顱腦外傷患者的麻醉管理專家共識(shí)(2021版)

顱腦外傷患者的麻醉管理專家共識(shí)（2021版）副標(biāo)題前言顱腦外傷又稱創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumaticbraininjury，TBI），因腦組織的特殊生理功能，其損傷后的致殘率和死亡率在各種類型的創(chuàng)傷中位居首位。從急診搶救室、手術(shù)室、神經(jīng)放射介入治療室，到神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，麻醉科醫(yī)師參與了顱腦外傷患者管理的各個(gè)環(huán)節(jié)。本專家共識(shí)旨在指導(dǎo)麻醉科醫(yī)師對(duì)顱腦外傷患者做出快速準(zhǔn)確的評(píng)估，采取及時(shí)有效的圍術(shù)期管理，避免繼發(fā)性神經(jīng)損傷的發(fā)生，以改善顱腦外傷患者的預(yù)后。顱腦外傷定義和分類1.定義指外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。2.分類（1）原發(fā)性顱腦外傷：指機(jī)械撞擊和加速減速擠壓作用于顱骨和腦組織立即造成的局灶性或彌散性損傷，主要有腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及下丘腦損傷。顱腦外傷定義和分類（2）繼發(fā)性顱腦外傷：通常在原發(fā)性顱腦創(chuàng)傷后數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)生的神經(jīng)組織的進(jìn)一步損傷。繼發(fā)性損傷包括：①全身情況：低氧血癥、高碳酸血癥或低血壓；②形成硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫或血腫增大；③持續(xù)的顱內(nèi)高壓癥狀。腦缺血和缺氧是導(dǎo)致和加重繼發(fā)性腦損傷的主要原因。顱腦外傷的病理生理1.中樞系統(tǒng)①在原發(fā)性腦創(chuàng)傷的局灶性區(qū)域，腦血流（CBF）和腦氧代謝率（CMRO2）降低。隨著顱內(nèi)壓（ICP）升高，顱內(nèi)更多的組織出現(xiàn)低灌注和低代謝；②當(dāng)ICP持續(xù)升高時(shí)，CBF自主調(diào)節(jié)能力被削弱；同時(shí)合并的低血壓將進(jìn)一步加重腦組織缺血；③血腦屏障破壞導(dǎo)致的血管源性腦水腫和缺血導(dǎo)致的細(xì)胞毒性腦水腫將進(jìn)一步增高ICP，從而加重腦組織缺血和缺氧，甚至引起致命性的腦疝。顱腦外傷的病理生理2.循環(huán)系統(tǒng)由于繼發(fā)性交感神經(jīng)興奮和/或顱內(nèi)高壓引起的庫(kù)欣反射，存在低血容量的閉合性顱腦創(chuàng)傷患者常表現(xiàn)為高血壓和心動(dòng)過(guò)緩。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用、甘露醇和速尿的降顱壓措施、打開硬腦膜的手術(shù)操作和/或合并其他器官損傷致大量失血時(shí)，都可使TBI患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常和心排血量下降。心電圖常見(jiàn)T波、U波、ST段、QT間期等異常表現(xiàn)。顱腦外傷的病理生理3.呼吸系統(tǒng)顱腦創(chuàng)傷患者可出現(xiàn)低氧血癥和異常的呼吸模式（如自主過(guò)度通氣），并經(jīng)常伴有惡心嘔吐和反流誤吸。交感神經(jīng)興奮可引起肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫。4.體溫發(fā)熱可進(jìn)一步加重腦損傷。顱腦外傷的麻醉管理麻醉管理要點(diǎn)：對(duì)顱腦外傷患者做出快速全面的評(píng)估，采取及時(shí)有效的圍術(shù)期管理，維持腦灌注壓和氧供，防止和減輕繼發(fā)性神經(jīng)損傷，為神經(jīng)外科醫(yī)師提供滿意的手術(shù)條件，改善顱腦外傷患者的預(yù)后。顱腦外傷的麻醉管理（一）術(shù)前評(píng)估1.

患者評(píng)估（1）神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：①Glasgow昏迷評(píng)分法（GlasgowComaScale，GCS）：從睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)對(duì)答和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三方面全面評(píng)估患者的意識(shí)和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，對(duì)預(yù)后具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)Glasgow評(píng)分，TBI可以分為：重度，GCS=3～8；中度，GCS=9～12；輕度，GCS=13～14；正常，GCS=15。②瞳孔（大小、光反射）反應(yīng)和四肢運(yùn)動(dòng)功能的檢查等。顱腦外傷的麻醉管理對(duì)不能配合的患者，如使用大量鎮(zhèn)靜藥物和氣管插管患者，睜眼反應(yīng)和言語(yǔ)對(duì)答的評(píng)估失去了作用，可以使用基于運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)評(píng)分方法（SimplifiedMotorScore，SMS），其與顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度以及預(yù)后也有很好的相關(guān)性。SMS由輕到重分為三個(gè)等級(jí)：2分，能進(jìn)行指令性運(yùn)動(dòng)；1分，能定位疼痛部位；0分，逃避疼痛的行為或?qū)μ弁礋o(wú)反應(yīng)。顱腦外傷的麻醉管理（2）頸椎及其他器官損傷的評(píng)估：是否合并頸椎損傷和多器官系統(tǒng)損傷，如有無(wú)胸腔內(nèi)出血和/或腹腔內(nèi)出血等。顱腦外傷的麻醉管理（3）全身狀況評(píng)估：評(píng)估引發(fā)繼發(fā)性腦損傷的危險(xiǎn)因素，評(píng)估指標(biāo)包括：A.血壓：低血壓—收縮壓<90mmHg；TBI早期低血壓，將惡化神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后。高血壓--收縮壓>160mmHg或平均動(dòng)脈壓>110mmHg。B.呼吸氧合：低氧血癥—PaO2<60mmHg，氧飽和度<90%；低碳酸血癥—PaCO2<35mmHg；高碳酸血癥—PaCO2>45mmHg。C.出血：貧血—血紅蛋白<100g/L或血細(xì)胞比容<0.30。D.電解質(zhì)：低鈉血癥—血鈉濃度<142mEq/L。顱腦外傷的麻醉管理E.血糖：高糖血癥—血糖>10mmol/L；低糖血癥—血糖<4.6mmol/L。F.滲透壓：高滲透壓—血漿滲透壓>310mOsm/KgH2O。G.酸堿平衡：酸中毒—pH<7.35；堿中毒—pH>7.45H.體溫：發(fā)熱—體溫>37.5℃；低體溫—體溫<35.5℃（4）氣道評(píng)估：詳見(jiàn)下文“氣道管理和機(jī)械通氣”部分。顱腦外傷的麻醉管理（二）

術(shù)中管理1.氣道管理和機(jī)械通氣GCS評(píng)分<8的重度TBI患者必須立即建立人工氣道，如氣管插管，并行機(jī)械通氣，從而有效控制氣道和ICP。對(duì)輕或中度TBI患者，若患者不合作或伴隨創(chuàng)傷有關(guān)的心肺功能不全時(shí)，也可能需要?dú)夤懿骞?。氣管切開術(shù)是一種具有成本效益的替代方案，更加方便氣道清理和機(jī)械通氣。顱腦外傷的麻醉管理與氣管插管相比，其對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的需求減少。GCS<7的患者早期可選擇氣管切開術(shù)，對(duì)GCS=8的患者，只有在出現(xiàn)誤吸或氣道阻塞的情況才進(jìn)行氣管切開。在患者出現(xiàn)準(zhǔn)確定位的疼痛反應(yīng)或自發(fā)的睜眼反應(yīng)時(shí)，就可考慮逐步封堵氣管套管并最后封閉氣管造口。顱腦外傷的麻醉管理（1）氣道評(píng)估：TBI患者可能存在飽胃、頸椎不穩(wěn)定、氣道損傷、面部骨折等問(wèn)題，增加了建立氣道期間反流誤吸、頸椎損傷、通氣或插管失敗的風(fēng)險(xiǎn)。反流誤吸原因包括：患者在受傷之前攝入食物或液體，吞下從口腔或鼻腔的傷處流出的鮮血，應(yīng)激導(dǎo)致的胃排空延緩等。因此，在建立氣道前，麻醉科醫(yī)師必須對(duì)患者氣道進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，以防止上述不良事件的發(fā)生。顱腦外傷的麻醉管理（2）氣道建立：根據(jù)患者的氣道和全身情況，正確選擇建立氣道的路徑和方式。A.快速順序誘導(dǎo)：所有腦外傷患者都應(yīng)該被認(rèn)為“飽胃”，約10%患者合并頸椎損傷。麻醉助手采用頸椎保護(hù)器或頸椎保護(hù)手法，在軸向上穩(wěn)定頸椎。在預(yù)先給予患者充分吸氧后，麻醉科醫(yī)師采用傳統(tǒng)的環(huán)狀軟骨按壓即Sellick手法，即上提患者下頦，且不移動(dòng)其頸椎，向后推環(huán)狀軟骨關(guān)閉食道。在誘導(dǎo)用藥與氣管插管之間避免任何通氣，從而最大程度的防止因正壓通氣使氣體進(jìn)入患者胃內(nèi)而引起的反流誤吸。顱腦外傷的麻醉管理然而，TBI患者氧消耗增加，或因面部創(chuàng)傷或躁動(dòng)導(dǎo)致預(yù)吸氧困難時(shí)，傳統(tǒng)的Sellick手法可導(dǎo)致患者氧飽和度快速下降。在這種情況下，麻醉科醫(yī)師可在誘導(dǎo)階段進(jìn)行正壓通氣，以確?；颊哐鹾稀Ｍ扑]使用可視喉鏡暴露下行氣管插管。顱腦外傷的麻醉管理B.存在頜面部骨折或嚴(yán)重軟組織水腫致聲門暴露困難的患者，可考慮使用纖維支氣管鏡或光棒進(jìn)行氣管插管。存在嚴(yán)重頜面部創(chuàng)傷或咽喉部創(chuàng)傷的患者，需要進(jìn)行氣管切開。C.存在鼓室出血、耳漏、乳突或眼部周圍有瘀斑的患者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)高度警惕患者可能存在顱底骨折。當(dāng)懷疑患者存在顱底骨折或嚴(yán)重頜面部骨折時(shí)，麻醉科醫(yī)師禁止行經(jīng)鼻氣管插管。顱腦外傷的麻醉管理（3）機(jī)械通氣：建立氣道后，給予非去極化肌松藥進(jìn)行機(jī)械通氣。管理目標(biāo)為：維持PaCO233.5～37.5mmHg（4.5～5kPa），PaO2>95mmHg（13.0kPa）。其中，氧合最低限度為PaO2>60mmHg（8.0kPa）。目前研究證實(shí)，TBI患者創(chuàng)傷區(qū)域腦組織內(nèi)CBF急劇下降，過(guò)度通氣（PaCO2<25mmHg）可加重患者局灶性腦缺血的程度，因此不主張?jiān)赥BI患者中采用過(guò)度通氣。顱腦外傷的麻醉管理在對(duì)TBI患者實(shí)施過(guò)度通氣（PaCO228～33.5mmHg）時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須同時(shí)進(jìn)行腦血流和腦灌注監(jiān)測(cè)，以警惕腦缺血的發(fā)生。對(duì)可疑或?qū)嶋H存在腦疝的患者，采用急性短暫的過(guò)度通氣治療是相對(duì)安全和有效的。顱腦外傷的麻醉管理雖然研究表明在合適的PEEP值范圍內(nèi)，PEEP每增加5cmH2O會(huì)使ICP增加1.6mmHg，CPP減少4.3mmHg，但對(duì)未合并嚴(yán)重肺損傷患者的ICP和CPP均無(wú)明顯影響，即使在嚴(yán)重肺損傷患者中使用PEEP后ICP和CPP有所增加，但增幅并無(wú)臨床意義，因此PEEP可安全應(yīng)用于大多數(shù)嚴(yán)重腦損傷患者的機(jī)械通氣改善氧合。PEEP的安全限值未有確定范圍，可以根據(jù)CPP進(jìn)行調(diào)控，大多指南建議保持CPP>60mmHg，以降低繼發(fā)性腦損傷惡化的風(fēng)險(xiǎn)。如果能夠在維持動(dòng)脈血壓及CPP穩(wěn)定的前提下，對(duì)腦損傷患者使用合適的PEEP是有利的。顱腦外傷的麻醉管理2.監(jiān)測(cè)（1）一般監(jiān)測(cè)：包括呼氣末二氧化碳（PETCO2）、SpO2、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、體溫、尿量和肌松監(jiān)測(cè)。定期動(dòng)脈血血?dú)夥治?、血?xì)胞比容、電解質(zhì)、血糖、滲透壓等監(jiān)測(cè)。如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或?qū)θ萘恐委熂把芑钚运幬餆o(wú)效，應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)。顱腦外傷的麻醉管理（2）神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)A.ICP監(jiān)測(cè)：適用于所有重度TBI患者（GCS=3～8）及CT顯示腦外傷、顱內(nèi)血腫或具有顱高壓征象的患者。如果重度TBI患者沒(méi)有CT影像學(xué)的變化，但具有年齡超過(guò)40歲、神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征或收縮壓<90mmHg等高危因素，也應(yīng)該繼續(xù)ICP監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)探頭置于腦室內(nèi)最精確，其次為腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下及硬膜外腔。顱腦外傷的麻醉管理B.腦氧監(jiān)測(cè)：包括頸靜脈球混合血氧飽和度（SjvO2）及腦組織氧張力（PbtO2）。SjvO2可連續(xù)監(jiān)測(cè)全腦的氧供情況，SjvO2<50%持續(xù)15min以上與不良的神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)。PbtO2通過(guò)置于腦組織中的有創(chuàng)探頭監(jiān)測(cè)局部腦組織的氧供，PbtO2<15mmHg提示可能存在腦缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。顱腦外傷的麻醉管理C.腦血流監(jiān)測(cè)：包括經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）和近紅外質(zhì)譜（NIRS）。TCD主要用于TBI患者腦血管痙攣、ICP惡性升高、腦灌注壓（CPP）降低、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及腦循環(huán)停止的診斷；TCD衍生的搏動(dòng)指數(shù)（PI）可用于識(shí)別腦脊液壓力≥20cmH20的患者，并可能作為監(jiān)測(cè)工具發(fā)揮重要作用。NIRS除了能夠監(jiān)測(cè)腦血流，與SjvO2類似也能夠監(jiān)測(cè)腦氧供情況，但其精確度較差，臨床應(yīng)用有限。顱腦外傷的麻醉管理D.電生理監(jiān)測(cè)：EEG用于監(jiān)測(cè)昏迷深度、癱瘓或使用肌松劑患者的癲癇大發(fā)作或亞臨床小發(fā)作及診斷腦死亡。感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）可以評(píng)價(jià)TBI患者殘存的神經(jīng)功能，但其臨床意義有限。E.腦溫監(jiān)測(cè)：TBI后腦組織溫度較體溫高3℃。升高的腦組織溫度是已知的繼發(fā)性腦損傷誘因之一。目前，無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)的腦組織體溫探頭在臨床上均有應(yīng)用。顱腦外傷的麻醉管理3.控制循環(huán)穩(wěn)定（1）管理目標(biāo)：維持CPP在50～70mmHg，收縮壓>90mmHg。測(cè)定有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的壓力換能器應(yīng)放置在乳突水平以反映腦循環(huán)的情況。應(yīng)當(dāng)避免采用過(guò)于積極的手段（如液體復(fù)蘇和升壓藥）來(lái)維持CPP>70mmHg，后者將增加急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。圍術(shù)期低血壓（收縮壓<90mmHg）可增加TBI患者術(shù)后死亡率，因此麻醉科醫(yī)師必須嚴(yán)格控制患者術(shù)中血壓。顱腦外傷的麻醉管理顱腦損傷腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，耐受顱內(nèi)壓升高的能力降低；當(dāng)CPP<50mmHg時(shí)，無(wú)論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，所有顱內(nèi)壓升高都與預(yù)后不良相關(guān)；與成人相比，兒童繼發(fā)性損傷發(fā)生在較低的顱內(nèi)壓閾值。因此，50mmHg可能是腦灌注壓可接受的最低閾值。顱腦外傷的麻醉管理（2）液體管理：使用無(wú)糖的等張晶體液和膠體液可維持正常的血漿滲透濃度和膠體滲透壓，減少腦水腫的發(fā)生。高滲鹽水已被用于TBI患者的液體復(fù)蘇。4%白蛋白可增加TBI患者的死亡率。含糖液體的使用與神經(jīng)功能的不良預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)當(dāng)避免使用。建議Hb小于80g/L和（或）血細(xì)胞比容低于25%時(shí)進(jìn)行紅細(xì)胞輸注，而輸注儲(chǔ)存紅細(xì)胞與輸注新鮮紅細(xì)胞相比并不增加病死率。顱腦外傷的麻醉管理（3）血管收縮劑和加壓素：若液體治療欠佳，可使用去氧腎上腺素、多巴胺、血管加壓素等血管活性藥物以維持收縮壓>90mmHg。（4）其他藥物：氨甲環(huán)酸的應(yīng)用可減緩顱內(nèi)出血的進(jìn)展并具有改善臨床預(yù)后的趨勢(shì)。顱腦外傷的麻醉管理4.血糖控制TBI患者高血糖（血糖>200mg/dl，11.1mmol/L）與創(chuàng)傷后高死亡率以及神經(jīng)功能的不良預(yù)后密切相關(guān)。引起圍術(shù)期高血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：嚴(yán)重顱腦損傷、年齡>65歲、術(shù)前存在高血糖、硬膜下血腫、全身麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。但嚴(yán)格控制血糖在較低水平并不能改善神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后或死亡率。目前推薦維持圍術(shù)期血糖在110～180mg/dl（6～10mmol/L），并且避免血糖的劇烈波動(dòng)。顱腦外傷的麻醉管理5.體溫控制大腦溫度過(guò)高與TBI患者術(shù)后神經(jīng)功能的不良轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。圍術(shù)期應(yīng)當(dāng)避免患者發(fā)熱，并需要對(duì)發(fā)熱患者給予有效的降溫處理。亞低溫能夠保護(hù)神經(jīng)元的同時(shí)降低顱內(nèi)壓，大腦溫度每降低1℃，理論上可降低腦代謝率5%～7%。顱腦外傷的麻醉管理亞低溫治療可分為預(yù)防性亞低溫及治療性亞低溫，治療性低體溫對(duì)成人創(chuàng)傷性顱腦損傷的治療有益，可降低病死率，但不推薦用于兒童患者。在兒童患者中進(jìn)行低溫治療，預(yù)后較差。也有多中心臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與正常體溫組患者相比，低體溫TBI患者的死亡率并無(wú)改善。顱腦外傷的麻醉管理6.麻醉藥物的選擇建議在麻醉誘導(dǎo)前建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，滴定法給予麻醉藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。以TBI患者顱內(nèi)的病理改變和全身狀況作為麻醉藥物的選擇依據(jù)。顱腦外傷的麻醉管理（1）吸入麻醉藥：①高濃度鹵代吸入麻醉藥具有降低CMRO2、擴(kuò)張腦血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反應(yīng)的作用。建議鹵代吸入麻醉藥的使用濃度低于1MAC。②N2O可增加CMRO2和CBF，且槍彈傷或顱骨多發(fā)骨折的患者吸入N2O可增加顱內(nèi)積氣的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用。顱腦外傷的麻醉管理（2）靜脈麻醉藥：①丙泊酚具有降低CMRO2、CBF和ICP、保留腦血管自主調(diào)節(jié)的作用，可用于控制ICP。丙泊酚的使用不改善TBI患者死亡率和6個(gè)月后的神經(jīng)功能恢復(fù)。全憑靜脈（TIVA）麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于TBI患者術(shù)后的快速神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。顱腦外傷的麻醉管理②當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)和其他藥物無(wú)法控制的頑固性顱內(nèi)高壓時(shí)，可在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下使用大劑量的巴比妥類藥物來(lái)控制顱內(nèi)壓。不推薦預(yù)防性給予巴比妥類藥物誘導(dǎo)EEG的爆發(fā)抑制。注意預(yù)防低血壓，建議使用不影響血壓的鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)糾正低血容量，調(diào)整機(jī)械通氣以促進(jìn)中心靜脈回流。③氯胺酮可擴(kuò)張腦血管，升高ICP，不推薦使用。顱腦外傷的麻醉管理（3）肌肉松弛劑：足量肌松藥可輔助氣管插管、機(jī)械通氣和降低ICP。①琥珀膽堿可引起肌肉抽搐和ICP升高，預(yù)注少量非去極化肌松藥可減少上述不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)存在困難氣道的TBI患者，琥珀膽堿仍是最佳選擇。術(shù)中管理②羅庫(kù)溴銨（0.6～1.0mg/kg）起效迅速，方便麻醉科醫(yī)師快速建立氣道，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。③泮庫(kù)溴銨可阻滯迷走神經(jīng)，引起高血壓和心動(dòng)過(guò)速。④對(duì)準(zhǔn)備術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管的患者，應(yīng)該常規(guī)給予肌松監(jiān)測(cè)和必要的藥物拮抗。術(shù)中管理7.顱內(nèi)壓的控制出現(xiàn)顱內(nèi)高壓時(shí)，可采取以下措施：（1）過(guò)度通氣：避免長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)度通氣（PaCO228～33.5mmHg，4.5～5.0kPa）時(shí)，并同時(shí)進(jìn)行腦氧監(jiān)測(cè)，以警惕腦缺血的發(fā)生。術(shù)中管理（2）高滲液