醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程手冊

.PAGE醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程目錄TOC\o"1-1"\h\u14578一、一般診療技術(shù)操作注意事項 113751二、一般診療技術(shù)操作規(guī)程 311726三、外科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程 1924128四、五官科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程

385878五、醫(yī)技科室技術(shù)操作規(guī)程

47一、一般診療技術(shù)操作注意事項診療操作規(guī)則一切診療操作，都要從有利于患者的診斷、治療出發(fā)，嚴格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥。對有創(chuàng)性檢查，應(yīng)慎重考慮，由主治醫(yī)師決定后方可進行。新開展的診療操作，應(yīng)經(jīng)過必要的試驗，做好充分的準備并報請上級批準后方可進行。操作前必須做好充分的準備工作1除急癥及特殊情況外，操作應(yīng)安排在適當時間進行，醫(yī)師應(yīng)事先開出醫(yī)囑，以便準備必要的用物及配備助手(醫(yī)師或護士)。2操作者及助手，必須熟悉患者的具體情況，明確操作目的，掌握操作方法、步驟及注意事項。對該項操作生疏或初次進行者，應(yīng)有上級醫(yī)師在場指導。3操作前必須認真核對醫(yī)囑與患者床位、姓名、操作種類、部位。4向患者說明操作目的、意義，以消除思想顧慮。有明顯危險或新開展的操作，應(yīng)事先向家屬或單位負責人說明，以取得合作。精神緊張患者或兒童患者，必要時，可給予小劑量鎮(zhèn)靜藥。5某些操作應(yīng)預先選擇適當部位(如胸腔穿刺術(shù)等)，必要時可用1%甲紫做標記，并做好發(fā)生意外時的搶救準備工作。操作前術(shù)者應(yīng)戴好口罩。6清潔盤的準備：搪瓷盤一只，內(nèi)盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(約10—20ml，敷料罐一只(內(nèi)盛小紗布、棉球)、短鑷一把(浸于01%苯扎溴銨即新潔爾滅及05%亞硝酸鈉溶液瓶內(nèi))彎盤一只，膠布、棉簽一包，必要時另加治療巾及橡皮巾各一條，無菌手套一副，酒精燈、火柴。操作要求1患者體位：助手應(yīng)根據(jù)操作目的、要求及患者的情況，安排適當體位，既要方便操作，又要注意患者的舒適。操作中應(yīng)固定好操作部位，必要時適當約束患者，但不可強制或強迫患者，以防意外。2常規(guī)皮膚消毒：(1)操作部位必要時先用肥皂水洗凈，剃凈毛發(fā)。(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切開)點為中心，由內(nèi)向外作環(huán)形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同樣方式拭去碘酊，即可開始操作，消毒面積按操作要求決定，消毒后如有污染，應(yīng)依上法重新消毒。3某些操作必須戴無菌手套，鋪蓋無菌洞巾或治療巾，以保證操作部位不受污染。洞巾規(guī)格，可因操作種類及要求不同而異，操作時應(yīng)注意無菌洞巾的固定。4需局部麻醉時，用2—10ml注射器接5號或6號針頭，根據(jù)手術(shù)種類及方法之不同，抽吸一定量的1—2%普魯卡因，先在穿刺(或切口)中心點皮內(nèi)注射02ml形成小丘，然后將針頭由小丘中央垂直刺透皮膚，邊刺入邊注射(應(yīng)先抽吸，無回血者方可注射，直達預定深度為止，麻醉范圍，依手術(shù)種類與要求決定。拔出針頭后，應(yīng)用手按壓1—2min后即可開始進行操作。5操作中應(yīng)密切觀察患者面色、表情、脈搏、呼吸等，有不良反應(yīng)時應(yīng)停止操作，并予以相應(yīng)處理。6操作后常規(guī)敷裹：操作后于穿刺點或切口縫合處用無菌棉球或碘酊棉球壓迫片刻，然后以無菌紗布敷蓋，用膠布固定。操作后處理1操作后應(yīng)讓患者臥床休息。臥床時間、體位及特殊處理，可根據(jù)病情及具體操作規(guī)程決定，如腹腔穿刺及肝穿后應(yīng)以腹帶包扎，腰穿后宜免枕平臥或俯臥等。2清理器械用品，整理患者病床或治療室。3操作后應(yīng)做好必要的交班，書寫病程記錄及護理交班報告，并應(yīng)注意觀察及處理可能發(fā)生的反應(yīng)與并發(fā)癥。二、一般診療技術(shù)操作規(guī)程胸腔穿刺術(shù)1目的常用于檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿，或為了減輕積液所致的壓迫癥狀和預防胸膜粘連。2適應(yīng)癥(一)抽液幫助臨床診斷，以明確病因。(二)放液：1)結(jié)核性滲出性胸膜炎積液過久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者；2)肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者；3)外傷性血氣胸。(三)胸腔內(nèi)注入藥物。3操作方法(一)對精神緊張的病員，在胸穿前半小時給小量鎮(zhèn)靜劑或可待因003g，囑患者術(shù)中避免咳嗽和轉(zhuǎn)動。(二)囑病員反坐在靠背椅上，面朝椅背，雙手平放在椅背上緣，頭伏于前臂上。病重不能起床者，取半坐半臥位，可行側(cè)胸穿刺。(三)可選擇胸部叩診最實的部位為穿刺點。如有大量積液，可任選肩胛骨下第七至第九肋之間隙、腋中線第六或第七肋間隙、腋前線第五肋間隙。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查決定。(四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮膚后，術(shù)者須戴口罩及無菌手套，蓋上消毒洞巾，然后在穿刺點肋間的下肋骨上緣注入適量的1%普魯卡因溶液，深達胸膜。(五)左手食指和中指固定住穿刺點皮膚，將針尾套上有橡皮管和附有鉗子的穿刺針沿肋骨上緣慢慢刺入，待覺得胸膜壁層被穿過，針頭抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去鉗子，抽吸胸腔內(nèi)積液，盛在消毒量杯中，以便記錄和化驗。(六)放液畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，用膠布固定。4注意事項(一)放液不要過多、過速，一般第一次不要超過600ml，以后每次不要超過1000ml，診斷性抽液50—100ml即夠。(二)穿刺和抽液時，應(yīng)隨時防止空氣進入胸腔。(三)術(shù)中不斷觀察病員，如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和劇烈疼痛、昏倒等胸膜過敏現(xiàn)象，或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過多現(xiàn)象時，應(yīng)立即停止放液，并注射1∶1000腎上腺素0.3—0.5ml。人工呼吸術(shù)1目的人工呼吸術(shù)是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動或停止時的急救措施。此時以借助外力來推動隔肌或胸廓的呼吸運動，使肺中的氣體得以有節(jié)律的進入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進而為自主呼吸的恢復創(chuàng)造條件，力爭挽救生命。2適應(yīng)癥(一)溺水或電擊后呼吸停止。(二)藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。(三)外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。(四)呼吸肌麻痹，如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，嚴重的周期性麻痹等。(五)顱內(nèi)壓增高，發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。(六)麻醉期中麻醉過深，抑制呼吸中樞，或手術(shù)刺激強烈，發(fā)生反射性呼吸暫停，或使用肌肉松弛藥后。3方法人工呼吸的方法甚多，但以口對口呼吸及人工加壓呼吸效果最好。故在呼吸停止、尤其是循環(huán)驟停的搶救中，應(yīng)首先選用。術(shù)前措施：施術(shù)前應(yīng)迅速檢查，消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。(一)口對口人工呼吸法：此法簡單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內(nèi)氣壓，提供較多的潮氣量(每次約500—1000ml)，而且還可以根據(jù)術(shù)者的感覺，識別通氣情況及呼吸道有無阻塞。同時，該法還便于人工呼吸術(shù)及心臟按壓術(shù)的同時進行。1)操作步驟：(1)病人仰臥，術(shù)者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。(2)用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開，以利吹氣。(3)于病人嘴上蓋一紗布或手絹(或不用)，另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。(4)術(shù)者深吸一口氣后，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。(5)吹氣停止后，術(shù)者頭稍向側(cè)轉(zhuǎn)，并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動作，病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。(6)按以上步驟反復進行，每分鐘吹氣14—20次。2)注意事項：(1)術(shù)中應(yīng)注意患者之呼吸道通暢與否。(2)人工呼吸的頻率，對兒童嬰兒患者可酌情增加。(3)吹氣的壓力應(yīng)均勻，吹氣量不可過多，以500—1000ml為妥。用力不可過猛過大，否則氣體在氣道內(nèi)形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因壓力過大，有使肺泡破裂的危險，以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。(4)吹氣時間忌過短亦不宜過長，以占一次呼吸的三分之一為宜。(5)如遇牙關(guān)緊閉者，可行口對鼻吹氣，方法同上，但不可捏鼻而且宜將其口唇緊閉。(二)舉臂壓胸法：此法也是較為簡單有效的方法。病人潮氣量可達875ml，僅次于口對口呼吸法。(1)病人仰臥，頭偏向一側(cè)。肩下最好墊一塊枕頭。(2)術(shù)者立(或跪)在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關(guān)節(jié)處，將上臂拉直過頭，病人胸廓被動擴大形成吸氣，待2—3秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側(cè)方向肋弓部約2秒鐘，此時胸廓縮小，形成呼氣。依此反復施行。2)注意事項：(1)病人應(yīng)置于空氣流通之處。(2)病人衣服須松解，但應(yīng)避免受涼。(3)如病人口中有嘔吐、血液、痰液等，應(yīng)迅速予以清除；有義齒者，應(yīng)當取出。必要時，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮阻塞呼吸道。(4)呼吸速度，以14—16次/分為宜，節(jié)律均勻。(5)壓胸時壓力不可過大，以免肋骨骨折。(三)仰臥壓胸人工呼吸法：1)患者仰臥，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側(cè)。2)術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。3)如此有節(jié)奏地進行，每分鐘按壓18—24次為宜。(四)俯臥壓背人工呼吸法：1)患者俯臥頭向下略低，面轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂前伸過頭。2)施術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者背部兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，壓迫背部下后方兩側(cè)。每分鐘18—24次。注：壓胸或壓背呼吸法過去常用，但因潮氣量很小，其效果遠較口對口及舉臂壓胸呼吸法為差，故目前已很少用。(五)膈神經(jīng)刺激法，應(yīng)用毫針及電子儀器刺激膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮，從而達到節(jié)律性呼吸的目的。方法：以一寸半毫針刺入膈神經(jīng)刺激點。該點位于胸鎖乳突肌前沿的中點，頸總動脈搏動處，亦即人迎穴部位，向下方刺達橫突再退出少許，接上68型治療儀，以兩側(cè)人迎穴作為一對電極。也可在人迎穴旁再插一毫針，與人迎穴作為一對電極，兩側(cè)共兩對電極。一般治療儀的Ⅱ、Ⅲ頻率，通電后即出現(xiàn)膈式呼吸。呼吸頻率及深淺，可通過調(diào)節(jié)強度的旋鈕來控制。(六)加壓人工呼吸法：常用的有以下兩種：1)簡易呼吸器法：簡易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。呼吸囊由內(nèi)外兩層構(gòu)成，內(nèi)層是泡沫塑料，外層是由特制的乳膠制造的。呼吸囊有彈性，擠壓后能自動恢復原形。呼吸囊入口處裝有單向進氣活瓣相接，擠壓時空氣由此而出。在進氣活瓣處裝有另一活瓣，放松囊時進入空氣；其前出口處與另一氣活瓣相接。擠壓時空氣由此而出。在進氣活瓣處裝有另一側(cè)管，可接氧氣；呼吸活瓣處亦裝有一側(cè)管，可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連，擠壓呼吸囊時，使病人吸入空氣(或氧氣)；放松呼吸囊時則呼氣，并通過呼吸活瓣而排至大氣中。本法一次擠壓可有500—1000ml的空氣進入肺。簡易呼吸器輕巧便于攜帶，特別適用于現(xiàn)場搶救及基層醫(yī)療單位。2)空氣麻醉機法：空氣麻醉機的構(gòu)造有面罩、螺紋管、呼吸囊、單向的吸入及呼出活瓣。應(yīng)用時用面罩罩住病人的口鼻，托起下頜，有節(jié)律地(14—16次/分)擠壓折疊風箱即可達到加壓人工呼吸的目的，每次擠壓可進入氣體500—1500ml。亦可將銜接管接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸，效果很好。腹腔穿刺術(shù)1目的采取腹水標本常規(guī)化驗、培養(yǎng)、脫落細胞檢查、染色體檢查等以助診斷和鑒別診斷，或注入藥物以進行治療和抽改腹水以減輕癥狀。2禁忌癥(一)結(jié)核性腹膜粘連時不可穿刺。(二)疑有卵巢囊腫或多房性包蟲病可能者不能穿刺。(三)肝昏迷者不可穿刺。3操作步驟(一)穿刺前排空小便，患者作臥位或坐位。(二)穿刺點一般在臍、髂前上棘連線外1/3和中1/3交點，或臍與恥骨之間腹白線中點旁4—5cm處(通常選用左側(cè))。(三)常規(guī)局部消毒鋪洞巾和局麻。(四)以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、針鋒阻力消失時，可用針筒抽取或引出少許腹水于消毒試管中備驗。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如試驗穿刺，用50ml注射器連于1號針頭上，自麻醉點刺入，抽50—100ml。(五)放液完畢，拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，以膠布固定。大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。4注意事項(一)放腹水速度要慢。消毒前，以寬布帶縛于上腹部。當腹水流出時，將布帶漸拉緊，以免腹內(nèi)壓突然下降，引起內(nèi)臟血管擴張發(fā)生休克。(二)放腹水前后測血壓、腹圍，復查腹部體征，以便觀察病情變化。(三)放腹水過程中，注意患者脈搏、血壓，若有面色蒼白、出冷汗、心慌，應(yīng)立即停止抽液，并作相應(yīng)處理。(四)大量放腹水可引起休克或昏迷、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白質(zhì)丟失等嚴重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液。初步放液一般不宜超過3000ml，以后每次不可超過5000ml。但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。(五)腹腔注射藥物要慎重，很多藥物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四環(huán)素為妥。(六)放腹水時若流不出，可將穿刺針稍移動或稍變動體位。(七)腹穿后平臥休息，使腹穿孔向上，以免腹水繼續(xù)漏出。(八)注意無菌操作，以免腹腔感染。骨髓穿刺術(shù)

1目的(一)診斷方面：各種白血病、原發(fā)性貧血癥、血小板減少性紫瘢、多發(fā)性骨髓瘤、黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病的診斷和鑒別診斷。(二)治療方面：作為藥物或多量液體的輸入途徑。如葡萄糖、生理鹽水、血漿、血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。2適應(yīng)癥(一)血液病時觀察骨髓以指導治療。(二)急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲病如黑熱病、瘧疾病等，當診斷需要時，可作骨髓液細菌培養(yǎng)或涂片找寄生蟲。(三)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。3禁忌癥血友病者忌骨穿。4操作步驟(一)髂前上棘穿刺：其優(yōu)點為此處骨面較寬平，易固定且安全，唯骨質(zhì)較硬，施術(shù)時較費勁，此部位最常用。1)病員仰臥，有明顯腹水或肝脾極度腫大致腹部非常膨隆者，可取半側(cè)臥位。2)在髂前上棘后約1cm處為穿刺點，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾。3)用1%普魯卡因局部麻醉，深達骨膜。4)將骨穿針的固定器固定于離針尖1.5cm處。5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面?zhèn)龋缶o皮膚，右手持穿刺針與骨面垂直，邊旋邊推進約1.5cm，一般可達骨髓腔。否則，可謹慎再鉆入少許，拔出針芯，以10ml注射器吸取骨髓液約0.2—0.3ml，制髓片5—10張。如穿刺針已進入骨髓腔而抽不出骨髓液時，可能因針腔被骨屑或骨膜片堵塞，此時可重新插上針芯，再深鉆一些或旋90°或270°，見針芯有血跡時，再試抽取。6)取得標本后，將穿刺針連同針芯一并拔出，以手指按壓2—3分鐘，蓋上消毒紗布，并以膠布固定。(二)髂后上棘穿刺：其優(yōu)點為術(shù)者在病人背后操作，可使病人減少恐懼；此處骨松質(zhì)較厚，骨髓液量多，不但穿透機會少，且易成功。病人俯臥或仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨兩側(cè)；或以髂骨上緣下6—8cm、脊柱旁開2—4cm之交點為穿刺點。穿刺方向應(yīng)與背面垂直并稍向外側(cè)傾斜，余同髂前上棘穿刺。(三)脊椎棘突穿刺：其優(yōu)點為安全且可減少病人恐懼，缺點為穿刺點面積太小，不易準確刺入。病人取俯臥或前伏姿勢或反坐于椅上(同坐位胸穿)，穿刺點在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之頂點或旁側(cè)。注意穿刺方向因部位而異；如穿刺點為第十一、十二胸椎棘突頂點，穿刺針應(yīng)與脊柱成45°—60°角(因該二棘突在病人站立時向下后方)；如穿刺點為第一腰椎，則可與脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，當與棘突成45°角，余同髂前上棘穿刺。(四)胸骨穿刺：優(yōu)點為骨面平薄，骨髓液較豐富，能比較正確地反映骨髓增生情況，當其它部位穿刺失敗時，可盡量采用此法。缺點為其后方有心臟和大血管，手術(shù)不慎，危險較大，且易引起病人恐懼。病人取仰臥位，用枕頭將胸部稍墊高。穿刺部位在第一或第二肋間的胸骨中線上。針尖長度應(yīng)固定在1cm左右(小兒02—06cm)，左手食、拇指按定胸骨兩側(cè)，右手將針垂直刺入穿刺點皮膚達骨膜，然后使針與胸骨成30°—45°角慢慢旋入骨內(nèi)，用力勿過猛以免穿透骨內(nèi)板，待針尖阻力減低，即達髓腔，再旋穿刺針尖斜面向下，進行抽吸。注意穿刺深度最多不可超過15cm，余同髂前上棘穿刺。5注意事項(一)術(shù)前應(yīng)作凝血時間檢查，有出血傾向者，操作時應(yīng)特別注意。(二)注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血。(三)穿刺針進入骨質(zhì)后，避免擺動過大，以免折斷。(四)涂片時抽吸髓液量勿過多，以免被周圍血所稀釋，若同時得作細胞計數(shù)或培養(yǎng)者，應(yīng)在涂片抽液后，再次抽1—16ml，不可兩次做一次抽吸。(五)骨髓液抽出后，應(yīng)立即涂片，否則會很快凝固使涂片失敗。心包穿刺術(shù)

適應(yīng)癥1抽液檢查，以確定積液性質(zhì)及病原。2大量積液有填塞癥狀時，放液治療；化膿性心包炎穿刺排膿。3心包腔內(nèi)注射藥物。禁忌癥1出血性疾病。2如抽出液體為血液，應(yīng)立即停止抽吸。準備工作1向患者說明穿刺的目的，并囑患者穿刺時勿咳嗽或深呼吸。2器械準備：心包穿刺包、手套、治療盤(棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥)。如需心包腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)同時準備。操作方法1病人取半臥位。2可任選下述三個部位之一穿刺。(1)左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)1—2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。如膈肌較低，可以從第6肋間刺入。此法最常用。(2)在劍突和肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與胸壁成30°角度，向上穿刺可進入心包腔下部與后部。(3)如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內(nèi)動脈之危險，故需特別謹慎。3用碘酒、酒精進行常規(guī)皮膚消毒。解開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械(注意穿刺針是否通暢)，鋪無菌孔巾。4在穿刺點用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。5用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。在心尖部進針時，應(yīng)使針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進針時，應(yīng)使針與腹壁成30—40度角，向上、向后并稍向左進入心包腔后下部。待感到針頭阻力消失時，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時應(yīng)固定穿刺針，將30ml注射器套于針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，當針管吸滿后，先用鉗子將橡皮管夾住，再取下針管以防空氣進入。6將抽出液體分盛于兩個試管中，以供檢驗。7術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。肝穿刺活體組織檢查

1適應(yīng)癥：1)病程持久的病毒性肝炎、疑為慢性活動性肝炎或早期肝硬變，其他方法不能確診者。2)肝癌、肝囊腫和肝血管瘤的可能性不大的肝腫大，用其他方法不能確診而需盡快明確其診斷者。3)疑肝內(nèi)郁滯性黃疸，已排除肝外阻塞性黃疸者。4)其他如先天性非溶血性黃疸(直接I型：Dubinjohn-son綜合征)、肝結(jié)核、肝肉芽腫性病變、血色病等。2禁忌癥：1)出血傾向。2)腹水。3)肝外阻塞性黃疸、肝明顯腫大，膽囊明顯脹大者。4)明顯的郁血型肝腫大。3術(shù)前準備1)應(yīng)給患者作全面體格檢查。2)檢查血型、血紅蛋白、血小板計數(shù)和出、凝血時間。有脾功能亢進時，要求血小板數(shù)每立方毫米不少于50，000。3)有肝功能損害的黃疸者應(yīng)檢查凝血酶元時間(Quick-期法)，如凝血酶元時間延長，應(yīng)注射維生素K，至恢復正常后才能進行。4)作好解釋工作，以取得配合，檢查前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥，但不能使患者嗜睡而影響合作。4操作方法：以下介紹肋間進針法：1)患者取仰臥位，去枕頭，最好臥于硬板床上，軀干右側(cè)靠床邊，右手罩于頭頂，左背稍墊高。2)把操作范圍內(nèi)的右胸、腹部皮膚充分消毒，復上消毒孔巾。3)術(shù)者戴上無菌手套后，準確地叩出肝濁音區(qū)，選擇其中央部位為進針點，通常在第九肋間腋后線上，或第八肋間腋中線或第七肋間腋前線上。進針點應(yīng)在選擇好的肋間的下肋骨上緣。4)以1%普魯卡因于穿刺點作局部麻醉，并浸潤胸膜、膈肌和肝包膜，一般須5毫升。5)進針至肝包膜外，囑患者深吸氣后充分呼盡(注意避免反復深呼吸而使針上下擺動)，最后暫停呼吸，在暫停呼吸片刻中，把針推入肝臟，并按抽吸法或夾取法迅速取出肝組織，應(yīng)于10—15秒鐘內(nèi)完成。抽吸法：用抽吸式肝穿刺針，針至肝包膜外，拔出針芯，接上10毫米注射器(防止漏氣)患者開始暫停呼吸時，即刺入肝內(nèi)1—15厘米，并抽負壓(1—5毫升)，隨時將針拔出，數(shù)秒內(nèi)完成。夾取法：用Vin-Silveman針，針至肝包膜外，拔出針芯，換上內(nèi)叉，叉放于平頭刻度?；颊唛_始暫停呼吸時，即刺入肝內(nèi)1厘米，緊接推入內(nèi)叉至盡，并將針套旋轉(zhuǎn)推進至平頭刻度，隨即將針套連同內(nèi)叉旋轉(zhuǎn)拔出。6)消毒傷口，蓋消毒敷料，以砂袋壓于傷口上和肝區(qū)，并以腹帶緊包之。5術(shù)后觀察：1)臥床24小時，并觀察脈搏、血壓和全身狀況的變化。脈搏、血壓的檢查頭3小時內(nèi)每15分鐘一次，其后的6小時內(nèi)每30分鐘一次，如無變化，于以后的12小時內(nèi)可逐漸減少為1—4小時一次。2)可適當給予鎮(zhèn)靜藥和止痛藥，必要時重復應(yīng)用。3)注意并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血，膽汁性腹膜炎，皮下氣腫，胸膜摩擦音等的出現(xiàn)。6標本處理：取出的肝組織應(yīng)設(shè)法放入固定液，避免以器械鉗取組織塊，以免引起碎斷。取好將條狀組織塊平貼于濾紙上再放入固定液，如組織過碎，應(yīng)將其包于抹鏡紙內(nèi)再放入固定液。組織取出后應(yīng)盡快放入中性福爾馬林固定。小針頭肝穿刺涂片細胞學檢查

1適應(yīng)癥1)疑肝癌(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性)，對肝穿刺活體組織檢查有禁忌者。2)代謝性疾?。貉?、淀粉樣變、高雪氏病和肝脂肪變等。3)傳染病：血吸蟲病、肝結(jié)核、瘧疾、黑熱病等。2操作方法按肝穿刺活體組織檢查操作進行。用小號腰椎穿刺針頭，選用常規(guī)穿刺部位，即腋后線第九肋間，腋中線第八肋間或腋前線第七肋間，但亦可根據(jù)可疑的病變部位或于肋間觸及的塊質(zhì)或結(jié)節(jié)等選擇進針點。針刺至肝包膜外，接10毫升干燥注射器，并把注射器抽成負壓，在患者吸氣呼氣后的屏氣時迅速將針推入肝內(nèi)1—2厘米，隨即把針拔出，此時即可見少量肝組織液被吸入注射器內(nèi)。操作可在數(shù)秒鐘至十多秒內(nèi)完成，吸出的組織液即注入潔凈的載玻片上，經(jīng)涂片作Wright氏染色后即可行顯微鏡檢查。3禁忌癥：術(shù)前準備和術(shù)后注意事項基本上和肝穿刺活體組織檢查相同。乙狀結(jié)腸鏡檢查術(shù)

1目的用25—30厘米長度的直腸——乙狀結(jié)腸鏡由肛門插入至直腸及乙狀結(jié)腸下部，對腸粘膜進行肉眼觀察；試取病理性分泌物作顯微鏡檢查或細菌培養(yǎng)；拭擦涂片作細胞學檢查以及采取活體組織標本。此外，還可以在窺鏡下作直腸及結(jié)腸下部的息肉切除術(shù)。2適應(yīng)癥適用于經(jīng)一般檢查原因未明的腹瀉，便秘及便血的病例，以協(xié)助慢性阿米巴痢疾、慢性細菌性痢疾、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腸激惹綜合征、血吸蟲病、直腸或結(jié)腸息肉、癌腫等。3禁忌癥先天或后天性直腸或乙狀結(jié)腸狹窄，腸道嚴重急性炎癥、門靜脈高壓并發(fā)痔靜脈曲張，有大量腹水及腹內(nèi)腫瘤的患者，孕婦、有心、肺功能衰竭及年老體弱者。有出血傾向者作粘膜活體組織檢查須特別慎重。4操作方法1)操作準備(1)檢查前一晚給患者少渣飲食，亦可于睡前服瀉藥一劑(腹瀉者例外)(2)乙狀結(jié)腸鏡檢查前一小時，用1500—2000毫升溫水(40℃)低壓清潔灌腸一次，其后囑患者排便2—3次，盡量排凈大便。(3)做好解釋工作，交代術(shù)中注意事項，爭取患者主動配合。2)操作步驟(1)患者取膝胸臥位，注意保持大腿分開與檢查臺成90°角，重力落于胸前。體弱者可取左側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢屈曲。(2)先作肛門指檢，松弛肛門括約肌，同時探查直腸有無狹窄、腫塊、出血等。(3)將乙狀結(jié)腸鏡按上閉孔器，涂潤滑劑。右手握乙狀結(jié)腸鏡把柄，以拇指頂住閉孔器；左手拇指、食指牽引肛門周圍皮膚，囑患者張口呼吸，松弛肛門徐徐插入。鏡前進過程大致分三步：①剛插入后，鏡與軀干縱軸平行滑過肛門，約進入5厘米，此時只須用于連同閉孔器抵住乙狀結(jié)腸鏡，任其自然滑入避免使用暴力；②鏡過肛門后，抽出閉孔器，接上光源，此時將鏡稍轉(zhuǎn)向后方，指向尾骨面，直視下可見腸腔，鏡順直腸腔前進，以后進鏡過程，原則上要求看到腸腔后方可前進；③鏡達直腸上段(距肛門15厘米左右)即進入腸腔狹窄段，此為直腸——乙狀結(jié)腸連接處，此時較難找到腸腔，前進常有困難，不應(yīng)盲目粗暴推進。至于鏡下判斷腸腔的去向面多在實踐中體驗，有時通過冒出氣泡的裂縫去找腔，有時須注入少量流體才有利于氣泡觀察。必要時亦可以接上氣囊，注入空氣，使該段腸腔張開，但對于某些腸壁病變，應(yīng)充分估計不適當?shù)淖庥幸鹉c穿孔危險性，鏡繼續(xù)上插并稍偏左側(cè)(少數(shù)偏右)多可進入乙狀結(jié)腸，一般插至25—30厘米為限。(4)在插鏡過程中，隨時檢視腸壁粘膜狀況，但細致的觀察則在退鏡過程中進行，應(yīng)注意腸粘膜有無水腫、充血、萎縮、肥厚、潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、腫塊等。若有病變，應(yīng)記明距肛門的深度、部位、大小、性質(zhì)。有潰瘍者可用棉拭子(以無菌生理鹽水浸濕)拭潰瘍處采取標本送細菌培養(yǎng)或作涂片鏡檢，注意有無活動的阿米巴。(5)如行活體組織鉗取時，必須避開血管，鉗取米粒大小的腸粘膜一塊，切忌猛力撕拉，不可鉗取大塊組織，以操作粘膜下層血管造成出血穿孔。取材創(chuàng)面處，立即用長棉拭沾次碳酸鉍粉或其他止血粉涂布創(chuàng)口止血，或用10%硝酸銀燒灼(應(yīng)復涂生理鹽水)觀察局部確無出血后，始將窺鏡退出。5術(shù)后注意事項1)術(shù)后不適者，可服復方樟腦酊4毫升。2)如行活體組織鉗取術(shù)，囑患者大便時勿過分用力，注意當天及次日大便顏色及次數(shù)，如有大量出血及持久的劇烈腹痛，應(yīng)緊急處理及請外科會診。腰椎穿刺術(shù)

1目的主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。2適應(yīng)癥：1)疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括不明原因的驚厥或昏迷)，需要抽取腦脊液作診斷者，腦膜炎治療過程中，需動態(tài)觀察腦脊液改變以判斷療效者。2)鞘內(nèi)注射藥物以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或浸潤(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等)。3)對某些病除抽取腦脊液作常規(guī)化驗培養(yǎng)，測定顱內(nèi)壓力，同時可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無出血阻塞等。3禁忌癥1)對于顱內(nèi)壓力明顯增高，尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者，不宜穿刺，以免穿刺時突然放出腦脊液導致腦疝的危險。若因診斷或治療，必須進行穿刺時，應(yīng)先用脫水劑，以減輕顱內(nèi)壓。放液時，宜先用針芯阻慢腦脊液滴速，放出少量(一般約放1—15ml)供化驗用的腦脊液后即行拔針。2)穿刺部位有皮膚感染者。3)休克、衰竭、病情危重者。4操作方法：1)體位：患者側(cè)臥，背部與床邊呈垂直平面，助手立于操作者對面，左手繞過窩使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部與頸后，使頭向胸部貼近，雙手抱膝，使錐間隙擴張到最大限度，以便于穿刺。2)定位：一般選擇第3—4或第4—5腰椎間隙(成人可選第2腰椎間隙)。嬰幼兒因脊髓末端位置較低。穿刺點可在第4—5腰椎間隙。3)步驟：局部皮膚消毒，鋪以消毒孔巾，在穿刺部位皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶注射1%普魯卡因作局部麻醉，切勿將普魯卡因注入椎管內(nèi)(新生兒及小嬰兒可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮膚，右手持穿刺針(新生兒及嬰幼兒可用短斜面的靜脈穿刺針)，針尖斜面向上，垂直刺入，經(jīng)過皮下組織后，可將針頭略指向病兒頭端方向繼續(xù)進針，經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時，可感到阻力突然消失。刺入深度，兒童約2—4cm，然后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液自動流出，測定滴速及壓力，并留標本送驗，然后將針芯插上，拔針后蓋以無菌紗布，用膠布固定。術(shù)后應(yīng)去枕平臥4—6小時，以免發(fā)生穿刺后頭痛。4)動力試驗：如疑診椎管阻塞時，可做動力試驗：當穿刺成功有腦脊液流出時，測定初壓后，由助手壓迫患者一側(cè)頸靜脈約10分鐘，正常壓迫后，腦脊液壓力應(yīng)立即上升為原來的一倍左右，壓力解除后，腦脊液壓力在10—20秒內(nèi)迅速降至原來的水平，稱動力試驗陽性。表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力不升高，則為動力試驗陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。若壓力緩慢上升，放松壓力后又緩慢下降或不下降，則該動力試驗也為陰性，表示有不完全阻塞。5注意事項：如放出腦脊液含有血色，應(yīng)鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。后囟門穿刺術(shù)

1目的后囟門穿刺抽血作血培養(yǎng)、生化檢查、交叉配血、肝功免疫抗體測定等。2適應(yīng)癥：本法適合于新生兒及后囟未閉的患兒，在其他部位抽血有困難并且需要血量較多者。3禁忌癥：1)后囟局部有皮膚感染者。2)有嚴重衰竭征象者。4操作步驟剃去后囟部位之頭發(fā)，病兒側(cè)臥，背向取血者，助手固定頭部，局部嚴密消毒(先用碘酒，后用酒精脫碘)，取短斜面、短針身的針頭，由后囟中央點刺入，針尖向矢狀面，指向額部最頂點，一般進針不到05cm即能達直竇取出血液，拔出針頭后壓迫片刻。5注意事項1)局部消毒必須嚴密，以防繼發(fā)感染。2)進針方向必須嚴格按操作規(guī)程，否則抽不出血或損傷腦組織。后穹隆穿刺術(shù)

1目的是否盆腔有血液或膿液，以及取組織細胞。2適應(yīng)癥(一)有內(nèi)出血可疑者，如異位妊娠，卵泡破裂。(二)子宮直腸凹內(nèi)的腫塊性質(zhì)不明時，可穿刺吸取組織作細胞涂片檢查或病理組織檢查。(三)某些晚期癌癥，不能手術(shù)時，可通過后穹隆作藥物注射途徑。(四)盆腔膿腫切開引流術(shù)前作試驗穿刺。3禁忌癥盆腔惡性腫瘤非注射治療者。4方法(一)取膀胱截石位，外陰陰道常規(guī)消毒，作婦科三合診檢查，以明確盆腔情況，特別是腫塊與直腸的關(guān)系，防止穿刺時誤入直腸。(二)用窺器暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸后唇，并向上提以充分暴露后穹隆。也可將窺器兩葉均放于宮頸之下，然后擴張暴露后穹隆再消毒。(三)用長針(腰穿針6—8號針頭)于后穹隆膨出正中處穿刺(即在宮頸與陰道壁交界以下1厘米處，快速穿入子宮直腸陷窩)深度約2—3厘米。(四)穿刺以后即抽吸，邊抽吸邊退針頭，若吸出為暗紅色或鮮紅色不凝血液，其中有細小凝血塊，則說明腹腔內(nèi)有出血，如為膿液或黃色滲出液，可能是盆腔炎癥，應(yīng)作細菌培養(yǎng)。如作細胞涂片檢查，將吸出之物射于玻片上并固定。如作藥物注射，經(jīng)抽吸無血液，方可注入藥物。5注意事項(一)穿刺不宜太深，以防損傷盆腔器官。如刺入腹膜后血管，不僅損傷血管，且可造成誤診。(二)子宮后位時，注意勿使針頭刺入子宮體內(nèi)。(三)每次抽吸后，均應(yīng)注意是否因誤刺入直腸而有糞便，必要時用抗炎藥物，預防感染。羊膜囊穿刺術(shù)

目的(一)助診：配合優(yōu)生學，胎兒產(chǎn)前診斷。(二)配合計劃生育，中期妊娠引產(chǎn)。2適應(yīng)癥(一)引產(chǎn)(芫花、雷夫諾爾、前列腺等引產(chǎn))(二)優(yōu)生檢查：(羊水培養(yǎng)、染色體檢查)(三)羊膜囊胎兒造影3禁忌癥(一)急性傳染性疾病。(二)全身性炎癥。(三)高熱。(四)嚴重心、肺、肝、腎疾病。4方法(一)排尿，平臥位，穿刺部位定好，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪有孔無菌巾。(二)穿刺點一般應(yīng)選在胎兒肢體側(cè)或頸旁，如胎位不清，可選擇較空虛的部位，聽取有無胎盤雜音。(三)左手固定穿刺部位斜刺入皮膚后，再垂直刺入皮下。經(jīng)腹腔、子宮壁達羊膜腔內(nèi)(以7—9號腰穿針為宜)，根據(jù)情況選擇針頭粗細。如引產(chǎn)及抽羊水用7號針頭，如羊膜囊胎兒造影時須注射造影劑碘化油應(yīng)用9號針頭，穿刺深度5—7厘米，應(yīng)根據(jù)病人腹壁厚薄而定穿刺深度。(四)穿刺成功后，拔出針芯，以空芯針管抽吸羊水，如羊水為澄清液，可根據(jù)穿刺目的進行注藥或抽取足夠羊水。抽羊水后或注藥后插上針芯，快速拔出針頭，壓迫穿刺部位5分鐘，以消毒紗布蓋之，膠布固定。5注意點(一)穿刺進針時，用力不宜過猛，以免針折斷。(二)穿刺針通過皮膚，皮下組織進入腹腔有一個落空感，再進入羊膜腔又有一個落空感。(三)如穿刺遇到阻力，可能是胎體組織，即可退出針頭，變換方向。(四)如抽出為血液，可能穿刺到胎盤組織或子宮肌壁之血管，即應(yīng)拔出針頭，另選一個穿刺點。三、外科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程胸腔閉式引流術(shù)

1適應(yīng)癥(一)急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。(二)胸部開放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術(shù)后。2術(shù)前準備(一)根據(jù)體征或胸部X線、超聲檢查，確定胸腔積液積氣部位，并在胸壁上予以標記，以利于術(shù)中定位。(二)術(shù)前應(yīng)向病友介紹手術(shù)概要，爭取配合，危重病人應(yīng)向家屬說明病情。(三)術(shù)前應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑。3手術(shù)注意點：(一)患者取斜坡或側(cè)臥位，局麻。(二)在原胸壁標記處作胸腔穿刺，確定位置后，一般取6—8肋間或合適的最低位引流，單純氣胸應(yīng)在鎖骨中線第二肋間放引流管，置引流管于胸腔后，將其固定于皮膚上，末端接水封瓶。(三)引流管放入胸腔之長度一般不超過45cm。(四)術(shù)中應(yīng)取胸腔積液作常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)并測定藥物敏感度。4術(shù)后處理(一)保持引流管通暢。(二)首次排液排氣量應(yīng)適量，如發(fā)現(xiàn)病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動征時立即停止，并予以適當處理，待情況穩(wěn)定后再分次排液排氣，以保證充分引流。(三)逐日記錄引流的數(shù)量和性質(zhì)，鼓勵病人深呼吸及咳嗽，促進肺擴張，幫助病人變換體位，以利引流。(四)定期胸透，了解胸腔引流情況。胸腔減壓術(shù)

1適應(yīng)癥：(一)外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。(二)自發(fā)性張力性氣胸，經(jīng)胸穿不能緩解癥狀者。2手術(shù)注意點：(一)急救時可末端有瓣膜裝置(橡皮手指套)，一端用線扎于針頭，盲端剪一小孔，或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭，于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之，進行排氣。(二)情況許可時應(yīng)作胸腔置管閉式引流。氣管導管吸引術(shù)

1適應(yīng)癥：凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行氣管導管吸痰，以保持呼吸道通暢，防治肺部并發(fā)癥。2方法：使患者頭部稍向后仰，用適當?shù)南緦蚬苡杀强撞迦耄?jīng)咽喉進入氣管，并上下移動，開動連接導管的吸引器吸除分泌物，每次以3—5分鐘為宜。心臟按摩術(shù)

1適應(yīng)癥：各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術(shù)、心導管術(shù)、心血管造影術(shù)及休克所致的循環(huán)驟停(如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效)，應(yīng)立即作人工呼吸，爭取時間作氣管內(nèi)插管術(shù)，同時進行心臟按摩。2方法：(一)胸外心臟按摩術(shù)：患者平臥，術(shù)者雙手加壓于胸骨，使之下陷3—5cm，隨之放松，每分鐘60—70次，至心跳恢復為止。(二)胸內(nèi)心臟按摩術(shù)：患者平臥或稍向右側(cè)臥位，經(jīng)第四肋間常規(guī)進胸，必要時切開心包。用單手或雙手以80次/分的速度按壓心臟。在按摩的同時用“三聯(lián)針”心內(nèi)注射，亦可以配合使用心臟電擊起搏除顫。待心搏恢復，血壓回升后即可停止按摩，心電圖提示竇性心律后常規(guī)關(guān)胸。在上腹部手術(shù)中，如遇到循環(huán)驟停時，可以從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時開胸按摩心臟。3注意事項：(一)心臟按摩必須及時、有效。因此開胸按摩的時間應(yīng)在心音消失后3—5分鐘內(nèi)進行。(二)開胸按摩心臟應(yīng)力求用力均勻，不應(yīng)過分牽動心臟。有病變的心臟慎防擠破。(三)電擊傷忌用腎上腺素。4術(shù)后處理：嚴密觀察血壓、脈搏。使用抗菌素預防感染。糾正水電解質(zhì)失衡，但輸液量應(yīng)控制。給氧吸入。記出入水量。腦室穿刺術(shù)

1適應(yīng)癥：1)主要應(yīng)用于作腦室造影。2)測量腦室內(nèi)壓力和腦脊液成分的變化。3)用于搶救由后顱凹或中線結(jié)構(gòu)占位性病變引起的腦疝。2方法1)手術(shù)前剃頭，當日晨禁食。2)依照病人情況給予鎮(zhèn)靜劑。3)一般應(yīng)用于側(cè)腦室前角穿刺，小兒可用前囟穿刺，緊急情況下可用經(jīng)眶穿刺。3側(cè)腦室前角穿刺：1)仰臥位，劃線，一般取右側(cè)。位置在矢狀縫外2-5cm與冠狀縫(眉間上13cm)前2-5cm交點處，消毒、鋪巾、局麻。2)縱切口直達骨膜，牽開，鉆孔，電凝硬腦膜并“十”字切口。3)電凝蛛網(wǎng)膜后，腦針垂直刺向雙外耳孔連線的方向，進針4—6cm，獲清楚的突破感即為進入腦室，記錄進針深度。4)拔出腦針后，放入“8”號尿管或硅膠管(注意不要快速放出腦脊液)進入腦室部分不超過3—4cm，腦脊液引流通暢后，自切口旁另切一小口自皮膚引出、固定，縫合原切口。5)也可用顱錐穿刺法。6)導管連接腦室引流瓶，置于腦室上方10cm，嚴密觀察病情變化。腦室造影術(shù)

1適應(yīng)癥：疑中線或后顱凹占位性病變，腦血管造影為腦積水癥者。2禁忌癥：無急診開顱的手術(shù)條件及技術(shù)者。3方法及注意事項：1)術(shù)前禁食，作碘過敏試驗。2)患者取仰臥位，頭低15—30°(眶耳線)，經(jīng)腦室引流管注入Conray5cc和空氣(可酌情增減)，緩緩搖頭3—5次，使碘油均勻彌散入左右側(cè)腦室。然后，中立位，將頭部緩慢抬起，充盈導水管和四腦室。3)仰臥后，于注藥5分鐘內(nèi)投照正側(cè)位照片二張。4)若疑為三腦室前部占位病變，加攝頭低、俯臥側(cè)位片一張。5)注藥前要仔細區(qū)分引流物是否在腦室內(nèi)，若不能抽出腦脊液，或不通暢呈活塞狀者，不能注藥。以防藥物進入腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔。6)術(shù)后開放引流管，嚴密觀察病情變化。頸總動脈造影術(shù)

1適應(yīng)癥1)幕上占位病變。如：額葉、顳葉、頂葉、鞍區(qū)占位病變。2)腦血管疾病：如顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形和腦血管栓塞等。2禁忌癥1)碘過敏及嚴重心腎機能不全者。2)出凝血機能不良者。3)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞的急性期，以及明顯動脈硬化為相對禁忌癥。3方法及注意事項：1)術(shù)前作碘過敏試驗。2)一般局麻，小兒及不合作者全麻。3)仰臥，肩下微墊高，頭稍后仰。4)頸部消毒鋪無菌巾，常規(guī)用直接穿刺導管法。5)右側(cè)造影者，術(shù)者站在患者右側(cè)，左側(cè)者則站在頭端。穿刺部位選擇在胸鎖乳突肌內(nèi)緣甲狀軟骨下緣水平處，左手食、中指固定頸總動脈，右手持穿刺針刺入皮膚皮下，穿刺針連接塑料管和20cc注射器，并充滿生理鹽水。針頭對準血管下壓，在血管搏動完全消失時，說明頸總動脈在穿刺針頭之下右手持針迅猛穿刺，將針尖內(nèi)的軟組織沖擊。在左手壓迫下，右手緩慢旋轉(zhuǎn)退針，有鮮紅色血液呈搏動狀自穿刺針經(jīng)導管涌入注射器時，為針端正在血管腔內(nèi)，將穿刺針再向血管內(nèi)續(xù)入2—3cm，壓迫、固定。6)保持導管及注射器內(nèi)無血，隨時觀察穿刺針尾部的沖擊血流，注意防止穿刺部位出血或凝血。不要過多地注入鹽水，以防腦水腫。7)用1%普魯卡因05cc稀釋至5cc，緩慢注入，防止血管痙攣。8)將60%或76%的泛影葡胺10cc稀釋至14cc，于2秒鐘內(nèi)加壓注入，并在推至10cc時，發(fā)出信號立即攝影為頸動脈造影之動脈期，正側(cè)位各一張。必要時，于注藥后6秒鐘或8秒鐘攝影為靜脈期及靜脈竇期。(分次完成，有自動換片裝置時可一次完成)。9)攝影滿意后，拔出穿刺針，壓迫穿刺部位止血5—10分鐘。10)每次造影劑的總劑量，不得超過60cc，濃度不能大于50%。術(shù)后血腫壓迫氣管時，要妥善處理。椎管造影術(shù)

1適應(yīng)癥與禁忌癥：經(jīng)腦脊液檢查和動力學檢查，所有椎管內(nèi)梗阻或部分梗阻者，都是適應(yīng)癥，(估計手術(shù)治療可能性不大者不應(yīng)濫用)。椎管內(nèi)出血及碘過敏者禁忌。2方法及注意事項：1)術(shù)前作碘過敏試驗。2)腰椎穿刺成功后，將碘苯酯3cc一次連續(xù)注入蛛網(wǎng)膜下腔，不要分散成點滴狀。3)變換體位，在透視下觀察碘油在椎管內(nèi)的流動情況，發(fā)現(xiàn)梗阻部位時，攝正側(cè)位片各一張。4)當日觀察不滿意時，次日或數(shù)日后可重復透視或攝片。5)造影后，不需手術(shù)者，目前造影劑質(zhì)量已提高，不需要重新穿刺抽出。尿道探桿檢查及尿道擴張術(shù)

1操作方法1)探查前先讓病員排尿，觀察其尿線粗細、有無分叉、射程遠近及尿程長短等，初步估計有無排尿困難、尿道有無梗阻。2)尿道檢查前局部消毒準備與導尿術(shù)同。術(shù)者帶無菌手套，由尿道口注入表面麻醉劑10ml左右，保留10分鐘即可，尿道狹窄后期反復擴張時，多不用麻醉。3)術(shù)者應(yīng)于病員左側(cè)，以左手提起陰莖，使之伸直，并分開尿道口，右手持涂有石臘油的金屬探桿，輕輕放入尿道，一般用F15號探桿。當?shù)诌_尿道球部，探桿漸呈直立方向，當探桿繼續(xù)進入抵達尿道膜部時，稍遇有阻力，可請病員深呼吸使肌肉放松，隨將探桿與陰莖一起朝向兩腿間倒下，探桿就順著后尿道向膀胱內(nèi)推進。退出探桿時和放入的順序相反。4)尿道擴張，與其手法相同。一般先從F15號開始，漸次調(diào)粗，如探查時遇有狹窄阻擋，不能強用暴力，而應(yīng)記錄其所在部位，并改用較細的金屬探桿或絲織探條。嚴重狹窄病例，應(yīng)采用細軟的探絲引導后進行擴張。2注意事項：1)尿道探查或尿道擴張都不宜用過細的探扦，因細探扦頂端太尖，容易損傷尿道。也不宜使用暴力強力通過。應(yīng)用探絲時尤須耐心細致，認真負責，往往需多次試探才能成功。2)尿道擴張術(shù)，每次探扦徑度只宜調(diào)增2個號碼，否則容易造成尿道損傷出血。3)擴張的間隔時間至少5—7日，以使尿道狹窄段粘膜經(jīng)擴張后所發(fā)生的水腫和充血反應(yīng)逐漸消退。經(jīng)多次擴張后，尿道漸次增寬，擴張間隔時間也可逐漸延長。如F24號能通過(女性F26號)則可按1月、2月、3月、半年間隔，定期擴張。除非有特殊需要，否則不宜用更粗的探桿。4)每次擴張后給予抗菌素一到二日，并應(yīng)適當休息，多飲水，觀察有無尿道出血。如出血嚴重，或有發(fā)熱等反應(yīng)，應(yīng)隨即復診。5)如擴張后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛，嚴重出血等反應(yīng)者，則在2—4周內(nèi)暫停擴張。下次擴張前應(yīng)仔細檢查，證實急性炎癥確已消退，方可再行擴張。膀胱鏡檢查術(shù)

1適應(yīng)癥：1)泌尿系統(tǒng)的病變用其它檢查方法不能明確診斷其病變性質(zhì)、部位和范圍，且需要了解和觀察膀胱內(nèi)部情況者。2)需要進行輸尿管插管，以備逆行性尿路造影，或收集腎盂尿液，測定一側(cè)腎功能，或盆腔手術(shù)的手術(shù)前準備。3)需經(jīng)膀胱進行治療操作者，如取出異物、碎石、電灼、電切、輸尿管擴張、向腎盂內(nèi)灌注藥物、采取膀胱內(nèi)活體組織標本等。2禁忌癥：1)泌尿生殖系有急性感染時。2)包莖、尿道狹窄、尿道內(nèi)結(jié)石嵌頓等，無法插入膀胱鏡者。3)由于骨關(guān)節(jié)疾病、體位異常，不能進行檢查者。4)以下情況屬于相對禁忌：如妊娠三個月以上，體質(zhì)衰弱，腎功能嚴重減退而有尿毒癥征象，高血壓而心臟功能不佳，以及膀胱容量小于60ml時。3操作方法：(一)膀胱鏡檢查法：1)病員截石位，兩髖屈曲外展，兩腿放在檢查臺的下肢架上，臀部和檢查臺邊緣平，如過于突出臺面，易使尿道緊張。2)檢查者常規(guī)刷手戴無菌手套，如需進行插管術(shù)或作其它膀胱手術(shù)操作者，應(yīng)穿無菌手術(shù)衣。3)病員外陰部尿道口先后用肥皂水、溫開水，然后用硝甲酚汞酊或1/1000新潔爾滅溶液消毒，消毒時以尿道口為中心，男性遇有包皮過長，應(yīng)將其翻轉(zhuǎn)暴露陰莖頭，并清洗包皮積垢。4)用無菌巾分別鋪在臀下，兩側(cè)下肢和下腹部，男性暴露陰莖，女性只暴露外陰部。5)一般采用尿道粘膜表面麻醉，男性常用1%地卡因、1%重碳酸鈉溶液各10ml等量混合，注入尿道，并以陰莖夾夾住陰莖頭下方約10分鐘。女性則用小棉簽蘸地卡因后，插入尿道約10分鐘。6)復查并拭擦膀胱鏡及各項零件，接配沖洗裝置，調(diào)節(jié)光源亮度，由弱而強，至燈泡出現(xiàn)適當亮度為止。7)先用尿道探桿探查尿道有無阻塞及狹窄，而后如用尿道探子檢查術(shù)一樣，輕柔地借助膀胱鏡本身重力順利到達尿道球部。接著用左手托起會陰，使膀胱鏡鞘前端通過尿道膜部，再用右手將膀胱鏡鞘朝水平方向倒下，順后尿道推入膀胱。8)膀胱鏡鞘進入膀胱后，就可自由旋動。抽出閉孔器，排空殘余尿，用量杯盛好，測其量。觀察其混濁度，有無血塊或壞死組織等。注入沖洗液，反復沖洗至澄清為止。當注入膀胱內(nèi)的液量達到病員感覺膀胱脹滿有尿意時，就表示膀胱的容量。9)插入觀察鏡，鏡面應(yīng)和鏡鞘開窗的示向標一致，鎖住鏡身，接上電源。沖洗液一般注入200ml為宜。10)進行系統(tǒng)地、全面觀察：先將膀胱鏡推向三角區(qū)盡端，然后沿鏡的軸心，邊旋轉(zhuǎn)邊觀察，經(jīng)旋轉(zhuǎn)360度一周，將膀胱鏡逐漸拉出，每拉出一定距離，再旋轉(zhuǎn)360度一次，也同時觀察一周，一直檢查到膀胱頸部，要所有部位都觀察到。(二)輸尿管插管術(shù)：1)膀胱鏡常規(guī)窺察后找到兩側(cè)輸尿管開口，即換用手術(shù)鏡，附裝兩根輸尿管導管，循輸尿管間嵴找到輸尿管開口，借升降板旋轉(zhuǎn)以調(diào)節(jié)導管方向，使之對準輸尿管開口，將導管緩緩插入。2)一般先插健側(cè)，后插患側(cè)，插導管時，膀胱鏡軸應(yīng)與輸尿管的方向一致。但輸尿管開口有成角畸形時，往往須將膀胱鏡前端作各個方向轉(zhuǎn)動試探，同時將導管邊旋轉(zhuǎn)邊推送，方能插入。3)導管前進過程中如遇有阻擋，應(yīng)記錄其阻擋部位，并注視導管是否盤曲在膀胱內(nèi)。4)為了避免導管后端被檢查者面部接觸而沾污，可由助手將后端提起。如不嚴格執(zhí)行無菌操作，可引起上行感染。5)正常成年男性插至27cm，女性插至25cm，導管進入腎盂，就可見有腎盂尿間斷滴出。如導管內(nèi)尿液持續(xù)不斷很快流出，則表示有腎盂積水。但也可能導管未插至腎盂而盤曲存留于膀胱內(nèi)，應(yīng)注意觀察核實。6)如需留置導管，則先后退出插導管手術(shù)鏡和鏡鞘時，注意防止將導管帶出。注意標明左右側(cè)別，如需收集腎盂尿，可由導管末端各接無菌試管，以備檢驗。7)即使輸尿管開口易于辨認，為觀察兩側(cè)腎功能應(yīng)在插管前先靜脈注射04%青霉胭脂5ml，待噴出藍色后再進行插管。泌尿系外科X線檢查術(shù)

1攝片前的一般準備：1)攝片前二天進行清淡飲食，禁服碘、鉍等藥。2)攝片前一天晚8點服蓖麻油20—30毫升。3)攝片當日不進早餐，并于攝片前2小時用生理鹽水1500ml-2000ml灌腸。盡量排空大便。4)攝片前二天服藥用炭心片09克，一日三次。檢查前一日，番瀉葉3克、青皮6克沖服(400ml)不用灌腸。排泄性尿路造影術(shù)(IVP)

1術(shù)前準備1)按常規(guī)作腸道準備2)碘過敏試驗①口服試驗：10%碘化鉀10毫升，一日三次，連服三天。②靜脈試驗：以造影劑1毫升作靜脈注射，10—15分鐘內(nèi)發(fā)生胸悶、咳嗽、氣短、嘔吐、惡心、蕁麻疹，甚至休克者為陽性。2造影劑用量：成人一般用60—70%造影劑20ml，如7分鐘、15分鐘顯影不良時，可再注射20毫升。3操作方法：1)常規(guī)排泄性尿路造影①病員仰臥在X線檢查臺上。②在恥骨上、下腹部兩側(cè)壓迫輸尿管，以阻止造影劑流入膀胱內(nèi)。③靜脈注射造影劑后7分鐘、15分鐘各攝片一張，以觀察腎盂、腎盞顯影情況。如顯影滿意，則解除壓迫再攝一張包括全尿路的照片，如顯影不滿意，攝片時間可延長到30分鐘、60分鐘、90分鐘，最長的到120分鐘，直到顯影滿足診斷要求為止。④如懷疑腎下垂者，攝全尿路片時應(yīng)將X線檢查臺呈直斜坡位后，才解除壓迫，攝片，好觀察腎臟位置情況。⑤如嬰幼兒靜注有困難時，可將造影劑以N·S稀釋四倍，分兩肩胛部皮下注射，注射后30、60及90分鐘各攝一片。2)大劑量靜脈滴注尿路造影①50%泛影鈉100毫升(2ml/kg)，最大劑量不得超過140毫升加等量5%葡萄糖液，快速靜脈滴注，于10分鐘內(nèi)滴完。②造影劑滴完后，5、10、20及30分鐘攝片，最后攝全尿路片。必要時2、7、12或24小時后延遲攝片。逆行性腎盂造影術(shù)(RGP)

1適應(yīng)癥：1)與排泄性尿路造影相同2)因腎功能不良排泄性尿路顯影效果欠佳者2禁忌癥：1)尿路狹窄或急性炎癥者。2)膀胱感染，嚴重攣縮者。3)全身情況衰竭者，腎功能衰竭者。3操作方法：1)病員仰臥X線檢查臺上。2)用125%碘化鈉，由兩側(cè)輸尿管導管分別注入，注入量一般為8—10毫升，造影劑內(nèi)加入1%普魯卡因1—2毫升，可減輕碘化鈉對腎盂的刺激。造影劑注入一定量時，患者感覺兩腎區(qū)脹痛時，速度減慢，此時讓患者暫停呼吸立即攝片。3)待片洗出初讀后考慮是否需要重新攝片，并斟酌增減劑量。4)注入造影劑時壓力不宜過高(不超過30毫米汞柱)，速度不宜過快，劑量也不宜過多，以免造影劑從腎乳頭外溢至腎直管、靜脈或淋巴管，引起逆流影響診斷。腎盂穿刺造影術(shù)

1適應(yīng)癥：1)經(jīng)排泄性腎盂造影，尚不能肯定診斷，或發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎功能嚴重障礙，可疑為腎盂積水或積膿，而不能作逆行腎盞造影時。2)腎盂積水患者，需要確定梗阻性質(zhì)、部位；需要顯示全部積水情況，而排泄性或逆行性造影失敗或禁忌者。3)腸管代膀胱術(shù)后梗阻，不能作逆行造影者。4)幼兒腎盂積水，排泄性尿路造影顯影不清晰，而逆行性造影有困難者。2禁忌癥：1)全身情況不佳或有尿毒癥者。2)腎區(qū)局部皮膚有感染者。3操作方法：1)術(shù)前準備與一般排泄性尿路造影相同。2)病人取側(cè)或坐位。兩側(cè)穿刺者，取伏臥位。3)常規(guī)消毒皮膚，局部麻醉。4)用15厘米長的18號穿刺針，于12肋緣下肋脊角處，相當于1—2腰椎棘突旁開6—9厘米的范圍內(nèi)，并根據(jù)X線平片作好定位，穿刺深度為5—65厘米，抽尿15—30毫升，作涂片培養(yǎng)，檢查結(jié)核桿菌或癌細胞。然后慢慢注入10—15毫升造影劑后攝片。如果顯影不佳，可重行注入造影劑。在造影滿意后，才能拔去穿刺針。5)造影完畢后，必須抽出腎盂內(nèi)的造影劑，以免刺激或造影劑從針孔外溢而引起腎周圍感染。膀胱及尿道造影術(shù)

1膀胱造影操作方法：1)術(shù)前灌腸以排除腸內(nèi)的糞便和積氣。2)在無菌操作下插入導尿管，測定膀胱容量。3)如有必要時可先攝片。4)經(jīng)尿管注入6%碘化鈉液150—200毫升，兒童酌減。在透視下定位并攝片。5)膀胱腫瘤、憩室等攝片后放出造影劑，再注入氧氣100—150毫升，行膀胱充氣造影。6)膀胱腫瘤，還可施行膀胱周圍充氣造影。方法是從恥骨上注氧氣于膀胱前間隙。氣量以500—800毫升為宜。轉(zhuǎn)變體位使氣體均勻彌散于膀胱周圍。如與膀胱內(nèi)充氣造影相結(jié)合，并斷層攝片，以觀察膀胱壁厚度及腫瘤浸潤范圍等，提高診斷價值。7)造影完畢后，排出造影劑，并用生理鹽水沖洗以減少刺激。2尿路造影操作方法：1)在無菌操作下插入導尿管，將6%碘化鈉液100毫升，注入膀胱內(nèi)，拔除尿管，在排尿狀態(tài)下，攝取尿道X線片。如用陰莖夾或手夾住尿道外口，阻止造影劑流出，讓患者排尿，尿道充盈后攝片，此法適用于檢查后尿道病變。2)在無菌操作下，用甘油注射器緊抵尿道口，將造影劑緩慢注入尿道內(nèi)，防止外溢。注入約15毫升時攝片。此法后尿道充盈較差，所以只適用于插尿管困難的或前尿道狹窄者。輸精管及精囊造影術(shù)

1術(shù)前應(yīng)備皮、灌腸，并排空膀胱。2仰臥在X線檢查臺上，皮膚消毒、局麻后，切開陰囊游離輸精管1—2厘米，向精囊側(cè)插入針頭或塑料管，徐徐注入造影劑2—3毫升，攝取前后位，矢狀15度斜位，右前或左前斜位片。3顯影滿意后，才拔出針頭，縫合切口。4造影前先攝平片，以排除前列腺、后尿道結(jié)石或鈣化陰影，以免與造影劑混淆。腹膜后充氣造影術(shù)

1適應(yīng)癥：1)腎上腺增生或腫瘤2)腎臟腫瘤3)腹膜后腫塊2操作方法：1)術(shù)前灌腸及備皮2)病員頭低位，俯臥或側(cè)臥，常規(guī)消毒皮膚及鋪洞巾。3)局麻，術(shù)者左手食指伸入肛門，右手執(zhí)20號腰穿針，由肛門與尾骨尖之間皮膚刺入，在直腸與骶骨間隙前進約6—7厘米。4)拔出針芯，抽吸無回血，接上三通針頭，側(cè)方接氧氣瓶，后方接100毫升注射器，檢查各處勿使漏氣，開始注氣。開始稍有阻力，以后阻力消失。5)注氣量：按15—20毫升/公斤體重計算。注氣后，可有腰酸及輕度腹脹感。6)拔出針頭，透視查看氣體彌散情況，必要時可讓病人起坐3分鐘。待兩腎區(qū)充氣良好時，攝前后位、側(cè)位或斜位片。7)腹膜后充氣與腎盂造影聯(lián)合應(yīng)用，如采用斷層攝片，診斷價值更高。8)術(shù)后臥床3天，以防氣體升入縱膈壓迫引起呼吸困難。肝穿刺膽道造影術(shù)

對阻塞性黃疸病人的原因，部位及程度的診斷較為困難，因這類病人多數(shù)屬于肝功能不良或肝外膽道異常的病例，故排泄性膽道造影受到一定限制，如膽紅質(zhì)大于3mg%的人，排泄性膽道造影基本上不能顯影，而膽管下端括約肌功能失調(diào)(松弛)特別是已經(jīng)作過Oddis括約肌切開或成形術(shù)的病人，或膽總管十二指腸吻合的病人，因不能使造影劑保留于膽道內(nèi)，很難獲得清晰的影像。膽囊造影不能顯影時，只能判斷膽囊無功能或膽囊管有梗阻，難以肯定病變的原因和性質(zhì)。而經(jīng)肝穿刺膽道造影，可不受這些條件的限制，顯示清晰和完整的膽道影像。如果多次穿刺失敗則提示膽管不擴大，從而直接或間接地提供了有肝膽疾患的診斷證據(jù)，可協(xié)助非外科性肝膽疾病的診斷。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)(PTC)

1適應(yīng)癥：1)膽總管、肝內(nèi)膽管的先天性畸形。2)肝內(nèi)、外膽道結(jié)石。3)膽道內(nèi)、外腫瘤阻塞或壓迫。4)多次膽道手術(shù)后綜合癥或有膽管損傷、狹窄引起肝內(nèi)膽管的擴張。5)原因不明的膽絞痛。6)排泄性膽道造影或逆行胰管造影失敗或影像模糊不能確診者。7)對一些病史上有過黃疸，而現(xiàn)在已基本或完全消退，但仍懷疑其膽道有不完全梗阻者。2禁忌癥：1)有出血傾向者，或凝血酶元時間低于12%者。2)對碘及造影劑過敏者。3)高熱或持續(xù)發(fā)熱38℃左右，(因膽道感染而發(fā)熱的病人則并非絕對禁忌，但在作PTC或OTC時需考慮置管引流)。4)一般情況太差或嚴重貧血。5)心、肝、腎功能有嚴重損害者。6)極度黃疸，合并有腹水者(有少量腹水并非絕對禁忌)。7)嚴重的絞痛發(fā)作，剛停止者。8)不準備和不能耐受手術(shù)者。3術(shù)前準備1)測定凝血時間和凝血酶元時間。2)碘過敏試驗。3)普魯卡因過敏試驗。4)術(shù)前兩天肌注止血劑，維生素K１及安絡(luò)血各10mg，一日2次。5)術(shù)前兩天使用抗菌素，(青霉素80萬U鏈霉素05g或慶大霉素8萬U)，一日兩次。6)訓練病人暫停呼吸。7)檢查當天禁食。8)檢查當天灌腸。9)術(shù)前半小時肌注巴比妥鈉01g或安定10mg。4造影方法：經(jīng)皮肝穿刺膽道造影的途徑可分三類，即前徑路、后徑路及側(cè)徑路，目前從側(cè)徑路使用者較多，成功率較前兩者為高。患者平臥于X線診斷臺上，右側(cè)胸部常規(guī)消毒及鋪巾，取右腋中線與第6、8肋間交界處為穿刺點，取何肋間視肝臟的位置高低而定，用1%普魯卡因局部麻醉，囑病人暫停呼吸片刻，以PTC針7號腰穿針(長8cm)代替，針向劍突方向水平刺入肝組織，其深度視病人的胸圍寬度而定，一般8—10cm已足夠，接上5ml注射器，邊吸邊向后退，如進入膽管即可抽出膽液，膽液的顏色可分為深綠色、黃色、無色或稍帶血性，取少許作細菌培養(yǎng)，然后可緩慢地注入造影劑20—40ml，(25%膽影葡胺或30—38%泛影葡胺)拔除穿刺針后，在X線平臺上將病人向左移動一周攝正位和左前斜位X線相。如未穿刺到膽管可變換穿刺點再穿刺，經(jīng)多次改變方向及穿刺后仍未能刺入膽管，則宜中止操作，必要時可待3—5天后再穿刺。5術(shù)后處理1)術(shù)后臥床休息一天。2)術(shù)后禁食一天，可給靜脈輸液。3)繼續(xù)使用抗菌素和止血劑3—5天。4)嚴密觀察血壓、脈搏和體溫的變化。5)注意腹部情況，有無內(nèi)出血或膽汁性腹膜炎的發(fā)生。6)如內(nèi)出血或膽汁性腹膜炎發(fā)生后應(yīng)立即施行手術(shù)。經(jīng)腹小切口開放性肝穿刺膽道造影術(shù)(OTC)

1術(shù)前準備，術(shù)后處理及適應(yīng)癥同PTC。2造影方法：患者平臥于X線檢查臺上，上腹部皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，1%普魯卡因局部麻醉于上腹劍突下正中線作一長約3cm的縱切口，切開腹白線及腹膜，顯露肝右外葉之下部，選用長度為25cm，外徑15mm，內(nèi)徑1mm配有鋼絲連接針芯，(長15cm)的聚氟乙烯導管，以30°—45°角度刺入肝左外葉，針刺方向應(yīng)指右肝中央?yún)^(qū)域，刺入深度10—12cm，拔出針芯接上5ml注射器，邊吸邊退，如抽得血液可退出少許，當進入膽管即可抽出膽液，或聚乙烯管內(nèi)為血性膽液(色澤較血性液稍淡)，混有血液的膽汁帶有粘絲特性，滴于紗布上可見血跡周圍呈黃色，用生理鹽水沖洗后再抽吸，可吸出為黃色膽汁，此時退管時血液進入膽道所致，此時注入造影劑(25%—50%，膽影葡胺20—40ml)，即取正位，左前或右前斜位攝片，閱片后認為造影滿意，盡量抽出造影劑以減低膽道內(nèi)壓避免術(shù)后藥物刺激反應(yīng)，最后拔出導管，肝表面穿刺孔處用4號絲線縫合一針，可防止出血及膽汁外漏，如果需要肝臟組織學診斷，可在直視下采取活檢，創(chuàng)面應(yīng)予縫合，如造影確診為膽道或胰頭部惡性腫瘤，則可考慮同時進行經(jīng)胃右網(wǎng)膜靜脈插管作門靜脈造影，借以了解門靜脈系統(tǒng)有無累及。造影完畢切口逐層縫合。血管造影術(shù)

血管造影是項復雜、對病人有一定痛苦及危險性的檢查方法，因此要求術(shù)前充分準備，以求得造影的成功。1術(shù)前準備1)對造影的用具作仔細檢查，以防臨時失誤。2)對病人的準備：①對病人解釋造影過程，解除病人顧慮，取得合作。②術(shù)前3—4小時禁食。③造影穿刺或切開區(qū)的皮膚準備。④造影前半小時口服魯米那01克或肌注苯巴比妥鈉01克。⑤如果作腹部血管造影應(yīng)先服瀉藥或清潔灌腸。⑥造影前應(yīng)作造影劑之過敏試驗，常用1ml的造影劑靜脈注入，如有面色蒼白、盜汗、惡心、嘔吐、皮疹、心動過速等癥狀出現(xiàn)應(yīng)視為過敏反應(yīng)，不可作造影。2適應(yīng)癥：1)血管病變，如狹窄、血栓形成、動脈瘤、動靜脈瘺、血管瘤等。2)血管發(fā)育上的改變：如畸形、缺如、異常分枝等。3)血管外傷。4)軟組織病變或器官病變：如軟組織腫塊的診斷和鑒別診斷，某些器官的病變?nèi)绶胃綦x癥、腎動脈狹窄、腫瘤、肝內(nèi)腫瘤等的診斷。5)手術(shù)前對病變血管近端和遠端、側(cè)枝循環(huán)情況的了解，以作血管結(jié)扎切除，或移植的準備。手術(shù)后隨防觀察血管的通暢度等。3禁忌癥：1)對造影劑有過敏反應(yīng)者。2)嚴重的腎功能衰竭，血尿素氮過高，中等度蛋白尿或尿少、尿閉等。3)嚴重的肝臟功能衰竭。4)毒性甲狀腺腫。5)心臟功能代償不全，有心力衰竭而臨床表現(xiàn)嚴重者。6)出血素質(zhì)(血友病)或在抗凝血治療中。7)其它禁忌癥，如穿刺部位有炎癥等。8)嚴重的高血壓病。4造影劑的選擇造影劑種類很多，目前應(yīng)用的有76%、60%泛影葡胺。大動脈造影時一般用50—70%濃度的造影劑40—60ml(1ml/kg)四肢血管造影時為了減輕局部疼痛和防止動脈痙攣，因此采用30—50%的濃度，上肢用20-30ml，下肢用30—40ml。5造影方法動脈造影：1)經(jīng)皮穿刺(或切開)股動脈造影：股動脈在腹股溝韌帶下方的最淺部位，且易固定。2)仰臥、肢體稍外展、外旋，將膠片置于拍攝部位下面，病變部位為X線照射中心。3)局麻后，手指壓于動脈搏動的兩側(cè)以固定血管，用動脈穿刺針與肋下角成60°角，沿股動脈走向，推進針頭至觸及動脈搏動時，快速刺入動脈(必要時可貫穿動脈)，如果穿刺針已在動脈腔內(nèi)，則有搏動性鮮血涌出，(如無血出來，可能已貫穿動脈，則可將針套緩慢退出到有鮮血涌出為止)，然后將已在動脈內(nèi)的套針裝上針芯，使接頭放低，接近皮膚，向前推進1—2毫米固定。4)先注射1%普魯卡因5—10ml然后在2—4秒內(nèi)將造影劑全部注入，在注入容量的2/3后立即攝片一張，快速換片攝第二張。5)注射完畢后，再用1%普魯卡因溶液10ml左右緩慢注入，等待洗片，如顯影不佳，可重復造影一次(重復造影的間隔時間至少在30分鐘以上)。如造影滿意，即可拔出套針，在穿刺部位加壓5—10分鐘以免形成血腫。6經(jīng)皮穿刺肱動脈造影：除以下幾點外，基本上和經(jīng)皮穿刺股動脈造影相同。1)上肢外旋，掌心向上。2)在肘以上10—15cm處上臂內(nèi)側(cè)肱二頭肌與肱三頭肌之間，以捫診法定出肱動脈位置。3)針頭方向可向近心端或遠心端，注射造影劑時，壓迫穿刺點近端動脈。4)由于肱動脈較難固定，附近又有重要神經(jīng)因而不易成功，有時造成神經(jīng)損傷，為避免上述情況發(fā)生，可采用切開皮膚、顯露肱動脈直觀穿刺造影法。7經(jīng)皮穿刺或肱動脈插管作選擇性動脈造影：1)經(jīng)股動脈插管作選擇性動脈造影的適應(yīng)癥：主動脈弓病變、鎖骨下動脈、左頸總動脈、椎動脈病變等；對側(cè)髂股動脈及其分枝病變，肝腫瘤、上消化道出血、下消化道出血、腎腫瘤、多囊腎、腎結(jié)核、腎動脈狹窄等。2)經(jīng)肱動脈插管選擇性動脈造影的適應(yīng)癥：主動脈瘤、主動脈縮窄等癥。3)經(jīng)皮穿刺把造影針頭插入血管后，拔出針芯，將與所用導管配合之導引鋼絲插入，推送到血管腔內(nèi)，把穿刺針拔掉，自鋼絲尾端套入一塑料之擴張器，把皮膚、皮下組織及血管壁部擴成一通道。拔除擴張器。4)插入導管后持續(xù)緩慢注射肝素溶液，(每100ml5%G—S或生理鹽水加肝素10mg)可有效地防止導管和血管內(nèi)血栓形成。(亦可緩慢地注入普魯卡因溶液20ml及001%肝素溶液30ml混合液)。5)快速進行插管及造影，盡量縮短導管在血管內(nèi)的時間。插管時動作輕柔，防止損傷血管膜。6)將導管接上加壓注射器，快速注入造影劑，同時以2—3張/秒的速度連續(xù)攝片，共3—4秒，在有動脈狹窄時，應(yīng)停2秒后再攝片一張。攝片完畢后拔出導管，局部加壓5—10分鐘。7)在作內(nèi)臟血管造影時，為了證實導管是否進入所需要的動脈時，可注入少量造影劑于電視屏幕上或透視下觀察。如證實為所選擇的動脈時，再接加壓注射器。靜脈造影：1意義：明確診斷，了解病變部位及程度。2適應(yīng)癥：靜脈阻塞性病變。3方法：1)上肢靜脈造影：仰臥，造影側(cè)上肢外展，用30—50%的造影劑20—30ml，自肘正中靜脈注入，于注入25ml時攝片1張，當造影劑即將注射完畢時，再攝片一張，攝片范圍包括肩部、胸腔、入口，以了解臂、腋、鎖骨下各靜脈的顯影情況。2)下肢靜脈造影：仰臥，下肢抬高15度，稍外旋，檢查大隱靜脈，穿刺內(nèi)踝內(nèi)側(cè)靜脈，檢查深靜脈時需縛止血帶，以僅能阻斷下肢淺靜脈回流為宜，在止血帶遠端注入30—50%造影劑20—30ml在15秒內(nèi)注射完畢，注射15—20ml時攝踝——膝X線片一張，注射完畢時攝腹膝X線片一張。3)骨髓穿刺靜脈造影，可顯示深靜脈?；颊咂脚P，局麻下作05cm長的切口，用骨髓穿刺針穿過骨皮質(zhì)進入骨髓腔，抽吸有骨髓血后注入1%普魯卡因溶液5—10ml，然后注入30—50%造影劑20—30ml，注入20ml時攝片，注射完畢時攝片13張。骨髓穿刺的部位：根據(jù)造影部位而定。小腿深靜脈：脛骨下端內(nèi)踝。大腿部深靜脈：脛骨結(jié)節(jié)。盆腔髂靜脈：髂前上棘、股骨大粗隆。髂總靜脈：股骨大粗隆。下腔靜脈造影：自單側(cè)或雙側(cè)股靜脈直接穿刺注入造影劑，單側(cè)者注入造影劑30—40ml，雙側(cè)者注入造影劑40—50ml，3—4秒鐘內(nèi)注畢。亦可用導管法。4)造影后的處理：①注意造影側(cè)肢體動脈搏動情況。②預防感染：青霉素80萬Ｕ每日二次，肌注，一般用3天。③應(yīng)用血管擴張劑：妥拉蘇林25—50mg每日三次口服。④應(yīng)用低分子右旋糖酐(2—4萬分子)500ml每日一次共3日。

四、五官科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程

裂隙燈活體顯微鏡檢查法

1檢查前先告知患者注意事項，如頭位、眼位與指示燈、扶手以及遵醫(yī)囑注視目標等。2根據(jù)患者頭型，事先調(diào)整頦架高低使之適中，并囑患者將頭部緊貼固定器上。3根據(jù)檢查需要調(diào)整光源，或彌散、或裂隙、或水平、或垂直光帶、或針孔、或無赤光線、或藍色濾光片。同時根據(jù)需要調(diào)整光亮度。4使裂隙燈與顯微鏡成30—60度角，分別檢查角膜緣、角膜、前房、虹膜、晶狀體及前房玻璃體，注意各個部位之非生理性改變并詳細記錄之。5檢查時常使用直接照射、間接照射、鏡面反光照射、角膜緣分光照射、后面返照法及移動光線檢查法六種，檢查時視需要分別采用之。6檢查前結(jié)膜囊內(nèi)不能有眼膏殘留。7檢查后需將儀器放落、復原位。8遇有典型病材或檢查不夠確切者，應(yīng)立即照片，使用幻燈詳細觀察和討論。9示教筒觀察人員，不得移動機身，以免影響檢查。前置鏡檢查

在玻璃體后份及視網(wǎng)膜部位的病變，須用前置鏡檢查。檢查前必須充分散瞳。1患者體位姿勢與裂隙燈顯微鏡檢查法相同。光源必須直射在前置鏡內(nèi)，裂隙燈與光源角度在10°以內(nèi)。2沿直線推動顯微鏡操縱柄，使焦點逐步前移，在移動過程中，嚴密觀察玻璃體內(nèi)改變，待眼底像出現(xiàn)時，輕移焦點至影像清晰為止。3檢查眼底病變時與眼底檢查法之順序和重點相同。4黃斑囊腫、裂孔、出血、血腫等疾病，應(yīng)使用裂隙光帶，使之造成光學切面，便于辨認。5必要時眼底攝像檢查。前房角鏡及三面鏡檢查

1檢查前務(wù)使患者明了檢查目的及注意事項，以便密切配合。2清潔結(jié)合膜囊，并作結(jié)膜囊表面粘膜麻醉。3前房角鏡及三面鏡在使用前后，均應(yīng)用肥皂水洗凈并用生理鹽水沖洗干凈。4三面鏡檢查，必須充分散瞳。5在接觸鏡凹面上滴滿生理鹽水或無色消炎藥水后，讓被檢者低頭、上視，檢查者分開下瞼，并將接觸鏡置下穹隆，反之再將接觸鏡上半部置入結(jié)膜囊內(nèi)。6檢查者用手固定接觸鏡，囑患者緩慢將頭固定在頦架上，平視正前方，依上、下、左、右次序，逐個檢查其相對部位之房角或周邊部視網(wǎng)膜。7前房角病變之記錄，按虹膜根部、睫狀體帶、鞏膜突、小梁、鞏膜靜脈竇、Schwalber氏線次序記錄之。并繪圖說明，重點記錄小梁寬窄及色素堆積或粘連狀況。根據(jù)標準，得出寬窄房角結(jié)論。8如因角膜水腫不能檢查時，可滴入甘油脫水后再查。9在眼部有急性炎癥、外傷裂口、角膜白斑時不宜作前房角鏡或三面鏡檢查。10檢查時注意切勿粗暴，在移動時不能用力后壓，以免損傷角膜。11當接觸面有氣泡時，應(yīng)輕壓排除，或取出接觸鏡，加水后重新放置。上頜竇穿刺沖洗法

1目的：明確診斷并給以治療。2適應(yīng)癥：慢性上頜竇炎。3操作步驟：1)先以2%麻黃素收縮穿刺側(cè)之鼻腔。2)用1%的卡因棉簽置于同側(cè)下鼻道前端稍后處，作表面麻醉5—10分鐘。3)用上頜竇穿刺針，插于鼻道內(nèi)，距游離下甲前端1—15厘米處，使針尖方向向著同側(cè)耳廓上緣，用力穿入上頜竇。4)拔去通針，接沖洗器，先排出沖洗管及針內(nèi)空氣，再用溫鹽水注入上頜竇內(nèi)沖洗。5)此時囑病人前傾、低頭、張口使沖洗物流入腎形盤內(nèi)，沖洗至水清無膿。6)記錄分泌物的性質(zhì)、顏色、量以及有無臭味，必要時作培養(yǎng)。7)拔除穿刺針，以棉球壓迫止血。4注意事項：1)兒童頭部需由護士固定。2)穿過一層骨壁后應(yīng)停止前進。3)灌洗時壓力不宜過大，如病人感到腫脹，應(yīng)改變穿刺位置，如仍不能沖洗，不要勉強沖洗，且忌注入空氣。4)不可用同一針穿雙側(cè)上頜竇，避免感染。5)未肯定穿入上頜竇前，禁止注入空氣。6)分泌物多而臭時，每天穿刺一次，病情好轉(zhuǎn)后每周穿刺2—3次。鼻竇交替療法

1目的：利用負壓排出竇內(nèi)空氣或分泌物，同時藥液亦隨著竇內(nèi)壓力減低而流入竇腔。2適應(yīng)癥：適應(yīng)于后組鼻竇炎。3禁忌癥：高血壓及急性鼻竇炎時禁用。4操作步驟：1)患者平臥，頭后仰，使下頜尖、外耳道之連線與地平面垂直。2)1%的麻黃素溶液滴入鼻腔，用量以淹沒所有鼻竇口為度，等待數(shù)分種。3)令患者坐起，將鼻內(nèi)分泌物擤出，恢復原來的仰臥位，然后將治療藥液注入鼻腔。4)治療者以手指按住一側(cè)鼻孔，另一鼻孔緊塞一有橡皮球的橄欖頭或吸引器頭，吸引時令患者發(fā)出“可…可…”的聲音，使軟腭上舉以關(guān)閉后鼻孔，隨即進行間斷吸引。這樣雙側(cè)鼻孔交替進行，藥液進入鼻竇。5注意事項：1)排吸壓力不宜過大。2)4—5次不見效時，應(yīng)停止應(yīng)用。下鼻甲電烙及藥物燒灼

1目的：使鼻腔通暢。2適應(yīng)癥：適用于慢性肥厚性鼻炎。3操作步驟：1)用1%的卡因加2%麻黃素棉片，收縮并麻醉鼻腔粘膜。2藥物燒灼時，用金屬探針蘸鉻酸或50%硝酸銀在下鼻甲表面劃一燒灼痕，燒灼后粘膜上可見黃色或白色條狀傷面。以鹽水棉扦擦去多余的腐蝕劑。3)電烙時將電烙器頭伸入鼻腔，深至下鼻甲后端，緊貼于下鼻甲內(nèi)側(cè)面或下緣，然后開放電流，慢慢將電烙頭沿下甲水平面向前移至下鼻甲前端，然后迅速將電烙頭抽出鼻腔外。4注意事項：電烙時電烙頭均勿與鼻腔接觸，以免發(fā)生麻電。下鼻甲注射法

1目的：減少外界刺激，使粘膜恢復正常功能。使下甲粘膜收縮或瘢痕收縮，改善鼻腔通氣。2適應(yīng)癥：過敏性鼻炎、肥厚性鼻炎、單純性鼻炎治療無效者亦可考慮注射。3操作步驟：1)1%的卡因麻醉下鼻甲粘膜。2)用25G的短斜面針頭，抽20毫升注射液緩慢注射于雙側(cè)下鼻甲。3)注射后用消毒棉球填