中醫(yī)院抗菌藥物臨時采購使用管理制度與程序及醫(yī)院藥事管理制度匯編

中醫(yī)院抗菌藥物臨時采購使用管理制度與程序一、臨時采購的抗菌藥物是指臨床抗感染治療急需的、在省網(wǎng)上集中采購目錄中標，但是尚未列入《XX醫(yī)院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》的抗菌藥物，或雖未中標但無替代品種而臨床確需使用的抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。二、抗菌藥物臨時采購僅限于搶救、突發(fā)性疾病、災情、疫情、專科或外院專家會診等急需的藥品。三、抗菌藥物臨時采購應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)藥學部主任核實、簽署意見后，報分管院長批準簽字，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學部一次性購入使用?！犊咕幬锱R時采購申請單》見附表四、抗菌藥物臨時采購申請必須經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意，藥學部方可進入采購實施程序。情況異常緊急時，可先通知藥學部，報醫(yī)務科、藥學部審查，確認情況屬實后，報分管領導審批后，事后到抗菌藥物管理工作小組備案，再補辦手續(xù)。五、抗菌藥物臨時采購僅限于一次性采購，再次使用時需再次申請。藥品購進第一時間通知臨床申請科室。申請人應保證該藥品在效期內使用完畢，若造成滯銷損失由申請人負責處理，并將在2年內不再受理該申請人的其他新藥臨時引進申請。六、抗菌藥物臨時采購情況，在召開藥事管理與藥物治療學委員會時，需向委員會匯報，部分需長期使用的品種，經(jīng)委員會批準并報相關部門批準后，可作為醫(yī)院正式引進的品種管理。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。七、醫(yī)務科、藥學部和抗菌藥物管理工作小組應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5例次。如果超過5例次，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。中醫(yī)院高危藥品臨床使用管理辦法高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等。本類藥物使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡。為促進該類藥品的合理使用，減少患者傷害，參考美國醫(yī)療安全協(xié)會的相關規(guī)定，為促進該藥品的合理使用，減少不良反應，制訂本管理制度。1.高危險藥品包括高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等，具體品種見附錄。2.高危險藥品應設置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。3.高危險藥品存放藥架應標識醒目，設置警示牌提示牌提醒藥學人員注意。4.高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥時才能使用。5.高危險藥品調配發(fā)放要實行雙人復核，確保發(fā)放準確無誤。6.加強高危險藥品的效期管理，保持先進先出，保持安全有效。7.定期和臨床醫(yī)護人員溝通，加強高危險藥品的不良反應監(jiān)測，并定期總結匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護人員。8.新引進高危險藥品要經(jīng)過充分論證，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進臨床合理應用。中醫(yī)院藥品安全性監(jiān)測制度為進一步加強藥品質量管理，保障病人用藥安全，根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理條例》和《處方管理辦法》修訂本制度。一.規(guī)范進貨渠道，保證藥品質量。建立供貨單位檔案，嚴格審核供貨單位、購進藥品及銷售人員的資質，對供貨單位和購進藥品的合法性和藥品質量進行審核,確保從具有合法資格的企業(yè)采購合法藥品。二.嚴格執(zhí)行進貨檢查驗收制度，票、賬、物相符，認真核對批號、有效期，建有完整的購進驗收記錄，并按要求保存。對需要保持冷鏈運輸條件的疫苗等藥品驗收時，檢查商業(yè)運輸條件是否符合要求，并做好記錄，對不符合運輸條件的應拒收。三.藥品嚴格按儲存條件進行儲存，儲存專用配套設施設備完善，溫度、濕度、通風、照明符合要求，具有防塵、防潮、防污染以及防蟲、防鼠、防火設施。四.麻醉藥品、一類精神藥品按照規(guī)定專庫專柜存放，雙人雙鎖保管，專帳記錄，帳物相符。五.建立高危藥品和相似藥品管理制度，并有清晰的標志。六.設置藥品不良反應監(jiān)測信息員，負責藥品不良反應報告工作，藥學部設置專人負責全院藥品不良反應信息的收集、整理、分析、評價工作。發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關的嚴重不良反應事件、藥品XX不良事件，按規(guī)定及時處理并報告。中醫(yī)院門（急）診、住院藥房服務規(guī)范一、基本要求：服務熱情，工作嚴謹，操作規(guī)范，質優(yōu)便民1.準時掛牌上崗。文明用語，有問必答，禮貌待人，態(tài)度和藹，熱情、耐心。2.工作時間著裝整齊，儀表端莊，不串崗，不干私活，不看報刊，不與他人閑談。3.配方做到“四查十對”。即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。4.發(fā)藥時核對姓名、藥名。寫清并口頭交代服藥方法及劑量，對特殊藥物應詳細向病人講清楚使用方法及注意事項。5.皮試藥物有醒目標志才能發(fā)藥。6.對特殊病人，如急診患者、殘障人士、老人和軍人優(yōu)先調配。7.若遇病人排長隊現(xiàn)象，主動增開窗口，緩解排長隊現(xiàn)象。8.非本室工作人員未經(jīng)批準不得進入工作場所。9.負責對患者的藥物進行解疑釋惑。二、文明用語1.接處方時：（1）您好，請您稍等。（2）請把處方交左邊處方窗口。（3）或請您先去付款再來配藥，謝謝！2.發(fā)藥時：（1）×××，請來領藥。（2）請讓我核對一下票據(jù)（或姓名），謝謝合作。（3）這是×××的藥，請注意用藥方法。（4）請按照我們寫的用法（或藥品說明書）來用藥。（5）這是您的注射針劑，請到注射室配藥和注射（注射室在您的右邊直行急診科內）。（6）因為現(xiàn)在人比較多，請您稍等，以免影響其他人取藥，謝謝合作！3.值班時間：（1）現(xiàn)在是值班時間，為保證配發(fā)藥質量請排隊等候，謝謝！（2）因為取藥的人較多，配藥要一定的時間，請稍等。（3）請勿把處方放在窗臺，以免混淆，謝謝合作！4.其他情況與病人溝通：（1）不好意思，我們會盡快幫您調配（查看處方、更換、聯(lián)系醫(yī)生、查看收費、處理、向領導匯報情況、了解情況?），請稍等。（2）十分抱歉，您處方的收費有誤，麻煩您到收費處改正，謝謝您的配合?。?）對不起，醫(yī)生給您更改了用藥，麻煩您到收費處更改收費，謝謝?。?）不好意思，因為我們對處方有點凝問，需要咨詢一下醫(yī)生，請稍等。（5）對不起，這藥臨時缺貨，請您稍等，我與醫(yī)生聯(lián)系解決。三、禁忌用語1.不知道，你去問醫(yī)生。2.不行！3.你自己看。4.你自己看看清楚再說。5.后果自負！6.我沒有辦法解決。7.叫了你這么久，你去哪里了。8.到收費處交費，到打針處打針。9.藥沒有，尋醫(yī)生。10.排好隊啊，否則會配錯（發(fā)錯、拿錯、吃錯）藥的。四、便民措施1.對規(guī)定需要照顧的病人優(yōu)先服務。2.建立藥品咨詢窗口。3.提供藥袋、馬夾袋等，方便病人攜帶。中醫(yī)院中藥飲片采購制度為規(guī)范藥品采購行為，保證臨床用藥，根據(jù)《藥品管理法》及《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》等法律法規(guī)，特制定本制度。1.中藥飲片的購進堅持“按需進貨、擇優(yōu)選擇、質量第一”的原則，注重藥品購進時的時效性和合理性，做到供應及時、合理使用。2.中藥飲片購進應根據(jù)庫存與臨床用藥情況提出采購計劃，采購人員根據(jù)計劃，經(jīng)藥學部負責人審核后，從合格的供應單位購進中藥飲片。3.采購中藥飲片，應當驗證供貨公司提供的《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》或《藥品生產(chǎn)許可證》、《GSP證書》或《GMP證書》、銷售人員的授權委托書、身份證復印件（首次必須與原件對照）資格證明等相關資料。所提供的所有資料均需加蓋公司印章，審查合格后歸檔保存。購進實行批準文號管理的中藥飲片，還應當驗證注冊證書并將復印件存檔備查。4.所購中藥飲片應為小包裝，包裝上應注明質量標準、品名、產(chǎn)地、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)企業(yè)、合格標識等。5.每年與中藥飲片供應單位簽訂明確質量條款的“質量保證協(xié)議”，供貨單位保證所供藥品是合法、合格的藥品。6.該炮制而未炮制的中藥飲片不得購入。對執(zhí)行《地方炮制規(guī)范》的中藥飲片，應選擇購進符合《藥典》2010版和《XX省中藥飲片炮制規(guī)范》的中藥飲片。如從中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)購進，應由制劑室檢驗與驗收人員到生產(chǎn)企業(yè)進行考核7.定期對供應單位的中藥飲片質量進行評估，并根據(jù)評估結果及時調整供貨單位及供應方案。中醫(yī)院麻醉藥品第一類精神藥品調劑管理制度1.藥房必須嚴格執(zhí)行麻醉藥品、一類精神藥品實行“五專”管理：專人負責、專柜加鎖（雙人雙鎖）專用帳冊、專冊登記、專用處方（右上角標注“麻”“精一”）。二類精神藥品實行專用處方（右上角標注“精二”）。2.麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：（1）前記：醫(yī)療機構名稱、處方編號、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診病歷號、代辦人姓名、性別、年齡、身份證名編號、科別、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻椖俊＃?）正文：病情及診斷；以Rp或者R標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（3）后記：醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥的藥師簽名。3.藥房須由藥房負責人或人員負責麻醉藥品和第一類精神藥品的調配，門診藥房須設立麻醉藥品和第一類精神藥品固定發(fā)藥窗口，并有明顯標記。調劑時，收方后對處方認真執(zhí)行“四查十對”制度，審查無誤后方可調配，麻醉藥品、第一類精神藥品處方必須是醫(yī)務科備案的有麻醉處方權的本院醫(yī)生處方，麻醉藥品須使用專用處方。如處方內容不妥或錯誤時，應與處方醫(yī)師聯(lián)系更正后，方可調配，對不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。4.藥劑人員發(fā)藥時，應及時登記，登記內容包括：患者姓名、性別、年齡、身份證號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、處方醫(yī)生、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復核人。5.使用癌痛和其他慢性中、重度非癌痛門診患者取藥時，藥房調配人員應認真查驗病人及經(jīng)辦人身份證、二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷等證件。對患者使用剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應無償交回藥房，藥房須認真做好記錄，并上交藥庫作為回收藥品封存，統(tǒng)銷毀。不得再次使用。對于患者使用麻醉、精神藥品注射劑或貼劑的，再次調配時須將原批號的空安瓿、廢貼收回，并記錄回收數(shù)量。6.藥房對麻醉藥品和第一類精神藥品要有專人負責保管，對領用和發(fā)放必須做到日清月結，賬卡相符、賬物相符。麻醉藥品處方保存3年，精神藥品處方保存2年，專用帳冊最少保存到藥品有效期后2年備查。中醫(yī)院中藥飲片養(yǎng)護制度為規(guī)范藥品養(yǎng)護管理行為，確保藥品儲存養(yǎng)護質量，根據(jù)《藥品管理法》及《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范》等法律法規(guī)，特制定本制度。一.養(yǎng)護員要熟悉中藥飲片養(yǎng)護知識，根據(jù)氣象變化和中藥飲片性質作出變異預測，積極采取檢查、防預措施。堅持以防為主、防治結合的方針，防止中藥飲片變異，把好保管養(yǎng)護關。要求：1.嚴把中藥飲片在庫質量安全關；2.合理安排儲存場所；3.實行在庫中藥三、三、四檢查；4.搞好溫濕度的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測情況調整倉庫溫濕度；5.合理養(yǎng)護中藥飲片；6.合理安排中藥飲片出庫。二.認真做好庫存中藥飲片質量定期循環(huán)檢查，對質量易引起變異的中藥飲片應增加檢查次數(shù)，高溫蟲霉季節(jié)應增加檢查次數(shù)，并對定期循環(huán)檢查的中藥飲片做好記錄。質量不穩(wěn)定的中藥材、中藥飲片建好養(yǎng)護檔案，原始記錄保存三年。發(fā)現(xiàn)質量問題品種時，立即采取處理措施，包括殺蟲、清洗、篩選、翻曬等措施。三.中藥飲片養(yǎng)護方法陰干操作法，對花類等色澤要求較高的藥材，禁止在陽光下曝曬，以免影響色澤及藥物療效，要采取陰涼干燥方法進行保管養(yǎng)護，將藥材放置或懸掛在通風干燥處，避免陽光直射。養(yǎng)護員根據(jù)季節(jié)、氣候對質量不穩(wěn)定的中藥飲片、易變的、貴重的中藥飲片，臨近失效期的中藥飲片進行重點質量檢查，每月檢查一次，做好檢查記錄。四.在質量檢查中，對由于異常原因可能出現(xiàn)問題的中藥飲片，應暫停出庫。五.根據(jù)藥品儲存條件儲存于相應的庫房或冰箱，常溫庫0～30攝氏度以內，相對濕度45%～75%以內；陰涼庫0～20攝氏度以內，相對濕度45%～75%以內；冷庫2～10攝氏度以內，相對濕度45%～75%以內。六.保持中藥飲片堆垛間一定的間距，與墻和屋頂不小于30厘米，與地面不小于10厘米。七.做好防蟲、防鼠、防霉、防潮、防污染、防塵、防鳥等工作，保證庫存中藥飲片儲存的安全有效。八.保持庫房、貨架的清潔衛(wèi)生，保證中藥飲片儲存安全整潔。九.中藥飲片出庫時，做好出庫記錄。十.中藥飲片養(yǎng)護人員在業(yè)務上應接受藥學部質量管理小組的監(jiān)督指導。中醫(yī)院抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度一.在藥事管理與藥物治療學委員會領導下，建立抗菌藥物臨床合理應用保障體系：1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《XX省抗菌藥物臨床應用指導原則實施規(guī)范（試行）》,制定醫(yī)院抗菌藥物臨床應用分級管理辦法，建立醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施規(guī)范；2.積極開展對抗菌藥物臨床不良反應的監(jiān)測工作。對發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物，應及時報告和妥善處理善后事宜；3.臨床藥師加強對抗菌藥物臨床應用的日常會診、指導與監(jiān)督管理工作，每月通報住院病人、手術科室圍術期的抗菌藥物不合理使用和門診、病房處方中用藥錯誤、配伍禁忌等情況，同時發(fā)出整改通知，提出改進建議，限期整改并及時反饋；4.檢驗科定期對抗菌藥物使用情況進行細菌耐藥趨勢分析，及時與各臨床科室、藥學部進行溝通，定期分析結果、改進意見，并在醫(yī)院科主任例會上通報；5.定期對抗菌藥物的安全性和有效性進行跟蹤和評估，做好藥品篩選工作.二.每月對抗菌藥物進行按數(shù)量、金額排序，并統(tǒng)計單一品種的同比增長率。對于增長率50%～100%的品種，作預警處理；而對增長率﹥100%的品種，則進行用量異常分析，由臨床藥師初審，藥學部主任檢查后交醫(yī)務科；對各臨床科室抗菌藥物前10位排名的品種，由臨床藥師下臨床會診、指導，若發(fā)現(xiàn)超?；虍惓Ｇ闆r，及時報告藥事管理與藥物治療學委員會，由醫(yī)務科負責通報和管理；若出現(xiàn)嚴重的濫用現(xiàn)象，則由醫(yī)務科上報藥事管理與藥物治療學委員會討論，采取警告、暫停、限量直至淘汰等行政干預措施。三.合理用藥領導小組組每月對全院抗菌藥物情況進行評價分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標。各臨床科室要嚴格控制抗菌藥物占全部藥品的合理比例，并實行獎懲制度，使用抗菌藥物的“冒尖醫(yī)生”將成重點監(jiān)控對象。四.每個月對抗菌藥物的用量按單品種匯總排序，對零售金額排于前10位的藥品跟蹤其生產(chǎn)廠家、供貨商并進行公示；連續(xù)3個月零售金額位居前3位的藥品警示，并停藥2個月處理；若短期內某品種用藥量異常，且是非醫(yī)保類品種，經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會調查該品種若存在不合理用藥趨勢，則進行限量使用或停藥處理。五.臨床藥學室調查排前3位抗菌藥物品種使用集中的的臨床科室，調查的不合理用藥事件，均報藥事管理與藥物治療學委員會。藥事管理與藥物治療學委員根據(jù)上述抗菌藥物分析報告，定期討論決定，對明顯不合理的品種應給予暫時停止使用。中醫(yī)院藥師參與臨床路徑工作制度在衛(wèi)生部印發(fā)的相關病種《臨床路徑》基礎上，依據(jù)《臨床診療指南》、《臨床技術操作規(guī)范》、《基本藥物目錄》和《處方集》等規(guī)范性文件，結合本院醫(yī)療實際，進一步細化各病種臨床路徑，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定使用的耗材，科學測算并嚴格控制單病種診療費用。對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療患者，原則上不得超過衛(wèi)生部公布的單病種診療費用標準。一、藥師參與臨床路徑過程1.臨床路徑以實現(xiàn)高效率、高品質的服務和減少醫(yī)療經(jīng)費、合理運用資源為目標，是一個計劃、實施、檢查和修正的循環(huán)過程。2.多學科、多專業(yè)的成員XX組織起來，共同參與規(guī)范診療的過程和行為。3.在用藥過程中，藥師參與臨床路徑的制定和調整意見，對患者進行藥學知識教育。二、藥師參與路徑中給藥計劃的制定1.參與路徑中給藥方案的制定2.根據(jù)循證醫(yī)學和藥物經(jīng)濟學的評價方法提供藥物信息和最佳給藥建議3.避免應用不必要的藥物，保證用藥安全有效，降低藥費，減輕患者負擔。三、藥師參與路徑中給藥計劃的實施1.在執(zhí)行過程中，臨床藥師的主要職責是藥學監(jiān)護（及時了解效果和發(fā)現(xiàn)不良反應），并進行客觀評價；2.及時與其他相關專業(yè)的專家溝通，提出臨床路徑的調整意見，以提高藥物的治療效果；3.減少藥物的不良反應。4.檢查處方的完整性、藥物的相互作用、注射藥的配伍禁忌、患者個體情況、給藥劑量、給藥途徑及給藥頻率等。5.患者用藥監(jiān)測包括解決藥物相關問題，如應用藥物不當和對個體差異大、治療窗口小的藥物進行治療藥物監(jiān)測（TDM）以及記錄藥物不良反應（ADR）等。6.對患者進行藥學知識教育，特別是出院帶藥。在有限的住院日內，幫助患者樹立正確的用藥概念，使患者了解藥物的處置、治療方式及不良反應。四、用藥分析與檢查進行用藥分析，包括臨床路徑合理藥費、患者平均藥費、每月平均藥費超過合理藥費的患者人數(shù)及百分比、造成藥費差異的藥物、醫(yī)師間的用藥差異、藥物治療效果及患者滿意度等。五、修正通過用藥分析找出差異，然后根據(jù)分析結果對臨床路徑中的給藥方案進行修正。在經(jīng)典的臨床路徑中藥師發(fā)揮如下作用：1.運用循證醫(yī)學和藥物經(jīng)濟學的手段對藥物的選擇進行監(jiān)督；2.制定藥物選擇和藥物劑量選擇的標準；3.監(jiān)測藥物的治療效果以及不良反應（或建立監(jiān)測的標準）；4.保證藥物治療在不同診療機構間的可持續(xù)性。中醫(yī)院抗菌藥品購進管理制度一.為了保證購進藥品的合法、合格，保證用藥安全。根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》制定本制度。二.嚴格執(zhí)行《抗菌藥品購進管理制度》，未經(jīng)審核批準不得購進。三.購進藥品前，采購員必須向供貨企業(yè)索取加蓋該企業(yè)原印章的《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》復印件，并與供貨單位簽訂藥品質量保證協(xié)議書，協(xié)議書須標明有效期。購進藥品前，采購員必須對供貨企業(yè)的銷售人員進行資格審查，審查的內容包括：企業(yè)法人簽署的業(yè)務員委托書原件、業(yè)務員身份證復印件，證件加蓋供貨企業(yè)原印章。四.購進抗菌藥物的品種嚴格執(zhí)行我院《抗菌藥品目錄》，采購人員不得自行增減。五.我院抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。六.凡臨床需要使用我院抗菌藥物目錄外的藥品或新藥時，必須由臨床科室提出書面申請，啟動臨時采購程序。經(jīng)事管理與藥物治療學委員會審批后方可采購，采購人員不得自行決定。七.臨時采購程序：因特殊感染患者治療需求，需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)務科審批、分管領導簽字后，由藥學部臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。八.購進藥品應有合法票據(jù)，并按規(guī)定建立購進記錄，做到票、帳、貨相符。購進記錄應注明藥品的品種、劑型、規(guī)格、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、供貨單位、購進數(shù)量、購進日期等內容。購進票據(jù)和記錄應保存至超過藥品有效期一年，但不得少于二年。中醫(yī)院血液制劑臨床使用管理辦法為加強血液制劑臨床應用管理，規(guī)范血液制劑臨床使用，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《生物制品批簽發(fā)管理辦法》和《關于進一步實施血液制品批簽發(fā)工作的通知》等要求，特制定本辦法。一.血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，本辦法僅指血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，即血液制劑。二.為保證我院使用的血液制劑的質量，凡在我院使用的血液制劑，其生產(chǎn)企業(yè)必須通過GMP認證，經(jīng)營企業(yè)必須通過GSP認證。1.購進血液制劑，必須嚴格按照食品藥品監(jiān)督管理部門批準內容進行，從具有經(jīng)營資格的醫(yī)藥公司購進。2.從醫(yī)藥公司購進的血液制劑其運輸設備、記錄必須符合血液制劑儲存運輸?shù)南嚓P規(guī)定。3.醫(yī)院藥品質量管理部門應對供貨企業(yè)的合法資格和質量保證能力進行審核，并索取加蓋供貨單位原印章的合法證照復印件、血液制劑檢驗報告書，《藥品注冊證》及血液批簽發(fā)文件復印件，進口血液制劑除按照《進口藥品管理制度》索取相關證照外，還應提供加蓋供貨方原印章的進口藥品注冊證及審批簽發(fā)的報告。三.嚴格執(zhí)行生物制劑的入庫驗收制度。入庫時應對血液制劑的名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位、批準文號、配送公司及入庫數(shù)量進行登記、核對，并對藥品的外觀質量進行檢查，符合規(guī)定后方可入庫。四.入庫血液制劑按照說明書要求貯存。對熱不穩(wěn)定的血液制劑，運輸和貯存都應有專門的設施，貯存溫度為2-8℃，嚴防凍結。應嚴格遵循先進先出，近效期先出的原則，防止過期失效。五.臨床使用血液制劑應嚴格掌握適應癥和禁忌癥，特別是人血白蛋白等使用的適應癥。六.加強血液制劑的不良反應監(jiān)測，對使用血液制劑進行有效地藥物警戒。遵循不良反應“可疑即報”的原則。并注意血液制劑中的防腐劑、穩(wěn)定劑等輔料的不良反應或潛在風險，如血漿蛋白制品中含有硫柳汞，穩(wěn)定劑對血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品質量產(chǎn)生影響等。如發(fā)現(xiàn)和確認為嚴重的藥品不良反應/事件或聚集藥品不良反應/事件，應就地封存藥品，及時上報市衛(wèi)生及市食藥、市藥品不良反應監(jiān)測中心，并通報藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)，配合相關部門接受調查處理。七.藥事管理與藥物治療學委員會應當加強血液制劑臨床應用的管理，促進、指導、監(jiān)督血液制劑臨床合理使用。八.將血液制劑合理使用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系。九.臨床輸血管理委員會和藥事管理與藥物治療專業(yè)委員會要履行職責，開展合理應用血液制劑的培訓與教育，定期進行監(jiān)督檢查，對不合理使用血液制劑的情況提出糾正與改進意見。中醫(yī)院醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序抗菌藥物處方權限、調劑資格管理制度與程序根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》等規(guī)定，結合我院實際，就我院抗菌藥醫(yī)師處方權限、藥師調劑資格與程序做以下規(guī)定：一、抗菌藥臨床應用知識和規(guī)范化培訓1.醫(yī)務科負責對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師；3.藥劑人員經(jīng)抗菌藥相關知識培訓并考核合格后，由醫(yī)務科決定給予抗菌藥處方調劑資格并落實到每名藥師。4.抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內容,包括：（1）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《基本藥物處方集》、《處方集》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（2）抗菌藥物臨床應用及管理制度；（3）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；（4）常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；（5）抗菌藥物不良反應的防治。二、抗菌藥處方權限制度與程序1.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)抗菌藥相關知識培訓并考核合格后，醫(yī)務科按照分級、分級管理原則授予相應抗菌藥處方權限。2.職稱晉升后抗菌藥使用權限的調整，醫(yī)師個人提出申請，交所在科室。提出申請的醫(yī)師所在科室根據(jù)其業(yè)務水平、工作情況，簽署是否同意的意見后交醫(yī)務科。3.對給予或不給予抗菌藥處方權的醫(yī)師，醫(yī)務科以文件方式下發(fā)各科，并要求信息科及時在His系統(tǒng)授予相應的抗菌藥使用權限。4.醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權由醫(yī)務科予以取消：（1）被責令暫停執(zhí)業(yè)；（2）考核不合格離崗培訓期間；（3）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；（4）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；（5）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；（6）因開具處方牟取私利。中醫(yī)院藥品拆零管理制度為保證藥品質量，規(guī)范藥品拆零使用行為，特制定本制度。1.拆零藥品是指因醫(yī)囑需要，藥房將藥品從最小包裝（瓶或盒）中取出，分裝入其他包裝材料的藥品。2.藥房應配備必備的拆零工具，如藥匙、瓷盤、拆零藥袋、一次性醫(yī)用手套等，并保持拆零工具清潔衛(wèi)生。3.拆零前，應檢查被拆零藥品的包裝及外觀質量，凡發(fā)現(xiàn)質量可疑及外觀性狀不合格的藥品，不得使用。4.藥品臨時拆零時，將藥品放入專用的藥品包裝袋密封，寫明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量、有效期、批號等項目，核對無誤后，方可交給患者。不得將不同批號藥品混裝于一袋（瓶），也不得將不同廠家的同名藥品混裝于一袋（瓶）。5.用于中心擺藥需大量拆零的藥品，需要：（1)應專人負責藥品的拆零工作，拆零人員應具有中專以上學歷，經(jīng)培訓合格后方可上崗。（2）拆零時須經(jīng)藥學專業(yè)人員核對。拆零后的藥品，應相對集中存放于拆零專柜，不得與其他藥品混放，并保留原包裝及標簽。拆零后的藥品不能保留原包裝的，必須放入拆零藥瓶，加貼拆零標簽，寫明品名、規(guī)格、批號、有效期。（3）不得將不同批號藥品拆零后混裝于一瓶（盒），也不得將不同廠家的同名藥品拆零后混裝于一瓶（盒）。藥品如更換批號或廠家，須將已拆零藥品用完再裝新拆藥品。（4）盡量將已拆零藥品用完后再進行拆零，避免先拆零藥品長期壓在瓶底不用導致質量下降。（5）應做好拆零藥品使用記錄，內容包括：拆零日期、藥品通用名稱、廠家、規(guī)格、批號、有效期、拆零數(shù)量等，操作人、核對人共同簽名。（6）對去除外包裝而將小針劑合并于一盒內，這種情況也應遵循本條規(guī)定，并且，將包含藥品名稱、規(guī)格、批號、有效期、生產(chǎn)企業(yè)等藥品關鍵信息的包裝保留于盛放散裝針劑的盒中。中醫(yī)院藥品召回管理制度為加強醫(yī)院藥品安全管理，保障公眾用藥安全，減少或避免藥害事件的發(fā)生，根據(jù)《藥品召回管理辦法》和《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》等有關法律法規(guī)，結合我院實際，制定藥品召回管理制度。1.藥品召回，是指按照規(guī)定的程序收回已上市銷售的存在安全隱患的藥品。安全隱患，是指由于研發(fā)、生產(chǎn)等原因可能使藥品具有的危及人體健康和生命安全的不合理危險。2.有下列情況發(fā)生的為必須召回藥品：（1）藥品監(jiān)督管理部門公告的質量不合格藥品，包括假藥、劣藥或因存在安全隱患而責令召回的藥品。（2）生產(chǎn)商、供應商主動要求召回的藥品。（3）調劑、發(fā)放錯誤的藥品。（4）已證實或高度懷疑被污染的藥品。（5）使用過程中發(fā)生影響較大并造成嚴重后果的藥品XX不良事件的藥品。（6）已過期失效的藥品。（7）患者投訴藥品質量情況，經(jīng)調查屬實。3.藥學部負責藥品召回的管理。完善藥品不良發(fā)應（ADR）報告制度及相關制度，建立以質量管理為中心，建立完善的藥品質量安全信息體系。（1）建立藥品購進單位檔案，確保從合法渠道購進藥品；（2）建立和保存完整的購銷記錄，保證藥品購進的可追溯性。（3）發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存所有原始記錄，對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關責任。（4）發(fā)現(xiàn)調劑錯誤時，立即追回調劑錯誤的藥品，依《醫(yī)療差錯、事故登記報告制度》采取相應措施。對調劑錯誤，及時分析原因，提出整改措施。4.根據(jù)不同的情況與召回分級，科學設計相應的藥品召回計劃并組織實施。召回分級：根據(jù)藥品安全隱患的嚴重程度分為三級：一級召回是針對使用該藥品可能引起嚴重健康危害的；二級召回是針對使用該藥品可能引起暫時的或者可逆的健康危害的；三級召回是針對使用該藥品一般不會引起健康危害，但由于其他原因需要收回的；藥品召回的時限：一級召回時限應在24小時以內全面展開藥品召回工作；二級召回時限應在48小時以內全面展開藥品召回工作；三級召回時限應在72小時以內全面展開藥品召回工作。召回藥品的存放：召回的藥品放置在藥庫退貨區(qū)封存。藥品召回的參加人員：一級召回：院長、分管副院長、藥學部主任、各藥房調劑組長、藥品采購人員；二級召回：分管副院長、藥學部主任、藥房及藥庫負責人、藥品采購人員；三級召回：藥學部主任、藥房及藥庫負責人、藥品采購人員。5.醫(yī)院在作出藥品召回決定或收到藥品召回通知后，立即停止采購、銷售和使用所涉問題藥品，各病區(qū)、各藥房的藥品退回藥庫，妥善保管于場所，做好下架封存、登記報告工作。6.各藥房負責人專人通過查找處方、病歷等方式找到用藥患者，通知其停止用藥，辦理退藥手續(xù)，并登記召回藥品相關信息妥善保存所有原始記錄。7.已召回的藥品集中封存，退藥處方需單獨保存，將召回藥品信息和處方集中上報醫(yī)務科。8.藥庫負責人經(jīng)主管領導審批后與藥品供應商聯(lián)系退藥事宜。9.確定為不良反應的按不良反應報告程序及時上報。10.及時聯(lián)系醫(yī)務科開展假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的患者的體檢、健康咨詢及救治等應對工作。12.積極配合藥品監(jiān)督管理部門和藥品生產(chǎn)企業(yè)開展有關藥品安全隱患調查、藥品召回、銷毀等相關工作。做好向衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門匯報溝通工作。13.在召回完成后，應當對召回效果進行評價，評價結果存檔備查。仔細分析假、劣藥品和調劑錯誤等藥品召回事件的發(fā)生原因，加強環(huán)節(jié)管理，及時修訂相關制度，保障用藥安全。中醫(yī)院臨床科室備用藥品管理制度為加強各科室備用藥品的管理，保證備用藥品質量，保障患者用藥安全，根據(jù)本院實際情況特制定本制度。一.各科室應根據(jù)醫(yī)院《搶救藥品目錄》建立合理的備用基數(shù)，其他藥品由各科室根據(jù)科室特點另行申請，由科室負責人提交備藥計劃，報醫(yī)務科和藥學部共同審核，由分管領導簽字批準后到藥庫領用。二.備用藥品僅限于臨床患者應急使用，醫(yī)務人員個人不得取用。各科應根據(jù)科室、疾病特點確定所需藥品需求量，既要保證臨床用藥需要，又要避免積壓、過期。為保證藥品使用的可溯源性，每次領取或補充時，應遵循“同批次”的原則。三.各科室應建立《備用藥品登記本》，對備用藥品進行登記，清楚地記載藥品的名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、批號、有效期等基本情況及使用后補充藥品的批號等內容。建立《備用藥品基數(shù)交接記錄表》，做到班班交接、賬物相符，用后及時補充，確保應急使用需要?？剖覒幻熑涡膹?、業(yè)務熟練的藥品質控員負責備用藥品的領取、保管等管理工作，保證藥品始終處于完好備用狀態(tài)。備用藥品使用應遵循“領新用舊，近效期先用”的原則。為防止因管理不當或更換不及時造成安全用藥隱患，特別是防止過期藥品給患者造成損害，藥學部應監(jiān)督各科室先用近效期的備用藥品。四.藥學部應根據(jù)各科室備用藥品申請單定期檢查使用情況，并根據(jù)使用情況給出備用藥品統(tǒng)調度建議，防止相關藥品（尤其是貴重、緊缺藥品等）過期給醫(yī)院造成損失。五.麻醉藥品、精神藥品須按有關規(guī)定審批后領取、備用；麻醉、精神藥品的使用按醫(yī)院《麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行。高危藥品原則上不得備用，但考慮到臨床施救需要，各科室可按最低量備用。六.各科室備用藥品應分類定位存放，擺放整齊有序，實行將使用頻率高的藥物放在第一層，使用頻率低的藥物放在最上一層的定位方法。所有藥品包裝標簽清楚，便于清點。七.臨床備用藥品應嚴格控制藥品存放條件，嚴格按藥品說明書所列貯藏條件儲存，嚴防藥品因此破損、霉變、失效等。八.各科室藥品質控員每月負責查看藥品的有效期，并按日期調整使用，效期在6個月內的應提醒科內人員注意，防止過期和浪費；效期在3個月內的應提醒藥學部購入新批號藥品；不得備用效期在1個月內的藥品，特殊情況經(jīng)護士長、藥學部同意方可備用。發(fā)現(xiàn)有標簽不清、過期、破損、變色、混濁等情況到藥材會計處做報損處理，并重新領用該藥品。九.科室可根據(jù)實際情況調整備用藥品品種及基數(shù)。取消備用藥品必須由醫(yī)務科、藥學部審核同意后退回藥庫，藥庫庫管人員必須詳細核對退回藥品的批號、有效期，符合要求給予退回。麻醉藥品、精神藥品必須按規(guī)定審批后退回。十.科室負責人為所在科室備用藥品管理的第一責任人（如果是病區(qū)，則由護士長履行備用藥品管理職責），對科內人員進行分工并明確職責。每天對科內所有備用藥品數(shù)量進行交接檢查，科室負責人不定期抽查并每月全面檢查1次。藥學部應建立《藥品質量檢查記錄表》，如實記錄檢查情況。藥學人員每月不定期下科室抽查藥品管理情況，對于存在問題及時反饋給相應部門，做到層層把關。檢查內容：包括藥品數(shù)量是否符合，藥物有無變質、變色等質量問題，藥品是否失效、是否按藥品說明書的要求進行儲存等。十一.特殊藥品的備用管理1.臨床科室須建立麻醉藥品、第一類精神藥品合理備用基數(shù)，專人管理、專柜加鎖，制定嚴格的交接制度，實行班班交接，確保賬物相符，鑰匙隨身攜帶。2.建立臨床科室“麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記”，完善臨床使用、空安瓿廢貼回收、殘余液銷毀登記記錄。3.領用麻醉藥品、第一類精神藥品特殊要求：注射用的麻醉藥品、第一類精神藥品和貼劑，須憑處方及空安瓿、廢貼方可到藥學部領取備用藥品。由于人為造成安瓿破碎、廢貼丟失等意外情況，當事人需提交事情經(jīng)過報告，并提交科室負責人審核簽字，報藥學部主任備案。十二.醫(yī)院藥品質量管理小組定期對《搶救藥品目錄》進行審核，不斷完善更新，保障臨床急救工作的順利進行。中醫(yī)院醫(yī)療用毒性藥品管理制度1.毒性藥品須由具有責任心強，業(yè)務熟練的主管藥師以上的藥劑人員負責管理。2.毒性藥品須設毒劇藥柜。實行專人、專柜、專賬，貼明顯標簽加鎖保管的方法。3.調配毒性藥處方時，必須認真負責，稱量要準確無誤，處方調配完畢，必須經(jīng)另一藥師復核后，方可發(fā)出，并行簽名。4.本院就診的患者，如需用毒性藥品者，應由多年實踐經(jīng)驗的主治以上的醫(yī)師處方。5.毒性藥品須按藥典規(guī)定，內服藥品為一日量。6.毒性藥品應該設立專賬卡，每日盤點一次，日清月結，做到賬物相符，并填寫用登記本，登記本應寫明患者姓名、年齡、用藥品名，數(shù)量及時間、處方醫(yī)師姓名，調配人員姓名。處方及證明一般保存兩年以備后查。7.管理人員交接時，應在科主任監(jiān)督下進行交接，并在賬卡上簽字，嚴格交接，做到賬物相符中醫(yī)院中藥飲片保管制度1.中藥飲片倉庫應當有與使用量相適應的面積,具備通風、調溫、調濕、防潮、防蟲、防鼠等條件及設施。2.中藥飲片出入庫應當有完整記錄。中藥飲片出庫前，應當嚴格進行檢查核對，不合格的不得出庫使用。3.應當定期進行中藥飲片養(yǎng)護檢查并記錄檢查結果。養(yǎng)護中發(fā)現(xiàn)質量問題，應當及時上報本單位領導處理并采取相應措施。中醫(yī)院抗菌藥物不合理應用談話誡勉制度為加強醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物聯(lián)合整執(zhí)工作方案》制定本制度。一、談話誡勉制度適用范圍1.未達到抗菌藥物專項整執(zhí)活動目標并存在嚴重問題的。2.不合理使用抗菌藥物屢次教育不改的。3.因不合理使用抗菌藥物引發(fā)醫(yī)療糾紛、差錯或事故的。4.對抗菌藥物合理應用管理小組的工作進行抵觸、刁難、打擊報復者。二、談話誡勉的對象1.臨床科室負責人；2.相關醫(yī)技科室負責人；3.相關機關職能部門負責人。三、談話誡勉的程序談話由抗菌藥物合理應用管理小組提出意見，經(jīng)院長同意后進行。四、談話誡勉工作的實施談話由院長或特定授權人主談，分管院長、人事處負責人等人員參加。五、談話誡勉應注意的事項1.進行誡勉談話時，不得少于兩人，并應作好記錄。2.談話要事先通知被談話人，約定談話時間及地點。3.允許被談話人對告誡的內容進行解釋、說明和陳述，并對其保密。4.被談話人接到談話通知后，要自覺接受談話，不得借故推諉、拖延；要實事求是地回答問題，不得編造隱瞞事實，不得事后追查或打擊。5.談話人可根據(jù)實際需要，要求被談話人提供書面材料。六、誡勉談話的后續(xù)工作1.談話人要明確指出被談話人的問題，對其進行批評教育，并限期改正。2.談話了解問題與事實不屬實，應教育被談話人正確對待，本著有則改之，無則加勉的態(tài)度對待問題。3.經(jīng)談話，發(fā)現(xiàn)被談話人確實存在嚴重問題時，應對其進行核查，并根據(jù)其嚴重程度，依據(jù)有關規(guī)定和程序處理。中醫(yī)院處方調配制度1.處方調配工作應由具有一定理論知識和實際操作能力的藥劑士或藥師擔任；處方審查和發(fā)藥審核的對外窗口應由專業(yè)理論知識扎實、實際工作能力強和有調劑工作經(jīng)驗的藥師以上藥學專業(yè)技術人員承擔。2.藥師應當在處方藥品計價收費和調劑之前，對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核，審核內容包括：（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；（2）處方用藥與臨床診斷的相符性；（3）劑量、用法和療程的正確性；（4）劑型與給藥途徑的合理性；（5）是否有重復給藥現(xiàn)象；（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；審方時應仔細閱讀，逐項審核檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即與開具處方的醫(yī)師聯(lián)系解決。發(fā)現(xiàn)配伍禁忌的應退方，不得調配。發(fā)現(xiàn)超劑量用藥的應要求處方醫(yī)生確認重新簽名后方可調配。3.配方人員要認真查對處方內容、藥物劑量、配伍禁忌、醫(yī)師簽名。并在藥袋上注明藥品名稱、用法、用量、有效期。確保調配的處方和發(fā)出的藥準確無誤。4.調配處方需經(jīng)第二人核對并簽字，一人值班時由本人自行核對，雙簽字后方可發(fā)出。發(fā)藥復核率應達100%，發(fā)生差錯時，有原因分析、總結及改進處理意見并記錄。5.發(fā)藥時要確認處方調配無誤后，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對藥品有無變質、是否超過有效期；查對姓名、年齡、病區(qū)、床號。并按藥品說明書或處方醫(yī)囑向病人交代清楚每種藥品的用法、用量及注意事項。6.急診處方優(yōu)先配發(fā)。7.對取藥病人以禮相待、態(tài)度和藹、有問必答，如遇疑難問題，可向上級藥師請教協(xié)助回答。不得與病人爭吵。8.調劑工作人員不得私自錄入電腦處方進行調配工作，違者按醫(yī)院有關規(guī)定處理。9.調劑工作人員應認真保管好自己的調劑工作用戶名和密碼，若因用戶名和密碼泄露而造成的不良后果由泄密者自己負責。中醫(yī)院藥品質量管理制度為加強藥品的質量管理，保證臨床使用藥品安全有效，維護人體健康和生命安全，根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《XX省醫(yī)療機構藥品和醫(yī)療器械使用監(jiān)督管理辦法》等法律、法規(guī)，結合我院實際，制定本藥品質量管理制度。1.藥事管理與藥物治療學委員會下設藥品質量監(jiān)督領導小組，協(xié)助藥事管理與藥物治療學委員會，對全院使用的藥品進行質量監(jiān)督、檢查，處理涉及藥品質量、工作質量的嚴重事件。建立新藥引進審批制度、制定新藥遴選原則，組織對新藥的評審論證工作。藥學部建立藥品質量管理小組?？浦魅稳谓M長，藥房、藥庫負責人為組員，全體工作人員均有責任參與實施，實行藥品從購進、貯存、配方發(fā)藥到臨床用藥全過程各環(huán)節(jié)的全面質量監(jiān)督檢查，嚴把質量關。2.定期人員培訓對重視藥品采購、質檢、保管、調配、使用人員進行定期培訓，學習《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》及《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》等法律法規(guī)，提高藥品質量管理意識，視藥品質量為生命。3.規(guī)范藥品采購采購藥品堅持藥品集中招標采購的原則，保障藥品進貨渠道合格，定人采購，嚴格審批，合理庫存，索證齊全，購進記錄完備?？刂凭W(wǎng)下采購比例，若臨床必需治療用藥，應及時至市藥品招標采購中心備案。麻醉藥品、精神藥品等按有關規(guī)定采購。4.規(guī)范藥品驗收所有進入臨床使用的藥品，包括正常渠道進貨的藥品，還包括接受捐助、受贈藥品，從其他醫(yī)療機構調入急救需要的藥品，或者從藥品零售企業(yè)直接購進急需藥品的，均應按規(guī)定當驗收合格后才能使用，并作相應記錄，保證藥品質量可追溯。5.合理藥品儲存與養(yǎng)護藥品儲存與養(yǎng)護應當有相應的倉儲條件，配備相應設備，合理規(guī)范儲存，按時養(yǎng)護，及時記錄。對近效期藥品、容易出現(xiàn)霉變、潮解等質量問題的藥品要重點建立藥品養(yǎng)護檔案。對不合格藥品的確認、報告、報損、銷毀應有完善的手續(xù)和記錄。庫存養(yǎng)護中如發(fā)現(xiàn)質量問題，應懸掛明顯標志并暫停發(fā)貨，并盡快通知相關人員進行處理。6.仔細藥品調配藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。⑴看藥品有效期，藥品有效期不僅要保證發(fā)出藥品在有效期范圍內，還應保證患者在用藥期間的有效；⑵看藥品外觀，藥品外觀是否完好無損，顆粒劑、片劑等固體制劑是否潮解、變色、結塊、裂片，外用藥品性狀、氣味、色澤是否改變，注射劑、輸液是否有沉淀、絮狀物、色變、裂縫等質量問題。7.關注藥品使用患者及臨床在藥品使用中發(fā)現(xiàn)異常及時停用，報藥學部統(tǒng)處理，只有確認無質量問題才可繼續(xù)使用。及時收集和上報藥品不良反應，分析藥品不良反應產(chǎn)生的原由，若懷疑與藥品質量有關，及時停用并送檢。中醫(yī)院生物制品臨床使用管理辦法為加強生物制品（含血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，下同）的管理，進一步規(guī)范該類藥物的臨床應用，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《生物制品管理規(guī)定》、《血液制品管理條例》以及《藥典《臨床用藥須知》（2010）》的有關規(guī)定，結合我院實際情況，制定本管理辦法。一、生物制品的管理（一）組織管理1.我院生物制品的臨床應用管理，由藥學部負責日常工作。生物制品安全與合理使用列入科室醫(yī)療質量和綜合目標管理考核。2.嚴格按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《生物制品管理規(guī)定》、《血液制品管理條例》、《處方集》等法規(guī)和文件要求，加強對生物制品采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。（二）生物制品采購與遴選1.除藥學部外，其他科室不得從事生物制品的采購、調劑活動。除急診、急救外，不得在臨床使用非藥學部供應的生物制品。2.按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進生物制品，優(yōu)先《處方集》、《基本藥物目錄》和《基本醫(yī)療保險、工仿保險和生育保險藥品目錄》收錄的生物制品品種。3.確因疾病治療需求，對未列入醫(yī)院藥品處方集和基本藥品供應目錄的生物制品，可以啟動臨時采購程序。臨時采購須嚴格執(zhí)行醫(yī)院相關規(guī)定。（三）使用管理1.處方/醫(yī)囑開具生物制品臨床應用嚴格按照藥品說明書規(guī)定使用，不得超適應證、超劑量使用、超療程使用。對超療程使用的藥品，主管醫(yī)師應有用藥評估，并在病程記錄中明確說明。2.藥品調配調配生物制品須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調配；并由藥師復核藥品，確認無誤方可發(fā)放或配制。3.用藥復核給患者使用生物制品前必須核對患者信息、藥品信息，并仔細檢查藥品的外觀狀況，確認無誤后方可給藥。靜脈用生物制品應根據(jù)藥品說明書規(guī)定選擇合適溶媒配制輸液，不得與其他藥物混合、配伍使用，應建立單獨輸液通道。4.藥品貯存嚴格按照藥品說明書規(guī)定的貯存條件貯存生物制品，屬于高危藥品的生物制品專門位置存放并有警示標志。人血白蛋白和免疫球蛋白實行專人保管。二、生物制品不良反應監(jiān)測與報告加強生物制品不良反應監(jiān)測，防范生物制品不良事件的發(fā)生。醫(yī)護人員應掌握生物制品的不良反應及相應的處置辦法，保障患者用藥安全。發(fā)生藥物不良反應及時妥善處理并按醫(yī)院相關規(guī)定及時上報有關部門。三、監(jiān)督檢查開展生物制品臨床應用監(jiān)測工作，利用信息化手段促進生物制品合理應用。醫(yī)務科、門診部和藥學部定期對生物制品的臨床使用情況進行監(jiān)督檢查，評估生物制品使用適宜性，對生物制品不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。中醫(yī)院處方管理制度為規(guī)范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關法律、法規(guī)，并根據(jù)我院相關規(guī)定制訂本制度。在醫(yī)院內開具、調劑、計價收費、保存處方的工作人員必須嚴格執(zhí)行本制度。一、處方權的獲得1.我院經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師到醫(yī)務科備案，經(jīng)本科室主任簽字，醫(yī)務科審核，主管院長批準后，即獲得處方權。2.醫(yī)師在我院的簽名留樣或者專用簽章交藥學部備案后，方可開具處方。3.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員、進修醫(yī)師無處方權。4.離、退休醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院回聘者不再有處方權。由院方回聘者，經(jīng)醫(yī)務科審核后，才能具有處方權。5.特殊藥品須嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。二、處方的開具1.醫(yī)師開具處方遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。2.醫(yī)師根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。3.開具特殊藥品的處方嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。4.醫(yī)師開具處方使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。5.醫(yī)師開具院內制劑處方時使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。6.處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。7.處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況(參見醫(yī)院處方管理辦法實施規(guī)范)，處方用量可適當延長。8.特殊藥品處方用量嚴格按照有關規(guī)定執(zhí)行。特殊患者需使用麻醉藥品的，按我院《特殊患者使用麻醉藥品取藥流程》辦理。9.開具的處方必須具有處方醫(yī)師的簽名及專用簽章，二者缺一不可。藥劑人員憑備案簽名及專用簽章配發(fā)藥品。任何人不得模仿或代替醫(yī)師簽字。10.醫(yī)師利用計算機開具、傳遞普通處方時，其格式與手寫處方一致；藥師核發(fā)藥品時，核對打印的紙質處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質處方收存?zhèn)洳椤?1.按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》要求，根據(jù)我院性質、功能、任務，制定《醫(yī)院藥品處方集》并及時修正。12.按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》要求，我院按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。三、處方書寫符合的規(guī)則1.患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?.字跡清楚，不得涂改；如需修改，須在修改處簽名并注明修改日期。3.藥品名稱要使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。4.患者年齡填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。5.西藥和中成藥分別開具處方，中藥飲片單獨開具處方。6.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。7.中藥飲片處方的書寫，一般按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，在藥品名稱之前寫明。8.藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，注明原因并再次簽名。9.除特殊情況外，必須注明臨床診斷。10.手工開具處方后的空白處應劃一斜線以示處方完畢。11.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章與藥學部留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則重新登記留樣備案。12.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量使用法定劑量單位：重量以克（g）毫克（mg）微克（μg）納克（ng）為單位；容量以升（L）毫升（ml）為單位；國際單位（IU）單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，注明含量；中藥飲片以劑為單位。13.為區(qū)分藥品品種，處方醫(yī)師必須寫清楚藥品的劑型、規(guī)格等。四、處方的調劑1.按照衛(wèi)生部《衛(wèi)生技術人員職務試行條例》規(guī)定，取得藥學專業(yè)技術職務任職資格人員，包括主任藥師、副主任藥師、主管藥師、藥師、藥士，到藥學部備案，主管院長批準后，即具有獨立處方調劑權。2.藥師簽名或者專用簽章式樣交藥學部備案后，方可進行處方調劑工作。3.具有藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、調配、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導。4.藥師調劑處方須遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。藥師須憑醫(yī)師處方調劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調劑。5.藥師須按照操作規(guī)程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。6.藥師須認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。7.藥師對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：（1)規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；（2)處方用藥與臨床診斷的相符性；（3)劑量、用法的正確性；（4)劑型與給藥途徑的合理性；（5)是否有重復給藥現(xiàn)象；（6)是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（7)其它用藥不適宜情況。8.藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。并記錄在處方調劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學專業(yè)技術人員簽名，同時注明時間。9.藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，有權拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師，并記錄在處方調劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學專業(yè)技術人員簽名，同時注明時間。10.藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。11.藥師在完成處方調劑后，須在處方上簽名或者加蓋專用簽章。12.藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調劑。13.為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，原則上不得退換。遇特殊情況需按《藥品調劑退藥制度與流程》執(zhí)行。五、監(jiān)督管理1.醫(yī)務科和門診部負責加強對本院處方開具、調劑和保管的管理工作。2.按照《處方點評制度及實施規(guī)范》，藥學部負責填寫處方評價表，交醫(yī)院處方點評領導小組審核，定期由醫(yī)院處方點評領導小組（或授權）公布處方點評結果，醫(yī)務科負責對相關人員進行獎懲。藥學部將處方用藥情況超常預警及實施動態(tài)監(jiān)測情況報醫(yī)務科，醫(yī)務科和門診部對對不合理用藥及時予以干預，登記并通報不合理處方，對相關人員進行獎懲。3.醫(yī)務科和門診部對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權。4.醫(yī)院對醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消處方權（1)被責令暫停執(zhí)業(yè)；（2)考核不合格離崗培訓期間；（3)被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；（4)不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；（5)不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；（6)因開具處方牟取私利。5.未取得處方權的人員及被取消處方權的醫(yī)師不得開具處方。6.處方由藥學部妥善保存。普通處方、急診處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)院長批準、登記備案，由藥學部負責組織銷毀。7.醫(yī)院各有關部門要積極配合衛(wèi)生行政部門的工作人員依法對醫(yī)院處方管理情況的監(jiān)督檢查工作，如實反映情況，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙、隱瞞。六、本制度由醫(yī)院醫(yī)務科、藥學部負責解釋。七、本制度自發(fā)布之日起實施，原醫(yī)院處方管理制度同時廢止。中醫(yī)院藥師調劑資格管理制度與程序1.具有藥學專業(yè)技術職稱的藥學技術人員經(jīng)抗菌藥相關知識培訓并考核合格后，醫(yī)務科決定給予抗菌藥處方調劑資格。2.對給予或不給予抗菌藥調劑資格的藥師，醫(yī)務科以文件方式下發(fā)各科，并要求藥學部嚴格按照是否具有抗菌藥調劑資格安排工作。3.醫(yī)院定期檢查處方、醫(yī)囑權限管理，要求隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致，并對超規(guī)定越級使用抗菌藥醫(yī)師予以通報批評并按照規(guī)定給予處罰。4.要求藥學部應規(guī)范調劑的工作模式，對藥師未按規(guī)定審核抗菌藥處方、調劑、用藥交待或未對問題處方進行有效干預的，應當采取教育培訓、批評等措施，并針對存在問題組織科內業(yè)務學習，進一步加強處方質量和藥物臨床應用管理，嚴格按規(guī)定審核調劑處方，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，認真落實持續(xù)質量改進措施。中醫(yī)院藥品調劑退藥制度與流程為規(guī)范退藥流程，確保所退藥品的質量，特制定以下規(guī)定：一.允許退藥的范圍：患者用藥過程中出現(xiàn)不良反應；患者對藥品有禁忌癥；患者病情發(fā)展或改變的；患者應用的藥物之間存在配伍禁忌。二.不允許退藥的范圍：屬于特殊管理的藥品(包括麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等)；拆零包裝的口服藥品；無包裝、無封口的；包裝變形、破損或污染的；過期的、變質的；需要特殊貯藏條件而患方無法全程滿足條件的如冷藏、陰涼處、避光貯藏的藥品；啟封或無法確認是否啟封的藥品；其他影響二次銷售的；中藥方劑及中藥飲片。三.退藥的時間應限制在調配之日起3天內，特殊情況酌情處理。四.退藥的流程：1.退藥應由首診醫(yī)師注明退藥原因，并簽名以示負責。2.患者應提供就診時的票據(jù)原件，藥房人員根據(jù)票據(jù)日期查詢當日處方，確認品、規(guī)是否一致。無法提供票據(jù)原件者，一律不得退藥。3.根據(jù)處方仔細核對藥品的品名、規(guī)格、數(shù)量、批號、效期、外觀等信息。核對其生產(chǎn)企業(yè)、批號等與藥庫（房）購進記錄是否的一致。對整包裝未啟封藥品應拆封檢查。對已拆封或未封口的藥品應檢查內外包裝批號是否一致。嚴防外購藥品退藥。4.對無法判斷真?zhèn)蔚?、屬于不允許退藥范圍的藥品應拒絕退藥，以確保其他患者的用藥安全。對于因藥物不良反應引起的退藥，臨床醫(yī)師要填寫《藥品不良反應監(jiān)測報告表》，患者憑報告表到藥房辦理退藥。五.退藥工作由藥房負責人員負責，填寫退藥單，一式兩份，交藥學部主任批準后，一份由患者交收費處辦理退費手續(xù)，一份由藥房留存。中醫(yī)院特殊使用級抗生素管理辦法為加強抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，促進臨床合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《市抗菌藥物臨床應用專項整執(zhí)活動方案》等，制定本流程。1.嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用，特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。2.具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后,可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。3.臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理小組的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。4.特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術職務任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任。5.醫(yī)院要根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理抗菌藥物，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。6.醫(yī)院應當按照要求對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向市衛(wèi)生報告。特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，每半年報告一次。中醫(yī)院藥房窗口工作制度1、藥房各窗口應提高服務意識，語言規(guī)范，儀表端莊，著裝整齊，掛牌上崗。2、按規(guī)定準時開窗，每個窗口無論有無病人，應確保工作人員在其崗位。3、交接時，應填寫好交接班記錄，認真清點好麻醉藥品、第一類精神藥品和其他貴重藥品，做好清潔衛(wèi)生。4、堅守崗位，主動熱情接待每一位患者（家屬）及臨床科室取藥人員，不擅自離崗，不得扎堆聊天，不準大聲喧嘩，保持在藥房安靜、專心工作。5、提供準確、快捷的劃價和調配服務，減少患者排隊時間及排隊人次。盡力做到病人取藥等候時間每人次不得大于10分鐘；排隊人次每個窗口不得多于15人；在每日取藥高峰期階段增設窗口和增加人員，最大限度的減少病員取藥等候時間。6、應耐心細致向患者說明藥物的使用方法及注意事項，解答患者的詢問，提高患者的依從性。7、按順序配方，不能跳方，對患者的處方一視同仁。8、實行首問負責制，耐心回答患者的詢問。對職責范圍內能處理解答的問題工作人員要及時接待處理與解答，對不能解決的問題應及時向藥房負責人或向科室負責人反映，以求在最短時間及最大限度內解決病員及臨床科室的相關問題。9、在發(fā)藥