新生兒疾病-新生兒寒冷損傷綜合征的病因臨床表現(xiàn)及診療（兒科學(xué)課件）

新生兒寒冷損傷綜合征教學(xué)要求掌握:新生兒寒冷損傷綜合癥的臨床特點(diǎn)及治療措施熟悉:新生兒寒冷損傷綜合癥的病因及病理生理了解:新生兒寒冷損傷綜合癥的預(yù)防1.概念2.病因、病理生理3.臨床表現(xiàn)、診斷4.治療與預(yù)防新生兒寒冷損傷綜合征特點(diǎn)：皮膚、皮下脂肪變硬兼有水腫主要臨床特征：低體溫、嚴(yán)重時(shí)皮膚硬腫、重癥可發(fā)生多器官功能損害由寒冷引起，寒冷季節(jié)多發(fā)，并發(fā)重癥感染、顱內(nèi)出血、窒息缺氧、早產(chǎn)及低出生體重兒，尤其家庭分娩或社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件低下地區(qū)。95％發(fā)生在生后48h內(nèi)，主要發(fā)生在冬春季，與產(chǎn)后環(huán)境溫度過(guò)低有關(guān)。嚴(yán)重者可并發(fā)肺出血、休克、DIC、急性腎衰等而致死，是新生兒危重癥之一。1新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟體表面積相對(duì)較大，易于散熱。2寒冷損傷→各器官系統(tǒng)功能障礙（主要）3嚴(yán)重感染引起（機(jī)制尚不明確）散熱>產(chǎn)熱低體溫冷皮脂硬化硬外周小血管收縮皮膚血流↓肢端發(fā)冷毛細(xì)血管通透性↑血漿外滲有效循環(huán)血量↓休克腎衰血液濃縮血流瘀滯紅細(xì)胞凝集DIC微循環(huán)障礙酸中毒心功能↓甚至心衰腫RBC多HB高血液粘滯血管內(nèi)皮損傷、血小板凝集一般表現(xiàn)、低體溫皮膚硬腫器官功能損害低溫低體溫：＜35℃，常伴有心率減慢皮膚硬腫：大腿→臀部→面部→上肢→全身器官功能損害：循環(huán)障礙，急性腎衰，肺出血其他：血酸堿平衡紊亂，高鉀，低鈣，低血糖一般表現(xiàn)：反應(yīng)低下，哭聲弱，呼吸暫停皮膚硬腫發(fā)生順序小腿大腿外側(cè)整個(gè)下肢臀部面頰上肢全身硬腫面積分布頭頸部20%雙上肢18%前胸及腹部14%背部及腰骶部14%臀部8%雙下肢26%評(píng)分體溫℃腋--肛溫硬腫范圍器官功能改變0≥35O＜20％無(wú)明顯改變1＜35O/負(fù)值20-50％明顯功能改變4＜30負(fù)值＞50％功能衰竭分度：0分為輕度，1--3分為中度，4分以上為重度。計(jì)算硬腫面積：頭頸部20％，雙上肢18％，前胸及腹部14％，背部及腰骶部14％，臀部8％，雙下肢26％。血常規(guī)DIC篩選試驗(yàn)血?dú)夥治鰷y(cè)定血糖和血清電解質(zhì)腎功能檢查心電圖和心肌酶譜懷疑肺出血時(shí)，行胸部X線檢查寒冷季節(jié)、早產(chǎn)窒息、產(chǎn)傷、感染熱量供應(yīng)不足病史+典型臨床表現(xiàn)鑒別診斷新生兒水腫：局限性水腫早產(chǎn)兒水腫新生兒Rh溶血病或先天性腎病新生兒皮下壞疽：常見(jiàn)由金葡菌感染多見(jiàn)于寒冷季節(jié)有難產(chǎn)或產(chǎn)鉗分娩史常發(fā)生于身體受壓部位或受損部位。表現(xiàn)為局部皮膚變硬后軟化，先呈暗紅色以后變?yōu)楹谏?，重者可有出血和潰瘍，可融合成大片壞疽。新生兒水腫①局限性水腫：常發(fā)生于女嬰會(huì)陰部，數(shù)日內(nèi)自愈②早產(chǎn)兒水腫：下肢常見(jiàn)凹陷性水腫，有時(shí)延及手背、眼瞼或頭皮，大多數(shù)可自行消退③新生兒Rh溶血病或先天性腎病：水腫較嚴(yán)重，并有其各自臨床特點(diǎn)1復(fù)溫：暖箱2控制感染：合理使用抗生素4糾正器官功能紊亂：循環(huán)障礙、DIC急性腎衰、肺出血3液體和營(yíng)養(yǎng)：60-80ml/kg，50kcal/kg治療(一）復(fù)溫：目的是在體內(nèi)產(chǎn)熱不足的情況下，通過(guò)提高環(huán)境溫度，以恢復(fù)和保持正常體溫1、(1)肛溫>30℃、TA-R≥0，可置于預(yù)熱至中性溫度的暖箱中，一般6~12小時(shí)左右可恢復(fù)正常體溫2、(1)體溫<30℃、多數(shù)患兒TA-R<0（產(chǎn)熱衰竭），應(yīng)置于比肛溫高1~2℃的暖箱中

(2)然后每小時(shí)提高箱溫0.5~1℃(3)于12~24h內(nèi)恢復(fù)正常體溫

(4)肛溫>30℃，TA-R<0時(shí)，應(yīng)采用外加溫使體溫回升3、復(fù)溫措施：基層單位可采用溫水浴、熱水袋、火炕、電熱毯包裹或母懷取暖有條件者可采用遠(yuǎn)紅外線搶救臺(tái)、暖箱復(fù)溫中應(yīng)監(jiān)測(cè)：體表溫度變化、呼吸、心率、血壓、血?dú)獾?/p>

（二）控制感染

新生兒硬腫癥易合并感染。嚴(yán)重新生兒感染性疾病，特別是終末期，常發(fā)生硬腫癥，故應(yīng)重視患兒是否存在感染，并根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗生素。對(duì)腎臟有毒副作用的抗生素應(yīng)盡量避免使用。

（三）熱量和液體供給

供給充足的熱量有助于復(fù)溫和維持正常體溫。1、熱量供給從每日50kcal/kg開始；體溫回升后應(yīng)增加到每日100-120kcal/kg喂養(yǎng)困難者可給予部分或完全靜脈營(yíng)養(yǎng)2、液體總量60~80ml/（kg·d）開始3、有明顯心、腎功能損害者，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及液體入量

（四）糾正器官功能紊亂對(duì)心力衰竭、休克、凝血障礙、DIC、腎功能衰竭、肺出血，應(yīng)給予相應(yīng)治療與搶救開奶早產(chǎn)產(chǎn)傷疾病窒息保暖積極對(duì)癥治療預(yù)防1、做好圍生期保健工作，宣傳預(yù)防新生兒冷傷的知識(shí)2、避免早產(chǎn)、產(chǎn)傷和窒息等，及時(shí)治療誘發(fā)冷傷的各種疾病3、盡早喂養(yǎng)，保證供給足夠熱量4、注意保暖，使新生兒體溫穩(wěn)定新生兒寒冷損傷綜合征的病因病因一、寒冷和保溫不足二、某些疾病嚴(yán)重感染、窒息、心力衰竭和休克等可使能量代謝和體溫調(diào)節(jié)紊亂，出現(xiàn)低體溫和皮膚硬腫。新生兒寒冷損傷綜合征的病因一、寒冷和保溫不足1.體溫體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟---調(diào)節(jié)功能差2.體表面積相對(duì)較大---易于散熱3.能量貯備少---產(chǎn)熱不足4.皮下脂肪中飽和脂肪酸含量高——熔點(diǎn)高易凝固5.早產(chǎn)兒含棕色脂肪少——缺少產(chǎn)熱組織

二、某些疾病

嚴(yán)重感染、窒息、心力衰竭和休克等可使能量代謝和體溫調(diào)節(jié)紊亂，出現(xiàn)低體溫和皮膚硬腫。

三、多器官功能損害脂肪凝固發(fā)硬局部微循環(huán)障礙和DIC組織缺氧和代謝性酸中毒皮膚毛細(xì)血管通透性↑水腫多器官功能損害感染或缺氧能量?jī)?chǔ)備少，產(chǎn)熱少神經(jīng)反射調(diào)節(jié)↓棕色脂肪產(chǎn)熱↓體溫不升寒冷損傷新生兒寒冷損傷綜合征的輔助檢查

根據(jù)病情需要可檢測(cè)血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)?、血糖、血電解質(zhì)、DIC篩查試驗(yàn)、血尿素氮及肌酐等。新生兒寒冷損傷綜合征的概述

病例導(dǎo)入

早產(chǎn)男嬰，日齡4天，生前有宮內(nèi)窘迫，生后第二天哭聲低沉，吸吮差，全身皮膚發(fā)涼，繼而不哭、拒乳，皮膚粘膜散在性瘀斑，水腫，伴嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物約30ml。體檢：體溫30℃，呼吸淺慢，心音低鈍，肝右肋下1㎝，脾左肋下0.5㎝，雙下肢大、小腿外側(cè)、臀部、胸背部、面頰部皮膚發(fā)硬，呈紫紅色，按之如橡皮樣?；?yàn)：Hb130g/L，WBC20×109/L，中性粒細(xì)胞92%，血小板80×109/L，出血時(shí)間＞3分，凝血時(shí)間＞12分。請(qǐng)問(wèn)目前的診斷？

答案：新生兒寒冷損傷綜合征

簡(jiǎn)稱新生兒冷傷，又稱新生兒硬腫癥

（scleredemaneonatorum），是由于寒冷和（或）多種疾病所致，主要表現(xiàn)為低體溫和皮膚硬腫，嚴(yán)重者可發(fā)生多器官功能損害。早產(chǎn)兒多見(jiàn)。新生兒寒冷損傷綜合征的鑒別診斷1.局限性水腫：常發(fā)生于女嬰會(huì)陰部，數(shù)天內(nèi)可自愈；2.早產(chǎn)兒水腫：常見(jiàn)于下肢凹陷性水腫，有時(shí)延及手背、眼瞼或頭皮，大多可自行消退；3.新生兒Rh溶血病或先天性腎?。核[較嚴(yán)重，并有原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)。一、新生兒水腫二、新生兒皮下壞疽

常由金黃色葡萄球菌感染所致。多見(jiàn)于寒冷季節(jié)，有難產(chǎn)或產(chǎn)鉗分娩史，常發(fā)生于身體受壓或受損部位。表現(xiàn)為局部皮膚變硬、略腫、發(fā)紅、邊界不清并迅速蔓延，病變中央初期較硬以后軟化，先呈暗紅色以后變?yōu)楹谏?，重癥可有出血和潰瘍形成，亦可融合成大片壞疽。新生兒寒冷損傷綜合征的臨床表現(xiàn)一、主要表現(xiàn)

主要發(fā)生在寒冷季節(jié)，多于生后1周內(nèi)發(fā)病，以早產(chǎn)兒多見(jiàn)。夏季發(fā)病多見(jiàn)于感染或窒息有關(guān)。一、主要表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)反應(yīng)低下、少吃、少動(dòng)、少哭等。2.低體溫輕癥體溫30~35℃；重癥<30℃，可出現(xiàn)四肢甚至全身冰冷。一、主要表現(xiàn)3.皮膚硬腫皮膚緊貼皮下組織不能移動(dòng)，發(fā)硬、發(fā)涼，呈暗紅或青紫色，有水腫者壓之輕度凹陷。硬腫發(fā)生順序是：小腿大腿外側(cè)整個(gè)下肢臀部面頰上肢全身。硬腫面積可按：頭頸部18%、前胸及腹部14%、背部及腰骶部14%、臀部8%、雙下肢26%計(jì)算。一、主要表現(xiàn)4.多器官功能損害重者可出現(xiàn)休克、DIC、肺出血、急性腎衰竭等。二、新生兒寒冷損傷綜合征的病情分度分度肛溫腋-肛溫差硬腫范圍器官功能改變輕度≥35℃＞0<20%無(wú)或輕度功能低下中度<35℃≤020%~50%功能損害明顯重度<30℃<0＞50%休克、DIC、肺出血、急性腎衰竭等小結(jié)

新生兒寒冷損傷綜合征主要表現(xiàn)為低體溫和皮膚硬腫（可合并水腫），由于持續(xù)的低體溫和皮膚硬腫造成局部微循環(huán)障礙加重，進(jìn)而引起組織缺氧和代謝性酸中毒加劇，從而導(dǎo)致不同程度的多器官功能損害。新生兒寒冷損傷綜合征的預(yù)防預(yù)防1.做好圍生期保健和宣教，避免早產(chǎn)、產(chǎn)傷和窒息等。2.及時(shí)治療誘發(fā)冷傷的各種疾病。3.加強(qiáng)護(hù)理，注意保暖。4.盡早喂養(yǎng)，保證充足的熱量供給。新生兒寒冷損傷綜合征的診斷

根據(jù)病史（寒冷、早產(chǎn)、窒息、感染等），低體溫和皮膚硬腫等表現(xiàn)，可作出診斷。新生兒寒冷損傷綜合征的治療

一、復(fù)溫

這是治療的關(guān)鍵，應(yīng)逐漸復(fù)溫、循序漸進(jìn)。根據(jù)患兒的情況，因地制宜，有條件者首選暖箱復(fù)溫。復(fù)溫方法輕~中度（肛溫＞30℃，腋-肛溫差為正值）：置于預(yù)熱至30℃的暖箱中，箱溫調(diào)至30~34℃，于6~12h內(nèi)恢復(fù)正常體溫。重度（肛溫<30℃，腋-肛溫差為負(fù)值）：置于比肛溫高1~2℃的暖箱中，每小時(shí)提高箱溫0.5~1℃(箱溫