精細化護理管理

與優(yōu)質(zhì)護理實踐探索一、精細化管理與優(yōu)質(zhì)護理之偶合二、綜合醫(yī)院床位管理的精細化目標(biāo)三、精細化的感知與教育四、精細化護理管理實踐分享提綱一、精細化管理與優(yōu)質(zhì)護理之偶合精細化管理：源于發(fā)達國家（日本20世紀(jì)50年代）的一種企業(yè)管理理念，是社會分工以及服務(wù)質(zhì)量的精細化對現(xiàn)代管理的必然要求，是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式，是一種以最大限度地減少管理所占用的資源和降低管理成本為主要目標(biāo)的管理方式?？茖W(xué)化管理有三個層次：第一層次是規(guī)范化第二層次是精細化第三層次是個性化精細化管理起源

被譽為科學(xué)管理之父的泰勒，早年做過學(xué)徒，后來不斷從雜工、技工、技師、維修工長一路成長為總工程師。1881年，25歲的泰勒在鋼鐵工廠工作期間，通過對工人操作動作的研究和分析，消除不必要的動作，改正錯誤的動作，確定合理的操作方法，選定合適的工具……這些讓泰勒總結(jié)出來一套合理的操作方法和工具培訓(xùn)工人，使大多數(shù)人都能達到超過定額。1911年，泰勒發(fā)表了《科學(xué)管理原理》一書，這是世界上第一本精細化管理著作。一、精細化管理與優(yōu)質(zhì)護理之偶合優(yōu)質(zhì)護理：其核心內(nèi)涵是責(zé)任制整體護理，而精細化管理就是落實管理責(zé)任，將管理責(zé)任具體化、明確化，它要求每一個管理者都要到位、盡職。第一次就把工作做到位，工作要日清日結(jié)，每天都要對當(dāng)天的情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，及時處理等等。精細化管理與優(yōu)質(zhì)護理在責(zé)任和職責(zé)的界定上達到了及其相同的偶合，而這種偶合相容并蓄，精細化管理成為保障優(yōu)質(zhì)護理可持續(xù)發(fā)展的前提和基礎(chǔ)。二、綜合醫(yī)院床位管理的精細化目標(biāo)1、向心型：貼近病人，貼近需要2、扁平化：護理半徑短3、導(dǎo)師制：高層技術(shù)人員工作到位4、專業(yè)化：反應(yīng)快，處理及時，解決問題5、卓越化：五查房，抓要點，重實效床位管理（病人）醫(yī)生護士設(shè)備后勤管理人員醫(yī)技人員（藥、檢、放）急救床位管理的理想組織架構(gòu)床邊護理整體護人飲食臥位轉(zhuǎn)運康復(fù)鍛煉健康教育（出入院等）心理護理與溝通手術(shù)麻醉護理醫(yī)囑執(zhí)行（用藥、檢查）急救與監(jiān)護觀察要點

精細化的床邊護理鏈精細化－快速感知變異三、精細化的感知與管理

精細化中的變異情境

變異概念：對事理邏輯的違背。事理邏輯的變異在話語鏈接上表現(xiàn)出對邏輯規(guī)律的顛覆。首先是違反正常的思維形式來運用語言。現(xiàn)今的概念通常指違犯事物常態(tài)的現(xiàn)象及其形成的人們較難預(yù)見的改變和影響變異情境：特指事物所處的環(huán)境和狀況發(fā)生超乎常理的改變或跨越經(jīng)驗的結(jié)果。精細化管理中出現(xiàn)變異導(dǎo)致

危機的原因僥幸意識意識狹隘意識疲勞利益不對稱意識弱勢意識技術(shù)自滿意識避責(zé)意識慣性思維綜合醫(yī)院精細化管理中變異因素頻繁加床、遷床跨?？撇僮骷痹\病人交接急診手術(shù)病人交接過程批量輸血接口部門的錯位新藥品中午時段考試高峰中夜班雙休日節(jié)假日綜合醫(yī)院精細化管理中變異因素危重癥病人疑難雜癥病人外院轉(zhuǎn)入病人帶入壓瘡的病人未知并發(fā)癥復(fù)合外傷病人護理員有心理問題的護士實習(xí)護士進修護士擴招增招的臨時護士初級新手“早幼?！逼票g(shù)-兩個PBM1、以人為本：PBM－Peoplebasedmanagement，責(zé)任制整體護理2、以問題為本：PBM－Problembasedmanagement，跟蹤問題，防患未然1、以人為本的精細化護理思想

PBM－Peoplebasedmanagement敏感移情人文專業(yè)破繭而入病人至上2008年

醫(yī)院開展“感知2008”活動，號召門急診、手術(shù)室、病房護士在臨床護理工作中對病人的生理、心理、家庭、文化各方面多一點感知和關(guān)愛，在充分評估的基礎(chǔ)上，通過共情和換位思考，感知病人的身心需求，提供精細化、全方位的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。－－感知護理優(yōu)質(zhì)護理背景與基礎(chǔ)關(guān)注五種重點病人的問題－保障病人安全1.危重癥病人：病情重、變化快，尤其在夜間、節(jié)假日問題較多；（危機四伏－值班，交接班制度、危重病人搶救制度）2.輸血病人：多，量大，種類復(fù)雜，操作時段大多在中午、下午或傍晚等問題時段；偶然輸血及假日；（差錯－事故:查對制度）3.手術(shù)病人：多，最高達90臺，接病人主要由護工落實，護送病人回室時間多在中午、下午和傍晚，接臺時間短，頻繁翻臺；（差錯－查對、交接班制度）4.傳染病人：艾滋、結(jié)核、乙肝、禽流感、水痘、非典等院內(nèi)感染危機（消毒隔離制度）5.?？埔呻y雜癥病人：日益增多，無經(jīng)驗可循（會診制度－護理資源流動）心中有人的床邊細致護理2010年愛心技術(shù)服務(wù)品質(zhì)“心中有病人”－能夠想到“目中有病人”－能夠看到“耳邊有病人”－能夠聽到“手中有病人”－能夠做到“鼻中有病人”－能夠聞到“身邊有病人”－始終“臨在”健康教育圍繞病人出院后延伸服務(wù)到家中

臺北榮總醫(yī)院大德病房的心靈雞湯當(dāng)你有需要的時候，這里留了個位置給您！以問題為本，構(gòu)建安全護理鏈(problembasedconstructionofnursingsafelytransferchain)2、PBM“PBL”:ProblemBasedLearning;“PBM”:ProblemBasedManaging;“PBN”:ProblemBasedNursing;創(chuàng)新依據(jù)(evidenceforinnovation)

以問題為本的安全管理創(chuàng)新策略

PBM－ProblembasedmanagementPBM記錄本(護士長人手一冊)PBM記錄(PBMnote)問題：problems患者血壓高，醫(yī)囑NS250＋硝酸甘油40mg慢滴，5分鐘后患者血壓下降，病人出冷汗，面色蒼白。原因

causes：當(dāng)班護士風(fēng)險意識不夠，用大劑量的降壓藥未用微泵，速度控制不良。

措施：intervene

進行安全護理教育，提高護士風(fēng)險意識。用大劑量血管活性藥及特殊藥物時應(yīng)用微泵控制。結(jié)果：outcomes即停止用藥，癥狀改善。未再出現(xiàn)類似問題。

深靜脈血栓（VTE）及肺栓塞（PE）靜脈血栓栓塞的定義DefinitionofVenousThromboembolism(VTE)靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。PulmonaryEmbolism

VTE普遍存在安全隱患!!!壞死梗死猝死

VTE+PE所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE

“防栓”行動－病人安全專業(yè)支撐

防栓計劃防栓評估防栓沙龍

防栓流程防栓行動防栓工程用專科護理支撐精細內(nèi)涵、干預(yù)風(fēng)險安全靜脈輸液培訓(xùn)皮膚安全質(zhì)控糖尿病護理沙龍危重癥管道護理腫瘤病人營養(yǎng)篩查血液病人“導(dǎo)師制”床位管理新手“五強”計劃心血管“護心”教育路徑聘請院外專家來院查房會診－精細環(huán)（PDCA）“PBM”:ProblemBasedManaging;

專家旁路監(jiān)督，開放問題第三雙眼睛看醫(yī)院建立精細簡約的安全護理流程

護理工作流程是臨床護理人員的安全保障，通過人本、安全的流程改進與創(chuàng)新，使護理流程優(yōu)化并再造，實質(zhì)是對傳統(tǒng)的管理觀念、工作方式和習(xí)慣做法的一場變革，這也是推動護理發(fā)展進程的必然選擇，更是科學(xué)管理、系統(tǒng)改良的有力保障。

高度關(guān)注環(huán)節(jié)中的變異因子1、用他人沖配的藥液（輸液、封管液、灌腸液、霧化吸入液、膀胱沖洗液、營養(yǎng)液等）2、接收他人傳遞和交待的操作（幫他人穿刺、接過他人手中的補液或其他藥物)3、傳遞和交接他人處理的標(biāo)本容器或試管瓶等精細到環(huán)節(jié)嚴(yán)守操作規(guī)程，不躍雷池半步1、常在河邊走，設(shè)法不濕鞋－保持清醒的頭腦，按經(jīng)典路徑行走，不躍雷池半步2、始終信守操作規(guī)程，保護自己和他人3、操作中不要也不可輕信他人，制度、規(guī)程和書本是可以依循的法寶《臨床護理實踐指南》四、精細化護理管理實踐分享案例一

患者，男性，92歲，因左側(cè)粗隆間骨折伴肺部感染來院，神志清，消瘦，遵醫(yī)行為較差，時有煩躁，右側(cè)小腿內(nèi)側(cè)皮膚在墊枕上擦傷。交接班過程中應(yīng)包含的要素：1、年齡特征（高齡男性）及神志2、肺部感染狀況（體溫、呼吸、痰液、X片情況）3、皮膚情況4、治療狀況重申護理交接班管理制度1．值班：（1）單獨值班人員應(yīng)為注冊護士；新護士、進修護士須經(jīng)護理部培訓(xùn)、科室?guī)Ы滩⒖荚嚭细窈?，報科護士長批準(zhǔn)方可單獨值班；實習(xí)護士一律不準(zhǔn)單獨值班。（2）各病區(qū)均設(shè)24小時值班人員。值班人員必須精力集中，堅守崗位，履行職責(zé)，認(rèn)真填寫值班記錄。（3）未經(jīng)交接班，值班人員不得擅自離開崗位，以確保診療、護理工作不間斷。（4）值班人員要按時巡視病人，掌握病情，發(fā)現(xiàn)病情變化要及時向值班醫(yī)生報告。護理交接班管理制度（5）值班人員要負責(zé)完成新入院或急診病人的收住及一切處置工作，并積極參加病室內(nèi)危重病人的搶救工作。（6）值班人員要按時完成各項治療護理工作，認(rèn)真執(zhí)行三查七對制度，防止差錯，并負有指導(dǎo)實習(xí)、進修護士和衛(wèi)生員工作的責(zé)任。（7）值班人員要負責(zé)病室及探視、陪護人員的管理，督促探視人員按時離院，遇有可疑人要詢問，遇有重要或異常情況應(yīng)及時向上級報告。（8）節(jié)假日增設(shè)備班人員，白天值班人員不得少于3人，備班人員應(yīng)與病區(qū)保持有效的聯(lián)系，遇到突發(fā)情況能及時到位。

交接班過程的精細化

－分析問題，整裝待發(fā)明明白白接清清處處交床邊交班現(xiàn)場培訓(xùn)，護患共勉問題一：交班不到位

部分科室缺乏病房總體情況的書面交接班匯報，接班護士對病人總數(shù)、一級護理、新入院、手術(shù)、病重、病危數(shù)等了解不充分；

對術(shù)后、危重病人的特殊用藥、監(jiān)護值、入量、出量（引流量）交接欠到位；

交班時對病人的舒適度關(guān)注不夠；

當(dāng)日遷床病人未在白板上提示。問題二：病情觀察不到位巡視制度執(zhí)行仍有不到位現(xiàn)象，有提前記錄或延遲記錄現(xiàn)象生命體征監(jiān)測仍有漏記錄現(xiàn)象個別當(dāng)班護士仍有對重危病人病情掌握不全現(xiàn)象對危重病人的病情觀察要素掌握不足無可參照的各類疾病觀察要點指南

問題三、安全意識較淡薄對病人身份辨識的重要意義缺乏認(rèn)識對各類導(dǎo)管可能會發(fā)生的問題預(yù)見不足（同一病人有兩項治療同時進行時未掛上相應(yīng)警示標(biāo)識）病人病情與等級護理不符，尤其是監(jiān)護室的病人缺乏相應(yīng)的等級護理及危重癥標(biāo)志危重病人無護欄備血試管未有雙簽名－輸血流程執(zhí)行不力

問題四、護理思維和方法欠缺?？谱o理知識自覺學(xué)習(xí)不夠護理程序的科學(xué)運用不當(dāng)危重病人評估重點不明確抓不住病人存在的首要護理問題對潛在的問題預(yù)見不夠評判性思維欠缺基礎(chǔ)護理措施和方法陳舊抓急診病人交接環(huán)節(jié)蘇大附一院急診入院病人交接記錄：

姓名

性別

年齡

歲診斷

入院日期

年

月

日時間

轉(zhuǎn)入病區(qū)

1．生命體征：T：

℃P：

次/分R：

次/分BP：

/mmHg2．快速血糖測定：

mmol/L3．神志：□清醒□嗜睡□淺昏迷□深昏迷其他：

4．皮膚黏膜：□完整□不完整：

5．藥物交班：

6．置管情況：□無□氧氣管□靜脈輸液□留置導(dǎo)尿□胃管□胸腔閉式引流管□其他：

7．藥物過敏史：

8．已經(jīng)執(zhí)行的特殊檢查：□無□X片（胸、腹、四肢）□CT（頭、胸、腹）□“B”（胸、腹、盆）□其他

9.已經(jīng)執(zhí)行的化驗：□無□血常規(guī)□電解質(zhì)□尿常規(guī)□血、尿淀粉酶□其他

護送護士簽名：清清楚楚交抓急診病人交接流程接班護士評估：接收病人時間：

生命體征：T：

℃P：

次/分R：

次/分BP：

/mmHg神志：□清醒□嗜睡□淺昏迷□深昏迷其他：

皮膚黏膜：□完整□不完整：

藥物交接：

置管情況：□無□氧氣管□靜脈輸液□留置導(dǎo)尿□胃管□胸腔閉式引流管□其他：

特殊接班：□片子□化驗單□其他

接班護士簽名：明明白白接運用科學(xué)護理工具—Braden預(yù)測壓瘡危險計分表評價內(nèi)容1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限輕微受限無損害潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕活動方式臥床坐輪椅偶爾步行經(jīng)常步行移動能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限營養(yǎng)非常差可能不足充足良好摩擦力/剪切力存在問題潛在問題不存在問題總分＜12分壓瘡發(fā)生高危；13～14分壓瘡發(fā)生中危；15～18分壓瘡發(fā)生輕危

責(zé)任護士在床位管理中成長晨間交接班現(xiàn)場提問－培養(yǎng)床位護士的問題意識案例二：精細化重癥護理個案蘇嘉航車禍病人患者男性，39歲，雙下肢碾壓傷，明顯腫脹，脈搏106次/分，血壓12.8/8.8kPa(96/66mmHg),CVP0.98kPa(10cmH2O),尿量5ml/h。試對該患者進行臨床護理決策分析。需要協(xié)助醫(yī)生決策的問題1、左股動脈出血不止，如何快速止血？2、左下肢肌腱及血管等斷裂，骨外露，是否能夠保全肢體？3、感染性休克存在，如何抗感染？4、溶血性黃疸，背部外傷口脂溶性液化，是否能夠進行床邊血濾？5、陰囊血腫，如何消腫止血？6、新婚燕兒，如何面對傷痛災(zāi)難？綜合資源、步步為營、準(zhǔn)確決策、醫(yī)護結(jié)合精心療護、保全生命、回歸全人、獲得天倫精細化護理日重點重點交班及監(jiān)測內(nèi)容：1.T、P、R、BP、SPO2、傷口引流液、創(chuàng)面滲液2.口腔、鼻腔黏膜、尿道口黏膜、球結(jié)膜、造瘺口黏膜3.大小便色、質(zhì)、量，腸鳴音，出入量4.各化驗指標(biāo)一、抗感染（一）消毒隔離

1.限制進出人員數(shù)量，隨手關(guān)門2.嚴(yán)格無菌操作，戴手套接觸病人，加強洗手3.被服太空鳥消毒5.空氣消毒（酸化水消毒：08:00—14:00—22:00—02:00）6.桌面消毒（09:00—15:00—21:00）（二）口腔護理：1.制霉菌素口腔護理 TID（09:00—15:00—20:00）2.碳酸氫鈉嗽口TID（07:00—18:00—22:00）3.每次進食后及時予清水漱口（三）鼻黏膜護理

1.清潔雙鼻腔BID（09:00—20:00）2.左鼻腔黏膜癤癰處涂百多幫TID（09:00—15:00—21:00）精細化護理日重點（四）胸部理療（呼吸、胸外專科護士）

1.翻身、拍背、咳痰Q1H2.深呼吸、咳嗽Q1H3.霧化TID（09:00—15:00—21:00）（五）會陰護理：會陰護理TID（09:00—15:00—21:00），呋喃西林液+無痛碘紗布濕敷半小時（六）靜脈導(dǎo)管護理1.嚴(yán)格無菌操作，輸液用具更換QD（09:00）2.透明敷貼更換QD（09:00），有污染或血液滲出及時更換（七）勤監(jiān)測各傷口滲液、引流液、血、尿、糞、痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素治療精細化護理日重點二、傷口護理－ET每日會診，制定標(biāo)準(zhǔn)化護理計劃1.左下肢—醫(yī)生換藥BID2.左側(cè)腰部—醫(yī)生換藥BID（中夜班滲液多時及時更換，外面使用燙紗；引流管每小時擠捏，保持通暢）3.右側(cè)腰部—醫(yī)生換藥QD4.會陰部—醫(yī)生換藥QD（滲液多時護士及時更換外面敷料，如所塞呋喃西林紗布污染到大便請醫(yī)生換藥）5.左、右大腿取皮區(qū)涂氧氟沙星每班一次（09:00—17:00—01:00）精細化護理日重點三、營養(yǎng)護理（營養(yǎng)師）（一）靜脈營養(yǎng)：1.白