2024年中醫(yī)內科主治醫(yī)師相關專業(yè)知識中醫(yī)診斷學

中醫(yī)診斷學——第一單元問診細目一問診的內容

要點一一般狀況

包括問姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、民族、籍貫、住址等。

要點二主訴

病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間。

要點三現(xiàn)病史

1.發(fā)病狀況；2.病變過程；

3.診治通過；4.目前癥狀。

要點四既往史

1.既往健康狀況；

2.既往患病狀況。

要點五個人生活史

1.生活經歷；2.精神情志；

3.飲食起居；4.婚姻生育；

5.小兒出生前後狀況。

要點六家族史

細目二問寒熱

要點一問寒熱的含義

病人遇風覺冷，避之可緩者，謂之惡風；

病人自覺怕冷，多加衣被或近火取暖而不能緩和者，謂之惡寒；

病人自覺怕冷，多加衣被或近火取暖而可以緩和者，謂之畏寒。要點二寒熱癥狀的常見類型、臨床體現(xiàn)及意義

1.惡寒發(fā)熱的臨床體現(xiàn)及意義：

（1）惡寒重發(fā)熱輕—風寒表證。

（2）發(fā)熱輕而惡風—傷風表證。

（3）發(fā)熱重惡寒輕—風熱表證。

2.但寒不熱的臨床體現(xiàn)及意義：

（1）新病惡寒：指病人忽然感覺怕冷，且體溫不高的癥狀。重要見于裏實寒證。

（2）久病畏寒：指病人常常怕冷，四肢涼，得溫可緩的癥狀。重要見于裏虛寒證。3.但熱不寒的臨床體現(xiàn)及意義：

（1）壯熱—裏熱實證。

（2）潮熱：曰晡潮熱曰晡（申時，下午3～5時）熱甚，兼見腹脹、便秘等陽明腑實骨蒸潮熱午後和夜間有低熱陰虛火旺濕溫潮熱午後發(fā)熱明顯，身熱不揚濕郁熱蒸瘀血潮熱午後和夜間有低熱，可兼見肌膚甲錯，舌有瘀點瘀斑瘀血郁而化熱（3）微熱：

①氣虛發(fā)熱：長期微熱，煩勞則甚，兼見有少氣自汗、倦怠乏力等癥。

②血虛發(fā)熱：低熱，兼面白、頭暈、舌淡脈細。

③陰虛發(fā)熱：長期低熱，兼顴紅、五心煩熱等癥。

④氣郁發(fā)熱：每因情志不舒而時有微熱，兼胸悶、急躁易怒等癥。

⑤小兒夏季熱：小兒氣陰局限性

4.寒熱往來的臨床體現(xiàn)及意義

（1）寒熱往來無定期—少陽病。

（2）寒熱往來有定期—瘧疾。

細目三問汗

要點異常汗出的常見類型、臨床體現(xiàn)及意義

1.自汗—氣虛證和陽虛證。

2.盜汗—陰虛證。

3.絕汗—亡陰或亡陽證。

4.戰(zhàn)汗—正邪相爭，疾病發(fā)展的轉折點。

5.冷汗—陽氣虛或驚嚇。

6.熱汗—裏熱蒸迫。

7.黃汗—風濕熱邪交蒸。

8.頭汗—上焦熱盛，或中焦?jié)駸?，或虛陽上越?/p>

9.手足心汗—陰經郁熱，或陽明燥熱內結，或脾虛運化失常。

10.半身汗—中風、痿證、截癱等病人。風痰、痰瘀、風濕等阻滯經絡，營衛(wèi)不能周流，氣血失和。

11.心胸汗—虛證。伴心悸、失眠、腹脹、便溏者，多為心脾兩虛；伴心悸、心煩、失眠、腰膝酸軟者，多為心腎不交。

12.陰汗—下焦?jié)駸帷?/p>

細目四問疼痛

要點一疼痛的性質及其臨床意義

1.脹痛—氣滯。

頭目脹痛—肝火上炎或肝陽上亢。

2.刺痛—瘀血。

3.冷痛—寒邪阻滯、陽氣虧虛。

4.灼痛—火邪、陰虛火旺。

5.重痛—濕邪。

6.酸痛—濕邪侵襲、或腎虛、氣血局限性。

7.絞痛—瘀血、氣滯、結石、蟲積、寒邪阻閉氣機。

8.空痛—虛證。

9.隱痛—虛證。

10.走竄痛：胸脅脘腹—肝郁氣滯；

肢體關節(jié)—行痹。

11.固定痛：胸脅脘腹—瘀血；

四肢關節(jié)—寒濕、濕熱、熱壅血瘀。

12.掣痛：指抽掣牽引作痛，由一處連及他處。

因筋脈失養(yǎng)，或筋脈阻滯不通。要點二疼痛的部位及其臨床意義

1.頭痛

（1）前額部連眉棱骨痛—陽明經頭痛。

（2）側頭部痛，兩側太陽穴—屬少陽經頭痛。

（3）後頭部連項痛—太陽經頭痛。

（4）巔頂痛—厥陰經頭痛。

（5）全頭重痛—太陰經頭痛。

（6）腦中痛，或牽及于齒—少陰經頭痛。

2.胸痛—心肺病變。

3.脅痛—肝膽病變。

4.胃脘痛——胃失和降，氣機不暢。

5.腹痛—大腹疼痛多屬脾胃之病變；

小腹疼痛多屬膀胱、大小腸及胞宮的病變；

少腹疼痛多屬肝經的病變。

6.腰痛

（1）酸軟而痛—腎虛。

（2）冷痛沉重，陰雨天加重—寒濕。

（3）刺痛，或痛連下肢者—瘀血。

（4）忽然劇痛，向少腹部放射，尿血—結石。

細目五問頭身胸腹

要點頭暈、胸悶、心悸的臨床體現(xiàn)及意義

1.頭暈的臨床體現(xiàn)及意義

（1）頭暈而脹，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)—肝火上炎。

（2）頭暈脹痛，頭重腳輕，舌紅少津，脈弦細—肝陽上亢。

（3）頭暈面白，神疲乏力，舌淡，脈細弱—氣血虧虛。

（4）頭暈且重，如物裹纏，痰多苔膩—痰濕內阻。

（5）頭暈耳鳴，腰酸遺精—腎虛精虧。

（6）若外傷後頭暈刺痛—瘀血阻絡。

2.胸悶的臨床體現(xiàn)及意義

（1）心悸氣短—心氣局限性，或心陽局限性。

（2）咳喘痰多—痰飲停肺。

（3）壯熱，鼻翼煽動—熱邪或痰熱壅肺。

（4）氣喘，畏寒肢冷—寒邪客肺。

（5）氣喘，少氣局限性以息—肺氣虛或腎氣虛所致。

3.心悸的臨床體現(xiàn)及意義

因驚恐而心悸，或心悸易驚，恐驚不安—驚悸。

無明顯外界誘因，心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹，悸動不安—怔忡。細目六問耳目

要點一耳部病變的臨床體現(xiàn)及意義

1.耳鳴、耳聾的臨床體現(xiàn)及意義

（1）突發(fā)耳鳴，聲大如雷，按之鳴聲不減，或新病暴聾者，多屬實證。肝膽火盛、肝陽上亢等。

（2）漸起耳鳴，聲細如蟬，按之可減，或耳漸失聰而聽力減退者，多屬虛證。腎精虧虛、脾氣虧虛、肝陰血局限性等。

2.重聽的臨床體現(xiàn)及意義

曰久漸致重聽，虛證居多，腎之精氣虛衰等。

耳驟發(fā)重聽，實證居多，痰濁上蒙，或風邪上襲等。

3.耳脹、耳閉的臨床體現(xiàn)及意義

耳脹、耳閉是同一疾病由輕變重的兩個不一樣階段。

多因風邪侵襲，經氣痞塞，或痰濕蘊結于耳，或邪毒滯留，氣血瘀阻所致。要點二目部病變的臨床體現(xiàn)及意義

1.目痛：痛劇者，多屬實證，肝火上炎，或風熱上襲所致；痛微者，多屬虛證，陰虛火旺。

2.目眩：病人自覺視物旋轉動亂，如在舟車之上，或眼前如有蚊蠅飛動的癥狀

實：肝陽上亢、肝火上炎、肝陽化風及痰濕上蒙；

虛：氣虛、血虧、陰精局限性。

3.目昏、雀盲、歧視的臨床體現(xiàn)及意義

目昏：視物灰暗不明、模糊不清。

雀盲：白晝視力正常，每至傍晚視物不清。

歧視：視一物成二物而不清。

三者多由肝腎虧虛，精血局限性，目失充養(yǎng)而致。1.午後發(fā)熱明顯，其特點是身熱不揚，肌膚初捫之不覺很熱，捫之稍久即覺灼手，屬于（）

A.陽明腑實證

B.陰虛火旺證

C.濕郁熱蒸證

D.瘀血化熱證

E.氣虛發(fā)熱證

『對的答案』C

『答案解析』濕溫潮熱指午後發(fā)熱明顯，其特點是身熱不揚，肌膚初捫之不覺很熱，捫之稍久即覺灼手，此屬濕溫，為濕郁熱蒸之象。2.瘀血、氣滯、結石、蟲積等有形實邪阻閉氣機引起的疼痛特點是（）

A.灼痛

B.冷痛

C.刺痛

D.脹痛

E.絞痛

『對的答案』E

『答案解析』絞痛指疼痛劇烈如刀絞一般而難以忍受的癥狀，多因瘀血、氣滯、結石、蟲積等有形實邪阻閉氣機，或寒邪凝滯氣機所致。3.突發(fā)耳鳴，聲大如雷，按之鳴聲不減，或新病暴聾者，其病機也許是（）

A.肝陰局限性

B.腎精虧虛

C.肝膽火盛

D.脾氣虧虛

E.肝腎陰虛

『對的答案』C

『答案解析』突發(fā)耳鳴，聲大如雷，按之鳴聲不減，或新病暴聾者，多屬實證?？梢蚋文懟鹗?、肝陽上亢、痰火壅結、氣血瘀阻、風邪上襲或藥毒損傷耳竅等所致。4.久病畏寒屬于（）

A.風寒表證

B.傷風表證

C.風熱表證

D.裏實寒證

E.裏虛寒證

『對的答案』E

『答案解析』久病畏寒指病人常常怕冷，四肢涼，得溫可緩的癥狀。常兼有面色白，舌淡胖嫩，脈弱等癥。重要見于裏虛寒證。因陽氣虛衰，形體失于溫煦所致。A.陽氣虛

B.陽明燥熱內結

C.風痰阻滯經絡

D.下焦?jié)駸嵊粽?/p>

E.虛陽上越

5.手足心汗的臨床意義（）

6.陰汗的臨床意義（）

『對的答案』BD

『答案解析』1.手足心汗指病人手足心汗出較多的癥狀?？梢蜿幗浻魺嵫?，或陽明燥熱內結，或脾虛運化失常所致。

2.陰汗指外生殖器及其周圍汗出的癥狀。多因下焦?jié)駸嵊粽羲?。A.太陽經頭痛

B.少陽經頭痛

C.陽明經頭痛

D.厥陰經頭痛

E.少陰經頭痛

7.後頭部連項痛，屬（）

8.巔頂痛者，屬（）

『對的答案』AD

『答案解析』1.後頭部連項痛，屬太陽經頭痛。

2.巔頂痛，屬厥陰經頭痛。A.歧視

B.目眩

C.目癢

D.目昏

E.雀盲

9.自覺視物旋轉動亂，如在舟車之上，或眼前如有蚊蠅飛動，屬于（）

10.白晝視力正常，每至傍晚視物不清，屬于（）

『對的答案』BE

『答案解析』1.目眩是指病人自覺視物旋轉動亂，如在舟車之上，或眼前如有蚊蠅飛動的癥狀。實者，多因肝陽上亢、肝火上炎、肝陽化風及痰濕上蒙清竅所致；虛者，多因氣虛、血虧、陰精局限性、目失充養(yǎng)所致。

2.雀盲是指白晝視力正常，每至傍晚視物不清，如雀之盲的癥狀。

細目七問睡眠

1.失眠：

虛證：陰血虧虛；或心虛膽怯；或陰虛火旺。

實證：火邪、痰熱內擾心神，食滯內停。

2.嗜睡：痰濕內盛，或陽虛陰盛導致。

（1）困倦嗜睡，伴頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重—痰濕困脾，清陽不升。

（2）若飯後嗜睡，兼神疲憊怠，食少納呆者—脾失健運，清陽不升。

（3）大病之後，精神疲乏而嗜睡—正氣未復。

（4）精神極度疲憊，神志朦朧，困倦欲睡，肢冷脈微—心腎陽衰，神失溫養(yǎng)。

細目八問飲食口味

要點一口渴與飲水異常的臨床體現(xiàn)及意義口渴多飲，伴小便量多，多食易饑，消瘦消渴病渴不多飲，身熱不揚，頭身困重，苔黃膩濕熱證口渴飲水不多，身熱夜甚，心煩不寐，舌紅絳溫病營分證渴喜熱飲，飲水不多，或飲後即吐痰飲內?？诟傻挥剩嫔蠛?，肌膚甲錯瘀血內停要點二食欲與食量異常的臨床體現(xiàn)及意義

1.食欲減退

（1）食欲減退，兼會面色萎黃，食後腹脹，疲乏無力者，多屬脾胃虛弱。

（2）納呆少食，兼見脘悶腹脹，頭身困重，便溏苔膩者，多屬濕邪困脾。

2.厭食

（1）厭食，兼脘腹脹滿，噯氣酸腐，舌苔厚膩者，多屬食滯胃脘。

（2）厭食油膩之物，兼脘腹痞悶，嘔惡便溏，肢體困重者，多屬濕熱蘊脾。

（3）厭食油膩厚味，伴脅肋脹痛灼熱，口苦泛嘔，身目發(fā)黃者，為肝膽濕熱。

3.消谷善饑

（1）兼多飲多尿，形體消瘦者，多見于消渴病。

（2）兼大便溏瀉者，多屬胃強脾弱。

4.饑不欲食：胃陰局限性，虛火內擾所致。5.偏嗜食物或異物

指嗜食生米、泥土等的癥狀。多見于小兒蟲積。

6.食量變化

食量漸增，是胃氣漸復，疾病向愈之征；

食量漸減，是脾胃功能漸衰，疾病逐漸加重。

若危重病人，本來毫無食欲，忽然索食，食量大增，稱為“除中”，胃氣敗絕所致。要點三口味異常的臨床體現(xiàn)及意義

1.口淡：脾胃虛弱證。

2.口甜：脾胃濕熱或脾虛證。

3.口黏膩：痰熱內盛、濕熱蘊脾及寒濕困脾。

4.口酸：肝胃郁熱或飲食停滯。

5.口苦：心火上炎或肝膽火熱證。

6.口澀：燥熱傷津或臟腑熱盛。

7.口咸：腎病或寒水上泛。

細目九問二便

要點一大便異常的臨床體現(xiàn)及意義

1.便質異常完谷不化脾虛、腎虛或食滯胃腸溏結不調肝郁脾虛膿血便痢疾或腸癌便黑如柏油，或便血紫暗遠血（胃脘）便血鮮紅，血附在大便表面，或于排便前後滴出者近血（內痔、肛裂）2.排便感異常

（1）肛門灼熱：大腸濕熱下注，或大腸郁熱。

（2）裏急後重：濕熱內阻，常見于濕熱痢疾。

（3）排便不爽：濕熱蘊結，腸道氣機不暢；或肝氣犯脾，腸道氣滯；或因食滯胃腸等所致。

（4）大便失禁：脾腎虛衰、肛門失約所致。

（5）肛門氣墜：脾虛中氣下陷要點二小便異常的臨床體現(xiàn)及意義

1.尿次異常

（1）小便頻數(shù)：

①小便短赤，為淋證，是濕熱蘊結。

②小便澄清，夜間明顯，腎陽虛或腎氣不固。

（2）癃閉：小便不暢，點滴而出為“癃”；小便不通，點滴不出為“閉”，一般統(tǒng)稱為“癃閉”。

2.尿量異常

（1）尿量增多：

①小便清長量多，屬虛寒證。

②多飲多尿而形體消瘦者，屬消渴病。

（2）尿量減少：

①小便短赤量少，屬實熱證。

②尿少浮腫，是肺、脾、腎三臟功能失常。

3.排尿感異常

（1）尿道澀痛：見于淋證。多因濕熱蘊結、熱灼津傷、結石或瘀血阻塞等所致。

（2）余溺不盡：腎氣不固。

（3）小便失禁：腎氣不固。

（4）遺尿：腎氣局限性。

細目拾問經帶

要點一月經異常的臨床體現(xiàn)及意義

1.經期異常

（1）月經先期：脾氣虧虛，腎氣局限性；陽盛血熱，肝郁化熱，陰虛火旺。（氣虛、熱）

（2）月經後期：營血虧損，腎精局限性，氣滯或寒凝血瘀，痰濕阻滯。（精血虛、堵塞）

（3）月經先後不定期：肝氣郁滯，或脾腎虛損。（肝郁、脾腎虛）

2.經量異常

（1）月通過多：熱傷沖任；或氣虛；或瘀阻胞絡。（氣虛、熱、瘀）

（2）月通過少：精血虧少；寒凝瘀阻，痰濕阻滯。（精血虛、堵塞）

（3）崩漏：熱傷沖任；或脾腎氣虛；或瘀阻沖任。（氣虛、熱、瘀）

3.經色、經質異常

（1）經色淡紅質稀，多屬氣虛或血少不榮。

（2）經色深紅質稠，多屬血熱內熾。

（3）經色紫暗，夾有血塊，小腹冷痛者，多屬寒凝血瘀。4.痛經

（1）經前或經期小腹脹痛或刺痛，多屬氣滯或血瘀。

（2）小腹冷痛，得溫痛減者，多屬寒凝或陽虛。

（3）經期或經後小腹隱痛，多屬氣血兩虛。（虛、堵塞）

5.閉經

指女子年逾18周歲月經尚未來潮，或已行經，未受孕或不在哺乳期而停經達3個月以上的癥狀。

多因肝腎局限性，氣血虧虛，陰虛血燥，血?？仗?；或因癆蟲侵及胞宮，或氣滯血瘀，陽虛寒凝，痰濕阻滯胞脈，沖任不通所致。（虛、堵）要點二帶下異常的臨床體現(xiàn)及意義

1.白帶：脾腎陽虛，寒濕下注所致。

2.黃帶：濕熱下注或濕毒蘊結所致。

3.赤白帶：肝經郁熱，或濕熱下注所致。小結月經先期脾氣虧虛、腎氣局限性、陽盛血熱、肝郁化熱、陰虛火旺氣虛、熱月經後期營血虧損、腎精局限性、氣滯、寒凝血瘀、痰濕阻滯精血虛、堵塞先後不定期肝氣郁滯、脾腎虛損肝郁、脾腎虛月通過多熱傷沖任、氣虛、瘀阻胞絡氣虛、熱、瘀月通過少精血虧少、寒凝瘀阻、痰濕阻滯精血虛、堵塞崩漏熱傷沖任、脾腎氣虛、瘀阻沖任氣虛、熱、瘀閉經肝腎局限性，氣血虧虛，陰虛血燥；或癆蟲，或氣滯血瘀，陽虛寒凝，痰濕阻滯精血虛、堵塞痛經氣滯或血瘀、寒凝或陽虛、氣血兩虛虛、堵塞經色淡紅質稀氣虛血少經色深紅質稠血熱經色紫暗，夾有血塊，小腹冷痛寒凝血瘀白帶脾腎陽虛，寒濕黃帶濕熱、濕毒赤白帶肝經郁熱、濕熱例題：

1.可引起嗜睡的是（）

A.陰血虧虛

B.食滯內停

C.痰濕困脾

D.痰熱內擾

E.陰虛火旺

『對的答案』C

『答案解析』嗜睡是由痰濕內盛，或陽虛陰盛導致。2.渴喜熱飲，飲水不多，或飲後即吐者，多屬（）

A.熱入營血

B.痰飲內停

C.陰虛證

D.瘀血內停

E.濕熱證

『對的答案』B

『答案解析』渴喜熱飲，飲水不多，或飲後即吐多屬于痰飲內停。3.濕熱蘊結可以出現(xiàn)（）

A.尿道澀痛

B.余溺不盡

C.小便失禁

D.小便清長量多

E.遺尿

『對的答案』A

『答案解析』尿道澀痛見于淋證。多因濕熱蘊結、熱灼津傷、結石或瘀血阻塞等所致。4.如下除哪項外均是月經後期的常見原因（）

A.營血虧損

B.腎精局限性

C.寒凝血瘀

D.痰濕阻滯

E.肝郁化熱

『對的答案』E

『答案解析』月經後期多因營血虧損，腎精局限性，氣滯或寒凝血瘀，痰濕阻滯所致。