臂叢神經(jīng)阻滯新方法課件

臂叢神經(jīng)阻滯新方法神經(jīng)叢麻醉腰髓麻醉硬膜外麻醉對(duì)病人生理功能干擾小血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有效阻斷各種不良的神經(jīng)反射、預(yù)防手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)便于手術(shù)后早期活動(dòng)和康復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)臂叢神經(jīng)阻滯的新技術(shù)神經(jīng)刺激器定位技術(shù)超聲定位技術(shù)VonPerthesFirstnervestimulator神經(jīng)刺激器外周神經(jīng)由無(wú)數(shù)根神經(jīng)纖維組成。軀體神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維有傳入、傳出或混合性。若刺激到運(yùn)動(dòng)纖維，則效應(yīng)器肌肉會(huì)收縮；若刺激到感覺(jué)纖維，則在神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生異感。神經(jīng)電刺激原理基強(qiáng)度（rheobaseintensity）使刺激產(chǎn)生動(dòng)作電位所需的最小強(qiáng)度。時(shí)值（chronaxie）用兩倍于基強(qiáng)度的刺激所引起的動(dòng)作電位所需的最短時(shí)間。時(shí)值被用來(lái)反應(yīng)不同神經(jīng)的興奮性大小，如Aα運(yùn)動(dòng)纖維，所需的刺激時(shí)值為50～100μs，而傳導(dǎo)痛覺(jué)的更細(xì)的Aδ和C纖維的時(shí)值較長(zhǎng)，約150～400μs。神經(jīng)電刺激原理2倍基強(qiáng)度基強(qiáng)度時(shí)值神經(jīng)電刺激原理神經(jīng)電刺激原理Coulomb’s定律E=K(Q/r2)

電量（nC）＝刺激電流×刺激時(shí)程（ms）當(dāng)ms一定時(shí)，刺激神經(jīng)所需的最小電流同針尖到目標(biāo)神經(jīng)的距離呈正比。StimuplexHNS--新型神經(jīng)叢刺激器刺激電流取值范圍刺激時(shí)值刺激頻率輸出狀態(tài)電池阻滯成功的指標(biāo)客觀、明確；適用于無(wú)法準(zhǔn)確說(shuō)明異感或定位困難病人；減少病人的不適感,可適度鎮(zhèn)靜；大大提高阻滯成功率；最大程度減少神經(jīng)損傷。神經(jīng)叢刺激器技術(shù)用于臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)神經(jīng)刺激器定位定位指標(biāo)明確病人感覺(jué)舒適,鎮(zhèn)靜血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)麻醉鎮(zhèn)痛效果滿意盡早恢復(fù)出院并發(fā)癥少傳統(tǒng)異感定位法定位無(wú)客觀指標(biāo)。病人感覺(jué)觸電、痛苦血管內(nèi)意外注藥危險(xiǎn)麻醉效果難以保證，成功率相對(duì)低。神經(jīng)損傷神經(jīng)刺激器法與傳統(tǒng)異感法的比較臂叢神經(jīng)阻滯的入路臂叢神經(jīng)的解剖臂叢神經(jīng)的皮區(qū)分布臂叢神經(jīng)與上肢肌肉的關(guān)系肌皮神經(jīng)肱二頭肌屈肘正中神經(jīng)橈側(cè)腕屈肌掌長(zhǎng)肌旋前肌橈側(cè)屈腕、屈指尺側(cè)腕屈肌屈腕、屈指旋前尺側(cè)屈腕、屈指尺神經(jīng)尺側(cè)腕屈肌拇對(duì)掌肌尺側(cè)屈腕、屈指拇對(duì)掌上、中、下干前股外側(cè)束內(nèi)側(cè)束臂叢神經(jīng)與上肢肌肉的關(guān)系腋神經(jīng)三角肌肩外展橈神經(jīng)肱三頭肌肱橈肌前臂伸肌群伸肘屈肘伸腕、伸指上、中、下干后股后束肌間溝入路尺神經(jīng)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)肋間臂神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)肌間溝入路的阻滯盲區(qū)C7、C8、T1支配區(qū)域開(kāi)放性的肩部手術(shù)肩關(guān)節(jié)成形術(shù)肩關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)鎖骨骨折手術(shù)（外側(cè)）上臂外側(cè)手術(shù)肱骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或內(nèi)固定取出術(shù)上臂橈神經(jīng)探察術(shù)可能需聯(lián)合全身麻醉肌間溝入路的適應(yīng)證肌間溝入路的解剖前路后路肌間溝入路的體表定位前路后路肌間溝入路定位方法神經(jīng)刺激器引發(fā)肱二頭肌、肱三頭肌或三角肌收縮若引發(fā)膈肌收縮，說(shuō)明進(jìn)針位置偏內(nèi)/前若引發(fā)肩胛肌收縮，說(shuō)明進(jìn)針位置偏外/后一般應(yīng)用單次給藥法引發(fā)肌肉收縮后，則給予局麻藥15～30ml肌間溝入路定位方法氣胸高位硬膜外阻滯或全脊麻風(fēng)險(xiǎn)膈神經(jīng)麻痹聲嘶Horner’s綜合癥全身中毒反應(yīng)肌間溝入路并發(fā)癥

以及不良反應(yīng)血管損傷

(頸內(nèi)/外靜脈，頸內(nèi)動(dòng)脈,椎動(dòng)脈)偶有Horner‘s綜合癥 12-75%膈神經(jīng)麻痹 7–100%喉返神經(jīng)麻痹 6–8%流涎

2–4%咳嗽 少見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率MeierG:JAnasthIntensivbeh(1999)2:66-67UrmeyFW:TechRegAnesthPainManagement(1997)4:185-193.Vester-AndersenT:ActaAnaesthesiolScand(1981)25:81-84.Horner’s綜合癥對(duì)側(cè)膈神經(jīng)麻痹對(duì)側(cè)氣胸COPD凝血功能障礙肌間溝入路的禁忌癥鎖骨上入路氣胸發(fā)生率高超聲實(shí)時(shí)定位鎖骨上入路的缺點(diǎn)超聲引導(dǎo)的鎖骨上入路阻滯腋路腋路安全、有效特定體位常需多點(diǎn)法止血帶反應(yīng)血管損傷多鎖骨下入路阻滯成功率高，范圍廣泛操作簡(jiǎn)單省時(shí)單次注藥，病人易于接受病人體位舒適體表標(biāo)志明確并發(fā)癥少止血帶耐受良好留置導(dǎo)管舒適且不易移位鎖骨下入路的優(yōu)點(diǎn)作用于臂叢神經(jīng)束部鎖骨下入路的阻滯效果鎖骨下入路解剖外側(cè)束－胸外側(cè)神經(jīng)C5、6、7

肌皮神經(jīng)

C5、6

正中神外側(cè)頭

C5、6、7內(nèi)側(cè)束－胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)C8、T1

前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)C8、T1

尺神經(jīng)（C7）、C8、T1

正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭

C8、T1后束－上肩胛下神經(jīng)C5、6

下肩胛下神經(jīng)C5、6

胸背神經(jīng)C6、7、8

腋神經(jīng)

C5、6

橈神經(jīng)

C5、6、7、8、T1VIP入路： 鎖骨中點(diǎn)，緊貼鎖骨下緣，垂直進(jìn)針

喙突入路： 喙突尖內(nèi)下2cm，垂直進(jìn)針鎖骨下入路的體表標(biāo)志連接神經(jīng)刺激器，初始電流1.0mA喙突內(nèi)下2cm，垂直進(jìn)針引發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)：伸腕伸指若遇到屈肘，則向后向下調(diào)整調(diào)整進(jìn)針?lè)较驎r(shí)需注意應(yīng)在矢狀面內(nèi)調(diào)整逐漸調(diào)小刺激電流<0.5mA局麻藥30－40ml鎖骨下入路阻滯方法進(jìn)針?lè)较虻恼{(diào)整喙突胸大肌止點(diǎn)旁矢狀面定位不同神經(jīng)束對(duì)阻滯效果的影響定位后束預(yù)示阻滯成功起效時(shí)間也隨定位的不同神經(jīng)束而異

定位不同神經(jīng)束對(duì)阻滯效果的影響