(guī)檢查與治療、?？瞥Ｒ娂膊∽o理與健康教育、護理文書書寫、法律法規(guī)等。2.中、高級護理人員培訓(xùn)重點（包括主管護師、副主任護師）（1）培訓(xùn)目的：定向培養(yǎng)，在發(fā)揮其專業(yè)的基礎(chǔ)上，不斷強化知識更新，使之能在臨床護理、教學(xué)、科研中起到骨干作用。（2）培訓(xùn)內(nèi)容：重癥及疑難患者護理、護理科研、教學(xué)與臨床帶教、危機管理與處理、分析與處理問題的能力、護理查房、護理質(zhì)控、健康教育等。（四）護理管理人員崗位培訓(xùn)制度新上崗的護理管理人員必須參加護理管理干部崗位培訓(xùn)，所有護理管理人員必須持證上崗。1.培訓(xùn)目的：培養(yǎng)護理管理人員的判斷決策能力、護理質(zhì)量管理及監(jiān)控能力、領(lǐng)導(dǎo)組織能力、協(xié)調(diào)關(guān)系的技巧和處理危機的能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容：護理行政管理、護理人力資源管理、護理質(zhì)量管理及相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)等。3.培訓(xùn)方法：（1）組織護理管理人員參加省廳及護理學(xué)會組織的護理管理干部培訓(xùn)班、管理知識專題講座等。（3）安排護理管理人員主持、組織或參加全院和科內(nèi)護理查房與護理會診，指導(dǎo)急、危、重、疑難患者的搶救和護理，提高處理較復(fù)雜的護理問題的能力。（4）選拔具有良好管理能力的護士長參加護理質(zhì)量管理委員會工作。（5）參與專科護理新業(yè)務(wù)、護理教學(xué)、科研管理等工作。（6）組織經(jīng)驗交流等。（五）?？谱o士培訓(xùn)重點?？菩暂^強的護理崗位如急診、手術(shù)室、血液凈化、產(chǎn)科、新生兒科、消毒供應(yīng)中心的護士，除完成護士規(guī)范化培訓(xùn)，接受層級培訓(xùn)外，還應(yīng)接受相應(yīng)?？频臉I(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。各?？婆嘤?xùn)重點如下：1.急診科護士（1）院前急救。（2）急救基本理論與技能。（3）常見危急重癥及創(chuàng)傷患者的急救護理。（4）急診患者病情觀察與記錄。（5）急救儀器設(shè)備、物品及藥品的使用與管理。（6）急救藥物的作用與不良反應(yīng)。（7）急救工作流程和工作制度。（8）急診患者心理護理要點及溝通技巧等。2.手術(shù)室護士：（1）圍術(shù)期護理基本知識和基本理論。（2）手術(shù)體位。（3）手術(shù)常用器械、儀器設(shè)備及藥品的正確使用。（4）手術(shù)配合。（5）手術(shù)標(biāo)本管理。（6）手術(shù)室患者安全管理。（7）手術(shù)室區(qū)域管理、消毒隔離與感染控制。（8）手術(shù)中突發(fā)事件的應(yīng)急處理。（9）手術(shù)護理記錄及規(guī)章制度等。3.血液凈化中心護士（1）血液凈化基本理論、基本知識和基本技能。（2）血液凈化血管通路的護理。（3）血液凈化患者常見護理問題、護理措施及健康教育。（4）血液凈化常見并發(fā)癥及護理。（5）凈化病房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制。（6）血液凈化系統(tǒng)的管理。4.產(chǎn)科護士（1）圍產(chǎn)期基本理論、基本知識和基本技能。（2）相關(guān)法律、倫理。（3）助產(chǎn)技術(shù)。（4）新生兒急救技術(shù)。（5）分娩期并發(fā)癥及救治。（6）母嬰保健技術(shù)及健康制度。（7）產(chǎn)科護理常規(guī)和規(guī)章制度。（8）產(chǎn)房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制等。5.新生兒科護士（1）新生兒科設(shè)置與布局。（2）相關(guān)制度與操作程序：新生兒科管理制度、工作制度、探視制度、配奶程序、沐浴程序等。（3）醫(yī)院感染防控：洗手和消毒技術(shù)、細菌培養(yǎng)標(biāo)本的采集、隔離原則。（4）正常新生兒特點與護理常規(guī)。（5）新生兒日常護理知識如氧療、生命體征監(jiān)測等。（6）常見疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療。（7）新生兒窒息、呼吸暫停等危急癥的處理。（8）操作技術(shù)：建立靜脈通道、復(fù)蘇技術(shù)、經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)、采集血氣標(biāo)本等。6.消毒供應(yīng)中心護士（1）消毒供應(yīng)中心基本知識。（2）消毒隔離與醫(yī)院感染防控知識。（3）可重復(fù)使用醫(yī)療器材的正確處理流程。（4）清洗、消毒、滅菌方法的基本原理、正確選擇與使用。（5）消毒供應(yīng)中心常用設(shè)備的性能、使用與保養(yǎng)。（6）消毒供應(yīng)中心物流管理與質(zhì)量追溯。（7）消毒供應(yīng)中心監(jiān)測要求與資料收集。九、護理人員繼續(xù)教育制度1.參加護理繼續(xù)教育，是護理人員的權(quán)利和義務(wù)。2.繼續(xù)護理教育以短期和業(yè)余學(xué)習(xí)為主，包括參加學(xué)術(shù)會議、學(xué)術(shù)講座、疑難病例討論、護理技術(shù)操作示教、授課、做學(xué)術(shù)報告、發(fā)表論文和出版著作、進修等。3.護理部負責(zé)醫(yī)院護理人員繼續(xù)教育管理工作，與各科室共同制定護理人員培訓(xùn)、進修計劃，各科室具體組織實施。十、護士外出進修培訓(xùn)制度1.針對各專科的特點和工作需要，護理部每年有計劃分批、分期選送表現(xiàn)優(yōu)秀、有進取心的護理人員外出進修、學(xué)習(xí)，掌握先進儀器、設(shè)備的使用，學(xué)習(xí)新理論、新知識，引進新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。2.外出學(xué)習(xí)人員學(xué)習(xí)結(jié)束2周內(nèi)將學(xué)習(xí)體會上交護理部，并匯報或推廣運用所學(xué)知識和技術(shù)，護理部根據(jù)情況安排院內(nèi)講課。3.護士長對科室外出學(xué)習(xí)人員統(tǒng)籌安排，必須保證正常的護理工作不受影響。4.護士長本人外出學(xué)習(xí)，須安排好科室工作，選出外出期間科室護理工作負責(zé)人，報護理部審核。十一、護理教學(xué)管理制度1.護理部成立護理教學(xué)管理小組，建立由分管教學(xué)的副主任、教學(xué)組長、帶教老師組成的臨床教學(xué)管理體系。2.選拔和培訓(xùn)有理論水平及教學(xué)能力的師資。3.根據(jù)各護理院校實習(xí)大綱及教學(xué)計劃，結(jié)合本院情況，制定具體實施方案。各科室教學(xué)組長負責(zé)制定各層次人員實習(xí)計劃和具體安排，有授課內(nèi)容、出科考核及出科鑒定。4.各科室定期開展具有?？铺厣男≈v課、教學(xué)查房等教學(xué)活動。5．定期組織教學(xué)質(zhì)量評估，反饋并整改教學(xué)中存在的問題。6.定期召開教學(xué)工作座談會，征求護生、帶教老師的意見，總結(jié)經(jīng)驗，及時反饋。十二、護士科研管理制度1.護理部成立護理科研管理小組，由分管教學(xué)、在職培訓(xùn)的副主任負責(zé)，成員由科研能力較強的護士長、護士組成。2、護理部及時掌握本學(xué)科領(lǐng)域的國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，定期組織學(xué)術(shù)講座，積極開展新技術(shù)、新項目。3、遵循護理科研貼近臨床及解決實際護理問題的原則，護理科研管理小組結(jié)合本院護理工作特點及醫(yī)院實際情況，有針對性地制定科研計劃。對申報的科研項目進行充分論證，遵守科研道德，實事求是，不得剽竊他人成果。4.嚴(yán)格執(zhí)行科研計劃，科研資料分類妥善保管，各種原始資料記錄完整、真實、有據(jù)可查?？蒲性O(shè)備、儀器專管專用，科研使用的劇毒藥、易燃品符合安全規(guī)定。5.鼓勵護士撰寫學(xué)術(shù)論文，對優(yōu)秀科研論文給予獎勵。6.合理使用科研經(jīng)費，?？顚Ｓ?，開支手續(xù)完備，符合規(guī)定。十三、護理技術(shù)檔案管理制度1.護理部設(shè)專人負責(zé)管理，做到收集完整、分類合理、統(tǒng)計正確，保管安全、便于使用。2.定期對檔案進行檢查、整理，保持整潔完好。3.建立護士業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。主要內(nèi)容包括學(xué)歷、經(jīng)歷、工作業(yè)績、院內(nèi)考核成績以及在職培訓(xùn)等資料，作為獎懲、晉升的依據(jù)。4.建立護理業(yè)務(wù)工作檔案：包括計劃、總結(jié)、月報表、文件、會議記錄等，分類設(shè)檔。十四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理制度1．護理部將護理應(yīng)急隊伍成員納入醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案中。2．對應(yīng)急隊伍成員進行搶救技能的培訓(xùn)與應(yīng)急演練。3．突發(fā)公共事件報告程序：（1）護士發(fā)現(xiàn)或接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息時，應(yīng)立即報告護理部或醫(yī)院總值班。報告內(nèi)容包括突發(fā)事件發(fā)生的時間、地點、原因、傷情（人數(shù)、嚴(yán)重程度等）及已采取的救護措施等。（2）護理部接到報告后應(yīng)立即向院領(lǐng)導(dǎo)報告，同時立即啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案。4．應(yīng)急處理：（1）服從院領(lǐng)導(dǎo)安排，積極進行相關(guān)準(zhǔn)備，如調(diào)配人員組成應(yīng)急搶救隊伍，通知相關(guān)人員處于備戰(zhàn)狀態(tài)等。（2）指定專人準(zhǔn)備和落實應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品、通訊器材等，做好出發(fā)前的一切準(zhǔn)備工作。（3）在現(xiàn)場救護過程中，服從統(tǒng)一調(diào)配，互相配合，盡量將損害降到最低。（4）及時收集、上報搶救工作情況，任務(wù)完成后及時總結(jié)。十五、

護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進制度一、成立由分管護理工作的院長、護理部主任、科（總）護士長及相關(guān)職能科室負責(zé)人組成的護理質(zhì)量安全管理委員會，負責(zé)制定質(zhì)量管理工作計劃、質(zhì)量管理目標(biāo)及護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對護理質(zhì)量與安全實施全面控制和管理，定期組織會議，學(xué)習(xí)相關(guān)制度。二、醫(yī)院實行目標(biāo)管理制度，護理部每年根據(jù)國家、省級衛(wèi)生計生委有關(guān)部門最新規(guī)定制定全院護理質(zhì)量目標(biāo)，科室再依據(jù)醫(yī)院目標(biāo)結(jié)合科室情況制定切實可行的護理質(zhì)量管理目標(biāo)和護理工作計劃。三、醫(yī)院實行三級護理質(zhì)量監(jiān)控,對各科室的護理質(zhì)量予以督導(dǎo)、檢查，并提供幫助：1.一級質(zhì)控：建立科室質(zhì)控小組，質(zhì)控小組按一級護理質(zhì)控計劃和標(biāo)準(zhǔn)進行自我監(jiān)控，每日檢查，每周1次講評，每月1次小結(jié)，對存在問題分析整改并追蹤驗證。2.二級質(zhì)控：科（總）護士長隨機檢查指導(dǎo)科室護理質(zhì)量，護理管理組、護理專業(yè)學(xué)組定期組織人員按照二級護理質(zhì)量控制計劃進行檢查，現(xiàn)場反饋、指導(dǎo)、跟蹤改進效果，將檢查結(jié)果上報護理部。3.三級質(zhì)控：護理部定期組織人員按照三級護理質(zhì)控計劃進行檢查、分析匯總、提出改進意見，反饋結(jié)果，跟蹤驗證，持續(xù)改進護理質(zhì)量。四、加強重點環(huán)節(jié)、重點部門、薄弱時間段的護理質(zhì)量監(jiān)控，相關(guān)要求參見《護理薄弱時間段查房制度》和《重點部門護理質(zhì)量管理制度》。五、對需要相關(guān)職能部門、科室共同協(xié)助解決的護理質(zhì)量、安全隱患問題，由護理部負責(zé)與相關(guān)科室溝通協(xié)調(diào)，科室根據(jù)存在問題和反饋意見進行整改，以達到持續(xù)改進的目的。六、鼓勵主動上報護理不良事件，實行非懲罰制度。定期對護理不良事件進行評析，提出整改措施，確?；颊甙踩?。七、應(yīng)用激勵和制約機制進行管理，促進護理質(zhì)量全面提高。各項護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室質(zhì)量改進的參考，并作為護士長管理考核重點內(nèi)容之一。十六、護理質(zhì)量管理制度為了降低護理服務(wù)的風(fēng)險系數(shù)，提高護理人員自我保護的安全意識，保障患者和醫(yī)護人員自身安全，預(yù)防醫(yī)療護理事故的發(fā)生，保證優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作有效開展，特制定此制度。一、成立護理器械安全管理委員會、護理教育管理委員會及護理質(zhì)量管理委員會，下設(shè)四個護理質(zhì)量小組：護理日工作質(zhì)量小組、院控感染執(zhí)行質(zhì)量小組、藥品管理及重