單病種質控方案

陵縣人民醫(yī)院單病種質量管理方案第9頁陵縣人民醫(yī)院單病種質量管理工作實施方案

單病種質量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質量管理體系，提高醫(yī)療服務水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現(xiàn)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知》要求，結合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。一、指導思想進一步加強醫(yī)療質量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。二、組織領導（一）為加強對單病種質量控制工作的領導，醫(yī)院成立“單病種質量管理”工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協(xié)調工作：組長：李豐新副組長：宿長軍、穆秀瑞成員：周風彩、趙思貴、杜桂英、王明陽、孫學智單病種質控員：周愛軍、于永青、董金芳、欒淑花、王祥華領導小組下設辦公室，由質量控制科負責單病種質量管理的日常工作。（二）成立“單病種質量管理”專家組單病種名稱專家組組長專家組成員急性心肌梗死（AMI）宿長軍、穆修瑞王明陽、杜桂英、趙思貴心力衰竭（HF）宿長軍、穆修瑞王明陽、杜桂英、趙思貴住院社區(qū)獲得性肺炎（CAP）宿長軍、穆修瑞王明陽、杜桂英、趙思貴缺血性卒中/腦梗死宿長軍、穆修瑞王明陽、杜桂英、趙思貴髖、膝關節(jié)置換術宿長軍、穆修瑞孫學智、劉書明三、具體工作職責：“單病種質量管理”工作領導小組：定期研究、協(xié)調和解決有關在單病種質量控制過程中出現(xiàn)的有關問題，提出政策支持及獎勵建議；審核單病種實施的評價結果與改進措施；提出政策支持及獎勵意見。專家組職責：根據(jù)實施過程中存在的問題，向“單病種質量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規(guī)范的建議；規(guī)范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫(yī)務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。質控員職責：認真執(zhí)行相關診療規(guī)范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。四、工作目標通過學習和實踐單病種的臨床診療常規(guī)和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫(yī)院優(yōu)化服務管理工具，提高醫(yī)療技術水平，改進醫(yī)院的服務流程，提高醫(yī)院服務質量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取將單病種質量指標總體達標率達到70%以上。五、工作內(nèi)容和安排以每項單病種為單位，組織臨床各?？崎_展規(guī)范單病種診療常規(guī)和單病種上報工作。（一）基線調查和動員工作1、分別與全院主要收治單病種規(guī)定病種的科室進行調查和動員工作，了解單病種質量管理實施過程中存在的問題，動員相關科室人員積極參與單病種質量控制。2、根據(jù)單病種的ICD編碼，檢索收治情況，初步了解我院實施單病種的基本質量控制指標。3、召開全院單病種質量管理工作會議，動員相關收治科室做好單病種的質量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。4、對各專科單病種信息上報人員進行培訓。（二）策劃和落實單病種質量管理是多學科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的核心質量控制指標，需要各科室加強協(xié)調與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務。1、制定方案并組織實施。臨床各?？坪拖嚓P的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。2、積極實施單病種質量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。（1）各?？瞥闪尾》N質量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫(yī)生及護士等。主要負責單病種質量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實工作。（2）確定單病種質量控制信息上報專人負責制度，并將信息報送人名單告之質量控制科。3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系（1）由質量控制科協(xié)同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；限期整改；納入科室績效評估進行質量控制。（2）加強單病種醫(yī)療質量的統(tǒng)計分析和質量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據(jù)預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。六、要求各科室要充分認識該項工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。

附件:單病種質量控制指標

附件：單病種質量控制指標

病種的選擇原則：根據(jù)我國人群發(fā)病和患病情況、危害程度，對醫(yī)療資源消耗情況。選擇那些具有代表性的常見與多發(fā)疾病的診療過程（核心）質量。可以用作考核醫(yī)院總體質量管理水平和績效管理狀況。單病種過程質量指標的選擇：以國內(nèi)、外權威的指南為依托，專家具有共識。選擇具有循證醫(yī)學結論——經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類A、B級指標為重點的核心質量為指標。參考國際上目前在使用的核心質量指標。邀請本專業(yè)權威專家結合中國國情進行討論,并在醫(yī)院實地臨床試用與驗證。對于每個病種的每一項指標的設置理由、指標類型、表達方面、信息采集范圍、分子與分母、排除病例、信息分析流程圖等內(nèi)容，可詳見《單病種質量管理手冊》（2.0版2010年科學技術文獻出版社出版）。以下僅是指標設置理由的簡述?！颈O(jiān)測指標】（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）AMI-1到達醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應給予氯吡格雷）的時間☆阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成減少，達到抑制血小板聚集的作用。AMI-2到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結果☆AMI-2.1左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括X線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度。AMI-2.2危險評分：STEMI危險評分方法。AMI-3實施再灌注治療（僅適用于EMIST）☆再灌注治療適應證：僅限于心電圖（ECG）有ST段抬高或左束支阻滯（LBBB）的AMI患者。AMI-3.1到院后實施溶栓治療的時間（有適應證，無禁忌證）來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時間在（door-to-needletime<30’）30分鐘以內(nèi)。AMI-3.2需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉院的時間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務。AMI-4到達醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）的時間☆β受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。AMI-5住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應證，無禁忌證者）☆未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。AMI-6住院期間血脂評價對急性心肌梗死患者在住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDL-C（≥100mg/dL）升高的患者應進行降脂治療。AMI-7出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌證者）☆未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。AMI-8住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機戒煙健康輔導、再灌注治療的護理與教育、控制危險因素、堅持二級預防。AMI-9患者住院天數(shù)與住院費用患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。AMI-10患者對服務滿意度評價結果（二）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）FH-1到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結果☆左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：X線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)（LVEF）,并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評估：實施NYHA心功能分級或6分鐘步行試驗。HF-2到達醫(yī)院后使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間（有適應證，無禁忌證者）☆能使心力衰竭病死率降低25%～30%。HF-3出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACE/ARBs?！钅苁剐牧λソ卟∷缆式档?。HF-4住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機積極治療基礎心臟病及瓣膜病（包括介入治療、外科手術）建議；實施控制危險因素的指導；戒煙、戒酒、限鹽、適量飲食、控制液體等宣教指導有記錄。HF-5患者住院天數(shù)與住院費用。患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。HF-6患者對服務滿意度評價結果（三）A、社區(qū)獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15，J18.1）CAP-1到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果判定是否符合住院標準（重癥肺炎診斷標準或收住ICU標準）與病情嚴重程度評估（嚴重指數(shù)PSI評分，或CURBC-66評分）。CAP-2重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間☆低氧血癥是嚴重肺炎的一個重要指標，也是預后不良的獨立危險因素，吸氧可以降低低氧血癥肺炎患者的病死率?；颊咧辽僭谧≡呵盎蜃≡?4小時內(nèi)（吸氧前）接受動脈血氣分析或指脈血氧儀檢查。CAP-3重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間☆危重肺炎患者進行病原學檢測與診斷可以提供重要的微生物學信息，幫助選擇適當?shù)目咕幬?，降低患者病死率。CAP-4起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇☆免疫功能正?；颊唛_始24小時抗菌藥物選擇要符合指南要求。CAP-5入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間☆抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷肺炎后4小時內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。CAP-6初始治療后評價無效，重復病原學檢查的時間初始治療72小時無效定義為：癥狀無改善或一度改善又惡化。對于這種患者，要重復病原學（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審慎調整抗菌藥物，并排除并發(fā)癥或非感染因素。CAP-7抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)要符合指南要求。CAP-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導的內(nèi)容與時機吸煙的肺炎患者在住院期間要接受健康教育與咨詢。CAP-9患者住院天數(shù)與住院費用。患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。CAP-10患者對服務滿意度評價結果B.社區(qū)獲得性肺炎--住院兒童（ICD-10J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）1.住院時病情嚴重程度評估。2.氧合評估。3.病原學檢測?！?.抗菌藥物使用時機。☆5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范?！?.住院72小時病情嚴重程度再評估。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8.符合出院標準及時出院。9.療效、住院天數(shù)、住院費用（元）。（四）腦梗死（ICD-10I63）STK-1到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結果；到院后實施頭顱CT等檢查的時間?；颊咦罴呀釉\流程，是在到達醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)獲得，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估；在醫(yī)囑下達后的45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部CT）、臨床實驗室（血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質）、ECG和胸部X線檢查的結果，即患者在“綠色通道”的上述服務全部時限應小于60分鐘。STK-2到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時間☆所有無禁忌證腦梗死患者，在入院48小時內(nèi)服用阿司匹林（有禁忌證者使用氯吡格雷）。STK-3到院后實施吞咽困難評價的時間☆吞咽困難所致誤吸是并發(fā)肺炎重要危險因素，在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價。STK-4到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應證，無禁忌證者）的時間在住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDLC（≥100mg/dL）升高的患者應進行降脂治療。STK-5預防深靜脈血栓的時間☆不能下床活動的患者在入院2天后應給予預防深靜脈血栓的措施。STK-6康復評價與實施的時間無禁忌證者都需進行康復評價與康復訓練，是促進功能康復的重要手段。STK-7出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷☆如無禁忌證應繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷進行二級預防。STK-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時機對住院期間所有患者都需進行戒煙或者進行戒煙輔導；卒中教育與培訓，控制危險因素，同樣還應包括來自家庭成員、陪護人員的教育與培訓。STK-9患者住院天數(shù)與住院費用患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。STK-10患者對服務滿意度評價結果（五）剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.1。CS-1.實施母嬰情況評估，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學指證?！頒S-1.1剖宮產(chǎn)指征a、符合醫(yī)學指征：骨盆及軟產(chǎn)道異常、胎兒因素、羊水過少、頭盆不稱、高齡初產(chǎn)婦、胎兒窘迫、孕婦有嚴重疾病、其他（列出相關的ICD-10編碼與疾病名稱）b、孕婦及家屬、授權委托人要求。CS-1.2Apgar評分：胎兒娩出Apgar評分的分值：是評價胎兒的重要指標，無窒息8-10分，分輕度窒息4-7分，重度窒息0-3分。CS-2.預防性抗菌藥物選擇與應用時機。☆CS-2.1術前預防性抗菌藥物的種類選擇。擇期剖宮產(chǎn)圍手術期預防性應用抗生素首選一代頭孢菌素類藥物；若存在感染高危因素如胎膜早破、產(chǎn)前出血等妊娠并發(fā)癥或臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)可選擇第一代或第二代頭孢菌素加甲硝唑或單用頭孢西丁。CS-2.2在胎兒娩出（斷