呼吸支持技術(shù)

呼吸支持技術(shù)

圍場(chǎng)縣醫(yī)院ICU王屹2024/9/41呼吸及支持技術(shù)

?氧氣療法

?無創(chuàng)呼吸支持（無創(chuàng)機(jī)械通氣）

?有創(chuàng)呼吸支持（有創(chuàng)機(jī)械通氣）2024/9/42概述

大多數(shù)需要重癥監(jiān)護(hù)治療的病人存在呼吸衰竭，呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血壓癥伴或不伴高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷有賴于動(dòng)脈血分折，在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg時(shí)，伴或不伴CO2分壓（paco2）>50mmHg時(shí)，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于排出量降低等致低氧因素可診為呼吸衰竭。2024/9/43概述呼吸衰竭是內(nèi)科常見的臨床綜合征和危重癥，是許多疾病，尤其是肺胸疾病發(fā)展至嚴(yán)重階段的結(jié)果，文獻(xiàn)報(bào)道病死率10％～60%，病死率高低與能否早期診斷、合理治療有密切的關(guān)系。近年來，由于對(duì)呼吸衰竭病理生理認(rèn)識(shí)的深化，機(jī)械通氣技術(shù)的不斷完善和改進(jìn)，對(duì)呼吸衰竭的治療取得了顯著的療效。呼吸衰竭的病人需要呼吸支持，根據(jù)不同情況需要某種類型的呼吸支持，呼吸支持技術(shù)包括：1、氧氣療法，2、無創(chuàng)機(jī)械通氣，3、有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2024/9/44一.呼吸支持技術(shù)（一）氧氣療法（oxygentherapy）定義通氣增加吸入氧濃度來糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧氣療法（簡(jiǎn)稱氧療），合理的氧療使體內(nèi)可利用氧明顯增加，并可減少呼吸做功，降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓。2024/9/45（一）氧氣療法（oxygentherapy）適應(yīng)證一般而言，只要PaO2低于正常即可氧療，但在實(shí)踐中往往未取更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于成年患者，特別是慢性呼吸衰竭患者PaO2

<60mmHg時(shí)是比較公認(rèn)的氧療指證。（1）不伴CO2潴留的低氧血癥，此時(shí)患者的主要問題為氧合功能障礙，而通氣功能基本正常，可予較高濃度吸氧（FiO2≥35％），使PaO2提高到60mmHg或SaO2達(dá)90％以上。（2）伴明顯CO2潴留的低氧血癥，對(duì)低氧血癥伴有明顯CO2潴留者，應(yīng)予低濃度持續(xù)吸氧（Fi02<35％），控制PaO2于60mmHg或SaO2于90％或略高。2024/9/46吸氧裝置及氧療方法

鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧主要優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)單、方便；不影響患者咳痰進(jìn)食。缺點(diǎn)為氧濃度不恒定，易受患者呼吸的影響；高流量時(shí)對(duì)局部粘膜刺激，氧流量不能大于7L/min。吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系，吸入氧濃度（FiO2%）=21+4×氧流量（L/min）

2024/9/47吸氧裝置及氧療方法面罩給氧：簡(jiǎn)易開放面罩面罩兩側(cè)有氣孔，呼出氣可經(jīng)氣孔排出，當(dāng)氧濃度大于4L/min時(shí)不會(huì)產(chǎn)生重復(fù)呼吸，增大氧流量最高氧濃度可達(dá)50％～60％，此種面罩封閉不好，吸氧濃度不穩(wěn)定，影響患者進(jìn)食和咳嗽，面罩易移位和脫落。2024/9/48吸氧裝置及氧療方法面罩給氧：空氣稀釋面罩（即Venturi—文丘里面罩）即氧氣通過狹窄的孔道進(jìn)入面罩時(shí)，在噴射氣流的周圍產(chǎn)生負(fù)壓，攜帶一定量的空氣從面罩側(cè)面開口處或噴射器開口處進(jìn)入。隨著氧流量增加，進(jìn)入空氣量也相應(yīng)增加，使空氣與氧氣混合后可保持固定比例，可以調(diào)節(jié)面罩空氣進(jìn)入口徑大小改變空氣與氧的比例，比例的大小決定吸入氧濃度的高低，是一種能控制氧濃度的面罩）。常用氧濃度有24%、26%、28%、30%、35%和40%等。由于噴射入面罩的氣流量大，不斷沖洗面罩以排出CO2，基本上無重復(fù)呼吸，保證每次呼吸周期吸入的都是新鮮混合氣體。2024/9/49文丘里面罩

2024/9/410其優(yōu)點(diǎn)是吸氧濃度不受患者通氣多少的影響，吸氧濃度相當(dāng)穩(wěn)定，可提供24％～50％不同濃度的氧。其缺點(diǎn)是濕化不充分，耗氧多，最近國(guó)外已有高溫濕化的空氣稀釋面罩應(yīng)用。2024/9/411經(jīng)氣管給氧經(jīng)氣管插管或氣管切開給氧，也是臨床常用的給氧途徑。其氧療效果好，有利于呼吸道分泌物的排除、保持呼吸道通暢。主要適用于肺部感染嚴(yán)重、呼吸道分泌物多或粘稠不易排出的患者；也可用于昏迷或意識(shí)障礙不能主動(dòng)排痰的患者。其最大的缺點(diǎn)是對(duì)病人損傷大。2024/9/412吸氧裝置及氧療方法高壓氧療主要增加溶解于血液中的氧分壓，對(duì)一氧化碳中毒患者有特殊療效，一般不適用于慢性呼吸衰竭。

2024/9/413吸氧裝置及氧療方法機(jī)械通氣氧療此種情況下吸氧濃度較易控制，通過性能良好的空—氧混合器可提供21%--100%任意濃度的吸入氧。

2024/9/414吸氧裝置及氧療方法高頻噴射通氣（HFJV）：呼吸頻率（RR）60～120pbm，氧氣驅(qū)動(dòng)壓0.8～1.5kg/cm2，這對(duì)單純性缺氧療效較好。

2024/9/415吸氧裝置及氧療方法家庭氧療：如COPD等需長(zhǎng)期氧療的患者在家庭內(nèi)進(jìn)行，對(duì)降低肺動(dòng)脈壓力，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，降低醫(yī)療費(fèi)用等方面均有意義，家庭氧療的設(shè)備:液態(tài)及氧濃縮器。

2024/9/416氧氣療法（oxygentherapy）注意事項(xiàng)：（1）避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧（FiO2>0.5）防止中毒；（2）注意吸入氣體的濕化，以免呼吸道干燥；（3）預(yù)防交叉感染，吸氧裝置需定期消毒；（4）注意防火。2024/9/417氧療的不良反應(yīng)二氧化碳潴留吸收性肺不張氧中毒2024/9/418氧療的不良反應(yīng)--二氧化碳潴留COPD合并呼吸衰竭的患者，由于長(zhǎng)期PaCO2升高，呼吸中樞對(duì)二氧化碳刺激的敏感性降低。呼吸主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器的刺激作用，高濃度氧的吸入，使PaO2升高，失去對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用，患者呼吸受到抑制，進(jìn)一步加重二氧化碳潴留。對(duì)這類患者應(yīng)嚴(yán)格低流量持續(xù)長(zhǎng)期給氧。2024/9/419氧療的不良反應(yīng)--吸收性肺不張正常人呼吸空氣時(shí)，肺內(nèi)含有大量不被血液吸收的氮?dú)?，肺泡?nèi)的氧被吸收后留下氮?dú)庖跃S持肺泡不致萎陷。當(dāng)吸入高濃度的氧后，肺泡內(nèi)的氮?dú)獗谎跸♂專闻輧?nèi)氧分壓升高。當(dāng)呼吸道不完全阻塞時(shí)，在吸入較高濃度氧后，局部肺泡內(nèi)的氧被吸收后，易出現(xiàn)肺泡萎陷發(fā)生肺不張。預(yù)防措施主要包括：FiO2盡量小于60%；應(yīng)用機(jī)械通氣可適當(dāng)加用PEEP；鼓勵(lì)患者排痰，保持呼吸道通暢。2024/9/420氧療的不良反應(yīng)--氧中毒氧中毒是氧療最主要的毒副作用，是指在常壓下較長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧（＞60%）或在高壓下（＞1個(gè)大氣壓）呼吸100%氧所引起的一系列中毒反應(yīng)的總稱。這些中毒反應(yīng)隨著FiO2升高和持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。2024/9/421氧中毒的機(jī)制目前認(rèn)為氧中毒的機(jī)制主要與氧自由基對(duì)機(jī)體的損害有關(guān)。正常情況下，彌散到細(xì)胞內(nèi)的氧分子大部分被還原成水，另外，約有2%的氧分子在還原過程中形成氧自由基。這些氧自由基可引起機(jī)體的氧化反應(yīng)，造成生物膜嚴(yán)重?fù)p傷。細(xì)胞線粒體膜受損后不能進(jìn)行正常的氧化磷酸化過程，導(dǎo)致三羧酸循環(huán)障礙，細(xì)胞呼吸功能喪失。正常情況下氧化和抗氧化系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡，所以不造成組織損傷。當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧后，氧自由基生成速度加快，超過了組織抗氧化系統(tǒng)的清除能力，從而造成組織細(xì)胞損傷，其損傷程度與吸入氧濃度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。2024/9/422氧中毒的臨床表現(xiàn)肺部：出現(xiàn)急性氣管、支氣管炎、急性肺損傷乃至ARDS。表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、極度呼吸困難，即使高濃度吸氧也不能緩解，并伴有發(fā)紺、面色潮紅、PaO2下降等癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為口唇、肌肉抽搐、驚厥、癲癇樣發(fā)作、出汗等。眼部：晶狀體纖維增生、血管阻塞、視網(wǎng)膜成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)，最后可能導(dǎo)致失明。2024/9/423氧中毒防治一般來說，在常壓下FiO2小于50%即使長(zhǎng)期氧療也是安全的。如吸入高濃度氧應(yīng)盡早使用機(jī)械通氣并加用PEEP治療，盡量減低FiO2。FiO2大于90%時(shí)，只限于短時(shí)間急救時(shí)吸入，如心肺復(fù)蘇過程中，最長(zhǎng)時(shí)間不應(yīng)超過12~24小時(shí)。故在氧療中應(yīng)注意，控制吸入氧濃度和吸氧時(shí)間，務(wù)求FiO2不超過50%，PaO2能達(dá)到60mmHg即可認(rèn)為滿意。臨床中進(jìn)行無創(chuàng)氧療時(shí)FiO2很難超過60%~80%，因此在常規(guī)氧療時(shí)（如經(jīng)鼻或面罩氧療時(shí)）不必?fù)?dān)心會(huì)發(fā)生氧中毒。2024/9/424（二）無創(chuàng)機(jī)械通氣

無創(chuàng)通氣（non-invasiveVentilation,NIV）

無創(chuàng)通氣是指不需要?dú)夤懿骞艿耐庵С?。長(zhǎng)期以來，在治療呼吸衰竭時(shí)經(jīng)氣管插管或氣管切開連接呼吸機(jī)一直是機(jī)械通氣治療的首選途徑，無創(chuàng)通氣并未受到重視和發(fā)展。至20世紀(jì)70年代后期和80年代初期，隨著對(duì)有創(chuàng)通氣所帶來嚴(yán)重副作用認(rèn)識(shí)的深入及傳感技術(shù)和人機(jī)連接界面材料的不斷改進(jìn)，經(jīng)面罩實(shí)施CPAP和間歇正壓通氣（IPPV）的應(yīng)用才逐漸增多。特別是90年代以來，大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步證實(shí)了無創(chuàng)通氣的有效性和可依從性，認(rèn)為無創(chuàng)通氣在各種急性呼吸衰竭的治療中占有重要位置，正在成為急性呼衰特別是COPD呼衰患者的一線治療方法。

2024/9/425（二）無創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證（1）以呼吸肌疲勞為主要誘因的呼吸衰竭，如輕—中度COPD高碳酸血癥。（2）心源性肺水腫。（3）對(duì)多種肺疾病的終末期患者，已無插管指征或患者拒絕插管治療時(shí)無創(chuàng)通氣也可起到一定的作用。

2024/9/426（二）無創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證（4）對(duì)嚴(yán)重的肺感染和ARDS患者早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣可能改善氧合，避免發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥，為人工通氣的建立創(chuàng)造條件，但此類患者肺部病理生理改變嚴(yán)重而持久，最終都難于避免的建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，因此，無創(chuàng)通氣不做為嚴(yán)重肺感染和ARDS的推薦治療措施。（5）無創(chuàng)通氣還可用于重癥支氣管哮喘，拔管后的急性呼吸衰竭、手術(shù)后呼吸衰竭、創(chuàng)傷后呼衰、肺不張及肺部感染合并呼衰時(shí)的治療。2024/9/427（二）無創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌癥：（1）呼吸、心跳驟停者；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（存在休克、嚴(yán)重的心律失常等）者；（3）需要保護(hù)氣道者（如呼吸道分泌物多，嚴(yán)重嘔吐有窒息危險(xiǎn)及消化道出血）；

2024/9/428（二）無創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌癥：（4）嚴(yán)重腦病患者（應(yīng)注意，神志障礙不是COPD高碳酸血癥呼衷的禁忌證）；（5）面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形；（6）上氣道阻塞。2024/9/429（二）無創(chuàng)機(jī)械通氣終止無創(chuàng)通氣的情況（1）因疼痛或不適而不能耐受面罩；（2）氣體交換無改善或呼吸困難加重；（3）呼吸道分泌物多需氣管插管引流分泌物或需保護(hù)氣道（如有急性消化道出血、嘔吐等）；

2024/9/430（二）無創(chuàng)機(jī)械通氣終止無創(chuàng)通氣的情況（4）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、嚴(yán)重的室性心律失常）；（5）實(shí)施無創(chuàng)通氣30分鐘后神志狀況無改善或因缺氧煩燥不安者。2024/9/431無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)避免了插管的并發(fā)癥面部受壓、皮膚壞死面部創(chuàng)傷面罩漏氣需要鎮(zhèn)靜劑有誤吸危險(xiǎn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎可引起腹脹痛苦不適連接脫落后導(dǎo)致低氧血癥或C02潴留聲帶功能完好一般缺少完整的監(jiān)測(cè)裝置說話有時(shí)病人難以接受咳嗽進(jìn)食

2024/9/432常用的無創(chuàng)呼吸機(jī)2024/9/433（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段。2024/9/434機(jī)械通氣的目的為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，改善病人的預(yù)后改善通氣改善組織氧合盡量減少和防止肺損傷2024/9/435（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證（1）呼吸停止或通氣不足所致的急性缺氧各二氧化碳?xì)怏w交換障礙。（2）肺內(nèi)巨大分流年造成的嚴(yán)重低氧血癥，外來供氧無法達(dá)到足夠的吸氧濃度。（3）在重大外科手術(shù)（如心、肺或上腹部手術(shù)）后，為了預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，需要進(jìn)行預(yù)防性短暫呼吸機(jī)支持。2024/9/436（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證（4）在某些情況下，可暫時(shí)用人工過渡通氣，以降低顱內(nèi)壓，或在嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)增加呼吸代償。（5）在某些神經(jīng)肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產(chǎn)生有效自發(fā)呼吸，可應(yīng)用機(jī)械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。2024/9/437（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣下述指標(biāo)可做為呼吸機(jī)應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)：1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者。3.生理無效腔/潮氣量>60%者4.肺活量<10-15ml/kg者5.PaCO2

>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。6.PaO2<正常值1/3。7.P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。8.P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。9.最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時(shí)的氣道負(fù)壓）。10.肺內(nèi)分流（QS/QT）>15%者

2024/9/438（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌證隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前似乎不存在絕對(duì)的禁忌證，只是某些特殊情況下需先行必要的處理才進(jìn)行呼吸機(jī)治療，或者采用特殊的機(jī)械通氣方式，可視為相對(duì)禁忌證，常見需注意的病理情況包括：（1）已發(fā)生氣壓傷者，如氣胸、血?dú)庑?、縱隔氣腫的患者接受正壓通氣治療，可導(dǎo)致張力性氣胸發(fā)生而危及生命，應(yīng)屬通氣療法的禁忌證，但是如果先給予安放胸腔引流管，則可照常進(jìn)行。2024/9/439（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌證（2）患肺大皰或多次發(fā)生自發(fā)性氣胸者，因正壓通氣可誘發(fā)嚴(yán)重的氣壓傷，一般不宜應(yīng)用，但如果非常巨大肺大皰或壁較厚，當(dāng)患者伴發(fā)嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留而其它方法不能糾正，病情繼續(xù)惡化時(shí)，為解決患者的主要矛盾，仍可謹(jǐn)慎選用通氣療法，但需特別注意發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)，避免過高的氣道峰壓或平臺(tái)壓并隨時(shí)準(zhǔn)備好應(yīng)急措施。（3）在大量咯血或在重癥結(jié)核多出現(xiàn)播散等情況下，則慎重應(yīng)用，有支氣管胸膜瘺時(shí)，可用高頻通氣。2024/9/440（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌證（4）對(duì)于存在嚴(yán)重低血流量和休克的患者，原則上應(yīng)先予以糾正后才可應(yīng)用通氣療法，但如病情危急，也可同時(shí)進(jìn)行。（5）急性心肌梗塞時(shí)因增加心臟負(fù)荷不宜使用呼吸機(jī)。但當(dāng)并發(fā)急性肺水腫，患者嚴(yán)重缺氧，應(yīng)用正壓通氣并加用PEEP可使肺內(nèi)滲出減少，通氣血流比例失調(diào)改善，從而提高氧合，改善心肌缺血情況。至于對(duì)心臟負(fù)荷的影響，也因?yàn)橹饕绊懞筘?fù)荷而不致加重急性左心衷。特別是在急性心肌梗塞并發(fā)心跳呼吸驟停的復(fù)蘇搶救中，通氣治療為復(fù)蘇成功的主要條件和有力保障。

2024/9/441（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣常用通氣模式及參數(shù)：

a.控制通氣用于無自主呼吸或自主呼吸極微弱的患者;

b.輔助通氣模式用于有一定自主呼吸但尚不能滿足需要的患者。常用的通氣模式包括控制通氣（CMV）、輔助通氣（AMV）、輔助—控制通氣（A—CV）、同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV）、雙相氣道正壓（BIPAP）等2024/9/442（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣

--并發(fā)癥：

機(jī)械通氣的并發(fā)癥主要與正壓通氣和建立有創(chuàng)的人工氣道有關(guān)。呼吸機(jī)所致肺損傷：包括氣壓-容積傷