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病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試試題
醫(yī)師姓名:科室:總分:
一、填空題(每空1分,共30分):
1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵照()、()、()、()、()、()
的I原則。
2.患者在一次住院期間,有手術(shù)也有操作,填寫(xiě)住院病案首頁(yè)手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫(xiě)
(),后填寫(xiě)()。
3.手術(shù)記錄完畢時(shí)限:一般在術(shù)后()內(nèi)完畢,危重患者()完畢。完畢人員:
一般由()完畢,特殊狀況下由()書(shū)寫(xiě),應(yīng)有()審查簽名。
4.手術(shù)安全核查記錄需有()、()、()三方查對(duì),并簽字。
5.急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后()內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后()
完畢會(huì)診記錄,
6.醫(yī)療活動(dòng)中,患者年滿18周歲且處在昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí),其知情同意
權(quán)由患者日勺()代為行使。
7.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施,可采用()告知日勺方式履行告知義務(wù)。病歷中
日勺告知重要以()告知為主。
8.上級(jí)醫(yī)師平常查房記錄,一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于()次,主任(副主任)醫(yī)
師每周不少于()次。
9.藥物醫(yī)囑次序:先寫(xiě)()藥物;再寫(xiě)()藥物;最終寫(xiě)()藥物。
10.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間()以上,醫(yī)師注明()時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)
間()以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行()次。
二、是非題(每題1分,共10分):
1.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄,記錄屆時(shí)。()
2.死亡患者家眷拒不簽訂“尸檢知情同意書(shū)”時(shí),應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。()
3.戶口地址指患者戶籍登記所在地址,按戶口所在地填寫(xiě)。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)即可。()
4.首頁(yè)中的入院時(shí)間為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間,病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、
初次病程記錄等入院時(shí)間必須與病案首頁(yè)上的入院時(shí)間相一致。()
5.主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。()
6.凡“癥狀待診”日勺診斷,以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充
診斷”。()
7.診斷根據(jù)可以書(shū)寫(xiě)為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查成果此診斷成立”。()
8.如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科,由接受科室(轉(zhuǎn)入科室)書(shū)寫(xiě)完畢入院記錄。()
9.急救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)間書(shū)寫(xiě),但內(nèi)容必須記錄急救時(shí)間,詳細(xì)到分。()
10.一般狀況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因急救急?;颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)
復(fù)誦一遍。急救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。()
三、單項(xiàng)選擇題(每題1分,共20分):
1、患者住院治療期間,出于個(gè)人原因規(guī)定轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療,首頁(yè)離院方式應(yīng)填寫(xiě)為()
A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.醫(yī)囑轉(zhuǎn)小區(qū)D.非醫(yī)囑離院E.其他
2、主訴日勺書(shū)寫(xiě)規(guī)定下列哪項(xiàng)不對(duì)的()
A.提醒疾病重要屬何系統(tǒng)B.提醒疾病日勺急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥日勺也許
D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后E..文字精練、術(shù)語(yǔ)精確
3、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不對(duì)日勺()
A.癥狀及體征日勺變化B.體檢成果及分析C.每天均應(yīng)記錄一次
D.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)E.臨床操作及治療措施
4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不對(duì)日勺的是()
A.初次病程由經(jīng)管日勺住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次
C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中
E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查成果及分析意見(jiàn)
5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包括日勺內(nèi)容()
A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后也許出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
D.患者簽訂意見(jiàn)并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名
6、問(wèn)診對(duì)時(shí)的是()
A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎
D.你覺(jué)得重要是哪里不適E.腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎
7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利()
A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師
8、初次病程記錄日勺時(shí)間要精確到()
A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻
9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完畢()
A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小時(shí)
10-14題共用答案:
A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史
10、病史的主題部分,應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化日勺全過(guò)程,是指()
11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于()
12、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于()
13、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于()
14、患者子女健康狀況應(yīng)記錄于()
15-20題共用答案:
A.即刻B.6小時(shí)內(nèi)C.8小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)E.72小時(shí)內(nèi)
15、初次病程記錄完畢時(shí)限()
16、轉(zhuǎn)入記錄完畢時(shí)限()
17、急救記錄完畢時(shí)限()
18、有創(chuàng)診斷操作記錄完畢時(shí)限()
19、一般科間會(huì)診完畢時(shí)限()
20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師初次查房記錄完畢時(shí)限()
四、多選題(每題2分,共20分):
1、有關(guān)初次病程記錄日勺書(shū)寫(xiě)規(guī)定對(duì)時(shí)時(shí)是()
A.病例特點(diǎn)包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征
B.初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫(xiě)出臨床首先考慮日勺疾病診斷
C.診斷根據(jù)應(yīng)充足提供支持疾病診斷日勺有力證據(jù)日勺匯總狀況
D.疾病診斷非常明確時(shí)(如癌癥術(shù)后化療),鑒別診斷可以記錄“診斷明確,無(wú)需鑒別
E.診斷計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行日勺診斷措施
2、下列有關(guān)平常病程記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)定對(duì)日勺的是()
A.上級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。
B.新入院患者應(yīng)有持續(xù)3天的病程記錄。
C.對(duì)于手術(shù)患者,術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄,
D.中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論(應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完畢)。
E.術(shù)后持續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房日勺病程記錄,包括術(shù)后初次病程記錄。
3、告知范圍:()
A.病危病重日勺告知B.多種手術(shù)、有創(chuàng)操作日勺告知
C.麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容日勺告知D.特殊治療、特殊檢查日勺告知
E.寶貴藥物、高值耗材的I告知
4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診斷意義()
A.一級(jí)護(hù)理的病人B.危重病人C.病情也許變化日勺病人
D.當(dāng)日術(shù)后日勺病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人
5、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁(yè)書(shū)寫(xiě)()
A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.有創(chuàng)診斷操作記錄D.術(shù)前討論記錄E.出院記錄
6、現(xiàn)病史內(nèi)容包括()
A.發(fā)病狀況重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B.伴隨癥狀C.診斷通過(guò)及成果
D.與鑒別診斷故意義日勺陽(yáng)性或陰性成果E.性別、年齡、職業(yè)
7、住院志日勺書(shū)寫(xiě)形式包括()
A.入院記錄B.死亡病例討論記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄
D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E.再次或多次入院記錄
8、死亡病例討論記錄,討論的內(nèi)容包括()
A.死亡時(shí)間B.疾病日勺治療C.死亡原因D.疾病的診斷E.死亡診斷
9、輸血治療知情同意書(shū),記錄日勺內(nèi)容包括()
A.住院病歷號(hào)B.診斷C.輸血指征
D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期
10、出院診斷填寫(xiě)次序日勺基本原則()
A.重要治療的疾病在前,未治療的疾病及陳舊性疾病在后
B.嚴(yán)重日勺疾病在前,較輕日勺疾病在后
C.本科疾病在前,他科疾病在后
D.復(fù)雜日勺疾病診斷日勺填寫(xiě),病因在前,癥狀在后
E.產(chǎn)科診斷有病理狀況日勺后填寫(xiě)病理診斷。
五、簡(jiǎn)答題(每題10分,共20分):
1、出院記錄內(nèi)容包括什么?
2、醫(yī)囑出院病程記錄日勺書(shū)寫(xiě)有何規(guī)定?
試題答案
填空題1.客觀真實(shí)精確及時(shí)完整規(guī)范
2.手術(shù)操作3.24即刻手術(shù)者第一助手術(shù)者
4.手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士5.10分鐘即刻
6.近親屬7.口頭書(shū)面8.21
9.口服肌肉注射靜脈輸
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