2024年病理生理學知識歸納

教案第一章緒論第一節(jié)病理生理學的任務、地位與內容（20分鐘，重點掌握）一、病理生理學的概念

病理生理學（pathophsiology）是一門研究疾病發(fā)生發(fā)展與轉歸的規(guī)律和機制的科學，是一門醫(yī)學基礎理論學科。二、病理生理學的任務

重要是研究疾病發(fā)生的原因和條件，研究疾病發(fā)生發(fā)展和轉歸的規(guī)律和機制，研究患病機體的功能，代謝的變化及其機制，從而探討疾病的本質，為疾病的防治提供理論基礎。三、病理生理學的學科性質和地位

病理生理學是與基礎醫(yī)學中多學科親密有關的綜合性的邊緣學科，它需要用正常人的體中形態(tài)、功能、代謝的有關知識去分析、認識疾病。病理生理學又同臨床關系親密，是溝通基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁學科。四、病理生理學的內容

1.病理生理學總論

病理生理學總論，又稱疾病概論。重要討論疾病的概念、疾病發(fā)生的原因和條件，疾病發(fā)生發(fā)展和轉歸的普遍規(guī)律。

2.病理過程（Pathological

process）

病理過程又稱基本病理過程或經典病理過程，重要是指多種疾病中也許出現的共同的、成套的功能、代謝和形態(tài)構造的病理變化。如發(fā)熱、缺氧、酸堿平衡紊亂等。

3.病理生理學各論

病理生理學各論又稱各系統器官病理生理學。重要論述體內幾種系統的某些疾病在發(fā)生、發(fā)展過程中也許出現某些常見的、共同的病理生理變化。如心力衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭等。教案第二節(jié)病理生理學的重要研究措施（10分鐘，理解）1.動物試驗

動物試驗包括急性和慢性動物試驗。是病理生理學的最重要研究措施。動物試驗是在動物身上復制人類疾病的模型，探討疾病時機能和代謝變化，并可試驗性治療。但動物試驗的成果不能機械地用于臨床，只有與臨床資料分析比較後才能被臨床借鑒和參照。2.臨床觀測

應在不損傷病人的前提下，進行細致的臨床觀測和某些必要的臨床試驗研究，有時需要對病人長期隨訪來探討疾病動態(tài)發(fā)展的規(guī)律。3.疾病的流和病學調查

疾病的流行病學調查包括傳染病和非傳染病群體流體流行病學調查和分子流行病學調查，以探討疾病發(fā)生的原因和疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。

教案第二章疾病概論第一節(jié)健康與疾病（10分鐘，重點掌握）一、健康概念

健康（health）不僅是沒有疾病或病痛，并且是軀體上、精神上和社會上處在完好狀態(tài)。二、疾病的概念

疾?。╠isease）是指機體在一定病因的損害作用下，因自穩(wěn)（homeostasis）調整紊亂而發(fā)生的異常生命活動過程。在這一過程中，機體對病因所致的損傷發(fā)生一系列防御性的抗損傷反應，體內有一系列功能、代謝和形態(tài)的變化，臨床出現許多不一樣的癥狀與體征，機體對外環(huán)境適應能力和勞動力的減弱甚至喪失。第二節(jié)病因學（30分鐘，熟悉）病因學(etiology)研究疾病發(fā)生的原因和條件的科學。1.疾病發(fā)生的原因

疾病發(fā)生的原因簡稱病因，又稱致病原因。是指作用于機體的眾多原因中，能引起疾病并決定疾病特異性的原因。病因在一定的條件下發(fā)揮致病作用。病因的種類諸多，一般分為：①生物性原因；②理化性原因；③機體必需物質的缺乏或過多；④遺傳性原因；⑤先天性原因；⑥免疫原因；⑦精神、心理和社會原因。2.疾病發(fā)生的條件

是指那些可以影響疾病發(fā)生的多種機體內外原因。它們自身雖然不能引起疾病，但可以左右病因對機體的影響或者直接作用于機體，增進或阻礙疾病的發(fā)生。

疾病的條件中可以加強病因作用或增進疾病發(fā)生的原因稱為誘因。3.病因與條件的互相關系

（1）在病因學中病因是引起疾病不可缺乏的、決定疾病特異性的原因，而條件是在病因作用的前提下影響疾病發(fā)生的原因。

（2）原因和條件是相對的，同一原因可以是一種疾病的原因，也可以是另一疾病的條件。

（3）一種疾病引起的機體的某些變化，可以成為另一疾病發(fā)生的條件。

（4）但有些疾?。ㄈ鐒?chuàng)傷）只有原因，毋需條件使可發(fā)病。

第三節(jié)發(fā)病學（30分鐘，重點掌握）發(fā)病學（pathogenesis）重要研究疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的一般規(guī)律和共同機制。1.疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律

（1）損傷與抗損傷規(guī)律：①損傷與抗損傷的斗爭貫穿于疾病的一直，兩者互相聯絡又互相斗爭，是構成疾病多種臨床體現，推進疾病發(fā)展的基本動力。②損傷與抗損傷反應之間的力量對比常影響著疾病的發(fā)展方向和轉歸。③損傷與抗損傷之間無嚴格的界線，彼此間可以互相轉化。④抗損傷反應包括多種防御適應反應和代償措施，對不一樣的損傷所發(fā)生的抗損傷反應是不一樣的，這就構成了多種疾病不一樣的特性。

（2）因果交替規(guī)律：在疾病過程中，原始致病原因作用于機體後產生一定的變化，在一定的條件下又會引起另某些新的變化，也就是說，由原始致病原因引起的後果，可以在一定的條件下轉化為另某些變化的原因。原因和成果不停轉換，形成一種鏈式發(fā)展過程，從而推進疾病不停發(fā)展。在某些疾病因果交替人的發(fā)展過程中，某幾種變化互為因果，構成一種環(huán)式運動，每一次循環(huán)都使病情不停加強重，稱惡性循環(huán)（viciouscycle）。疾病經恰當的治療，在康復的過程中也可形成良性循環(huán)。

（3）局部與整體的辨證關系：任何疾病基本上均有局部體現和全身反應。局部病變可以通過神經和全液的途徑影響全身，而全身功能狀態(tài)也可以能過神經和體液途徑影響局部病變的發(fā)展。因此，任何孤立地看待局部變化與整體反應都是錯誤的。2.疾病發(fā)生的基本機制

（1）神經機制：神經系統在維持和調近代機體內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)方面起主導作用因此神經系統的變化將會引起內環(huán)境紊亂，導致疾病發(fā)生。病因通過神經機制引起疾病，重要有如下一并節(jié)：①直接損害或作用神經系統，如流行性乙型腦炎。②通過神經反射引起疾病，如失血性休克。③通過阻斷或干擾正常遞質的作用如重癥肌無力、假性神經遞質引起肝性腦病等。

（2）體液機制：重要指致病原因引起體液質和量的變化以及體液調整的障礙，導致內環(huán)境紊亂以致疾病發(fā)生。如水電解質紊亂、酸堿紊亂等。體液調整障礙常由全身性和局部性的體液因子以及細胞因子的數量或活性變化引起，如休克、應急等。

（3）組織細胞機制：致病原因可以直接或間接作用于組織細胞，導致某些細胞功能代謝障礙，以致疾病發(fā)生。致病原因引起的細胞損傷除直接的破壞外，重要體現為細胞膜功能障礙和細胞器功能障礙，這是有關器官功能障礙的重要的機制。細胞膜功能障礙重要是多種離子泵（如鈉泵、鈣泵）功能障礙。細胞器的功能障礙中尤其以線粒體功能障礙最重要。

（4）分子機制：細胞內有諸多分子，包括大分子多聚體和小分子物。從分子水平上研究疾病發(fā)生機制稱為分子病理學或分子醫(yī)學。廣義的分子病理學研究所有疾病的分子機制，狹義的分子病理學則是生物大分子尤其是核酸、蛋白質和本科受損所致的疾病。由DNA的遺傳性變異所引起的一類以蛋白質異常為特性的疾病稱為分子病，分四類：①酶蛋白缺陷所致的疾病，如G-6-PD缺乏所致的I型糖源沉積病。②血漿蛋白和細胞蛋白缺陷所致的疾病，如鐮刀細胞貧血癥。③受體病，由于受體基因突變使受體蛋白缺失、減少或構造異常而致的疾病，如家族性高膽固醇血癥。④特異性載體蛋白缺陷導致膜轉運障礙所致的疾病，如胱氨酸尿癥。第四節(jié)疾病的通過和轉歸（20分鐘，熟悉）疾病的通過一般分為四期。1.潛伏期重要是指病因入侵到該病癥狀出現的一段時間。

2.前趨期在潛伏期後到開始出現明顯癥狀前的一段時期。重要出現某些非特異性癥狀。

3.臨床癥狀明顯期這是出現該病特性性臨床體現的時期，此期的特殊癥狀和體征往往是疾病診斷重要根據。

4.轉歸期疾病的轉歸包括康復和死亡。

（1）康復（rehabilitation）：①完全康復：主是指疾病時發(fā)生的損傷性變化完全消失，機體的自穩(wěn)調整恢復正常。②不完全康復：是指在病時的損傷性變化得到控制，但基本病理變化尚未完全消失，經機體代償後功能代謝恢復，重要癥狀消失，有時可留後遺癥。

（2）死亡（death）：是指機體作為一種整體的功能永久性停止，其標志即腦死亡（braindeath）。

判斷腦死亡的原則：①不可逆的昏迷和大腦無反應。②自主呼吸停止。③腦干神經反射消失。④瞳孔散大或固定。⑤腦電波消失。⑥腦血管造影證明腦血循環(huán)完全停止。教案第三章水、電解質代謝紊亂

第一節(jié)

水、鈉代謝障礙一、水鈉的正常代謝（5分鐘，理解）

（一）體液的狀況：成人體液的總量約占體重的60%，其中細胞內液占40%，組織間液約占15%，血漿約占5%。體液的含量和分布因年齡、性別、胖瘦而不一樣。細胞外液的重要陽離子是Na+，重要陰離子是Cl-，細胞內液重要的陽離子是K+，重要的陰離子是蛋白質和HPO42-。體液滲透是取決于溶質的分子或離子數目，血漿和組織間液的滲透壓90%-95%來源于Na+、Cl-及HCO3-。正常的血漿滲透壓范圍在280-310mmol/L，細胞內外的滲透壓基本相等。

（二）水的生理功能和水平衡：水的生理功能①增進物質的代謝，參與水解、水化、加水脫氧等重要反應。②調整體溫。③潤滑作用。④與蛋白質、粘多糖和磷脂等結合的水，發(fā)揮其復雜的功能。正常成人每曰水的攝入和排出保持動態(tài)平衡，約計-2500ml。

（三）電解質的生理功能和鈉平衡：電解質的生理功能①維持體液的滲透平衡和酸堿平衡。②維持神經肌肉心肌細胞的靜息電位，并參與其動作電位。③參與新陳代謝和生理功能。血清鈉濃度為130-150mmol/L，50%存在于細胞外液，10%存在于細胞內液，正常狀況下攝入與排出相等，Na+重要經腎排出。

（四）體液容量及滲透壓的調整：細胞外液容量和滲透濃度的相對穩(wěn)定是通過神經-內分泌系統的調整實現的。重要通過口渴中樞、抗利尿激素、醛固酮和心房利鈉肽等來調整。二、水、鈉代謝障礙

（一）低鈉血癥（hyponatrrmia）：指血清鈉濃度低于130mmol/L.

1．低容量性低鈉血癥（hypovolemichyponatrrmia）：（30分鐘，重點掌握）

特性是失鈉不小于失水，血清鈉濃度〈130mmol/L.，血漿滲透壓〈280mmol/L。伴有細胞外液減少，也稱為低滲性脫水（hypotonicdehydration）。

（1）

原因和機制：常見原因是液體大量丟時候處理不妥所致，即只補水而未給電解質。見于：1）經腎丟失：①長期持續(xù)使用高效利尿劑；②腎上腺皮質功能不全；③腎實質性疾病；④腎小管酸中毒。2）腎外丟失：①經皮膚丟失；②經消化道丟失；③體液在第三間隙積聚。

（2）

對機體的影響：①細胞外液減少，易發(fā)生休克；②血漿滲透壓下降，無口渴感；③有明顯的失水特性—脫水貌；④尿鈉：經腎失鈉的，尿鈉含量增長，腎外原因導致的，尿鈉含量減少。

（3）

防治原則：防治原發(fā)病，予以等滲性液體等。2、高容量性低鈉血癥（hypervolemichyponatrrmia）：（自學）

特性是血清鈉濃度〈130mmol/L.，血漿滲透壓〈280mmol/L；體液總量正?；蛟龆啵挥兴罅?，使ECF和ICF都增長，又稱為水中毒（waterintoxication）。

（1）原因和機制：重要原因是過多的低滲性液體在體內潴留導致。見于：水攝入過多；水排出減少，如急性腎功能衰竭，ADH分泌過多。

（2）對機體的影響：①細胞外液增長，呈低滲狀態(tài)；②細胞水腫；③中樞神經系統癥狀，腦細胞腫脹和腦組織水腫使顱內壓增高，嚴重引起腦疝；④試驗室檢查：血液稀釋、血漿蛋白和血紅蛋白濃度、紅細胞壓積減少，初期尿量增長，尿比重下降。

（3）防治原則：防治原發(fā)病，輕者，停止或限制水分攝入；重者，除限水外，應予以強利尿劑治療。3、等容量性低鈉血癥（isovolemichyponatrrmia）：（自學）

特性是血清鈉濃度〈130mmol/L.，血漿滲透壓〈280mmol/L；血容量無明顯變化或僅輕度升高，細胞外液輕度增長，細胞內液明顯增長。

（1）原因和機制：重要見于ADH分泌異常綜合征。

（2）對機體的影響：輕度無明顯的臨床癥狀，嚴重時會導致腦細胞水腫而引起的一系列中樞神經系統癥狀。

（3）防治原則：防治原發(fā)病，輕者限制水的攝入，重者對癥治療，使用高效利尿劑，高滲鹽水補充血清鈉。（二）高鈉血癥（hypernatrrmia）：指血清鈉濃度高于150mmol/L.

1.

低容量性高鈉血癥（hypotonichypernatrrmia）：（35分鐘，重點掌握）

特性是失鈉不不小于失水，血清鈉濃度〉150mmol/L.，血漿滲透壓〉310mmol/L。伴有細胞外液和細胞內液均減少，也稱為高滲性脫水。

（1）

原因和機制：1）水攝入減少，如水源斷絕，飲水困難，中樞神經系統損害等；2）水丟失過多：①經皮膚丟失；②經呼吸道丟失；③經消化道丟失；④經腎丟失。

（2）對機體的影響：1）口渴感；2）細胞內明顯脫水；3）脫水熱；4）中樞神經系統受損，腦出血；5）尿量減少，尿比重增長；6）發(fā)生周圍循環(huán)衰竭較少。

（3）防治原則：防治原發(fā)病，補低滲性液體，補鈉補鉀。２．高容量性高鈉血癥（hypervolemichypernatrrmia）：（自學）

血容量和血鈉均升高，血清鈉濃度〉150mmol/L.，血漿滲透壓〉310mmol/L。伴有細胞外液增多和細胞內液減少。

（1）

原因和機制：重要原因是鹽攝入過多或鹽中毒。1）醫(yī)源性鹽攝入過多；2）原發(fā)性鈉潴留

（2）

對機體的影響：細胞脫水，嚴重者引起中樞神經系統功能障礙。

（3）

防治原則：防治原發(fā)病，利尿；嚴重者可用透析治療。３．等容量性高鈉血癥（isovolemichypernatrrmia）：（自學）

血清鈉濃度〉150mmol/L.，血漿滲透壓〉310mmol/L。血容量無明顯變化。

（1）原因和機制：病變在下丘腦，也許由于下丘腦受損，使?jié)B透壓調定點上移，從而在高于正常水平上對細胞外液的滲透壓進行調整。然而患者的ADH釋放的容量調整是正常，故血容量正常。

（2）對機體的影響：腦細胞脫水皺縮，從而導致局部腦出血和蛛網膜下腔出血，中樞神經系統功能障礙。

（3）防治原則：防治原發(fā)病，補水以減少血鈉。三、水腫（一）水腫（edema）的概念：過多的液體在組織間隙或體腔內積聚稱為水腫。（5分鐘，重點掌握）

水腫的分類：1）按水腫波及的范圍：全身性水腫，局部性水腫；

2）按水腫發(fā)生部位：器官性水腫，積水；

3）按水腫發(fā)生原因：心性水腫，肝性水腫，腎性水腫，炎性水腫，淋巴性水腫，營養(yǎng)性水腫，變態(tài)反應性水腫。（二）水腫的發(fā)病機制（50分鐘，重點掌握）

1、血管內外液體互換失衡

重要原因：1）毛細血管流體靜壓增高；2）血漿膠體滲透壓減少；3）微血管壁通透性增長；4）淋巴回流受阻。

2、體內外液體互換失衡

重要原因：1）腎小球濾過率下降；2）近曲小管重吸取水鈉增多：見于濾過度數增長，心房利鈉肽分泌減少；3）遠曲小管和集合官重吸取水鈉增多：見于ADH和醛固酮分泌增長；4）腎內血流重新分布。（三）水腫的特點：（10分鐘，熟悉）1水腫液的性狀：水腫液根據蛋白的含量不一樣分為漏出液和滲出液。2全身性水腫的分布特點：心性水腫受重力作用，先出現于低垂部位；腎性水腫先出現再組織構造疏松部位；肝性水腫受局部血液動力學原因影響。（四）水腫對機體的影響：（15分鐘，熟悉）組織細胞營養(yǎng)不良，器官組織機能活動障礙，人體調整血容量的安全閥，水腫對某些病灶有利等。第二節(jié)

鉀代謝障礙一、正常鉀代謝（10分鐘，理解）（一）鉀的體內分布：鉀是體內最重要的無機陽離子之一，人體內的鉀有90%存在于細胞內，細胞內、外液鉀濃度分別為140-160mmol/L.和4．2±0．3mmol/L.。（二）鉀平衡的調整

1、鉀的跨細胞轉移：重要原因有：1）酸堿平衡狀態(tài)；2）細胞外液的鉀離子濃度；3）胰島素；4）兒茶酚胺；5）滲透壓：6）運動；7）機體總鉀量。

2、腎對鉀排泄的調整：重要靠遠曲小管和集合管對鉀的分泌和重吸取來調整。1）遠曲小管和集合管對鉀的分泌由主細胞完畢；2）集合管對鉀的重吸取由閏細胞管執(zhí)行；3）影響遠曲小管和集合管排鉀的調整原因：醛固酮增長，細胞外液的鉀濃度升高，遠曲小管的原尿流速增長，酸堿平衡狀態(tài)。（三）鉀的生理功能：維持細胞新陳代謝，保持細胞靜息膜電位，調整細胞內外的滲透壓和酸堿平衡。二、低鉀血癥（hypokalemia）（35分鐘，重點掌握）血清鉀濃度低于3.5mmol/L（3.5mEq/L，正常人血清鉀濃度的范圍為3.5～5.5mmol/L）稱為低鉀血癥。低鉀血癥時，機體的含鉀總量不一定減少，細胞外鉀向細胞內轉移時，狀況就是如此。不過，在大多數狀況下，低鉀血癥的患者也伴有體鉀總量的減少——缺鉀（potassiumdeficit）。（一）原因和機制

1、鉀的跨細胞分布異常：見于堿中毒，某些藥物（β-受體激動劑腎上腺素，胰島素等），某些毒物（鋇中毒，棉酚中毒等），低鉀性周期性麻痹。

2、鉀攝入減少

3、鉀排出過多：1）經胃腸道失鉀；2）經腎失鉀：見于利尿藥，腎小管性酸中毒，鹽質激素過多，鎂缺失；3）經皮膚失鉀。（二）對機體的影響

1、對心肌的影響：1）對心肌生理特性的影響：心機興奮性升高，傳導性減少，自律性升高，收縮性減弱；2）心電圖的變化T波低平，U波增高，ST段下降，心率增快和異位心律，QRS波增寬；3）心機功能損害的體現：心律失常，對洋地黃類強心藥物毒性的敏感性增高。

2、對神經肌肉的影響：骨骼肌的興奮性減少，輕者肌無力，重者肌麻痹，由超極化阻滯所致。胃腸道平滑肌發(fā)生肌無力甚至麻痹性腸梗阻。

3、與細胞代謝障礙有關的損害：1）骨骼肌損害；2）腎損害。

4、對酸堿平衡的影響：誘發(fā)代謝性堿中毒。三、高鉀血癥（hyperkalemia）（35分鐘，重點掌握）血清鉀濃度高于5．5mmol/L稱為高鉀血癥。（一）原因和機制

1、腎排鉀障礙：1）腎小球濾過率減少，見于急、慢性腎能衰竭等；2）腎遠曲小管和集合管泌鉀功能受阻。

2、細胞內鉀釋出過多：1）酸中毒；2）高糖合并胰島素局限性；3）某些藥物如β-受體阻滯劑等4）高鉀性周期性麻痹。

3、鉀攝入過多。

（二）對機體的影響

1、對心肌的影響：1）對心肌生理特性的影響：心機興奮性先升高後減少，傳導性減少，自律性減少，收縮性減弱；2）心電圖的變化T波高尖，P波和QRS波振幅減少，間期增寬，S波增深，多種心律失常。

2、對骨骼肌的影響：骨骼肌的興奮性先增高後減少，體現為肢體刺痛，感覺異常及肌無力，甚至麻痹。

3、對酸堿平衡的影響：誘發(fā)代謝性酸中毒。第三節(jié)

鎂代謝紊亂一、正常鎂代謝（5分鐘，理解）

鎂在含量上是機體內第四位的陽離子，僅次于鈣、鈉、鉀；在細胞內，鎂的含量僅次于鉀而占第二位。鎂攝入後重要在小腸吸取。鎂的重要功能有：維持酶活性，維持可興奮細胞的興奮性，維持細胞的遺傳穩(wěn)定性。二、低鎂血癥（hypomagnesemia）（25分鐘，熟悉）

血清鎂濃度低于0．75mmol/L。

（一）原因和機制

1、鎂攝入局限性：見于長期禁食、厭食等。

2、吸取障礙：見于吸取不良綜合征，胃腸瘺，急性胰腺炎等。

3、鎂排出過多1）經胃腸道排出過多；2）經腎排鎂過多：利尿藥，高鈣血癥，嚴重的甲狀旁腺功能減退，醛固酮增多，糖尿病酮癥酸中毒等。3）透析失鎂；4）汗液失鎂。

4、細胞外液鎂轉入細胞過多。

5、其他如肝硬化，充血性心力衰竭等。

（二）對機體的影響

1、對神經-肌肉和中樞神經系統的影響：1）神經肌肉興奮性增強，2）神經精神癥狀，3）癲癇發(fā)作。

2、對心血管的影響：1）心律失常，以室性為主，嚴重者可引起室顫導致猝死；2）高血壓和動脈粥樣硬化；3）在冠心病發(fā)生發(fā)展中有一定作用。

3、可致低鈣血癥和低鉀血癥。

三、高鎂血癥(hypermagnesemia)（15分鐘，熟悉）

血清鎂濃度高于1.25mmol/L（2.5mEq/L）時為高鎂血癥。

（一）原因和機制

1、鎂攝入過多見于靜脈內補鎂過快過多時。這種狀況在腎功能受損的病人更易發(fā)生。

2、腎排鎂過少見于腎功能衰竭，嚴重脫水伴有少尿，甲狀腺功能減退，醛固酮減少。

3、細胞釋放出鎂過多（二）對機體的影響

1、對神經-肌肉和中樞神經系統的影響：神經肌肉興奮性下降。

2、對心血管的影響：心律失常，傳導阻滯，心動過緩，嚴重可致心臟停搏。

3、對平滑肌的影響：有克制作用，導致動脈血壓下降，惡心，嘔吐，便秘等。教案第四章酸堿平衡和酸堿平衡紊亂第一節(jié)

酸堿平衡紊亂的概念一、酸堿平衡紊亂的概念（５分鐘）

在某些病理狀況下，可引起機體酸、堿超負荷或調整機制障礙，導致體液酸、堿穩(wěn)態(tài)破壞，稱為酸堿平衡紊亂，簡稱酸堿失衡。二、酸堿平衡的調整（１０分鐘）

正常狀況下，機體在代謝過程中不停產生、同步也從食物中不停攝取某些酸性或堿性物質，但體液的酸堿度并不發(fā)生明顯變化，這是機體的調整機制不停調整的成果。重要調整機制有：①細胞內外的緩沖系統對H+的沖作用；②肺通過控制CO2的排出量，調整血液中揮發(fā)性酸碳酸（H2CO3）的含量；③腎臟通過排酸（H+、NH4+）和保堿（重吸取H2CO3-）功能來調整血液中HCO3-的含量。第二節(jié)反應酸堿平衡狀況的常用指標及意義（３０分鐘、重點掌握）1、pH

指氫離子濃度的負對數。細胞外液的pH約7.35~7.45。pH升高或減少僅表明發(fā)生了失代償性堿中毒或酸中毒，但不能辨別是代謝性還是呼吸性堿中毒。

2、動脈血CO2分壓（PaCO2）

指物理溶解于血漿中的CO2分子產生的壓力。正常值為33~46mmHg平均40mmHg。PCO2＞46mmHg，表明肺通氣局限性，見于呼吸性酸中毒或代償後的代謝性堿中毒；PCO2＜33mmHg，表明肺泡通氣過度，見于呼吸性堿中毒或代償後的代謝性堿中毒。

3、原則碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）

SB是指全血在原則條件下（溫度38℃，血紅蛋白氧飽和度為100%，用PCO2為40mmHg的氣全平衡），測得的血漿HCO3-的含量。正常值為22~27mmol/L，平均mmol/L。因排除了呼吸原因的影響，SB是反慶代謝性原因的指標。代謝性酸中毒時SB減少；代謝性堿中毒時SB升高。

AB是指隔絕空氣的血液標本，在實際PCO2、體溫及血氧飽和度條件下測得的血漿HCO3-的含量。AB受呼吸、代周遭方面原因的影響。正常人SB=AB=24mmol/L。

AB與SB的差值反應呼吸性原因對>HCO3>-的影響。＞SB表明有CO2潴留，見于呼吸性酸中毒或代償後的代謝性堿中毒；AB＜SB表明有CO2排出增多，見于呼吸性酸堿中毒或代償後裔謝酸中毒。

4、緩沖堿（BB）

指血液中所有具有緩沖作用的負離子的總和。正常值為45-52mmol/L，平均48mmol/L。BB是反應代謝性原因的指標，代謝性酸中毒是BB減少；代謝性堿中毒時BB升高。

5、堿剩余（BE）

指在原則狀況下（溫度38℃，血紅蛋白氧飽和度為100%，用PCO2為40mmHg的氣全平衡），用酸或滴定1升全血至pH7.40時所用酸或堿的量。正常值為0+3mmol/L。BE是反應代謝性成分的指標。代謝性酸中毒時BE負值增大代謝性堿中毒時BE正值增大。

6、陰離子間隙（AG）

指血漿中未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）的差值，即AG=UA-UC。臨床實際測定期可由Na+—(HCO3-Cl-)計算而得，正常值為12±2mmol/L。AG常用于辨別代謝性酸中毒類型和診斷混合性酸堿平衡紊亂。

反應酸堿平衡狀況的指標從其定義和代表意義來看，不外乎：pH直接反應酸堿度；AB既反應代謝性原因又反應呼吸性原因；PaCO2反應呼吸性原因；而SB、BB、BE均勻反應代謝性原因的指標；AG一般用于辨別代謝性酸中毒的不一樣類型。因此，除了AG、AB外，其他指標可按

從上式可推斷這些指標之間的關系及其在各型酸堿平衡紊亂中的意義。如代謝性酸中毒時，HCO3-原發(fā)性減少，故SB、BB減少，BE負值增大，經肺代償後H2CO3繼發(fā)性減少，故PaCO2減少，由于是酸中毒，因此pH減少。同理可推斷出其他類型酸堿平稀紊亂時這些指標的變化。第三節(jié)單純性酸堿平衡紊亂的分類根據原發(fā)性變化是代謝性還是呼吸性成分，把由HCO3-原發(fā)性減少或升高引起的酸堿平衡紊亂稱為代謝性酸中毒或代謝性堿中毒；而把由于PaCO2原發(fā)性減少或升高引起的酸堿平衡紊亂稱為呼吸性堿中毒或呼吸性酸中毒。一、代謝性酸中毒（３０分鐘、重點掌握）

1、分類

根據AG的變化，代謝性酸中毒可分為兩型：AG增大型和AG正常型。2、原因和機制

（1）AG增大型：見于固定酸產生增多或排出減少。病因有：乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、水楊酸中毒、嚴重腎功能衰竭等。上述狀況使固定酸增多時，H+由HCO3-緩沖使HCO3-減少；而酸根在體內潴留（屬于未測定陰離子）使AG增大，而Cl—正常，又稱為正常血氯性代謝性酸中毒。

（2）AG正常型：見于HCO3-丟失去過多或腎臟排H+障礙。病因有：嚴重腹瀉、腸痿、腎小管性酸中毒、應用碳酸酐酶克制劑、含氯的成酸藥物攝入過多、高鉀血癥等。此時，HCO3-減少，血Cl—代償性各式高，又稱為高血氯性代謝性酸中毒。3、機體的代償調整

（1）血液的緩沖及細胞內外離子互換的緩沖作用：由于細胞外液[H+]增長，細胞外液碳酸氫鹽緩沖系統立即對其進行緩沖，成果[H+]有所減少，HCO3-和其他緩沖堿消耗減少；2~4小時後，約1/2的H+通過離子互換方式進入細胞內，由細胞內緩沖系統緩沖，同步K+由細胞內逸出，并發(fā)生高鉀血癥。

（2）肺的代償作用：[H+]升高，刺激頸動脈體和積極脈體化學感受器，反射性引起呼吸加深加緊，CO2排出增多，以致PaCO2減少，[PaCO2]/[H2CO3]比值及pH趨于正常。

（3）腎的代償作用：H+、泌NH4-、重吸取H2CO3增長，使血液中[HCO3-]增長。必須注意，由腎排酸功能障礙引起的代謝性酸中毒，腎的代償作用幾乎不能發(fā)揮。4、指標變化

由于HCO3-原發(fā)性減少，因此AB、SB、BB均減少，BE負值增大由于肺的代償作用PaCO2繼發(fā)性減少，AB＜SB；pH可減少或正常。5、對機體的影響

代謝性酸中毒重要引起心血管系統和中樞神經系統功能障礙。

（1）心血管系統：①心律失常：嚴重時可引起室性心律失常，重要是由代謝性酸中毒引起的高K+心血癥所致；②心肌收縮力減弱：其機制有：aH+競爭性克制Ca2+與肌鈣蛋白結合；b克制胞外Ca2+內流。③血管平滑肌對兒茶本分胺的反應性減少，以毛細血管前擴約肌最明顯，可引起血管容量增大，回心血量減少，血壓下降，甚至導致休克。

（2）中樞神經系統：重要出現中樞神經系統功能克制癥狀，體現為淡漠，、意識障礙、嗜睡昏迷等。機制有：①酸中毒時谷氨酸脫羧酸活性增強，使克制神經遞質γ-氨基丁酸生成增多；②酸中毒影響氧化磷酸化，使腦組織ATP生成減少。二、呼吸性酸中毒（２５分鐘、熟悉）

1、分類：根據病程分為兩型：發(fā)病在24小時以內為急性呼吸性酸中毒；發(fā)病在24小時以上者為慢性呼吸性酸中毒。2、原因和機制

呼吸性酸中毒的病因不外乎肺通氣障礙和CO2吸入過多，臨床上此前者多見，見于呼吸中樞克制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓和肺疾患及呼吸機使用不妥等。3、機體的代償

（1）急性呼吸性酸中毒：重要通過細胞內外離子互換形式進行代償。

急性呼吸性酸中毒時血液中H2CO3增長，H2CO3解離出H+和HCO3-，H+進入細胞內由細胞內緩沖系統緩沖，同步與細胞內K+進行互換，可引起高K+血癥；而HCO3-留在血漿中，使血漿[HCO3-]有所增長，但這種代償作用拾分有限，而腎臟又來不及代償，因此急性呼吸性酸中毒往往是失代償的。

（2）慢性呼吸性酸中毒：重要通過腎臟代償。其方式與代謝性酸中毒相似，通過排酸保堿增強，使血液中[HCO3-]繼發(fā)性增高。4、指標變化

由于CO2原發(fā)性增多，PaCO2升高；急性呼吸性酸中毒多是失代償的，因此pH值減少；慢性呼吸必酸中毒，由于腎臟的代償作用，使HCO3-繼發(fā)性增多，因此AB、SB、BB均升高，BE正值增大，AB＞SB，pH值可正常或減少。5、對機體的影響

與代謝性酸中毒相似但由于呼吸性酸中毒時PaCO2升高，高濃度的CO2能直接擴張腦血管使腦血流量增長，常引起持續(xù)性頭痛；同步CO2能迅速通過血腦腦屏障礙引起高碳酸血癥，出現多種精神神經功能異常，甚至發(fā)生肺性腦病，而HCO3-為水溶性，通過血腦屏障礙極為緩慢，因而腦脊液pH值的減少較一般細胞外液更為明顯，故呼吸性酸中毒對中樞神經系統的影響比代謝性酸中毒重。三、代謝性堿中毒（３５分鐘、重點掌握）

1、分類

按予以生理鹽水治療與否有效，代謝性堿中毒分為鹽水反應性堿中毒和鹽水抵御性堿中毒兩類。

（1）鹽水反應性堿中毒：常見于劇烈嘔吐、胃液吸引及應用利尿劑等，其維持原因是有效循環(huán)血量減少及低Cl—，因此補充生理鹽水可消除這些維持原因而使堿中毒得以糾正。

（2）鹽水抵御性堿中毒：多見于原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征及嚴重低K+血癥等，其維持原因是鹽皮質激素增多和低K+，因此補充生理鹽水不能除這些維持原因，因而不能糾正堿中毒。2、原因和機制

（1）H+丟失：重要是有兩條途徑：①細胃丟失：見于劇烈嘔吐、胃液吸引等，由于胃液中的K+、Cl—、H+丟失，均可導致代謝性堿中毒。②經腎丟失：見于大量長期應用髓袢或噻嗪類利尿劑、醛固酮增多癥等，這些原因均可使腎臟丟失大量H+，同步重吸取大量HCO3-而導致代謝性堿中毒。

（2）HCO3-過量負荷：見于NaHCO3攝入過多及大量輸入庫存血，由于內存血中的檸檬酸鹽在體內可代謝成HCO3-。

（3）低K+血癥：此時細胞內液的K+躺細胞外轉移，同步細胞外液的H+向細胞內轉移，導致代謝性堿中毒。3、機體的代償

代謝性堿中毒時機體的代償調整調整機制與代謝性酸中毒相似，但調整方向和成果與代謝性酸中毒相反。

（1）血液的緩沖及細胞內外離子互換的緩沖作用：由于細胞外液[H+]減少[OH-]升高，OH-可被緩沖系統中的弱酸所緩沖，成果使[HCO3-]和非HCO3-濃度升高；同步H+由細胞內逸出，K+進入細胞內而發(fā)生低鉀血癥。

（2）肺的代償作用：[H+]減少，使呼吸變淺變慢，CO2排出減少，使[H2CO3]繼發(fā)性升高。

（3）腎的代償作用：代謝性堿中毒時，腎小管上皮細胞的CA及谷氨酰胺酶活性減少，使腎小管上皮細胞泌H+、泌NH4+、重吸取HCO3-減少，血液中[HCO3-]有所減少。4、指標變化

由于HCO3-原發(fā)性升高，因此AB、SB、BB均升高，BE正值增大；由于肺的代償作用，PaCO2繼發(fā)性升高，AB＞SB；pH可升高或正常。5、對機體的影響

（1）中樞神經系統：其體現及機制與代謝性酸中毒相反。重要出現中樞神經系統興奮癥狀，體現為煩躁不安、精神錯亂、譫妄等。機制有：①堿中毒時γ氨基丁酸轉氨酶活性增強，使克制性神經遞質γ氨基丁酸分解增多；②血紅蛋白氧離曲線左移：血紅蛋白不易釋放氧而引起腦組織缺氧，可引起精神癥狀。

（2）神經-肌肉應激性升高：與pH升高使血漿游離[Ca2+]減少有關。

（3）缺氧：由于pH升高，氧離曲線左移使血紅蛋白與氧的親和力增強。

（4）低K+血癥：堿中毒可引起低K+血癥，由細胞內外H+-K+互換所致。四、呼吸性堿中毒（２５分鐘、熟悉）1、分類

根據病程呼吸性堿中毒分為急性呼吸性堿中毒和慢性呼吸性堿中毒兩型。2、原因和機制

凡能引肺通氣過度的原因均可成為呼吸性堿中毒的病因。見于多種原因導致的低張性低氧血癥、某些肺疾患刺激肺牽張感受器和某些藥物刺激呼吸中樞等，均可引起肺通氣過度。CO2排出增多而導致呼吸性堿中毒。3、機體的代償

呼吸性堿中毒時機體的代償調整機制與呼吸性酸中毒相似，但調整方向和作用與呼吸性酸中毒相反。

（1）急性呼吸性堿中毒：重要通過細胞內外離子互換形式進行代償。①由于血漿[H2CO3]減少，而HCO3-相對增多。此時H+自細胞內HCO3-結合生成H2CO3，使血漿[H2CO3]升高，[HCO3-]有所減少；②血漿HCO3-進入紅細胞內與細胞內H+結合生成H2CO3，并深入生成CO2和H2O，CO2自紅細胞進入血漿并與H2O結合生成H2CO3，使血漿[H2CO3]有所升高。

（2）慢性呼吸性堿中毒：重要通過腎臟代償。其方式與代謝性堿中毒相似。此時腎小管上皮細泌H+、泌NH4+、重吸取HCO3-減少，使血液[HCO3-]繼發(fā)性減少。4、指標變化

由于CO2原發(fā)性減少，PaCO2減少；急性呼吸性堿中毒多是失代償的，因此pH值升高；慢性堿中毒，由于腎臟的代償作用，使HCO3-繼發(fā)性減少，因此AB、SB、BB均減少，BE負值增大，AB＜SB，pH值可正?；蛏摺?、對機體的影響

呼吸性堿中毒對機體的影響與代謝性堿中毒相似，但由于呼吸性堿中毒時的低碳酸血癥可引起腦血管收縮，使腦血流量減少，因此呼吸性堿中毒對中樞神經系統的影響比代謝性堿中毒重。第四節(jié)混合性酸堿平衡紊亂（１５分鐘、理解）分型

（1）雙重性酸堿平衡紊亂

①酸堿相加型：a.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒；

b.呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。

②酸堿相消型：a.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒；

b.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒；

c.高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。（2）三重性酸堿平衡紊亂

①呼吸性酸中毒合并高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。

②呼吸性堿中毒合并高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。第五節(jié)

分析判斷單純性酸堿平衡紊亂的措施及病理生理基礎（１０分鐘、理解）單純性酸堿平衡紊亂重要根據血氣分析指標判斷。詳細措施是：1、根據pH判斷酸中毒或堿中毒

凡pH減少為酸中毒，pH升高為堿中毒。但根據pH的變化不能辨別是代謝性還是呼吸性，需深入根據HCO3-和PaCO2的變化來鑒定。2、根據原發(fā)性失衡判斷是代謝性還是呼吸性酸（堿）中毒

（1）PaCO2原發(fā)性升高，引起pH減少為呼吸性酸中毒。

（2）原發(fā)性減少，引起pH升高為呼吸性堿中毒。

（3）HCO3-原發(fā)性升高，引起pH升高為代謝性堿中毒。

（4）HCO3-原發(fā)性減少，引起pH減少為代謝性酸中毒。

必須指出，原發(fā)性失衡是根據病史做出判斷的。3、根據繼發(fā)性變化與否符合代償調整規(guī)律判斷是單純性還是混合性酸堿平衡紊亂代償的規(guī)律是：

（1）代謝性酸堿失衡重要由肺代償，呼吸性酸堿失衡重要由腎代償；

（2）單純性酸堿平衡紊亂時，繼發(fā)性代償與原發(fā)性失衡同向，但繼發(fā)性代償變化值在代償估計值范圍內，不超過代償極限，假如超代償估計值范圍和超過代償極限則為原發(fā)性變化。

（3）在確定一種原因是原發(fā)性變化後，還要判斷另一種原因是原發(fā)還是繼發(fā)性變化?；旌闲运釅A平衡紊亂時，代謝性和呼吸性原因均為原發(fā)性變化。教案第五章

缺氧一、概述（２０分鐘，重點掌握）1．概念

缺氧是因供應組織的氧局限性或組織運用氧的能力障礙，引起組織器官的機能、代謝和形態(tài)構造發(fā)生變化的病理過程(hypoxia)。

成人每分鐘耗氧量250ml，而體內儲存的氧氣量僅為1500ml，因此，當呼吸、心跳停止後，體內儲存的氧量僅能滿足機體代謝６分鐘的需要，就會導致缺氧。缺氧常常是諸多疾病死亡的直接原因，是臨床上很常見的病理過程。２．血氧指標氧的獲得和運用是一種非常復雜的過程，包括：外呼吸、氧氣的運送和運用（內呼吸）。

組織供氧量=動脈血氧含量×組織血流量

組織耗氧量=(動脈血氧含量-靜脈血氧含量)×組織血流量

血氧含量多少可以反應組織的供氧與耗氧狀況。常用的血氧指標有：

氧分壓（partialpressureoxygen,

PO2）：是溶解在血漿中的氧所產生的張力。動脈血氧分壓（PaO2）正常約為13.3kPa(100mmHg),取決于吸入氣體的氧分壓和肺的呼吸功能。靜脈血氧分壓（PvO2）正常約為本13.3kPa,它可以反應內呼吸狀況。

氧容量（oxygen

bindingcapacity,CO2max）為本100ml血液中Hb為氧充足飽和時的最大帶氧量，它取決于血液中Hb的質和量。反應血液攜氧的能力。血氧容量正常約為20ml/100ml。

氧含量為100ml血液實際的帶氧量，包括Hb實際結合的氧和很少許溶解于血漿的氧。氧含量取決于氧分壓和氧容量。動脈血氧含量一般為19ml，靜脈血氧含量一般為14ml。

氧飽和度是指Hb的氧飽和度。重要取決于氧分壓，呈氧和血紅蛋白解離曲線關系。

P50為反應H和O2親和力的指標。是指血紅蛋白氧飽和度為50％時的氧分壓。二．缺氧類型、原因和發(fā)病機制（４５分鐘，重點掌握）（一）低張性缺氧hypotonichypoxia

動脈血氧分壓減少，使氧含量減少，組織供氧局限性。

1．原因

吸入氣氧分壓過低（大氣性缺氧）

外呼吸功能障礙（呼吸性缺氧）

靜脈學分流入動脈2．血氧變化特點與組織缺氧的機制

發(fā)紺cyanosis（二）血液性缺氧hemichypoxia

1．原因

貧血

一氧化碳中毒

櫻桃紅

高鐵血紅蛋白血癥

咖啡色

腸源性紫紺enterogenous

cyanosis

血紅蛋白與氧的親和力異常增強

2．血氧變化特點與組織缺氧的機制（三）循環(huán)性缺氧（低動力性缺氧）circulatory

hypoxia

缺血性缺氧、淤血性缺氧

1．原因

全身性循環(huán)性缺氧

休克心衰

局部性循環(huán)性缺氧

2．血氧變化特點與組織缺氧的機制（四）組織性缺氧（氧運用障礙性缺氧）

1．原因

組織中毒

細胞損傷

呼吸酶合成障礙

２．

血氧變化特點

鮮紅色三．缺氧時機體的功能代謝變化（１５分鐘，熟悉）缺氧時機體的功能代謝變化包括機體對缺氧的代性反應和缺氧引起的代謝與功能障礙。輕度缺氧重要引起機體代性反應，重度缺氧而機體代不全時，出現的變化以代謝障礙為主。急性缺氧時由于機體來不及代而教易發(fā)生代謝功能障礙。（一）

呼吸系統1、

4．低張性缺氧所引起的肺泡通氣量增長與缺氧的時間長短有關

（1）

低張性缺氧初期肺泡通氣量增長有限。

（2）低張性缺氧2-3後來，由于腎臟代性排出HCO3-

體液PH逐漸恢復正常，此時就充足發(fā)揮缺氧興奮呼吸的作用，肺泡通氣量明顯增長。

（3）慢性低張性缺氧，頸動脈體化學感受器敏感性減少，肺通氣反應減弱。久居高原者肺通氣反應減弱。5．急性低張性缺氧，可導致肺水腫。出現呼吸困難、咳嗽、血性泡沫痰、肺部濕性羅音。6．嚴重低張性缺氧可克制呼吸中樞，出現周期性呼吸，呼吸中樞麻痹而死亡。（二）循環(huán)系統代償性變化1．心輸出量增長，增長組織的供血、供氧。（1）心率增長肺泡通氣量增長肺張感受器興奮交感神經興奮（2）心肌收縮性增強

交感神經興奮心臟β腎上腺素能受體（3）靜脈血回流增長

胸腔負壓

靜脈血回量

2．血流重新分布，有助于保證生命重要器官氧的供應。（1）交感神經興奮皮膚、腹腔內臟器官的血管強烈收縮（2）缺氧心、腦血管受局部代謝產物乳酸、腺苷、PGI2作用而擴張3．肺血管收縮4．毛細血管增生

心、腦、骨骼肌功能障礙

嚴重的全身性缺氧導致：1．心肌細胞能量代謝障礙

心肌收縮、舒張性減少心輸出量減少2．心律失常

心動過緩、期前收縮、心室纖顫心輸出量減少3．靜脈血回流減少

嚴重缺氧呼吸運動減弱

靜脈血回流減少

嚴重缺氧代謝產物乳酸、腺苷外周血管擴展4．肺動脈高壓右心室射血阻力右心室肥大右心衰（三）

血液系統1．紅細胞數量增長氧容量、氧含量增長組織供氧增長

紅細胞數量增長過多血流阻力增長血流減慢、心臟射血阻力增長2．氧離曲線右移

缺氧紅細胞內2，3-DPG增長氧離曲線右移紅細胞與氧的親合力減少有助于釋放氧

PaO2低于8KPa時，血液流經肺時結合的氧太少（四）

組織細胞代償反應1．組織、細胞運用氧的能力增強

慢性缺氧時，線粒體數量增長，表面積增大，酶量增長、活性增強。2．無氧酵解加強（限速酶活性增強），一定程度上可彌補能量的局限性。3．肌紅蛋白增長

慢性缺氧時，肌肉中肌紅蛋白增長，肌紅蛋白與氧的親和力大，可增強氧的儲備。4．低代謝狀態(tài)

功能、代謝障礙1．細胞膜Na+-K+泵功能障礙

嚴重缺氧時，ATP生成減少，以致于細胞膜Na+-K+泵不能充足運轉，導致細胞內Na+增多、K+減少，細胞水腫和細胞代謝障礙。ATP減少，致使胞膜、肌漿網線粒體上的泵功能障礙，對C的取減少，細胞內C增長。2．線粒體受損3．溶酶體破裂（五）

中樞神經系統1．腦對缺氧拾分敏感

急性缺氧可導致頭痛、情緒激動、記憶力減少；

慢性缺氧出現易疲勞、嗜睡、注意力不集中、精神抑郁等；

嚴重缺氧導致煩躁不安、驚厥、昏迷、甚至死亡。2．腦細胞水腫、腦血管擴張導致顱內壓增高教案

第六章發(fā)熱fever

一、發(fā)熱的有關概念（１０分鐘，重點掌握）

1．病理性體溫升高：病理性體溫升高包括發(fā)熱(調整性體溫升高)和過熱(非調整性體溫升高)。

(1)發(fā)熱：由于致熱原的作用使體溫調定點上移而引起的調整性體溫升高(超過0.5℃)，稱為發(fā)熱(fever)。發(fā)熱時體溫調整功能正常，但由于調定點上移，體溫調整在高水平上進行。

(2)過熱：又稱非調整性體溫升高，是由于體溫調整中樞功能障礙、散熱障礙或產熱器官功能異常等，使體溫不能控制在與調定點相適應的水平上，此時調定點未發(fā)生變化，是被動性體溫升高，把此類體溫升高稱為過熱(hyperthermia)。

2．生理性體溫升高：某些生理狀況也能出現體溫升高，如劇烈運動、月經前期、心理性應激等，由于它們屬于生理性反應，稱為生理性體溫升高。二、發(fā)熱的病因和發(fā)病機制

發(fā)熱是由發(fā)熱激活物作用于機體的產致熱原細胞，產生和釋放的能引起體溫升高的物質，即內生致熱原，再經某些後繼環(huán)節(jié)引起發(fā)熱。發(fā)熱激活物包括外致熱原(exogenouspyrogen)和某些體內產物。

1．發(fā)熱激活物（１０分鐘，熟悉）

(1)外致熱原：來自體外的致熱物質稱為外致熱原。包括：

1)細菌：①革蘭氏陽性菌：常見的有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等，致熱物質是全菌體及其代謝產物。②革蘭氏陰性菌：常見的有大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌、志賀菌等，重要致熱物質是內毒素，尚有全菌體和肽聚糖等，ET是最常見的外致熱原。③分枝桿菌：經典菌群為結核桿菌，其全菌體及胞壁中的肽聚糖、多糖和蛋白質均有致熱作用。

2)病毒：常見的有流感病毒、SARS(severeacuterespiratorysyndrome)、麻疹病毒、柯薩奇病毒等，重要致熱物質是全病毒體及血細胞凝集素。

3)真菌：見于白色念珠菌、組織胞漿菌、球孢子菌、新型隱球菌感染等，致熱物質是全菌體及菌體內所合的莢膜多糖和蛋白質。

4)螺旋體：包括鉤端螺旋體、回歸熱螺旋體和梅毒螺旋體，鉤體的溶血素和細胞毒因子、回歸熱螺旋體的代謝裂解產物、梅毒螺旋體外毒素等均有致熱作用。

5)瘧原蟲：大量裂殖子和代謝產物(瘧色素等)由破裂的紅細胞釋入血液可引起高熱。

(2)體內產物：①抗原抗體復合物：可激活產EP細胞引起發(fā)熱。②類固醇：睪丸酮的中間代謝產物一本膽烷醇酮可引起某些周期性發(fā)熱。

2．內生致熱原：（１０分鐘，重點掌握）

產EP細胞在發(fā)熱激活物的作用下，產生和釋放的能引起體溫升高的物質，稱為內生致熱原。

(1)內生致熱原的種類

1)白細胞介素-1(iriterlukin-1,IL-1)：①由單核細胞、巨噬細胞、內皮細胞、星狀細胞、及腫瘤細胞等產生的多肽類物質；②將其導入大鼠的POAH，能引起熱敏神經元的放電頻率下降、冷敏神經元的放電頻率增長；③這些反應可被水楊酸鈉阻斷。

2)腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor，TNF)：①由巨噬細胞、淋巴細胞等細胞產生；②動物靜脈內或腦室內注射均可引起明顯的發(fā)熱反應；③大劑量可引起雙相熱；④可被環(huán)加氧酶克制劑布洛芬阻斷。

3)干擾素(interferonfactor，IFN)：①重要由白細胞產生，有多種亞型，與發(fā)熱有關的是IFNO、IFN；②引起的發(fā)熱反應有劑量依賴性，可被PC合成克制劑阻斷。

4)白細胞介素-6(interleukin-6，IL-1)：①由單核細胞、成纖維細胞和內皮細胞等產生；②ET、病毒、IL-1、TNF、血小板生長因子等都可誘導其產生和釋放；③布洛芬或吲哚美辛可阻斷其作用。

(2)內生致熱原的產生和釋放內生致熱原的產生過程包括產EP細胞的激活、產生和釋放。脂多糖(1ipop01ysaccharide，LPS)

激活細胞有兩種方式：①上皮細胞和內皮細胞：LPS與血清中LPS結合蛋白(lipop01ysaccharidebindingprotein，LBP)結合，形成復合物；lBP將LPS轉移給可溶性CDl4(sCDl4)，形成LPS-sCDl4復合物，再作用于細胞受體，使細胞活化。②單核／巨噬細胞：LPS先與LBP形成復合物，再與細胞表面CDl4(mCDl4)結合，形成三反復合物，從而啟動細胞內激活。較大劑量的IPS可不通過CDl4途徑直接激活單核巨噬細胞產生EP。EP合成後即可釋放入血。

3．發(fā)熱時的體溫調整機制（１５分鐘，熟悉）(1)體溫調整中樞：體溫調整中樞由兩部分構成：①正調整中樞：重要包括視前區(qū)下丘腦前部(POAH)等；②負調整中樞：重要包括中杏仁核、腹中膈和弓狀核等。當外周致熱信號傳入體溫調整中樞後，首先通過正調整介質使體溫上升；另首先通過負調整介質限制體溫升高。正負調整互相作用的成果決定調定點上移的水平及發(fā)熱的幅度和時程。(2)致熱信號傳入中樞的途徑：①血腦屏障：在血腦屏障的毛細血管床部位分別有IL-1、IL-6、TNF的可飽和轉運機制，可將對應的EP特異性地轉運入腦；EP也可從脈絡叢部位滲透或者易化擴散入腦，通過腦脊液循環(huán)分布到POAHo②終板血管器：終板血管器緊靠POAH，該處有有孔毛細血管，對大分子物質有較高的通透性，EP也許由此入腦。也有人認為，EP與分布于此處的有關細胞(巨噬細胞、神經膠質細胞等)膜受體結合，產生新的信息傳入POAH。③肝迷走神經：細胞因子可刺激肝巨噬細胞周圍的迷走神經將信息傳入中樞。(3)發(fā)熱中樞調整介質：發(fā)熱中樞介質分為正調整介質和負調整介質。

1)正調整介質：①前列腺素E(prostaglan山nE，PCE)：腦室注射引起明顯的發(fā)熱反應，潛伏期比EP短；EP誘導的發(fā)熱期間，動物CSF中PCE水平也明顯升高；PCE合成克制劑如阿司匹林、布洛芬等都具有解熱作用，并且在減少體溫的同步，也減少了CSF中PCE濃度；ET和EP都能刺激下丘腦組織合成和釋放PCE。②Na+／Ca2+比值：動物腦室灌注Na+使體溫升高，灌注Ca2++則使體溫下降；降鈣劑(ECTA)腦室內灌注也引起體溫升高，試驗表明：EP→4下丘腦Na+／Ca2+↑→+CAMP↑→調定點上移也許是多種致熱原引起發(fā)熱的重要途徑。③環(huán)磷酸腺苷(cAMP)：外源性cAMP腦室注入迅速引起發(fā)熱，潛伏期明顯短于EP性發(fā)熱c其中樞致熱作用可被磷酸二酯酶克制劑增強，被磷酸二酯酶激活劑減弱。EP發(fā)熱時動物CSF中cAMP明顯增高，并與發(fā)熱效應呈明顯正有關；ET和EP雙相熱期間，CSF中cAMP含量與體溫呈同步性雙相變化。此外，CRH及N0也屬于正調整介質。

2)負調整介質：發(fā)熱時體溫很少超過41℃，闡明體內有自我限制機制。體內對抗體溫升高或使體溫減少的物質，稱為負調整介質，重要有精氨酸加壓素、黑素細胞刺激素和膜聯蛋白A1等。

(4)體溫調整的方式：調定點理論認為：POAH內有一種調定點，正常設定值在37℃左右；、發(fā)熱激活物使產EP細胞產生和釋放EP，EP再經一定的途徑將致熱信號傳入POAH，引起發(fā)熱中樞介質釋放，後者使調定點上移。由于調定點高于機體中心溫度，POAH乃對產熱和散熱進行調整，使體溫升高到與調定點相適應的水平；同步，負調整中樞也產生負調整介質，限制調定點上移和體溫上升。正負調整互相作用的成果決定體溫上升的水平。

(5)發(fā)熱的時相

1)體溫上升期：發(fā)熱的開始階段，①發(fā)生機制：由于調定點上移，本來的正常體溫變成“冷刺激”傳至中樞，中樞發(fā)出指令經交感神經抵達散熱中樞，引起皮膚血管收縮和血流減少，使皮膚散熱減少，同步指令抵達產熱器官，引起寒戰(zhàn)和物質代謝加強，產熱增長，病人感到寒冷甚至有寒戰(zhàn)、“雞皮疙瘩”出現。②熱代謝特點：產熱不小于散熱。

2)高溫持續(xù)期(高峰期)：①發(fā)生機制：體溫升高到調定點水平，并在新調定點的水平上下波動；寒戰(zhàn)停止并開始出現散熱反應，病人不再感到寒冷，反而由于皮溫升高而有炎熱感，由于水分蒸發(fā)加強使皮膚和，唇干燥。②熱代謝特點：產熱和散熱持衡。

3)體溫下降期(退熱期)：①發(fā)生機制：由于激活物、EP及發(fā)熱介質的消除而使調定點回到正常水平，POAH的溫敏神經元發(fā)放沖動使交感神經緊張性活動減少，體溫逐漸降至正常水平。②熱代謝特點：散熱增強，產熱減少。

三、發(fā)熱時代謝與功能的變化（３５分鐘，熟悉）1．物質代謝的變化：

體溫升高時物質代謝加緊。體溫每升高1℃，基礎代謝率提高13％。(1)糖代謝：①分解代謝加強，糖原儲備減少；②寒戰(zhàn)時肌肉運動量加大，對氧的需求增長，供氧局限性而產生氧債，使無氧酵解增強，乳酸堆積，可發(fā)生酸中毒。(2)脂肪代謝：①交感一腎上腺髓質系統興奮性增高，脂解激素分泌增長，脂肪分解代謝加強；②機體動員脂肪儲備。(3)蛋白質代謝：由于高體溫和LP的作用(LP→PGE↑→骨骼肌蛋白分解)，蛋白質分解加強，尿氮增長，出現負氮平衡。(4)水、鹽及維生素代謝：①體溫上升期，尿量明顯減少，Na+和Cl-的排泄也減少；②退熱期，因尿量的恢復和大量出汗，Na+和C1-排出增長；③高溫持續(xù)期的皮膚和呼吸道水分蒸發(fā)的增長及退熱期的大量出汗，可導致水分的大量丟失，嚴重者可引起脫水。2．生理功能變化(1)中樞神經系統：①興奮性升高，病人可有煩躁、譫妄、幻覺等；②小兒易引起抽搐(熱驚厥)，與小兒中樞神經系統未發(fā)育成熟有關。(2)循環(huán)系統：①心率加緊：由于交感—腎上腺髓質系統興奮，使心率加緊、心肌收縮力加強，有Jc肌勞損或Jc臟潛在病灶的人輕易誘發(fā)心力衰竭o②寒戰(zhàn)期間，由于心率加緊和外周血管的收縮，可使血壓輕度升高。③高溫持續(xù)期和退熱期因外周血管舒張，血壓可輕度下降。④少數病人可因大汗而致虛脫，甚至循環(huán)衰竭。(3)呼吸系統：出現呼吸加緊加強，與血溫升高刺激呼吸中樞及代謝加強、CO2生成增多有關。(4)消化系統：由于交感神經興奮可引起消化液分泌減少，產生食欲減退、口腔粘膜干燥、腹脹、便秘等。3．防御功能變化(1)抗感染能力的變化：發(fā)熱可滅活某些致病微生物，使某些免疫細胞功能加強，增進白細胞向感染局部游走，提高擾感染能力；也有資料表明，發(fā)熱可押制自然殺傷細胞的活性和減少機體抗感染能力。(2）對腫瘤細胞的影響：①EP（IL-1、TNF、IFN等）除引起發(fā)熱外，還具有一定程度的克制或殺滅腫瘤細胞的作用；②高熱（41℃左右可使腫瘤細胞生長受到克制并部分滅活）。(3）急性期反應：發(fā)熱時可引起急性期反應，導致急性期蛋白增多、血漿微量元素濃度變化、白細胞計數增高等。教案第拾章應激stress一、概述（１０分鐘，熟悉）任何軀體的或心理的刺激，只要到達一定的強度，除了引起與刺激直接有關的特異性變化外，都可以引起一組與刺激原因無直接關系的全身性非特異反應。機體在受到多種原因刺激時所出現的非特異性全身反應稱為應激（stress）或應激反應（stressresponse）。

但凡能引起應激反應的多種原因稱為應激原（stressor）。可粗略分為三類：環(huán)境原因、機體的內在原因以及心理、社會原因。二、應激的神經內分泌反應（２０分鐘，熟悉）應激的重要神經內分泌反應體現為藍斑-交感-腎上腺髓質軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的強烈興奮。1．藍斑-交感-腎上腺髓質系統

(1)基本單元構成：由腦干的(重要位于藍斑)去甲腎上腺素能神經元及交感—腎上腺髓質系統構成。藍斑為中樞位點，上行至大腦邊緣系統，與應激時情緒、認知、行為的變化有關。下行至脊髓側角，調整交感神經系統和腎上腺髓質系統的功能。

(2)應激的基本效應

①中樞效應：出現緊張、焦急的情緒反應。

②外周效應：出現血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度迅速升高，介導一系列的代謝和心血管代償機制以克服應激原對機體內環(huán)境的干擾。重要有：心功能增強、血液重新分派、血糖升高等，以保證應激時組織的血液供應和能源供應。但過于強烈的交感—腎上腺髓質系統興奮，可引起血管痙攣、能源物質消耗和組織分解增強、某些部位組織缺血、致死性心律失常等。2.下乒腦-垂體-腎上腺皮質系統

(1)基本單元構成：由下丘腦的室旁核、腺垂體和腎上腺皮質構成。室旁核為中樞位點。上行至杏仁復合體、海馬構造、邊緣皮層，尤其與杏仁體有致密的神經纖維聯絡。下行重要通過激素調控腺垂體和腎上腺皮質的功能。

(2)應激的基本效應

①中樞效應：最關鍵的神經內分泌反應是促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)釋放增長，CRH的功能：a刺激ACTH的分泌進而增長糖皮質激素(GC)的分泌，是HPA軸激活的關鍵環(huán)節(jié)；b調控應激時的情緒行為反應：適量的CRH增多可使機體興奮或有快樂感，但過量或持續(xù)增長則導致適應機制障礙；c增進內啡肽釋放；d與藍斑-交感-腎上腺髓質軸形成交互聯絡。

②外周效應：CC增多是最重要的內分泌反應，對抵御有害刺激起著極為重要的作用。其生理意義為：a升高血糖：GC增進蛋白質的糖異生，并對兒茶酚胺、胰高血糖素等的脂肪動員起容許作用；b維持循環(huán)系統對兒茶酚胺的反應性；c抗炎、抗過敏：CC可克制許多炎癥介質、細胞因子生成、釋放和激活，并穩(wěn)定溶酶體膜，減少這些因子對細胞的損傷。

但慢性應激時，由于CC持續(xù)增多將會克制免疫反應；克制生長激素的分泌；克制甲狀腺軸、性腺軸；影響物質代謝，出現高血糖、高血脂、胰島素抵御等。3：其他激素

應激時，分泌增長的激素尚有胰高血糖素、催乳素、抗利尿激素、β-內啡肽；分泌減少的激素有胰島素、促甲狀腺素釋放激素、促甲狀腺素等。三、應激的細胞體液反應1．熱休克蛋白(HSP)（１５分鐘，重點掌握）

(1)HSP的分類

（2)HSP構造

①構造性HSP：為細胞的構造蛋白，正常時即存在于細胞內；

②誘生性HSP：由多種應激原誘導生成。

基本構造由高度保守序列的N端和相對可變的基質識別序列的C端構成，N端具有ATP酶活性；C端易與蛋白質的疏水區(qū)結合。

(3)HSP的功能

HSP具有分子伴娘的作用，其C端可與尚未折疊或因有害原因破壞了折疊構造的肽鏈結合，并靠其N端的ATP酶活性，促成這些肽鏈的對的折疊、移位、修復或降解。

①構造性HSP：協助蛋白質的對的折疊、移位、維持和降解。

②誘生性HSP與應激時受損蛋白質修復或移除有關。

(4)HSP的產生

正常時HSP與一種細胞內熱休克轉錄因子(HSF)結合口多種應激原常會引起蛋白質構造的損傷，從而暴露出與HSP的結合部位，HSP與受損蛋白質結合釋放出游離的HSF，游離的HSF傾向于聚合成三聚體，後者具有向核內移位并與熱休克基因上游的啟動序列相結合的功能，從而啟動HSP的轉錄合成，使HSP增多，增多的HSP可在蛋白質水平上起防御、保護作用。2.急性期反應蛋白(AP)（１０分鐘，熟悉）

(1)AP的來源：AP重要由肝細胞合成，單核吞噬細胞、成纖維細胞亦可產生少許的AP。

(2)AP的種類：

①凝血蛋白：纖維蛋白原、凝血酶原、Ⅷ因子、纖溶酶原等；

②蛋白酶克制劑：αl蛋白酶克制劑、αl抗糜蛋白酶等；

③運送蛋白：銅蘭蛋白、結合珠蛋白等；

④補體：C1S、C4、C2等；

⑤其他：C反應蛋白、纖維連接蛋白等。

(3)AP的生物學功能：①克制蛋白酶對組織的過度損傷：如蛋白酶克制劑；②清除異物和壞死組織：如C反應蛋白；③抗感染、抗損傷：C反應蛋白、補體的增多可增強機體的抗感染能力，凝血蛋白類可增強機體的抗出血能力；④結合、運送功能：如銅蘭蛋白、結合珠蛋白等。四、應激時機體的功能代謝變化（１０分鐘，熟悉）1.中樞神經系統

(1)藍斑區(qū)神經原興奮，其投射區(qū)(杏仁體、海馬、下丘腦)去甲腎上腺素增長，出現緊張、專注的情緒反應。過度興奮則產生焦急、膽怯或憤怒等。

(2)室旁核神經原興奮，CRH分泌增多，使HPA軸興奮，有助于維持良好的認知、學習能力和情緒。HPA軸過度興奮，可出現抑郁、厭食、甚至自殺傾向等。2．免疫系統

(1)免疫系統受應激時的神經內分泌的調控。急性應激時，外周血吞噬細胞數目增多、活性增強，補體、C反應蛋白等升高。但持續(xù)、強烈的應激反應由于GC和兒茶酚胺的大量分泌，可導致免疫系統功能克制，甚至功能障礙，誘發(fā)自身免疫病。

(2)免疫系統參與對應激時神經-內分泌系統的調控。多種應激原引起的應激反應一般需要神經系統的感知功能，但細菌、病毒、毒素、抗原等刺激卻不能為一般意義上的感覺系統所感知，而免疫系統對此類刺激卻極為敏感。當免疫系統接受這些刺激後，首先產生抗體、細胞因子等清除有害刺激，同步免疫、細胞還可產生多種神經—內分泌激素和細胞因子，使神經-內分泌系統得以感知這些非識別刺激。由于免疫細胞的游走性，這些激素既可在局部發(fā)揮作用，也可進入循環(huán)系統產生對應的內分泌激素樣作用。3．心血管系統

應激時交感-腎上腺髓質系統興奮，可引起心率加緊，心肌收縮力增強，使心輸出量增長；冠狀動脈血流量一般是增長的，但在精神心理應激時，可引起冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血壞死；交感-腎上腺髓質系統過度興奮還能誘發(fā)心律失常等。4．消化系統

急性應激時由于交感-腎上腺髓質系統興奮，可導致胃黏膜缺血，成為應激性潰瘍的重要原因。

胃酸分泌可正常、增長或減少，但胃黏液蛋白分泌常減少；慢性應激時，重要體現為食欲減少，嚴重時可發(fā)生神經性厭食，也許與與CRH分泌增多有關。但也有人會出現食欲增多，也許與內啡肽及單胺類介質增長有關。5．血液系統

急性應激時非特異性抗感染功能增強，WBC、血小板數目增多，既有助于抗感染、抗出血等，也會增進血栓、DIC發(fā)生。慢性應激時可出現低色素性貧血，與RBC壽命縮短及單核吞噬細胞系統對RBC的破壞增長有關。6．泌尿生殖系統

應激時，由于交感-腎上腺髓質系統興奮，腎血流量減少，可引起CFR減少、腎小管重吸取增強，使尿量減少、尿比重增高、尿鈉濃度減少；精神心理應激時，可引起下丘腦促性腺激素釋放激素減少或分泌紊亂，女性可出現閉經，哺乳期婦女可出現乳汁減少或停止。五、應激損傷與應激有關疾病（１５分鐘，掌握）1．全身適應綜合征

分為三期

警惕期：應激原作用後的迅速動員期，以交感-腎上腺髓質系統興奮為主。

抵御期：警惕反應後機體進入適應階段，出現糖皮質激素增多為主的適應反應。

衰竭期：應激原過于強烈持久，將耗竭機體的抵御能力，負效應出現，導致應激性或應激有關性疾病。2．應激性潰瘍

(1)概念：指機體在遭受重傷、重病等應激狀況下，出現的胃、拾二指腸粘膜的急性變。

病理變化特點：粘膜糜爛、潰瘍、滲血、甚至穿孔

(2)發(fā)生機制

①胃粘膜缺血：導致粘液-HCO3-屏障作用減弱是潰瘍形成的基本條件。應激時，由于兒茶酚胺增多，使胃粘膜缺血，上皮細胞能量局限性，使碳酸氫鹽及粘液產生減少，胃黏膜屏障作用減弱，胃腔內H+反向擴散增多積聚，導致粘膜損害。

②胃粘膜缺血：使H+反向擴散量／粘膜血流量比值增大是潰瘍形成的必要條件。正常狀況下，黏膜內pH下降的程度取決于胃腔內H+反向彌散的量與黏膜血流量之比。應激時，由于胃粘膜缺血，首先使粘液-HCO3-屏障作用減弱，H+反向擴散增多，另首先反向彌散至黏膜內的H+不能被血流及時帶走，雖然H+反向擴散量不大，也將使粘膜內pH值明顯下降，導致粘膜損害。３.應激與心血管疾病

情緒心理原因與心血管疾病關系較為親密的為原發(fā)性高血壓、冠心病和心律失常。

(1)應激引起原發(fā)高性血壓和冠心病的也許機制

①精神心理應激：持續(xù)的負性心理狀態(tài)與高血壓關系親密；

②應激引起交感-腎上腺髓質激活；

③應激引起HPA軸激活；

④應激引起遺傳易感性激活。

(2)應激引起心律失常的也許機制

①交感-腎上腺髓質系統激活通過β受體興奮使心室致顫閾減少；

②通過興奮α受體引起冠狀動脈痙攣；

③引起心肌肌電活動異常；

④應激引起血液黏度增高、凝固性增強等，增進病損血管處的血栓形成，引起急性心肌缺血、心肌梗死等；

⑤心理情緒應激是心律失常的“觸發(fā)器”４．應激與免疫功能障礙

①自身免疫病：多種自身