泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理（兒科護(hù)理課件）

泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)腎臟膀胱輸尿管尿道廢物從血液中過濾出來，形成尿液尿液在排出體外前儲存于膀胱1.腎臟：相對較大，足月新生兒為體重1\125,成人為1\220位置較低，右腎受肝臟影響,位置更低新生兒腎臟表面呈分葉狀，2~4歲分葉消失,若持續(xù)存在,應(yīng)視為分葉畸形2.輸尿管：較長且彎曲管壁肌肉和彈力組織發(fā)育不完善容易扭曲或受壓后引起梗阻，造成尿潴留而誘發(fā)感染4.尿道：女嬰尿道短，外口暴露，靠近肛門易受污染引起上行性感染男嬰常有包莖，污垢積聚時(shí)亦可引起上行性感染3.膀胱：位置較高，以后逐漸降入盆腔內(nèi)1.腎功能：嬰兒腎小球?yàn)V過率較低，不能有效排出過多的水分和溶質(zhì)新生兒腎小管的重吸收功能較差、泌NH3和泌H+能力低下，可出現(xiàn)一過性糖尿，氨基酸尿，易發(fā)生酸中毒已具有內(nèi)分泌功能但不成熟濃縮功能不成熟，排出等量溶質(zhì)需水量是成人2倍以上小兒腎功能1~1.5歲時(shí)達(dá)成人水平2.尿液特點(diǎn):(1)外觀：

出生頭幾天尿液顏色較深，稍渾濁，放置后有紅褐色沉淀，為尿酸鹽結(jié)晶

正常嬰兒尿液為淡黃色、透明，在寒冷季節(jié)放置后出現(xiàn)乳白色沉淀，是尿中鹽類結(jié)晶所致2.尿液特點(diǎn):(2)尿量小兒每日尿量個(gè)體差異較大，與飲食、入水量、氣溫、活動量及精神因素有關(guān)年齡正常尿量少尿無尿新生兒生后48h1~3ml/(kg.h)<1ml/(kg.h)<0.5ml/(kg.h)嬰兒400~500ml/d<200ml/d<50ml/d幼兒500～600ml/d學(xué)齡前600～800ml/d<300ml/d學(xué)齡兒800～1400ml/d<400ml/d2.尿液特點(diǎn):(3)尿比重:小兒較低，1歲后接近成人(4)酸堿度:生后頭幾天因尿酸鹽較多而酸性較高，以后接近中性或弱酸性，PH值多為5~72.尿液特點(diǎn):(5)正常小兒尿中含微量蛋白，尿蛋白定性為陰性尿沉渣檢查：每個(gè)高倍視野下紅細(xì)胞<3個(gè)、白細(xì)胞<5個(gè)，一般無管型12小時(shí)尿細(xì)胞計(jì)數(shù)正常情況下紅細(xì)胞<50萬，白細(xì)胞<100萬，管型<5000個(gè)泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理急性腎小球腎炎情境：

雷雷，5歲男孩。2周前曾患扁桃體炎，目前已痊愈。兩天前出現(xiàn)了眼瞼、面部水腫，尿少，尿液呈洗肉水樣。來院就診。請思考：1.水腫和尿顏色改變的原因是什么？2.本病是否與扁桃體炎有關(guān)。急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎是一組病因不同,急性起病,以水腫、血尿、蛋白尿和高血壓為主要表現(xiàn)的臨床綜合征其發(fā)病率占小兒泌尿系統(tǒng)疾病的第一位多見于5~14歲兒童，男女發(fā)病率之比為2：1急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎急性鏈球菌感染后腎炎和非鏈球菌感染后腎炎大多數(shù)為鏈球菌感染后腎炎多種病原體均可引起急性腎炎絕大多數(shù)是由A組

-溶血性鏈球菌感染后引起鏈球菌感染免疫復(fù)合物復(fù)合物嵌頓在腎小球激活補(bǔ)體腎小球炎癥病變基底膜損傷血細(xì)胞及蛋白外漏血尿、蛋白尿、管型尿細(xì)胞腫脹、增生腎小球毛細(xì)血管狹窄或閉塞腎小球?yàn)V過下降鈉、水潴留高血壓水腫、少尿高血壓腦病嚴(yán)重循環(huán)充血腎衰竭１．前驅(qū)感染

90％病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主

呼吸道6-12天（平均10天），發(fā)熱、頸淋巴結(jié)大、咽部滲出

皮膚感染14-28天（平均20天）１．前驅(qū)感染全身不適、乏力發(fā)熱、頭痛、頭暈食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛咳嗽、氣急２．典型表現(xiàn)多數(shù)急性起病,突然出現(xiàn)水腫、血尿、高血壓（１）水腫最常見和最早出現(xiàn)的癥狀常常是晨起眼瞼、面部水腫，以后波及全身，水腫多為輕、中度指壓凹陷不明顯水腫同時(shí)尿量減少一般１周后隨著尿量增多水腫逐漸消退２．典型表現(xiàn)多數(shù)急性起病,突然出現(xiàn)水腫、血尿、高血壓（２）血尿

起病時(shí)幾乎均有血尿，輕者僅鏡下血尿

約50%~70%為肉眼血尿肉眼血尿多在1~2周內(nèi)消失

鏡下血尿消失較慢，約需1~3個(gè)月或更長時(shí)間可伴不同程度的蛋白尿，有20%可達(dá)腎病水平２．典型表現(xiàn)多數(shù)急性起病,突然出現(xiàn)水腫、血尿、高血壓（２）血尿

中性或堿性酸性２．典型表現(xiàn)多數(shù)急性起病,突然出現(xiàn)水腫、血尿、高血壓（３）高血壓約30%~８0%的患兒有高血壓血壓升高程度與腎實(shí)質(zhì)損害輕重呈正比學(xué)齡前≥120/80mmHg學(xué)齡兒≥130/90mmHg一般于1~2周后隨尿量增多而降至正常血壓常為（120~150）/（80~110）水鈉潴留

血容量增加

表現(xiàn)類似心衰a.心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細(xì)小濕啰音，嚴(yán)重者吐出粉紅泡沫痰c.肝短時(shí)間內(nèi)增大、硬；d.煩躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。３．嚴(yán)重病例：多發(fā)生在起病1~2周內(nèi)，病情急劇惡化甚至危及生命①嚴(yán)重循環(huán)充血３．嚴(yán)重病例：多發(fā)生在起病1~2周內(nèi)，病情急劇惡化甚至危及生命①嚴(yán)重循環(huán)充血

實(shí)際為腎濾過率降低所致的水鈉潴留水鈉潴留

血容量增加

表現(xiàn)類似心衰３．嚴(yán)重病例：多發(fā)生在起病1~2周內(nèi)，病情急劇惡化甚至危及生命②高血壓腦病機(jī)理：由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視或一過性失明，嚴(yán)重者突然出現(xiàn)驚厥、昏迷血壓常為（150~160）/（100~110）mmHg以上３．嚴(yán)重病例：多發(fā)生在起病1~2周內(nèi)，病情急劇惡化甚至危及生命③急性腎功能不全少尿、無尿，引起氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒持續(xù)一周左右，隨尿量增加而消失4．非典型表現(xiàn)①無癥狀性急性腎炎有前驅(qū)感染史僅有鏡下血尿，無其它臨床表現(xiàn)血清鏈球菌抗體增高，一過性血清補(bǔ)體下降4．非典型表現(xiàn)②腎外癥狀性急性腎炎有水腫、高血壓、有時(shí)甚至出現(xiàn)高血壓腦病或嚴(yán)重循環(huán)充血尿改變輕微或正常有鏈球菌前驅(qū)感染和血C3明顯下降4．非典型表現(xiàn)③以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎以急性腎炎起病，但水腫、蛋白尿突出，呈腎病綜合征表現(xiàn)癥狀持續(xù)時(shí)間長，預(yù)后差，部分可轉(zhuǎn)化為慢性進(jìn)行性腎炎

可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞增多，尿蛋白（+~+++），可有透明、顆?；蚣t細(xì)胞管型尿液檢查①常有輕、中度貧血，紅細(xì)胞及血紅蛋白輕度降低，

白細(xì)胞可增多或正常；

血沉增快（增高程度與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)，多在2～3月恢復(fù)正常）②多數(shù)病例可見ASO滴度升高，3-6個(gè)月后恢復(fù)正常血液檢查ASO不高可能有兩個(gè)原因：

a.早期使用青霉素b.皮膚感染引起者陽性率低③血清補(bǔ)體測定早期血清C3下降，6~8周恢復(fù)正常

＞8周不恢復(fù)者應(yīng)考慮其他腎小球疾?、車?yán)重病例可有血尿素氮和肌酐升高對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例診斷有重要意義血液檢查本病為自限性疾病，無特效治療措施主要是對癥治療、加強(qiáng)觀察、及時(shí)處理重癥病例休息、限制水和鈉鹽應(yīng)用利尿劑和降壓藥應(yīng)用青霉素等抗感染，療程１０~1４天對癥治療嚴(yán)重病例嚴(yán)格限制水、鹽攝入加強(qiáng)利尿和降壓必要時(shí)采用透析療法對癥治療本病為自限性疾病，無特效治療措施主要是對癥治療、加強(qiáng)觀察、及時(shí)處理重癥病例預(yù)防要點(diǎn)：改善居住環(huán)境，提高衛(wèi)生水平加強(qiáng)體格鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)避免和減少上呼吸道感染，及時(shí)治療化膿性感染等1.體液過多

與腎小球?yàn)V過率下降，水、鈉潴留有關(guān)2.潛在并發(fā)癥嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與水腫、限鹽致食欲下降有關(guān)4.有遵守治療方案無效的危險(xiǎn)與病程較長、醫(yī)源性限制較多有關(guān)1．休息：一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息,待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后可下床輕微活動或戶外散步2~3個(gè)月后，血沉恢復(fù)正常，方可上學(xué)，但不劇烈活動Addis計(jì)數(shù)正常后可恢復(fù)正常活動生活護(hù)理生活護(hù)理2．飲食：給予高糖、高維生素、適量蛋白質(zhì)、適量脂肪的低鹽飲食水腫、高血壓時(shí)應(yīng)限制鹽和水的攝入，食鹽以60mg/(kg·d)為宜，水分以不顯性失水加尿量計(jì)算有氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，控制在0.5g/(kg·d)，并給予優(yōu)質(zhì)動物蛋白尿量增多、氮質(zhì)血癥消除后應(yīng)盡早恢復(fù)蛋白質(zhì)供應(yīng)，以保證兒童生長發(fā)育的需要1．氫氯噻嗪應(yīng)在飯后服用，減輕胃腸道反應(yīng)2．應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意給藥時(shí)間，避免藥物作用高峰出現(xiàn)在夜間，影響休息3．應(yīng)用呋塞米后觀察有無大量利尿，有無脫水、低鉀血癥、低鈉血癥發(fā)生4．應(yīng)用硝普鈉時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控血壓，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速。溶液應(yīng)現(xiàn)配，避光應(yīng)用，藥液不能外滲，以免組織壞死用藥護(hù)理泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理腎病綜合征

由多種病因引起腎小球基底膜通透性增高、導(dǎo)致血漿大量蛋白質(zhì)從尿中丟失，引起一系列病理生理改變的臨床綜合征腎病綜合征簡稱腎病腎病綜合征簡稱腎病其臨床特點(diǎn)：①大量蛋白尿②低蛋白血癥③高脂血癥④不同程度的水腫好發(fā)年齡3-5歲，男孩多于女孩三高一低本章重點(diǎn)討論原發(fā)性腎病綜合征按病因分繼發(fā)性原發(fā)性先天性（90%）腎炎性單純性（多見）由腎臟以外的疾病引起，如：紫癜性腎炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，乙肝相關(guān)性腎炎等指生后不久（3-6個(gè)月內(nèi)）起病，具四大特點(diǎn)，多為常染色體隱性遺傳病因尚未明確，可能性與免疫功能紊亂及遺傳有關(guān)感染多為誘發(fā)因素免疫因素腎小球基底膜通透性增加大量血漿蛋白濾出

大量蛋白尿低蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降肝合成脂蛋白增加高脂血癥水外滲高度水腫血容量減少抗利尿激素、醛固酮增加鈉、水潴留促進(jìn)腎小球系膜硬化和間質(zhì)病變，引起腎功不全１．水腫是腎病的主要表現(xiàn)起始于眼瞼，并逐漸波及全身，呈重度、凹陷性水腫，并隨體位而變化嚴(yán)重者全身皮膚發(fā)亮，眼瞼腫脹影響睜眼，出現(xiàn)大量胸水、腹水，陰囊水腫、皮膚變薄、透亮，腹部、下肢皮膚因水腫出現(xiàn)紫紅色或白色條紋２．其他表現(xiàn)水腫嚴(yán)重者尿量減少，顏色變深腎炎性腎病常伴持續(xù)性或發(fā)作性高血壓、肉眼血尿，常有疲倦、食欲減退、面色蒼白、精神萎靡等好發(fā)年齡病理改變主要表現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療效果及復(fù)發(fā)率單純性腎?。病窔q小兒微小病變型三高一低四大表現(xiàn)治療敏感復(fù)發(fā)率低腎炎性腎病學(xué)齡期兒童

非微小病變型①系膜增生性腎炎②膜增生性腎炎③膜性腎?、芫衷钚怨?jié)段性腎小球硬化）三高一低及高血壓、血尿、血清補(bǔ)體Ｃ３下降及氮質(zhì)血癥四項(xiàng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)治療敏感性較低、復(fù)發(fā)率較單純性高臨床分型：按臨床表現(xiàn)分類病理分型１.感染：最常見并發(fā)癥70%腎病復(fù)發(fā)與感染有關(guān)感染是病情加重或復(fù)發(fā)的誘因，以上呼吸道感染最多見2.電解質(zhì)紊亂

常見有低鈉、低鉀及低鈣血癥3.低血容量4.血栓形成多見于腎靜脈、下肢靜脈、動脈也可產(chǎn)生栓塞并發(fā)癥最多見：突發(fā)腰痛、血尿、少尿，嚴(yán)重者可急性腎衰5.急性腎衰竭多數(shù)為低血容量所致6.腎小管功能障礙

除本身基礎(chǔ)疾病外，由于大量蛋白尿的重吸收，可導(dǎo)致腎小管，尤其腎近曲小管功能障礙，出現(xiàn)腎性糖尿病或氨基酸尿，嚴(yán)重者呈Fanconi綜合征１．尿液檢查：尿蛋白定性多數(shù)在（+++~++++），可有透明和顆粒管型24h小時(shí)尿蛋白定量≥0.05g/kg

尿蛋白／尿肌酐≥2.0（正常為0.2）2．血液檢查血漿總蛋白＜50g/L，白蛋白＜25g/L，白／球比值下降或倒置血膽固醇>5.7mmol/L，甘油三酯和LDL和VLDL升高血沉增快血小板常增多,血小板聚集增加,血漿纖維蛋白原增加,尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物增高3.腎功能一般正常單純性腎病尿量極少時(shí)可有暫時(shí)性氮質(zhì)血癥腎炎性腎病血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)增高晚期腎小管功能異常4.血清補(bǔ)體C3測定單純性腎病補(bǔ)體C3正常，腎炎性腎病補(bǔ)體C3下降治療原則：

腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療措施，盡快誘導(dǎo)緩解，控制水腫和消除蛋白尿，防止復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥，盡可能減輕藥物副作用１．糖皮質(zhì)激素

用藥原則起始用量要足、療程足夠長、撤藥要慢、維持用藥要久首選藥物

具有免疫抑制、改善腎小球?yàn)V過膜通透性、利尿消腫作用首選潑尼松１．糖皮質(zhì)激素（1）誘導(dǎo)緩解階段：

潑尼松每日2.0mg/kg，最大劑量每日60mg，分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，療程至少4周若尿蛋白4周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，則轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2周開始減量若治療4周內(nèi)尿蛋白未轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)服用至轉(zhuǎn)陰后2周，一般用藥8周，不超過12周１．糖皮質(zhì)激素（2）鞏固維持階段：隔日晨頓服1.5mg/kg，共6周，如尿蛋白持續(xù)陰性，每2～4周減量2.5～5mg，至0.5～1mg/kg時(shí)維持3個(gè)月，以后每2周減量2.5~5mg至停藥具體減量還應(yīng)根據(jù)患兒實(shí)際情況調(diào)整２．免疫抑制劑對頻繁復(fù)發(fā)、激素依賴、激素耐藥或激素治療出現(xiàn)嚴(yán)重副作用者，可在小劑量激素隔日口服的同時(shí)聯(lián)合使用免疫抑制劑，促進(jìn)腎病緩解常用環(huán)磷酰胺３．其它治療

必要時(shí)給予利尿、抗凝、免疫調(diào)節(jié)以及中藥等治療1．體液過多

與低蛋白血癥及水鈉潴留有關(guān)2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲不振及大量蛋白尿有關(guān)3．有感染的危險(xiǎn)與免疫力低下和免疫抑制有關(guān)4．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與高度水腫使皮膚受壓、摩擦損傷有關(guān)5．潛在并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂、血栓形成、藥物治療不良反應(yīng)等休息室內(nèi)做輕微活動，促進(jìn)血液循環(huán)防止血栓形成不需臥床病情緩解3～6個(gè)月可逐漸恢復(fù)上學(xué)，避免過勞病情緩解重度水腫、低血容量、并發(fā)感染及高血壓患兒絕對臥床1．生活護(hù)理水腫嚴(yán)重和高血壓患兒應(yīng)短期內(nèi)限制水、鹽入量水腫消退，尿量正常后低鹽飲食，活動期供鹽1～2g/d蛋白質(zhì)攝入1.5～2g/(kg.d)，優(yōu)質(zhì)蛋白(乳、魚、蛋、瘦肉等)為宜服用激素食欲增加者，應(yīng)控制食量，防止體重增加過快低脂飲食有利于減輕高脂血癥應(yīng)用激素期間每日需補(bǔ)充維生素D400U和鈣劑1．生活護(hù)理——飲食２．對癥護(hù)理

預(yù)防感染①說明患兒易發(fā)生感染及感染后的危險(xiǎn)，爭取配合②與感染性疾病患者隔離，注意消毒③盡量避免肌內(nèi)注射與靜脈穿刺，護(hù)理時(shí)注意無菌操作④加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用蘇打水漱口2~3次⑤暫停預(yù)防接種（停藥1年后進(jìn)行），防止接種后感染皮膚護(hù)理①每日清洗皮膚，及時(shí)更換內(nèi)衣，保持皮膚清潔干燥②床鋪應(yīng)平整、干燥，水腫嚴(yán)重的部位如臀部和下肢可墊橡皮氣墊或棉圈③動作輕柔④陰囊水腫者可用棉墊或吊帶托起２．對癥護(hù)理

①潑尼松餐后服用避免刺激性及粗硬食物，觀察大便顏色不可擅自停藥，注意觀察藥物副作用每日測血壓1－2次３．用藥護(hù)理②環(huán)磷酰胺飯后服用多飲水，預(yù)防出血性膀胱炎1～2周查血常規(guī)1次，觀察白細(xì)胞變化用藥時(shí)間不超過３個(gè)月，以防發(fā)生男性不育癥３．用藥護(hù)理③用利尿劑時(shí)觀察效果且注意其副作用選用速尿靜脈給藥，最好先輸?shù)头肿佑倚囚?，以擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)３．用藥護(hù)理泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理泌尿道感染

小兒期的常見病

病原微生物侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織引起的炎性損傷泌尿系感染小兒時(shí)期的感染較少局限在某一部位，統(tǒng)稱泌尿道感染泌尿道感染下尿路感染上尿路感染尿道炎、膀胱炎腎盂腎炎、腎膿腫、腎周膿腫任何致病菌均可引起泌尿道感染主要病原體為革蘭陰性桿菌

大腸埃希菌最常見１．病原體２．感染途徑①上行性感染②血源③淋巴④直接蔓延大腸埃希菌多見新生兒與小嬰兒金黃色葡萄球菌３．誘發(fā)因素對女嬰日常護(hù)理不當(dāng)，致使細(xì)菌污染尿道口，易發(fā)生上行性感染

尿路畸形、結(jié)石等增加感染的危險(xiǎn)性，并易遷延不愈

導(dǎo)尿、尿道及膀胱鏡檢查等易引發(fā)感染SIgA產(chǎn)生缺陷、糖尿病、高鈣血癥、高血壓、慢性腎臟疾病、鐮刀狀細(xì)胞貧血及長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者，泌尿道感染發(fā)病率增高1．新生兒期以全身癥狀為主如發(fā)熱、拒奶、蒼白、吐瀉、體重不增、呆滯少動、抽搐、黃疸等泌尿系癥狀罕見2．嬰兒期仍以全身癥狀為主泌尿系癥狀隨年齡增長而漸明顯排尿時(shí)哭鬧，排尿中斷，夜間遺尿，尿臭，頑固性尿布疹3．年長兒上尿路感染發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、嘔吐等全身癥狀突出常伴有腰痛和腎區(qū)叩擊痛，同時(shí)可伴有排尿刺激癥狀、血尿或遺尿下尿路感染膀胱刺激征如尿頻、尿急、尿痛等排尿癥狀為主4．慢性感染者病程多超過６個(gè)月表現(xiàn)為間歇性發(fā)熱、乏力、腰酸，或尿頻、尿急、尿痛，伴有進(jìn)行性貧血、營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩重者出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性高血壓，甚至出現(xiàn)腎功能不全慢性感染多因急性感染治療不當(dāng)、尿路結(jié)石、畸形引發(fā)１．尿常規(guī)

清潔中段離心尿沉渣涂片

白細(xì)胞＞5個(gè)／Ｈｐ，紅細(xì)胞多見腎盂腎炎可見白細(xì)胞管型、蛋白尿２．尿液細(xì)菌學(xué)檢查清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性

菌落計(jì)數(shù)＞１０５／ml

（104/ml～10