病歷書寫與質(zhì)量控制

曾躍萍病歷書寫與質(zhì)量控制概述病案的醫(yī)學(xué)價(jià)值是患者的醫(yī)療檔案是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的臨床資料病案的管理價(jià)值集中反映了醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和工作效率已成為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、績效考核的主要評(píng)價(jià)依據(jù)為各級(jí)行政管理部門制定政策提供了重要的決策依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)和商業(yè)保險(xiǎn)理賠的憑據(jù)病案的法律價(jià)值病案具有客觀性、真實(shí)性、完整性和不可更改性刑事或民事傷害案件中的重要證據(jù)醫(yī)療糾紛鑒定的重要依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)概述病歷書寫及病案管理工作的依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1999.5.1）《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（2010.7.1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（1994.9.1）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002.9.1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2014.1.1）《病歷書寫基本規(guī)范》（2010.3.1）《電子病歷基本規(guī)范》（2010.4.1）概述病歷書寫要符合法律法規(guī)的要求合法行醫(yī)各級(jí)醫(yī)師職責(zé)診治時(shí)間點(diǎn)病歷的內(nèi)容、格式符合規(guī)范醫(yī)療告知

概述病歷為誰寫？？？病歷質(zhì)量問題依舊病歷內(nèi)涵存在諸多缺陷責(zé)任意識(shí)淡薄崗前培訓(xùn)形同虛設(shè)質(zhì)量監(jiān)管流于形式“打分評(píng)級(jí)”、“甲級(jí)率”名存實(shí)亡6病歷書寫中存在的問題病歷記錄不準(zhǔn)確信息填寫混亂隨意書寫病歷描述不準(zhǔn)確病歷修改方式不當(dāng)修改時(shí)間、數(shù)字修改后未寫日期、未簽名左右？部位？不一致女性病歷出現(xiàn)男性病人體征9現(xiàn)病史：病史時(shí)間與主訴和年齡均不一致病程記錄：診斷與手術(shù)名稱不一致手術(shù)記錄：手術(shù)名稱與手術(shù)經(jīng)過描述不一致死亡患者：死亡記錄寫成出院記錄！13描述不準(zhǔn)確14描述不一致前后矛盾！15涂改！16病歷書寫中存在的問題病歷記錄的時(shí)效性規(guī)定未執(zhí)行首次病程未在8小時(shí)內(nèi)完成記錄時(shí)間在入院時(shí)間之前死亡記錄無死亡時(shí)間知情同意書告知內(nèi)容不全面添加內(nèi)容無患者或家屬簽字簽字內(nèi)容不準(zhǔn)確入院日期不一致未及時(shí)完成有創(chuàng)操作記錄20死亡記錄中無死亡日期死亡記錄死亡日期錯(cuò)誤22232425病歷書寫中存在的問題沒有書寫病歷無法證明醫(yī)療服務(wù)過程及醫(yī)療行為無過錯(cuò)熟人看病醫(yī)療行為不規(guī)范，引發(fā)糾紛舉證不能病歷資料不完整輔助檢查報(bào)告未及時(shí)歸檔缺頁：出院記錄、知情同意書、死亡討論記錄......

所寫即所為，沒有記錄即不作為病歷質(zhì)量控制的目標(biāo)病歷書寫的合法性病歷書寫的及時(shí)性病歷書寫的完整性病歷書寫的規(guī)范性病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫的合法性合法的修改書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)注，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。正確修改：......注意有無潰瘍出血...…錯(cuò)誤修改：......注意有無■■出血...…病歷書寫的合法性合法的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）病歷書寫的及時(shí)性如何理解及時(shí)性無法用一個(gè)具體的時(shí)間來要求，依據(jù)書寫規(guī)范中對(duì)具體文書書寫的時(shí)間要求來完成相應(yīng)的文書即可及時(shí)：正趕上時(shí)候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時(shí)：立即即刻：立刻病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成：首次病程：8小時(shí)內(nèi)

入院記錄：24小時(shí)內(nèi)首次查房：主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)主任醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)

階段小結(jié)：每滿30天當(dāng)日出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)后首次病程：術(shù)后即刻搶救記錄：搶救后6小時(shí)內(nèi)有創(chuàng)操作記錄：操作后即刻死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi)死亡討論：死亡后1周內(nèi)會(huì)診記錄：常規(guī)會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診10分鐘到場并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成注意病歷完成的時(shí)限病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成：日常病程：

入院后或手術(shù)后須連續(xù)3天記錄病程病?；颊撸簯?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘病重患者：至少2天記錄一次病程記錄病情穩(wěn)定的患者：至少3天記錄一次病程記錄上級(jí)醫(yī)師日常查房：主治醫(yī)師每周1次，副主任/主任醫(yī)師每周1次

術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄

出院當(dāng)天或前1天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄

注意病歷完成的時(shí)限病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成：階段小結(jié)：每滿30天應(yīng)寫一次階段小結(jié)。交(接)班記錄：更換經(jīng)治醫(yī)師書寫，交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄：包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。*交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可否代替階段小結(jié)?注意病歷完成的時(shí)限病歷書寫的完整性基本信息準(zhǔn)確完整：包含姓名、年齡、病案號(hào)等能確定病人身份的資料。各個(gè)組成部分完整：規(guī)定應(yīng)有的記錄不能缺少，如：術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等。各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，病人享有知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名。如何理解“完整”病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時(shí)間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單病歷書寫的規(guī)范性文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一最基本的書寫要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)定的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語病歷書寫術(shù)語及文字要求病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草錯(cuò)字、別字、漏字標(biāo)點(diǎn)一“.”到底字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)不規(guī)范診斷:慢扁、化扁、腺扁肥大雙老白、風(fēng)心二狹“乳肝”、前肥右斜疝、心彈HIE、COPD、TIA

毛細(xì)、兩肺紋理、肺含鐵鼾癥術(shù)后、VSD術(shù)后右側(cè)？病歷書寫文字要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯(cuò)別字淤血→“瘀血”其他→“其它”縱隔→“縱膈”蛋白→“旦白”膽囊→“膽”機(jī)打病歷中的同音錯(cuò)字

右斜疝→又斜疝動(dòng)脈導(dǎo)管未閉→未必腸→場鞘膜→鞘模生后→聲后睡眠監(jiān)測你？影響病歷質(zhì)量的因素基礎(chǔ)理論不牢固思想重視不夠檢查標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一檢查重點(diǎn)不突出流于形式經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師（質(zhì)檢醫(yī)師）醫(yī)療安全病歷質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量書寫質(zhì)量保管質(zhì)量醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)技、院感一般記錄特殊記錄?？朴涗浺?guī)范的醫(yī)療操作行為合理檢查合理治療合理用藥真實(shí)、及時(shí)完整、規(guī)范保管條件人員職責(zé)病歷整潔保存完好醫(yī)患溝通知情同意書委托書簽字認(rèn)可消除隱患加強(qiáng)培訓(xùn)與管理提高法律意識(shí)，依法管理病案醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，監(jiān)督落實(shí)到位加強(qiáng)培訓(xùn)，全員知曉，正確理解并熟悉基本要求三級(jí)質(zhì)量控制，注重流程管理三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)院級(jí)科級(jí)個(gè)人質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院抽查終末病歷、運(yùn)行病歷、首頁質(zhì)控質(zhì)控部門（人機(jī)聯(lián)合）科室質(zhì)控小組：科室主任、質(zhì)控員、護(hù)士長等組成科主任/帶組教授抽查病歷科室質(zhì)量小組病歷質(zhì)量自查每一位醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員三基三嚴(yán)培訓(xùn)，掌握書寫技能各級(jí)人員職責(zé)上級(jí)帶教低年資醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建以病歷內(nèi)涵質(zhì)控為核心、三級(jí)質(zhì)控為架構(gòu)的全程病歷質(zhì)量管理體系，工作落實(shí)到位，做到有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎(jiǎng)懲病歷質(zhì)控的依據(jù)及要求《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010版《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)作為補(bǔ)充病歷質(zhì)控的方法環(huán)節(jié)質(zhì)控：質(zhì)控重點(diǎn)及主體內(nèi)涵質(zhì)量的控制流程控制終末質(zhì)控：形式質(zhì)量的控制查漏補(bǔ)缺亡羊補(bǔ)牢病歷質(zhì)量的關(guān)鍵：基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)控的重要性病歷書寫的基本形式與醫(yī)師行為在《病歷書寫基本規(guī)范》中都有所規(guī)定，但作為框架性文件，并沒有解決病歷真實(shí)性的問題。病歷書寫時(shí)限反映了醫(yī)師對(duì)患者病情及時(shí)觀察、及時(shí)分析和及時(shí)處置等醫(yī)療行為，也反映了患者病情動(dòng)態(tài)變化過程，是十分重要的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量內(nèi)容。環(huán)節(jié)質(zhì)控的重要性運(yùn)行病歷質(zhì)控屬于過程質(zhì)控，通過實(shí)時(shí)監(jiān)控能有效的保證病歷的及時(shí)性和真實(shí)性，真正達(dá)到提高病案質(zhì)量的目的。有針對(duì)性地加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)存在的隱患和問題及時(shí)提出和解決，對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全、持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展具有舉足輕重的作用。持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)復(fù)雜問題簡單化，簡單問題具體化管實(shí)、管細(xì)、管到位管控演繹成服務(wù)加強(qiáng)溝通和培訓(xùn)病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略醫(yī)療核心制度落實(shí)情況首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度病案書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度臨床用血審核制度等*是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療管理的基本措施也是醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)科室質(zhì)量與安全控制考核表法律法規(guī)的執(zhí)行情況患者權(quán)力與知情同意：各種特殊檢查、治療、手術(shù)知情同意書簽署情況及其它需與患者或家屬溝通履行告知義務(wù)的文件輸血及血制品的指征、植入人工器官的管理及醫(yī)師資質(zhì)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度；毒、麻、精神等藥物使用及管理制度等行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別依據(jù)病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略診療過程中醫(yī)療行為規(guī)范的實(shí)施情況診療（手術(shù)）方案的確定與實(shí)施過程疑難危急重癥病例診治、搶救過程，檢查及轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)療安全圍手術(shù)期管理程序臨床路徑及單病種管理住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)情況疾病的診斷分析，診療方案的確定疑難重癥的鑒別與診治病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略專項(xiàng)病歷質(zhì)量控制：感染管理科：合理應(yīng)用抗生素、院感發(fā)生情況及院感報(bào)告制度的執(zhí)行情況。教育處：教學(xué)病歷的檢查。醫(yī)保辦：醫(yī)保制度的落實(shí)，醫(yī)保用藥指征、大型儀器使用指征等。輸血科：輸血制品的指征、輸血前檢查。藥劑科：抗生素應(yīng)用的管理規(guī)定。病案科：首頁績效指標(biāo)及病案管理規(guī)定的檢查。病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略醫(yī)管局現(xiàn)場檢查：醫(yī)政、護(hù)理、藥學(xué)、院感、醫(yī)療糾紛、醫(yī)學(xué)裝備

1查看制度、流程、職責(zé)、預(yù)案等167項(xiàng)TitleThemeGallery

isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TitleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.2查看各種記錄47項(xiàng)3現(xiàn)場查看20項(xiàng)4訪談工作人員17人次血液腫瘤科檢查內(nèi)容

查看制度、流程、職責(zé)、預(yù)案等血液腫瘤科檢查內(nèi)容神經(jīng)內(nèi)科檢查內(nèi)容患兒衛(wèi)浴間防滑設(shè)施患兒衛(wèi)浴間防滑、防跌倒標(biāo)識(shí)現(xiàn)場查看使用消防器材

設(shè)備懸掛“備用”標(biāo)識(shí)、操作常規(guī)及清潔情況手衛(wèi)生操作洗手池旁張貼“洗手五時(shí)刻”神經(jīng)內(nèi)科檢查內(nèi)容現(xiàn)場查看消毒物品效期情況醫(yī)療廢物處理登記本填寫缺項(xiàng)無鍋號(hào)效期為2周按規(guī)定應(yīng)1周轉(zhuǎn)運(yùn)人員提前簽字神經(jīng)內(nèi)科檢查內(nèi)容現(xiàn)場查看病案科：完成3項(xiàng)

制定完成“文字處理軟件編輯、打印病歷文檔的管理規(guī)定”及“禁止使用模板拷貝復(fù)制病歷記錄的規(guī)定”質(zhì)量管理辦公室對(duì)科室復(fù)查情況地下一層病案庫安裝監(jiān)控?cái)z像頭地下二層病案庫

增加除濕設(shè)備監(jiān)控?cái)z像門診病案庫抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)管2015.6.15-6.21

I類切口手術(shù)1．全院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況如下：195例次病人中使用抗生素者78例次，抗生素使用率40.00%，其中治療用藥50例次，預(yù)防用藥28例次，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物使用率14.36%。2．本周檢查中未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)防用藥、超等級(jí)預(yù)防用藥。3.本周檢查發(fā)現(xiàn)4例預(yù)防用藥療程超標(biāo)（骨一病房3例、胸科病房1例）。4.本周檢查未發(fā)現(xiàn)預(yù)防用藥病人出院帶藥。5.本周檢查發(fā)現(xiàn)1例將Ⅱ類切口手術(shù)誤寫為Ⅰ類切口手術(shù)現(xiàn)象（普外病房1例膽總管囊腫手術(shù)）。輸血質(zhì)量管理小組進(jìn)行輸血病歷檢查時(shí)間：2015.6.15.下午方式：抽查，第一季度，終末病歷（輸血）共計(jì)50份對(duì)輸血病歷合格率高于平均值的科室心臟外科、腎內(nèi)科、腫瘤外科、胸外科、消化內(nèi)科、皮膚科、普外科、感染科、耳鼻咽喉頭頸外科抽檢項(xiàng)目數(shù)抽查病歷數(shù)不合格病歷數(shù)不合格率《輸血知情同意書》簽字缺項(xiàng)502856%《輸血知情同意書》輸血前檢查項(xiàng)目未填寫503162%臨時(shí)醫(yī)囑所開血液成分與輸血記錄單所記錄的血液成分名稱不符50816%輸血記錄單丟失5012%病程記錄有關(guān)輸血描述不準(zhǔn)確（如未注明血液成分名稱及血型）502856%輸血時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)沒有回報(bào)輸血科5024%患兒輸注多種血制品病程記錄只體現(xiàn)出一種5012%輸血護(hù)理核對(duì)未雙人簽字5036%整改建議加強(qiáng)宣教：面向全院醫(yī)師開展宣傳教育，使大家重視輸血病歷的書寫，空缺項(xiàng)目將會(huì)為醫(yī)患糾紛埋下隱患。正確書寫：病程記錄一定要詳細(xì)描述所輸注的血液制品名稱及ABO和Rh（D）血型。妥善保存：輸血記錄單要隨病歷妥善保存，是追溯該患者輸注某位獻(xiàn)血者血液制品的重要文字依據(jù)。督促整改：輸血質(zhì)量管理小組將定期檢查，督促問題科室進(jìn)行整改。出院病案的歸檔管理歸檔時(shí)限？如何管理？出院病案的借閱管理借閱時(shí)限？如何管理？遲歸檔病案資料的管理遲歸時(shí)限？如何管理？病案管理科的質(zhì)量控制遲歸檔病歷明細(xì)表化驗(yàn)檢查報(bào)告單晚歸檔明細(xì)表出院病案的終末質(zhì)量檢查單項(xiàng)否決項(xiàng)目不定期抽查教學(xué)病歷檢查病案首頁填報(bào)質(zhì)量的管理首頁重點(diǎn)項(xiàng)目編碼質(zhì)量審核病案管理科的質(zhì)量控制檢查項(xiàng)目分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁10血型書寫錯(cuò)誤單項(xiàng)否決主要診斷選擇錯(cuò)誤5其他診斷未填寫或填寫錯(cuò)誤2/項(xiàng)主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤5其他手術(shù)操作未填寫或填寫錯(cuò)誤2/項(xiàng)與出院診斷對(duì)應(yīng)的入院病情代碼填寫錯(cuò)誤2/項(xiàng)有創(chuàng)呼吸機(jī)使用情況未填寫或填寫錯(cuò)誤5顱腦損傷患者昏迷時(shí)間未填寫或填寫錯(cuò)誤5重癥臨護(hù)室入出時(shí)間未填寫或填寫錯(cuò)誤5離院方式未填寫或填寫錯(cuò)誤2新生兒出生體重未填寫或填寫錯(cuò)誤5新生兒入院體重未填寫或填寫錯(cuò)誤5入院日期填寫錯(cuò)誤2出院日期（死亡日期）填寫錯(cuò)誤2手術(shù)切口等級(jí)未填或填寫錯(cuò)誤2首次入院病人出院診斷惡性腫瘤未填寫腫瘤分期2醫(yī)院感染未填（填入其他診斷欄）2藥物過敏未填寫2不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）1/項(xiàng)檢查項(xiàng)目單否項(xiàng)目病案首頁血型書寫錯(cuò)誤入院記錄無入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）*入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成病程記錄*首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者*患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄*醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄*24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄*對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)無麻醉記錄*手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成無手術(shù)記錄植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中無死亡搶救記錄*搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄出院記錄缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄無死亡討論記錄輔助檢查及醫(yī)囑缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告書寫基本要求病歷中摹仿或替他人簽名缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名問題出院主診斷疾病名稱出院次要診斷疾病名稱手術(shù)名稱診斷與手術(shù)不符上頜骨骨折鼻骨