歐洲心臟病協(xié)會心力衰竭指南解讀(完整版)

歐洲心臟病協(xié)會心力衰竭指南解讀（完整版）在過去30年中，心力衰竭的治療發(fā)生了翻天覆地的變化，顯著降低了射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF)患者住院率并提高了生存率，盡管預(yù)后仍不盡人意，但近30年的臨床研究已證實(shí)心力衰竭是可預(yù)防和可治療的疾病。結(jié)合近年來臨床研究進(jìn)展，2016年歐洲心力衰竭指南[\t"/CN113805201605/_blank"1]較2012年版增加了不少新內(nèi)容，提出了新理念。新指南對心力衰竭的定義、分類、診斷、預(yù)防、治療和管理等內(nèi)容均作了全面清晰的闡述，旨在幫助醫(yī)務(wù)人員把最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用到心力衰竭診治決策中。1心力衰竭類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)2016年歐洲心力衰竭指南根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction，LVEF)將心力衰竭分成3種類型：HFrEF、射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心力衰竭(heartfailurewithmidrangeejectionfraction，HFmrEF)、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF)，并提出了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)(\t"/CN113805201605/_blank"表1)。HFmrEF是新提出來的診斷術(shù)語，指LVEF40%～49%的心力衰竭，這部分患者在2014年中國心力衰竭指南[\t"/CN113805201605/_blank"2]中分類為臨界HFpEF。既往HFrEF臨床試驗的研究對象納入的是LVEF<35%或<40%的患者，研究證實(shí)治療使HFrEF的住院率、死亡率顯著降低。既往指南一直認(rèn)為HFpEF與HFrEF之間存在"灰區(qū)"，這部分患者可能主要為輕度收縮功能不全，但也有舒張功能不全的特點(diǎn)。新的心力衰竭分類有助于對HFmrEF這組患者的臨床特征、病理生理特點(diǎn)和治療策略進(jìn)行研究。表1心力衰竭類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)新指南中利鈉肽診斷心力衰竭的界值與2012年歐洲心力衰竭指南的標(biāo)準(zhǔn)相同，即N末端B型利鈉肽前體(N-terminalproB-typenatriureticpeptide，NT-proBNP)≥125pg/ml、B型利鈉肽(B-typenatriureticpeptide，BNP)≥35pg/ml，利鈉肽診斷心力衰竭的陰性預(yù)測值高，但陽性預(yù)測值低，利鈉肽增高存在很多心血管和非心血管的原因，其中心房顫動、年齡和腎衰竭是最重要的影響利鈉肽測值解釋的因素，因此需注意鑒別非心血管原因的利鈉肽升高。2014年中國心力衰竭指南建議根據(jù)年齡、體重和腎功能對急性和慢性心力衰竭的BNP和NT-proBNP的診斷界值進(jìn)行調(diào)整。因此，推薦使用利鈉肽來排除心力衰竭，但不用來確診。新指南對臨床診斷HFpEF給予了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但HFpEF的診斷要比HFrEF的診斷更具挑戰(zhàn)性。HFpEF患者一般沒有左室擴(kuò)大，但作為心室充盈壓增高的一種征象，常常有左室充盈或抽吸能力受損的心臟結(jié)構(gòu)及功能異常的證據(jù)：左室肥厚和(或)左房擴(kuò)大；舒張功能異常(E/e’≥13或平均e’<9cm/s)等。在診斷不明確時，可進(jìn)行負(fù)荷超聲心動圖或有創(chuàng)檢查明確左室充盈壓是否升高。2(非急性)心力衰竭的新診斷流程新流程主要基于心力衰竭的臨床可能性(病史、體格檢查和心電圖)、利鈉肽檢測和超聲心動圖的評估(\t"/CN113805201605/_blank"圖1)。如果所有項目正常，心力衰竭是極不可能的，需要考慮其他的診斷。(非急性)心力衰竭的新診斷流程清晰直觀，可操作性強(qiáng)。圖1(非急性)心力衰竭的新診斷流程在臨床實(shí)踐中，心力衰竭診斷不推薦常規(guī)進(jìn)行遺傳學(xué)檢測，但對于肥厚型心肌病、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病或致心律失常右室心肌病，推薦行遺傳咨詢、檢測，對臨床預(yù)后可能有意義。3重視心力衰竭的預(yù)防和改善無癥狀左室收縮功能異常者的預(yù)后新指南強(qiáng)調(diào)通過治療心力衰竭危險因素和無癥狀左室收縮功能不全來預(yù)防或延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展和改善預(yù)后，包括：(1)治療高血壓。眾多試驗表明，控制高血壓可預(yù)防和延緩心力衰竭的發(fā)生，最近的SPRINT研究[\t"/CN113805201605/_blank"3]顯示將血壓降至更低的目標(biāo)(收縮壓<120mmHg比<140mmHg)，可降低心血管病、死亡和心力衰竭住院風(fēng)險；(2)冠心病或具有冠心病高危因素者應(yīng)用他汀治療。他汀可降低心血管事件發(fā)生率和死亡率，證據(jù)表明他汀可預(yù)防或延緩心力衰竭的發(fā)作；(3)戒煙限酒。發(fā)生酒精性心肌病的患者則應(yīng)完全戒酒；(4)治療肥胖與糖代謝異常。2型糖尿病患者推薦應(yīng)用恩格列凈，EMPA-REG研究[\t"/CN113805201605/_blank"4]顯示恩格列凈(鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白受體2抑制劑)能改善2型糖尿病患者的預(yù)后(包括降低死亡率和心力衰竭住院率)。由于糖尿病合并心力衰竭患者的平均存活期只有4年，所以心力衰竭預(yù)后對糖尿病患者的預(yù)后非常重要，一般情況下降糖藥對心力衰竭的治療無益，甚至是可能會增高心力衰竭風(fēng)險。而恩格列凈是首個證實(shí)心血管獲益的降糖藥；(5)無癥狀左室收縮功能異常者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-convertingenzymeinhibitor，ACEI)；(6)穩(wěn)定的冠心病患者使用ACEI；(7)無癥狀左室收縮功能異常并伴心肌梗死病史的患者應(yīng)用β受體阻滯劑；(8)植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)能預(yù)防無癥狀左室收縮功能異?；颊甙l(fā)生猝死并延長生命，其適應(yīng)證是①急性心肌梗死至少40d后、LVEF≤30%的患者；②非缺血性擴(kuò)張型心肌病(LVEF≤30%)經(jīng)最佳藥物治療后的患者。4HFrEF的藥物治療HFrEF藥物治療的目的是改善臨床癥狀和心臟功能、提高生活質(zhì)量、預(yù)防心力衰竭再住院、降低死亡率。新指南對慢性HFrEF的治療流程進(jìn)行了優(yōu)化，全面直觀(\t"/CN113805201605/_blank"圖2)。神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑已被證明可改善HFrEF的生存率，故推薦把ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(mineralocorticoidreceptorantagonist，MRA)應(yīng)用到每一位HFrEF患者的治療中[如不能耐受ACEI則選用血管緊張素受體阻滯劑(angiotensionreceptorblocker，ARB)]，除非有禁忌證或不能耐受。圖2HFrEF的藥物治療流程新指南建議，對有淤血癥狀和體征的HFrEF患者推薦使用利尿劑以改善患者癥狀和運(yùn)動耐量。HFrEF患者一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早使用ACEI及β受體阻滯劑。并強(qiáng)調(diào)治療藥物劑量應(yīng)調(diào)到最大耐受量，以使患者最大獲益。若仍有癥狀且LVEF≤35%，則建議加用MRA，若還有癥狀且LVEF≤35%，分為以下3種情況進(jìn)行處理：(1)若能夠耐受ACEI或ARB，可替換為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI)。PARADIGM-HF試驗[\t"/CN113805201605/_blank"5]顯示，射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者隨機(jī)接受ARNI沙庫巴曲/纈沙坦(LCZ696)與ACEI依那普利治療，LCZ696組主要終點(diǎn)事件(包括心血管死亡和因心力衰竭住院)發(fā)生率為21.8%，顯著低于依那普利組(26.5%)，LCZ696組心血管死亡相對風(fēng)險較依那普利組顯著降低20%，基于倫理該試驗被提前終止，安全性方面，LCZ696耐受性較好，與依那普利相比較少引起咳嗽、高血鉀、腎損傷或因不良反應(yīng)停藥，不增加嚴(yán)重血管性水腫風(fēng)險，但低血壓風(fēng)險增加。在今年同期發(fā)布的美國心力衰竭指南[\t"/CN113805201605/_blank"6]更新中ARNI的推薦級別雖然也為Ⅰ類推薦，但不是作為ACEI/ARB治療后的替代選擇，而是HFrEF患者一經(jīng)診斷就可與ACEI一樣同等選擇；(2)竇性心律、QRS間期≥130ms，可考慮心臟再同步化治療(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)；(3)竇性心律、心率≥70次/min，可加用伊伐布雷定。SHIFT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療組比較，伊伐布雷定組心血管死亡和心力衰竭惡化住院的相對風(fēng)險降低18%，患者左室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。對于難治性心力衰竭患者，可考慮地高辛/肼屈嗪＋硝酸異山梨醇酯(H-ISDN)/左室輔助裝置(LVAD)，或心臟移植。經(jīng)上述治療癥狀改善者，利尿劑的劑量可減少，在選擇的無癥狀的正常血容量或低血容量患者，利尿劑可(暫時)停用。與2012年指南相比，新指南主要增加了ARNI并調(diào)整了CRT推薦。5ICD與2012年指南相比，2016年歐洲心力衰竭指南對植入ICD的推薦變化不大。強(qiáng)調(diào)優(yōu)化ICD程控，減少不必要放電和誤放電。建議在更換ICD之前對患者再次評估置入ICD的必要性，以及對于高風(fēng)險患者短期應(yīng)用可穿戴式除顫器或?qū)⑵渥鳛橹萌隝CD之前的過渡治療。指南推薦：(1)二級預(yù)防：對于從室性心律失常所致的血流動力學(xué)紊亂中恢復(fù)，預(yù)期能以良好功能狀態(tài)生存>1年的患者，建議植入ICD以降低猝死和全因死亡風(fēng)險(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))；(2)一級預(yù)防：對于癥狀性心力衰竭(NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級)，已接受≥3個月的優(yōu)化藥物治療但LVEF≤35%，預(yù)期能以良好功能狀態(tài)生存>1年的患者，建議植入ICD以降低猝死和全因死亡風(fēng)險；(3)不建議在急性心肌梗死發(fā)作40d內(nèi)植入ICD，此時植入ICD并不能改善預(yù)后(Ⅲ類推薦，A級證據(jù))。6CRTCRT治療經(jīng)過適當(dāng)選擇的患者，能改善心臟功能，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，降低死亡率，對于中重度心力衰竭患者來說，CRT的功效2/3是提高生活質(zhì)量，1/3是延長壽命。與2012年指南相比，新指南對CRT適應(yīng)證進(jìn)行了修改：(1)對于優(yōu)化藥物治療下LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，竇性心律，QRS時限≥130ms，QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，建議植入CRT以改善癥狀、降低心力衰竭發(fā)生率和死亡率(Ⅰ類推薦，B級證據(jù)；QRS時限≥150ms為A級證據(jù))；(2)對于優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀的竇性心律患者，QRS波間期≥150ms、QRS波呈非左束支傳導(dǎo)阻滯圖形、LVEF≤35%，可以考慮使用CRT，以改善癥狀并降低發(fā)病率和死亡率(Ⅱa類推薦