中醫(yī)院抗菌藥物臨時采購使用管理制度與程序及醫(yī)院藥事管理制度匯編

中醫(yī)院抗菌藥物臨時采購使用管理制度與程序一、臨時采購的抗菌藥物是指臨床抗感染治療急需的、在省網(wǎng)上集中采購目錄中標(biāo)，但是尚未列入《XX醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》的抗菌藥物，或雖未中標(biāo)但無替代品種而臨床確需使用的抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。二、抗菌藥物臨時采購僅限于搶救、突發(fā)性疾病、災(zāi)情、疫情、?？苹蛲庠簩＜視\等急需的藥品。三、抗菌藥物臨時采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)藥學(xué)部主任核實(shí)、簽署意見后，報分管院長批準(zhǔn)簽字，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學(xué)部一次性購入使用?！犊咕幬锱R時采購申請單》見附表四、抗菌藥物臨時采購申請必須經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意，藥學(xué)部方可進(jìn)入采購實(shí)施程序。情況異常緊急時，可先通知藥學(xué)部，報醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部審查，確認(rèn)情況屬實(shí)后，報分管領(lǐng)導(dǎo)審批后，事后到抗菌藥物管理工作小組備案，再補(bǔ)辦手續(xù)。五、抗菌藥物臨時采購僅限于一次性采購，再次使用時需再次申請。藥品購進(jìn)第一時間通知臨床申請科室。申請人應(yīng)保證該藥品在效期內(nèi)使用完畢，若造成滯銷損失由申請人負(fù)責(zé)處理，并將在2年內(nèi)不再受理該申請人的其他新藥臨時引進(jìn)申請。六、抗菌藥物臨時采購情況，在召開藥事管理與藥物治療學(xué)委員會時，需向委員會匯報，部分需長期使用的品種，經(jīng)委員會批準(zhǔn)并報相關(guān)部門批準(zhǔn)后，可作為醫(yī)院正式引進(jìn)的品種管理。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。七、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部和抗菌藥物管理工作小組應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5例次。如果超過5例次，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。中醫(yī)院高危藥品臨床使用管理辦法高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等。本類藥物使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡。為促進(jìn)該類藥品的合理使用，減少患者傷害，參考美國醫(yī)療安全協(xié)會的相關(guān)規(guī)定，為促進(jìn)該藥品的合理使用，減少不良反應(yīng)，制訂本管理制度。1.高危險藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等，具體品種見附錄。2.高危險藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。3.高危險藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置警示牌提示牌提醒藥學(xué)人員注意。4.高危險藥品使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時才能使用。5.高危險藥品調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。6.加強(qiáng)高危險藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，保持安全有效。7.定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，加強(qiáng)高危險藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。8.新引進(jìn)高危險藥品要經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后要及時將藥品信息告知臨床，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。中醫(yī)院藥品安全性監(jiān)測制度為進(jìn)一步加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，保障病人用藥安全，根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理條例》和《處方管理辦法》修訂本制度。一.規(guī)范進(jìn)貨渠道，保證藥品質(zhì)量。建立供貨單位檔案，嚴(yán)格審核供貨單位、購進(jìn)藥品及銷售人員的資質(zhì)，對供貨單位和購進(jìn)藥品的合法性和藥品質(zhì)量進(jìn)行審核,確保從具有合法資格的企業(yè)采購合法藥品。二.嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗收制度，票、賬、物相符，認(rèn)真核對批號、有效期，建有完整的購進(jìn)驗收記錄，并按要求保存。對需要保持冷鏈運(yùn)輸條件的疫苗等藥品驗收時，檢查商業(yè)運(yùn)輸條件是否符合要求，并做好記錄，對不符合運(yùn)輸條件的應(yīng)拒收。三.藥品嚴(yán)格按儲存條件進(jìn)行儲存，儲存專用配套設(shè)施設(shè)備完善，溫度、濕度、通風(fēng)、照明符合要求，具有防塵、防潮、防污染以及防蟲、防鼠、防火設(shè)施。四.麻醉藥品、一類精神藥品按照規(guī)定專庫專柜存放，雙人雙鎖保管，專帳記錄，帳物相符。五.建立高危藥品和相似藥品管理制度，并有清晰的標(biāo)志。六.設(shè)置藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息員，負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)報告工作，藥學(xué)部設(shè)置專人負(fù)責(zé)全院藥品不良反應(yīng)信息的收集、整理、分析、評價工作。發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、藥品XX不良事件，按規(guī)定及時處理并報告。中醫(yī)院門（急）診、住院藥房服務(wù)規(guī)范一、基本要求：服務(wù)熱情，工作嚴(yán)謹(jǐn)，操作規(guī)范，質(zhì)優(yōu)便民1.準(zhǔn)時掛牌上崗。文明用語，有問必答，禮貌待人，態(tài)度和藹，熱情、耐心。2.工作時間著裝整齊，儀表端莊，不串崗，不干私活，不看報刊，不與他人閑談。3.配方做到“四查十對”。即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。4.發(fā)藥時核對姓名、藥名。寫清并口頭交代服藥方法及劑量，對特殊藥物應(yīng)詳細(xì)向病人講清楚使用方法及注意事項。5.皮試藥物有醒目標(biāo)志才能發(fā)藥。6.對特殊病人，如急診患者、殘障人士、老人和軍人優(yōu)先調(diào)配。7.若遇病人排長隊現(xiàn)象，主動增開窗口，緩解排長隊現(xiàn)象。8.非本室工作人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得進(jìn)入工作場所。9.負(fù)責(zé)對患者的藥物進(jìn)行解疑釋惑。二、文明用語1.接處方時：（1）您好，請您稍等。（2）請把處方交左邊處方窗口。（3）或請您先去付款再來配藥，謝謝！2.發(fā)藥時：（1）×××，請來領(lǐng)藥。（2）請讓我核對一下票據(jù)（或姓名），謝謝合作。（3）這是×××的藥，請注意用藥方法。（4）請按照我們寫的用法（或藥品說明書）來用藥。（5）這是您的注射針劑，請到注射室配藥和注射（注射室在您的右邊直行急診科內(nèi)）。（6）因為現(xiàn)在人比較多，請您稍等，以免影響其他人取藥，謝謝合作！3.值班時間：（1）現(xiàn)在是值班時間，為保證配發(fā)藥質(zhì)量請排隊等候，謝謝?。?）因為取藥的人較多，配藥要一定的時間，請稍等。（3）請勿把處方放在窗臺，以免混淆，謝謝合作！4.其他情況與病人溝通：（1）不好意思，我們會盡快幫您調(diào)配（查看處方、更換、聯(lián)系醫(yī)生、查看收費(fèi)、處理、向領(lǐng)導(dǎo)匯報情況、了解情況?），請稍等。（2）十分抱歉，您處方的收費(fèi)有誤，麻煩您到收費(fèi)處改正，謝謝您的配合！（3）對不起，醫(yī)生給您更改了用藥，麻煩您到收費(fèi)處更改收費(fèi)，謝謝?。?）不好意思，因為我們對處方有點(diǎn)凝問，需要咨詢一下醫(yī)生，請稍等。（5）對不起，這藥臨時缺貨，請您稍等，我與醫(yī)生聯(lián)系解決。三、禁忌用語1.不知道，你去問醫(yī)生。2.不行！3.你自己看。4.你自己看看清楚再說。5.后果自負(fù)！6.我沒有辦法解決。7.叫了你這么久，你去哪里了。8.到收費(fèi)處交費(fèi)，到打針處打針。9.藥沒有，尋醫(yī)生。10.排好隊啊，否則會配錯（發(fā)錯、拿錯、吃錯）藥的。四、便民措施1.對規(guī)定需要照顧的病人優(yōu)先服務(wù)。2.建立藥品咨詢窗口。3.提供藥袋、馬夾袋等，方便病人攜帶。中醫(yī)院中藥飲片采購制度為規(guī)范藥品采購行為，保證臨床用藥，根據(jù)《藥品管理法》及《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》等法律法規(guī)，特制定本制度。1.中藥飲片的購進(jìn)堅持“按需進(jìn)貨、擇優(yōu)選擇、質(zhì)量第一”的原則，注重藥品購進(jìn)時的時效性和合理性，做到供應(yīng)及時、合理使用。2.中藥飲片購進(jìn)應(yīng)根據(jù)庫存與臨床用藥情況提出采購計劃，采購人員根據(jù)計劃，經(jīng)藥學(xué)部負(fù)責(zé)人審核后，從合格的供應(yīng)單位購進(jìn)中藥飲片。3.采購中藥飲片，應(yīng)當(dāng)驗證供貨公司提供的《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》或《藥品生產(chǎn)許可證》、《GSP證書》或《GMP證書》、銷售人員的授權(quán)委托書、身份證復(fù)印件（首次必須與原件對照）資格證明等相關(guān)資料。所提供的所有資料均需加蓋公司印章，審查合格后歸檔保存。購進(jìn)實(shí)行批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片，還應(yīng)當(dāng)驗證注冊證書并將復(fù)印件存檔備查。4.所購中藥飲片應(yīng)為小包裝，包裝上應(yīng)注明質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、品名、產(chǎn)地、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)企業(yè)、合格標(biāo)識等。5.每年與中藥飲片供應(yīng)單位簽訂明確質(zhì)量條款的“質(zhì)量保證協(xié)議”，供貨單位保證所供藥品是合法、合格的藥品。6.該炮制而未炮制的中藥飲片不得購入。對執(zhí)行《地方炮制規(guī)范》的中藥飲片，應(yīng)選擇購進(jìn)符合《藥典》2010版和《XX省中藥飲片炮制規(guī)范》的中藥飲片。如從中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)購進(jìn)，應(yīng)由制劑室檢驗與驗收人員到生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行考核7.定期對供應(yīng)單位的中藥飲片質(zhì)量進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整供貨單位及供應(yīng)方案。中醫(yī)院麻醉藥品第一類精神藥品調(diào)劑管理制度1.藥房必須嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、一類精神藥品實(shí)行“五?！惫芾恚簩Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖（雙人雙鎖）專用帳冊、專冊登記、專用處方（右上角標(biāo)注“麻”“精一”）。二類精神藥品實(shí)行專用處方（右上角標(biāo)注“精二”）。2.麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：（1）前記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診病歷號、代辦人姓名、性別、年齡、身份證名編號、科別、開具日期等，并可添列專科要求的項目。（2）正文：病情及診斷；以Rp或者R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（3）后記：醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥師簽名。3.藥房須由藥房負(fù)責(zé)人或人員負(fù)責(zé)麻醉藥品和第一類精神藥品的調(diào)配，門診藥房須設(shè)立麻醉藥品和第一類精神藥品固定發(fā)藥窗口，并有明顯標(biāo)記。調(diào)劑時，收方后對處方認(rèn)真執(zhí)行“四查十對”制度，審查無誤后方可調(diào)配，麻醉藥品、第一類精神藥品處方必須是醫(yī)務(wù)科備案的有麻醉處方權(quán)的本院醫(yī)生處方，麻醉藥品須使用專用處方。如處方內(nèi)容不妥或錯誤時，應(yīng)與處方醫(yī)師聯(lián)系更正后，方可調(diào)配，對不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。4.藥劑人員發(fā)藥時，應(yīng)及時登記，登記內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、身份證號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、處方醫(yī)生、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。5.使用癌痛和其他慢性中、重度非癌痛門診患者取藥時，藥房調(diào)配人員應(yīng)認(rèn)真查驗病人及經(jīng)辦人身份證、二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷等證件。對患者使用剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)無償交回藥房，藥房須認(rèn)真做好記錄，并上交藥庫作為回收藥品封存，統(tǒng)銷毀。不得再次使用。對于患者使用麻醉、精神藥品注射劑或貼劑的，再次調(diào)配時須將原批號的空安瓿、廢貼收回，并記錄回收數(shù)量。6.藥房對麻醉藥品和第一類精神藥品要有專人負(fù)責(zé)保管，對領(lǐng)用和發(fā)放必須做到日清月結(jié)，賬卡相符、賬物相符。麻醉藥品處方保存3年，精神藥品處方保存2年，專用帳冊最少保存到藥品有效期后2年備查。中醫(yī)院中藥飲片養(yǎng)護(hù)制度為規(guī)范藥品養(yǎng)護(hù)管理行為，確保藥品儲存養(yǎng)護(hù)質(zhì)量，根據(jù)《藥品管理法》及《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)，特制定本制度。一.養(yǎng)護(hù)員要熟悉中藥飲片養(yǎng)護(hù)知識，根據(jù)氣象變化和中藥飲片性質(zhì)作出變異預(yù)測，積極采取檢查、防預(yù)措施。堅持以防為主、防治結(jié)合的方針，防止中藥飲片變異，把好保管養(yǎng)護(hù)關(guān)。要求：1.嚴(yán)把中藥飲片在庫質(zhì)量安全關(guān)；2.合理安排儲存場所；3.實(shí)行在庫中藥三、三、四檢查；4.搞好溫濕度的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整倉庫溫濕度；5.合理養(yǎng)護(hù)中藥飲片；6.合理安排中藥飲片出庫。二.認(rèn)真做好庫存中藥飲片質(zhì)量定期循環(huán)檢查，對質(zhì)量易引起變異的中藥飲片應(yīng)增加檢查次數(shù)，高溫蟲霉季節(jié)應(yīng)增加檢查次數(shù)，并對定期循環(huán)檢查的中藥飲片做好記錄。質(zhì)量不穩(wěn)定的中藥材、中藥飲片建好養(yǎng)護(hù)檔案，原始記錄保存三年。發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題品種時，立即采取處理措施，包括殺蟲、清洗、篩選、翻曬等措施。三.中藥飲片養(yǎng)護(hù)方法陰干操作法，對花類等色澤要求較高的藥材，禁止在陽光下曝曬，以免影響色澤及藥物療效，要采取陰涼干燥方法進(jìn)行保管養(yǎng)護(hù)，將藥材放置或懸掛在通風(fēng)干燥處，避免陽光直射。養(yǎng)護(hù)員根據(jù)季節(jié)、氣候?qū)|(zhì)量不穩(wěn)定的中藥飲片、易變的、貴重的中藥飲片，臨近失效期的中藥飲片進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)量檢查，每月檢查一次，做好檢查記錄。四.在質(zhì)量檢查中，對由于異常原因可能出現(xiàn)問題的中藥飲片，應(yīng)暫停出庫。五.根據(jù)藥品儲存條件儲存于相應(yīng)的庫房或冰箱，常溫庫0～30攝氏度以內(nèi)，相對濕度45%～75%以內(nèi)；陰涼庫0～20攝氏度以內(nèi)，相對濕度45%～75%以內(nèi)；冷庫2～10攝氏度以內(nèi)，相對濕度45%～75%以內(nèi)。六.保持中藥飲片堆垛間一定的間距，與墻和屋頂不小于30厘米，與地面不小于10厘米。七.做好防蟲、防鼠、防霉、防潮、防污染、防塵、防鳥等工作，保證庫存中藥飲片儲存的安全有效。八.保持庫房、貨架的清潔衛(wèi)生，保證中藥飲片儲存安全整潔。九.中藥飲片出庫時，做好出庫記錄。十.中藥飲片養(yǎng)護(hù)人員在業(yè)務(wù)上應(yīng)接受藥學(xué)部質(zhì)量管理小組的監(jiān)督指導(dǎo)。中醫(yī)院抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度一.在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下，建立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用保障體系：1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《XX省抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施規(guī)范（試行）》,制定醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理辦法，建立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施規(guī)范；2.積極開展對抗菌藥物臨床不良反應(yīng)的監(jiān)測工作。對發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，應(yīng)及時報告和妥善處理善后事宜；3.臨床藥師加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的日常會診、指導(dǎo)與監(jiān)督管理工作，每月通報住院病人、手術(shù)科室圍術(shù)期的抗菌藥物不合理使用和門診、病房處方中用藥錯誤、配伍禁忌等情況，同時發(fā)出整改通知，提出改進(jìn)建議，限期整改并及時反饋；4.檢驗科定期對抗菌藥物使用情況進(jìn)行細(xì)菌耐藥趨勢分析，及時與各臨床科室、藥學(xué)部進(jìn)行溝通，定期分析結(jié)果、改進(jìn)意見，并在醫(yī)院科主任例會上通報；5.定期對抗菌藥物的安全性和有效性進(jìn)行跟蹤和評估，做好藥品篩選工作.二.每月對抗菌藥物進(jìn)行按數(shù)量、金額排序，并統(tǒng)計單一品種的同比增長率。對于增長率50%～100%的品種，作預(yù)警處理；而對增長率﹥100%的品種，則進(jìn)行用量異常分析，由臨床藥師初審，藥學(xué)部主任檢查后交醫(yī)務(wù)科；對各臨床科室抗菌藥物前10位排名的品種，由臨床藥師下臨床會診、指導(dǎo)，若發(fā)現(xiàn)超常或異常情況，及時報告藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通報和管理；若出現(xiàn)嚴(yán)重的濫用現(xiàn)象，則由醫(yī)務(wù)科上報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論，采取警告、暫停、限量直至淘汰等行政干預(yù)措施。三.合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組組每月對全院抗菌藥物情況進(jìn)行評價分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo)。各臨床科室要嚴(yán)格控制抗菌藥物占全部藥品的合理比例，并實(shí)行獎懲制度，使用抗菌藥物的“冒尖醫(yī)生”將成重點(diǎn)監(jiān)控對象。四.每個月對抗菌藥物的用量按單品種匯總排序，對零售金額排于前10位的藥品跟蹤其生產(chǎn)廠家、供貨商并進(jìn)行公示；連續(xù)3個月零售金額位居前3位的藥品警示，并停藥2個月處理；若短期內(nèi)某品種用藥量異常，且是非醫(yī)保類品種，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會調(diào)查該品種若存在不合理用藥趨勢，則進(jìn)行限量使用或停藥處理。五.臨床藥學(xué)室調(diào)查排前3位抗菌藥物品種使用集中的的臨床科室，調(diào)查的不合理用藥事件，均報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。藥事管理與藥物治療學(xué)委員根據(jù)上述抗菌藥物分析報告，定期討論決定，對明顯不合理的品種應(yīng)給予暫時停止使用。中醫(yī)院藥師參與臨床路徑工作制度在衛(wèi)生部印發(fā)的相關(guān)病種《臨床路徑》基礎(chǔ)上，依據(jù)《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《基本藥物目錄》和《處方集》等規(guī)范性文件，結(jié)合本院醫(yī)療實(shí)際，進(jìn)一步細(xì)化各病種臨床路徑，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定使用的耗材，科學(xué)測算并嚴(yán)格控制單病種診療費(fèi)用。對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者，原則上不得超過衛(wèi)生部公布的單病種診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。一、藥師參與臨床路徑過程1.臨床路徑以實(shí)現(xiàn)高效率、高品質(zhì)的服務(wù)和減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、合理運(yùn)用資源為目標(biāo)，是一個計劃、實(shí)施、檢查和修正的循環(huán)過程。2.多學(xué)科、多專業(yè)的成員XX組織起來，共同參與規(guī)范診療的過程和行為。3.在用藥過程中，藥師參與臨床路徑的制定和調(diào)整意見，對患者進(jìn)行藥學(xué)知識教育。二、藥師參與路徑中給藥計劃的制定1.參與路徑中給藥方案的制定2.根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價方法提供藥物信息和最佳給藥建議3.避免應(yīng)用不必要的藥物，保證用藥安全有效，降低藥費(fèi)，減輕患者負(fù)擔(dān)。三、藥師參與路徑中給藥計劃的實(shí)施1.在執(zhí)行過程中，臨床藥師的主要職責(zé)是藥學(xué)監(jiān)護(hù)（及時了解效果和發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)），并進(jìn)行客觀評價；2.及時與其他相關(guān)專業(yè)的專家溝通，提出臨床路徑的調(diào)整意見，以提高藥物的治療效果；3.減少藥物的不良反應(yīng)。4.檢查處方的完整性、藥物的相互作用、注射藥的配伍禁忌、患者個體情況、給藥劑量、給藥途徑及給藥頻率等。5.患者用藥監(jiān)測包括解決藥物相關(guān)問題，如應(yīng)用藥物不當(dāng)和對個體差異大、治療窗口小的藥物進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（TDM）以及記錄藥物不良反應(yīng)（ADR）等。6.對患者進(jìn)行藥學(xué)知識教育，特別是出院帶藥。在有限的住院日內(nèi)，幫助患者樹立正確的用藥概念，使患者了解藥物的處置、治療方式及不良反應(yīng)。四、用藥分析與檢查進(jìn)行用藥分析，包括臨床路徑合理藥費(fèi)、患者平均藥費(fèi)、每月平均藥費(fèi)超過合理藥費(fèi)的患者人數(shù)及百分比、造成藥費(fèi)差異的藥物、醫(yī)師間的用藥差異、藥物治療效果及患者滿意度等。五、修正通過用藥分析找出差異，然后根據(jù)分析結(jié)果對臨床路徑中的給藥方案進(jìn)行修正。在經(jīng)典的臨床路徑中藥師發(fā)揮如下作用：1.運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的手段對藥物的選擇進(jìn)行監(jiān)督；2.制定藥物選擇和藥物劑量選擇的標(biāo)準(zhǔn)；3.監(jiān)測藥物的治療效果以及不良反應(yīng)（或建立監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)）；4.保證藥物治療在不同診療機(jī)構(gòu)間的可持續(xù)性。中醫(yī)院抗菌藥品購進(jìn)管理制度一.為了保證購進(jìn)藥品的合法、合格，保證用藥安全。根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》制定本制度。二.嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥品購進(jìn)管理制度》，未經(jīng)審核批準(zhǔn)不得購進(jìn)。三.購進(jìn)藥品前，采購員必須向供貨企業(yè)索取加蓋該企業(yè)原印章的《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件，并與供貨單位簽訂藥品質(zhì)量保證協(xié)議書，協(xié)議書須標(biāo)明有效期。購進(jìn)藥品前，采購員必須對供貨企業(yè)的銷售人員進(jìn)行資格審查，審查的內(nèi)容包括：企業(yè)法人簽署的業(yè)務(wù)員委托書原件、業(yè)務(wù)員身份證復(fù)印件，證件加蓋供貨企業(yè)原印章。四.購進(jìn)抗菌藥物的品種嚴(yán)格執(zhí)行我院《抗菌藥品目錄》，采購人員不得自行增減。五.我院抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。六.凡臨床需要使用我院抗菌藥物目錄外的藥品或新藥時，必須由臨床科室提出書面申請，啟動臨時采購程序。經(jīng)事管理與藥物治療學(xué)委員會審批后方可采購，采購人員不得自行決定。七.臨時采購程序：因特殊感染患者治療需求，需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后，由藥學(xué)部臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。八.購進(jìn)藥品應(yīng)有合法票據(jù)，并按規(guī)定建立購進(jìn)記錄，做到票、帳、貨相符。購進(jìn)記錄應(yīng)注明藥品的品種、劑型、規(guī)格、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、供貨單位、購進(jìn)數(shù)量、購進(jìn)日期等內(nèi)容。購進(jìn)票據(jù)和記錄應(yīng)保存至超過藥品有效期一年，但不得少于二年。中醫(yī)院血液制劑臨床使用管理辦法為加強(qiáng)血液制劑臨床應(yīng)用管理，規(guī)范血液制劑臨床使用，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《生物制品批簽發(fā)管理辦法》和《關(guān)于進(jìn)一步實(shí)施血液制品批簽發(fā)工作的通知》等要求，特制定本辦法。一.血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，本辦法僅指血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，即血液制劑。二.為保證我院使用的血液制劑的質(zhì)量，凡在我院使用的血液制劑，其生產(chǎn)企業(yè)必須通過GMP認(rèn)證，經(jīng)營企業(yè)必須通過GSP認(rèn)證。1.購進(jìn)血液制劑，必須嚴(yán)格按照食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行，從具有經(jīng)營資格的醫(yī)藥公司購進(jìn)。2.從醫(yī)藥公司購進(jìn)的血液制劑其運(yùn)輸設(shè)備、記錄必須符合血液制劑儲存運(yùn)輸?shù)南嚓P(guān)規(guī)定。3.醫(yī)院藥品質(zhì)量管理部門應(yīng)對供貨企業(yè)的合法資格和質(zhì)量保證能力進(jìn)行審核，并索取加蓋供貨單位原印章的合法證照復(fù)印件、血液制劑檢驗報告書，《藥品注冊證》及血液批簽發(fā)文件復(fù)印件，進(jìn)口血液制劑除按照《進(jìn)口藥品管理制度》索取相關(guān)證照外，還應(yīng)提供加蓋供貨方原印章的進(jìn)口藥品注冊證及審批簽發(fā)的報告。三.嚴(yán)格執(zhí)行生物制劑的入庫驗收制度。入庫時應(yīng)對血液制劑的名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位、批準(zhǔn)文號、配送公司及入庫數(shù)量進(jìn)行登記、核對，并對藥品的外觀質(zhì)量進(jìn)行檢查，符合規(guī)定后方可入庫。四.入庫血液制劑按照說明書要求貯存。對熱不穩(wěn)定的血液制劑，運(yùn)輸和貯存都應(yīng)有專門的設(shè)施，貯存溫度為2-8℃，嚴(yán)防凍結(jié)。應(yīng)嚴(yán)格遵循先進(jìn)先出，近效期先出的原則，防止過期失效。五.臨床使用血液制劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，特別是人血白蛋白等使用的適應(yīng)癥。六.加強(qiáng)血液制劑的不良反應(yīng)監(jiān)測，對使用血液制劑進(jìn)行有效地藥物警戒。遵循不良反應(yīng)“可疑即報”的原則。并注意血液制劑中的防腐劑、穩(wěn)定劑等輔料的不良反應(yīng)或潛在風(fēng)險，如血漿蛋白制品中含有硫柳汞，穩(wěn)定劑對血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生影響等。如發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)為嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件或聚集藥品不良反應(yīng)/事件，應(yīng)就地封存藥品，及時上報市衛(wèi)生及市食藥、市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，并通報藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)，配合相關(guān)部門接受調(diào)查處理。七.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)血液制劑臨床應(yīng)用的管理，促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督血液制劑臨床合理使用。八.將血液制劑合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。九.臨床輸血管理委員會和藥事管理與藥物治療專業(yè)委員會要履行職責(zé)，開展合理應(yīng)用血液制劑的培訓(xùn)與教育，定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，對不合理使用血液制劑的情況提出糾正與改進(jìn)意見。中醫(yī)院醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)劑資格管理制度與程序根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》等規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，就我院抗菌藥醫(yī)師處方權(quán)限、藥師調(diào)劑資格與程序做以下規(guī)定：一、抗菌藥臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化培訓(xùn)1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師；3.藥劑人員經(jīng)抗菌藥相關(guān)知識培訓(xùn)并考核合格后，由醫(yī)務(wù)科決定給予抗菌藥處方調(diào)劑資格并落實(shí)到每名藥師。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容,包括：（1）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《基本藥物處方集》、《處方集》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；（3）常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項；（4）常見細(xì)菌的耐藥趨勢與控制方法；（5）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。二、抗菌藥處方權(quán)限制度與程序1.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)抗菌藥相關(guān)知識培訓(xùn)并考核合格后，醫(yī)務(wù)科按照分級、分級管理原則授予相應(yīng)抗菌藥處方權(quán)限。2.職稱晉升后抗菌藥使用權(quán)限的調(diào)整，醫(yī)師個人提出申請，交所在科室。提出申請的醫(yī)師所在科室根據(jù)其業(yè)務(wù)水平、工作情況，簽署是否同意的意見后交醫(yī)務(wù)科。3.對給予或不給予抗菌藥處方權(quán)的醫(yī)師，醫(yī)務(wù)科以文件方式下發(fā)各科，并要求信息科及時在His系統(tǒng)授予相應(yīng)的抗菌藥使用權(quán)限。4.醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)由醫(yī)務(wù)科予以取消：（1）被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；（2）考核不合格離崗培訓(xùn)期間；（3）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；（4）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；（5）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；（6）因開具處方牟取私利。中醫(yī)院藥品拆零管理制度為保證藥品質(zhì)量，規(guī)范藥品拆零使用行為，特制定本制度。1.拆零藥品是指因醫(yī)囑需要，藥房將藥品從最小包裝（瓶或盒）中取出，分裝入其他包裝材料的藥品。2.藥房應(yīng)配備必備的拆零工具，如藥匙、瓷盤、拆零藥袋、一次性醫(yī)用手套等，并保持拆零工具清潔衛(wèi)生。3.拆零前，應(yīng)檢查被拆零藥品的包裝及外觀質(zhì)量，凡發(fā)現(xiàn)質(zhì)量可疑及外觀性狀不合格的藥品，不得使用。4.藥品臨時拆零時，將藥品放入專用的藥品包裝袋密封，寫明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量、有效期、批號等項目，核對無誤后，方可交給患者。不得將不同批號藥品混裝于一袋（瓶），也不得將不同廠家的同名藥品混裝于一袋（瓶）。5.用于中心擺藥需大量拆零的藥品，需要：（1)應(yīng)專人負(fù)責(zé)藥品的拆零工作，拆零人員應(yīng)具有中專以上學(xué)歷，經(jīng)培訓(xùn)合格后方可上崗。（2）拆零時須經(jīng)藥學(xué)專業(yè)人員核對。拆零后的藥品，應(yīng)相對集中存放于拆零專柜，不得與其他藥品混放，并保留原包裝及標(biāo)簽。拆零后的藥品不能保留原包裝的，必須放入拆零藥瓶，加貼拆零標(biāo)簽，寫明品名、規(guī)格、批號、有效期。（3）不得將不同批號藥品拆零后混裝于一瓶（盒），也不得將不同廠家的同名藥品拆零后混裝于一瓶（盒）。藥品如更換批號或廠家，須將已拆零藥品用完再裝新拆藥品。（4）盡量將已拆零藥品用完后再進(jìn)行拆零，避免先拆零藥品長期壓在瓶底不用導(dǎo)致質(zhì)量下降。（5）應(yīng)做好拆零藥品使用記錄，內(nèi)容包括：拆零日期、藥品通用名稱、廠家、規(guī)格、批號、有效期、拆零數(shù)量等，操作人、核對人共同簽名。（6）對去除外包裝而將小針劑合并于一盒內(nèi)，這種情況也應(yīng)遵循本條規(guī)定，并且，將包含藥品名稱、規(guī)格、批號、有效期、生產(chǎn)企業(yè)等藥品關(guān)鍵信息的包裝保留于盛放散裝針劑的盒中。中醫(yī)院藥品召回管理制度為加強(qiáng)醫(yī)院藥品安全管理，保障公眾用藥安全，減少或避免藥害事件的發(fā)生，根據(jù)《藥品召回管理辦法》和《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，制定藥品召回管理制度。1.藥品召回，是指按照規(guī)定的程序收回已上市銷售的存在安全隱患的藥品。安全隱患，是指由于研發(fā)、生產(chǎn)等原因可能使藥品具有的危及人體健康和生命安全的不合理危險。2.有下列情況發(fā)生的為必須召回藥品：（1）藥品監(jiān)督管理部門公告的質(zhì)量不合格藥品，包括假藥、劣藥或因存在安全隱患而責(zé)令召回的藥品。（2）生產(chǎn)商、供應(yīng)商主動要求召回的藥品。（3）調(diào)劑、發(fā)放錯誤的藥品。（4）已證實(shí)或高度懷疑被污染的藥品。（5）使用過程中發(fā)生影響較大并造成嚴(yán)重后果的藥品XX不良事件的藥品。（6）已過期失效的藥品。（7）患者投訴藥品質(zhì)量情況，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)。3.藥學(xué)部負(fù)責(zé)藥品召回的管理。完善藥品不良發(fā)應(yīng)（ADR）報告制度及相關(guān)制度，建立以質(zhì)量管理為中心，建立完善的藥品質(zhì)量安全信息體系。（1）建立藥品購進(jìn)單位檔案，確保從合法渠道購進(jìn)藥品；（2）建立和保存完整的購銷記錄，保證藥品購進(jìn)的可追溯性。（3）發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存所有原始記錄，對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。（4）發(fā)現(xiàn)調(diào)劑錯誤時，立即追回調(diào)劑錯誤的藥品，依《醫(yī)療差錯、事故登記報告制度》采取相應(yīng)措施。對調(diào)劑錯誤，及時分析原因，提出整改措施。4.根據(jù)不同的情況與召回分級，科學(xué)設(shè)計相應(yīng)的藥品召回計劃并組織實(shí)施。召回分級：根據(jù)藥品安全隱患的嚴(yán)重程度分為三級：一級召回是針對使用該藥品可能引起嚴(yán)重健康危害的；二級召回是針對使用該藥品可能引起暫時的或者可逆的健康危害的；三級召回是針對使用該藥品一般不會引起健康危害，但由于其他原因需要收回的；藥品召回的時限：一級召回時限應(yīng)在24小時以內(nèi)全面展開藥品召回工作；二級召回時限應(yīng)在48小時以內(nèi)全面展開藥品召回工作；三級召回時限應(yīng)在72小時以內(nèi)全面展開藥品召回工作。召回藥品的存放：召回的藥品放置在藥庫退貨區(qū)封存。藥品召回的參加人員：一級召回：院長、分管副院長、藥學(xué)部主任、各藥房調(diào)劑組長、藥品采購人員；二級召回：分管副院長、藥學(xué)部主任、藥房及藥庫負(fù)責(zé)人、藥品采購人員；三級召回：藥學(xué)部主任、藥房及藥庫負(fù)責(zé)人、藥品采購人員。5.醫(yī)院在作出藥品召回決定或收到藥品召回通知后，立即停止采購、銷售和使用所涉問題藥品，各病區(qū)、各藥房的藥品退回藥庫，妥善保管于場所，做好下架封存、登記報告工作。6.各藥房負(fù)責(zé)人專人通過查找處方、病歷等方式找到用藥患者，通知其停止用藥，辦理退藥手續(xù)，并登記召回藥品相關(guān)信息妥善保存所有原始記錄。7.已召回的藥品集中封存，退藥處方需單獨(dú)保存，將召回藥品信息和處方集中上報醫(yī)務(wù)科。8.藥庫負(fù)責(zé)人經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)審批后與藥品供應(yīng)商聯(lián)系退藥事宜。9.確定為不良反應(yīng)的按不良反應(yīng)報告程序及時上報。10.及時聯(lián)系醫(yī)務(wù)科開展假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的患者的體檢、健康咨詢及救治等應(yīng)對工作。12.積極配合藥品監(jiān)督管理部門和藥品生產(chǎn)企業(yè)開展有關(guān)藥品安全隱患調(diào)查、藥品召回、銷毀等相關(guān)工作。做好向衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門匯報溝通工作。13.在召回完成后，應(yīng)當(dāng)對召回效果進(jìn)行評價，評價結(jié)果存檔備查。仔細(xì)分析假、劣藥品和調(diào)劑錯誤等藥品召回事件的發(fā)生原因，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，及時修訂相關(guān)制度，保障用藥安全。中醫(yī)院臨床科室備用藥品管理制度為加強(qiáng)各科室備用藥品的管理，保證備用藥品質(zhì)量，保障患者用藥安全，根據(jù)本院實(shí)際情況特制定本制度。一.各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《搶救藥品目錄》建立合理的備用基數(shù)，其他藥品由各科室根據(jù)科室特點(diǎn)另行申請，由科室負(fù)責(zé)人提交備藥計劃，報醫(yī)務(wù)科和藥學(xué)部共同審核，由分管領(lǐng)導(dǎo)簽字批準(zhǔn)后到藥庫領(lǐng)用。二.備用藥品僅限于臨床患者應(yīng)急使用，醫(yī)務(wù)人員個人不得取用。各科應(yīng)根據(jù)科室、疾病特點(diǎn)確定所需藥品需求量，既要保證臨床用藥需要，又要避免積壓、過期。為保證藥品使用的可溯源性，每次領(lǐng)取或補(bǔ)充時，應(yīng)遵循“同批次”的原則。三.各科室應(yīng)建立《備用藥品登記本》，對備用藥品進(jìn)行登記，清楚地記載藥品的名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、批號、有效期等基本情況及使用后補(bǔ)充藥品的批號等內(nèi)容。建立《備用藥品基數(shù)交接記錄表》，做到班班交接、賬物相符，用后及時補(bǔ)充，確保應(yīng)急使用需要。科室應(yīng)一名責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟練的藥品質(zhì)控員負(fù)責(zé)備用藥品的領(lǐng)取、保管等管理工作，保證藥品始終處于完好備用狀態(tài)。備用藥品使用應(yīng)遵循“領(lǐng)新用舊，近效期先用”的原則。為防止因管理不當(dāng)或更換不及時造成安全用藥隱患，特別是防止過期藥品給患者造成損害，藥學(xué)部應(yīng)監(jiān)督各科室先用近效期的備用藥品。四.藥學(xué)部應(yīng)根據(jù)各科室備用藥品申請單定期檢查使用情況，并根據(jù)使用情況給出備用藥品統(tǒng)調(diào)度建議，防止相關(guān)藥品（尤其是貴重、緊缺藥品等）過期給醫(yī)院造成損失。五.麻醉藥品、精神藥品須按有關(guān)規(guī)定審批后領(lǐng)取、備用；麻醉、精神藥品的使用按醫(yī)院《麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行。高危藥品原則上不得備用，但考慮到臨床施救需要，各科室可按最低量備用。六.各科室備用藥品應(yīng)分類定位存放，擺放整齊有序，實(shí)行將使用頻率高的藥物放在第一層，使用頻率低的藥物放在最上一層的定位方法。所有藥品包裝標(biāo)簽清楚，便于清點(diǎn)。七.臨床備用藥品應(yīng)嚴(yán)格控制藥品存放條件，嚴(yán)格按藥品說明書所列貯藏條件儲存，嚴(yán)防藥品因此破損、霉變、失效等。八.各科室藥品質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)查看藥品的有效期，并按日期調(diào)整使用，效期在6個月內(nèi)的應(yīng)提醒科內(nèi)人員注意，防止過期和浪費(fèi)；效期在3個月內(nèi)的應(yīng)提醒藥學(xué)部購入新批號藥品；不得備用效期在1個月內(nèi)的藥品，特殊情況經(jīng)護(hù)士長、藥學(xué)部同意方可備用。發(fā)現(xiàn)有標(biāo)簽不清、過期、破損、變色、混濁等情況到藥材會計處做報損處理，并重新領(lǐng)用該藥品。九.科室可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整備用藥品品種及基數(shù)。取消備用藥品必須由醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部審核同意后退回藥庫，藥庫庫管人員必須詳細(xì)核對退回藥品的批號、有效期，符合要求給予退回。麻醉藥品、精神藥品必須按規(guī)定審批后退回。十.科室負(fù)責(zé)人為所在科室備用藥品管理的第一責(zé)任人（如果是病區(qū)，則由護(hù)士長履行備用藥品管理職責(zé)），對科內(nèi)人員進(jìn)行分工并明確職責(zé)。每天對科內(nèi)所有備用藥品數(shù)量進(jìn)行交接檢查，科室負(fù)責(zé)人不定期抽查并每月全面檢查1次。藥學(xué)部應(yīng)建立《藥品質(zhì)量檢查記錄表》，如實(shí)記錄檢查情況。藥學(xué)人員每月不定期下科室抽查藥品管理情況，對于存在問題及時反饋給相應(yīng)部門，做到層層把關(guān)。檢查內(nèi)容：包括藥品數(shù)量是否符合，藥物有無變質(zhì)、變色等質(zhì)量問題，藥品是否失效、是否按藥品說明書的要求進(jìn)行儲存等。十一.特殊藥品的備用管理1.臨床科室須建立麻醉藥品、第一類精神藥品合理備用基數(shù)，專人管理、專柜加鎖，制定嚴(yán)格的交接制度，實(shí)行班班交接，確保賬物相符，鑰匙隨身攜帶。2.建立臨床科室“麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記”，完善臨床使用、空安瓿廢貼回收、殘余液銷毀登記記錄。3.領(lǐng)用麻醉藥品、第一類精神藥品特殊要求：注射用的麻醉藥品、第一類精神藥品和貼劑，須憑處方及空安瓿、廢貼方可到藥學(xué)部領(lǐng)取備用藥品。由于人為造成安瓿破碎、廢貼丟失等意外情況，當(dāng)事人需提交事情經(jīng)過報告，并提交科室負(fù)責(zé)人審核簽字，報藥學(xué)部主任備案。十二.醫(yī)院藥品質(zhì)量管理小組定期對《搶救藥品目錄》進(jìn)行審核，不斷完善更新，保障臨床急救工作的順利進(jìn)行。中醫(yī)院醫(yī)療用毒性藥品管理制度1.毒性藥品須由具有責(zé)任心強(qiáng)，業(yè)務(wù)熟練的主管藥師以上的藥劑人員負(fù)責(zé)管理。2.毒性藥品須設(shè)毒劇藥柜。實(shí)行專人、專柜、專賬，貼明顯標(biāo)簽加鎖保管的方法。3.調(diào)配毒性藥處方時，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，稱量要準(zhǔn)確無誤，處方調(diào)配完畢，必須經(jīng)另一藥師復(fù)核后，方可發(fā)出，并行簽名。4.本院就診的患者，如需用毒性藥品者，應(yīng)由多年實(shí)踐經(jīng)驗的主治以上的醫(yī)師處方。5.毒性藥品須按藥典規(guī)定，內(nèi)服藥品為一日量。6.毒性藥品應(yīng)該設(shè)立專賬卡，每日盤點(diǎn)一次，日清月結(jié)，做到賬物相符，并填寫用登記本，登記本應(yīng)寫明患者姓名、年齡、用藥品名，數(shù)量及時間、處方醫(yī)師姓名，調(diào)配人員姓名。處方及證明一般保存兩年以備后查。7.管理人員交接時，應(yīng)在科主任監(jiān)督下進(jìn)行交接，并在賬卡上簽字，嚴(yán)格交接，做到賬物相符中醫(yī)院中藥飲片保管制度1.中藥飲片倉庫應(yīng)當(dāng)有與使用量相適應(yīng)的面積,具備通風(fēng)、調(diào)溫、調(diào)濕、防潮、防蟲、防鼠等條件及設(shè)施。2.中藥飲片出入庫應(yīng)當(dāng)有完整記錄。中藥飲片出庫前，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格進(jìn)行檢查核對，不合格的不得出庫使用。3.應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行中藥飲片養(yǎng)護(hù)檢查并記錄檢查結(jié)果。養(yǎng)護(hù)中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，應(yīng)當(dāng)及時上報本單位領(lǐng)導(dǎo)處理并采取相應(yīng)措施。中醫(yī)院抗菌藥物不合理應(yīng)用談話誡勉制度為加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物聯(lián)合整執(zhí)工作方案》制定本制度。一、談話誡勉制度適用范圍1.未達(dá)到抗菌藥物專項整執(zhí)活動目標(biāo)并存在嚴(yán)重問題的。2.不合理使用抗菌藥物屢次教育不改的。3.因不合理使用抗菌藥物引發(fā)醫(yī)療糾紛、差錯或事故的。4.對抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組的工作進(jìn)行抵觸、刁難、打擊報復(fù)者。二、談話誡勉的對象1.臨床科室負(fù)責(zé)人；2.相關(guān)醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人；3.相關(guān)機(jī)關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人。三、談話誡勉的程序談話由抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組提出意見，經(jīng)院長同意后進(jìn)行。四、談話誡勉工作的實(shí)施談話由院長或特定授權(quán)人主談，分管院長、人事處負(fù)責(zé)人等人員參加。五、談話誡勉應(yīng)注意的事項1.進(jìn)行誡勉談話時，不得少于兩人，并應(yīng)作好記錄。2.談話要事先通知被談話人，約定談話時間及地點(diǎn)。3.允許被談話人對告誡的內(nèi)容進(jìn)行解釋、說明和陳述，并對其保密。4.被談話人接到談話通知后，要自覺接受談話，不得借故推諉、拖延；要實(shí)事求是地回答問題，不得編造隱瞞事實(shí)，不得事后追查或打擊。5.談話人可根據(jù)實(shí)際需要，要求被談話人提供書面材料。六、誡勉談話的后續(xù)工作1.談話人要明確指出被談話人的問題，對其進(jìn)行批評教育，并限期改正。2.談話了解問題與事實(shí)不屬實(shí)，應(yīng)教育被談話人正確對待，本著有則改之，無則加勉的態(tài)度對待問題。3.經(jīng)談話，發(fā)現(xiàn)被談話人確實(shí)存在嚴(yán)重問題時，應(yīng)對其進(jìn)行核查，并根據(jù)其嚴(yán)重程度，依據(jù)有關(guān)規(guī)定和程序處理。中醫(yī)院處方調(diào)配制度1.處方調(diào)配工作應(yīng)由具有一定理論知識和實(shí)際操作能力的藥劑士或藥師擔(dān)任；處方審查和發(fā)藥審核的對外窗口應(yīng)由專業(yè)理論知識扎實(shí)、實(shí)際工作能力強(qiáng)和有調(diào)劑工作經(jīng)驗的藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員承擔(dān)。2.藥師應(yīng)當(dāng)在處方藥品計價收費(fèi)和調(diào)劑之前，對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；（2）處方用藥與臨床診斷的相符性；（3）劑量、用法和療程的正確性；（4）劑型與給藥途徑的合理性；（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；審方時應(yīng)仔細(xì)閱讀，逐項審核檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即與開具處方的醫(yī)師聯(lián)系解決。發(fā)現(xiàn)配伍禁忌的應(yīng)退方，不得調(diào)配。發(fā)現(xiàn)超劑量用藥的應(yīng)要求處方醫(yī)生確認(rèn)重新簽名后方可調(diào)配。3.配方人員要認(rèn)真查對處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌、醫(yī)師簽名。并在藥袋上注明藥品名稱、用法、用量、有效期。確保調(diào)配的處方和發(fā)出的藥準(zhǔn)確無誤。4.調(diào)配處方需經(jīng)第二人核對并簽字，一人值班時由本人自行核對，雙簽字后方可發(fā)出。發(fā)藥復(fù)核率應(yīng)達(dá)100%，發(fā)生差錯時，有原因分析、總結(jié)及改進(jìn)處理意見并記錄。5.發(fā)藥時要確認(rèn)處方調(diào)配無誤后，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡、病區(qū)、床號。并按藥品說明書或處方醫(yī)囑向病人交代清楚每種藥品的用法、用量及注意事項。6.急診處方優(yōu)先配發(fā)。7.對取藥病人以禮相待、態(tài)度和藹、有問必答，如遇疑難問題，可向上級藥師請教協(xié)助回答。不得與病人爭吵。8.調(diào)劑工作人員不得私自錄入電腦處方進(jìn)行調(diào)配工作，違者按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。9.調(diào)劑工作人員應(yīng)認(rèn)真保管好自己的調(diào)劑工作用戶名和密碼，若因用戶名和密碼泄露而造成的不良后果由泄密者自己負(fù)責(zé)。中醫(yī)院藥品質(zhì)量管理制度為加強(qiáng)藥品的質(zhì)量管理，保證臨床使用藥品安全有效，維護(hù)人體健康和生命安全，根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)療器械使用監(jiān)督管理辦法》等法律、法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本藥品質(zhì)量管理制度。1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)助藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，對全院使用的藥品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督、檢查，處理涉及藥品質(zhì)量、工作質(zhì)量的嚴(yán)重事件。建立新藥引進(jìn)審批制度、制定新藥遴選原則，組織對新藥的評審論證工作。藥學(xué)部建立藥品質(zhì)量管理小組。科主任任組長，藥房、藥庫負(fù)責(zé)人為組員，全體工作人員均有責(zé)任參與實(shí)施，實(shí)行藥品從購進(jìn)、貯存、配方發(fā)藥到臨床用藥全過程各環(huán)節(jié)的全面質(zhì)量監(jiān)督檢查，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。2.定期人員培訓(xùn)對重視藥品采購、質(zhì)檢、保管、調(diào)配、使用人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》及《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》等法律法規(guī)，提高藥品質(zhì)量管理意識，視藥品質(zhì)量為生命。3.規(guī)范藥品采購采購藥品堅持藥品集中招標(biāo)采購的原則，保障藥品進(jìn)貨渠道合格，定人采購，嚴(yán)格審批，合理庫存，索證齊全，購進(jìn)記錄完備?？刂凭W(wǎng)下采購比例，若臨床必需治療用藥，應(yīng)及時至市藥品招標(biāo)采購中心備案。麻醉藥品、精神藥品等按有關(guān)規(guī)定采購。4.規(guī)范藥品驗收所有進(jìn)入臨床使用的藥品，包括正常渠道進(jìn)貨的藥品，還包括接受捐助、受贈藥品，從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)入急救需要的藥品，或者從藥品零售企業(yè)直接購進(jìn)急需藥品的，均應(yīng)按規(guī)定當(dāng)驗收合格后才能使用，并作相應(yīng)記錄，保證藥品質(zhì)量可追溯。5.合理藥品儲存與養(yǎng)護(hù)藥品儲存與養(yǎng)護(hù)應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的倉儲條件，配備相應(yīng)設(shè)備，合理規(guī)范儲存，按時養(yǎng)護(hù)，及時記錄。對近效期藥品、容易出現(xiàn)霉變、潮解等質(zhì)量問題的藥品要重點(diǎn)建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案。對不合格藥品的確認(rèn)、報告、報損、銷毀應(yīng)有完善的手續(xù)和記錄。庫存養(yǎng)護(hù)中如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，應(yīng)懸掛明顯標(biāo)志并暫停發(fā)貨，并盡快通知相關(guān)人員進(jìn)行處理。6.仔細(xì)藥品調(diào)配藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。⑴看藥品有效期，藥品有效期不僅要保證發(fā)出藥品在有效期范圍內(nèi)，還應(yīng)保證患者在用藥期間的有效；⑵看藥品外觀，藥品外觀是否完好無損，顆粒劑、片劑等固體制劑是否潮解、變色、結(jié)塊、裂片，外用藥品性狀、氣味、色澤是否改變，注射劑、輸液是否有沉淀、絮狀物、色變、裂縫等質(zhì)量問題。7.關(guān)注藥品使用患者及臨床在藥品使用中發(fā)現(xiàn)異常及時停用，報藥學(xué)部統(tǒng)處理，只有確認(rèn)無質(zhì)量問題才可繼續(xù)使用。及時收集和上報藥品不良反應(yīng)，分析藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生的原由，若懷疑與藥品質(zhì)量有關(guān)，及時停用并送檢。中醫(yī)院生物制品臨床使用管理辦法為加強(qiáng)生物制品（含血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，下同）的管理，進(jìn)一步規(guī)范該類藥物的臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《生物制品管理規(guī)定》、《血液制品管理條例》以及《藥典《臨床用藥須知》（2010）》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本管理辦法。一、生物制品的管理（一）組織管理1.我院生物制品的臨床應(yīng)用管理，由藥學(xué)部負(fù)責(zé)日常工作。生物制品安全與合理使用列入科室醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核。2.嚴(yán)格按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《生物制品管理規(guī)定》、《血液制品管理條例》、《處方集》等法規(guī)和文件要求，加強(qiáng)對生物制品采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理。（二）生物制品采購與遴選1.除藥學(xué)部外，其他科室不得從事生物制品的采購、調(diào)劑活動。除急診、急救外，不得在臨床使用非藥學(xué)部供應(yīng)的生物制品。2.按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)生物制品，優(yōu)先《處方集》、《基本藥物目錄》和《基本醫(yī)療保險、工仿保險和生育保險藥品目錄》收錄的生物制品品種。3.確因疾病治療需求，對未列入醫(yī)院藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的生物制品，可以啟動臨時采購程序。臨時采購須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。（三）使用管理1.處方/醫(yī)囑開具生物制品臨床應(yīng)用嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定使用，不得超適應(yīng)證、超劑量使用、超療程使用。對超療程使用的藥品，主管醫(yī)師應(yīng)有用藥評估，并在病程記錄中明確說明。2.藥品調(diào)配調(diào)配生物制品須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配；并由藥師復(fù)核藥品，確認(rèn)無誤方可發(fā)放或配制。3.用藥復(fù)核給患者使用生物制品前必須核對患者信息、藥品信息，并仔細(xì)檢查藥品的外觀狀況，確認(rèn)無誤后方可給藥。靜脈用生物制品應(yīng)根據(jù)藥品說明書規(guī)定選擇合適溶媒配制輸液，不得與其他藥物混合、配伍使用，應(yīng)建立單獨(dú)輸液通道。4.藥品貯存嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的貯存條件貯存生物制品，屬于高危藥品的生物制品專門位置存放并有警示標(biāo)志。人血白蛋白和免疫球蛋白實(shí)行專人保管。二、生物制品不良反應(yīng)監(jiān)測與報告加強(qiáng)生物制品不良反應(yīng)監(jiān)測，防范生物制品不良事件的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握生物制品的不良反應(yīng)及相應(yīng)的處置辦法，保障患者用藥安全。發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時妥善處理并按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及時上報有關(guān)部門。三、監(jiān)督檢查開展生物制品臨床應(yīng)用監(jiān)測工作，利用信息化手段促進(jìn)生物制品合理應(yīng)用。醫(yī)務(wù)科、門診部和藥學(xué)部定期對生物制品的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，評估生物制品使用適宜性，對生物制品不合理使用情況應(yīng)當(dāng)及時采取有效干預(yù)措施。中醫(yī)院處方管理制度為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)，并根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定制訂本制度。在醫(yī)院內(nèi)開具、調(diào)劑、計價收費(fèi)、保存處方的工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。一、處方權(quán)的獲得1.我院經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師到醫(yī)務(wù)科備案，經(jīng)本科室主任簽字，醫(yī)務(wù)科審核，主管院長批準(zhǔn)后，即獲得處方權(quán)。2.醫(yī)師在我院的簽名留樣或者專用簽章交藥學(xué)部備案后，方可開具處方。3.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員、進(jìn)修醫(yī)師無處方權(quán)。4.離、退休醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院回聘者不再有處方權(quán)。由院方回聘者，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后，才能具有處方權(quán)。5.特殊藥品須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。二、處方的開具1.醫(yī)師開具處方遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。2.醫(yī)師根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。3.開具特殊藥品的處方嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。4.醫(yī)師開具處方使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。5.醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。6.處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。7.處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況(參見醫(yī)院處方管理辦法實(shí)施規(guī)范)，處方用量可適當(dāng)延長。8.特殊藥品處方用量嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊患者需使用麻醉藥品的，按我院《特殊患者使用麻醉藥品取藥流程》辦理。9.開具的處方必須具有處方醫(yī)師的簽名及專用簽章，二者缺一不可。藥劑人員憑備案簽名及專用簽章配發(fā)藥品。任何人不得模仿或代替醫(yī)師簽字。10.醫(yī)師利用計算機(jī)開具、傳遞普通處方時，其格式與手寫處方一致；藥師核發(fā)藥品時，核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方收存?zhèn)洳椤?1.按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》要求，根據(jù)我院性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定《醫(yī)院藥品處方集》并及時修正。12.按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》要求，我院按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。三、處方書寫符合的規(guī)則1.患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?.字跡清楚，不得涂改；如需修改，須在修改處簽名并注明修改日期。3.藥品名稱要使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。4.患者年齡填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。5.西藥和中成藥分別開具處方，中藥飲片單獨(dú)開具處方。6.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。7.中藥飲片處方的書寫，一般按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，在藥品名稱之前寫明。8.藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，注明原因并再次簽名。9.除特殊情況外，必須注明臨床診斷。10.手工開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線以示處方完畢。11.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章與藥學(xué)部留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則重新登記留樣備案。12.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量使用法定劑量單位：重量以克（g）毫克（mg）微克（μg）納克（ng）為單位；容量以升（L）毫升（ml）為單位；國際單位（IU）單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，注明含量；中藥飲片以劑為單位。13.為區(qū)分藥品品種，處方醫(yī)師必須寫清楚藥品的劑型、規(guī)格等。四、處方的調(diào)劑1.按照衛(wèi)生部《衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例》規(guī)定，取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員，包括主任藥師、副主任藥師、主管藥師、藥師、藥士，到藥學(xué)部備案，主管院長批準(zhǔn)后，即具有獨(dú)立處方調(diào)劑權(quán)。2.藥師簽名或者專用簽章式樣交藥學(xué)部備案后，方可進(jìn)行處方調(diào)劑工作。3.具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、調(diào)配、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。4.藥師調(diào)劑處方須遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。藥師須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。5.藥師須按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。6.藥師須認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。7.藥師對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：（1)規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；（2)處方用藥與臨床診斷的相符性；（3)劑量、用法的正確性；（4)劑型與給藥途徑的合理性；（5)是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（6)是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（7)其它用藥不適宜情況。8.藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名，同時注明時間。9.藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，有權(quán)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名，同時注明時間。10.藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。11.藥師在完成處方調(diào)劑后，須在處方上簽名或者加蓋專用簽章。12.藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。13.為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，原則上不得退換。遇特殊情況需按《藥品調(diào)劑退藥制度與流程》執(zhí)行。五、監(jiān)督管理1.醫(yī)務(wù)科和門診部負(fù)責(zé)加強(qiáng)對本院處方開具、調(diào)劑和保管的管理工作。2.按照《處方點(diǎn)評制度及實(shí)施規(guī)范》，藥學(xué)部負(fù)責(zé)填寫處方評價表，交醫(yī)院處方點(diǎn)評領(lǐng)導(dǎo)小組審核，定期由醫(yī)院處方點(diǎn)評領(lǐng)導(dǎo)小組（或授權(quán)）公布處方點(diǎn)評結(jié)果，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對相關(guān)人員進(jìn)行獎懲。藥學(xué)部將處方用藥情況超常預(yù)警及實(shí)施動態(tài)監(jiān)測情況報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科和門診部對對不合理用藥及時予以干預(yù)，登記并通報不合理處方，對相關(guān)人員進(jìn)行獎懲。3.醫(yī)務(wù)科和門診部對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。4.醫(yī)院對醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消處方權(quán)（1)被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；（2)考核不合格離崗培訓(xùn)期間；（3)被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；（4)不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；（5)不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；（6)因開具處方牟取私利。5.未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。6.處方由藥學(xué)部妥善保存。普通處方、急診處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)院長批準(zhǔn)、登記備案，由藥學(xué)部負(fù)責(zé)組織銷毀。7.醫(yī)院各有關(guān)部門要積極配合衛(wèi)生行政部門的工作人員依法對醫(yī)院處方管理情況的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)反映情況，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙、隱瞞。六、本制度由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部負(fù)責(zé)解釋。七、本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，原醫(yī)院處方管理制度同時廢止。中醫(yī)院藥師調(diào)劑資格管理制度與程序1.具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱的藥學(xué)技術(shù)人員經(jīng)抗菌藥相關(guān)知識培訓(xùn)并考核合格后，醫(yī)務(wù)科決定給予抗菌藥處方調(diào)劑資格。2.對給予或不給予抗菌藥調(diào)劑資格的藥師，醫(yī)務(wù)科以文件方式下發(fā)各科，并要求藥學(xué)部嚴(yán)格按照是否具有抗菌藥調(diào)劑資格安排工作。3.醫(yī)院定期檢查處方、醫(yī)囑權(quán)限管理，要求隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致，并對超規(guī)定越級使用抗菌藥醫(yī)師予以通報批評并按照規(guī)定給予處罰。4.要求藥學(xué)部應(yīng)規(guī)范調(diào)劑的工作模式，對藥師未按規(guī)定審核抗菌藥處方、調(diào)劑、用藥交待或未對問題處方進(jìn)行有效干預(yù)的，應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評等措施，并針對存在問題組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格按規(guī)定審核調(diào)劑處方，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，認(rèn)真落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。中醫(yī)院藥品調(diào)劑退藥制度與流程為規(guī)范退藥流程，確保所退藥品的質(zhì)量，特制定以下規(guī)定：一.允許退藥的范圍：患者用藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)；患者對藥品有禁忌癥；患者病情發(fā)展或改變的；患者應(yīng)用的藥物之間存在配伍禁忌。二.不允許退藥的范圍：屬于特殊管理的藥品(包括麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等)；拆零包裝的口服藥品；無包裝、無封口的；包裝變形、破損或污染的；過期的、變質(zhì)的；需要特殊貯藏條件而患方無法全程滿足條件的如冷藏、陰涼處、避光貯藏的藥品；啟封或無法確認(rèn)是否啟封的藥品；其他影響二次銷售的；中藥方劑及中藥飲片。三.退藥的時間應(yīng)限制在調(diào)配之日起3天內(nèi)，特殊情況酌情處理。四.退藥的流程：1.退藥應(yīng)由首診醫(yī)師注明退藥原因，并簽名以示負(fù)責(zé)。2.患者應(yīng)提供就診時的票據(jù)原件，藥房人員根據(jù)票據(jù)日期查詢當(dāng)日處方，確認(rèn)品、規(guī)是否一致。無法提供票據(jù)原件者，一律不得退藥。3.根據(jù)處方仔細(xì)核對藥品的品名、規(guī)格、數(shù)量、批號、效期、外觀等信息。核對其生產(chǎn)企業(yè)、批號等與藥庫（房）購進(jìn)記錄是否的一致。對整包裝未啟封藥品應(yīng)拆封檢查。對已拆封或未封口的藥品應(yīng)檢查內(nèi)外包裝批號是否一致。嚴(yán)防外購藥品退藥。4.對無法判斷真?zhèn)蔚摹儆诓辉试S退藥范圍的藥品應(yīng)拒絕退藥，以確保其他患者的用藥安全。對于因藥物不良反應(yīng)引起的退藥，臨床醫(yī)師要填寫《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告表》，患者憑報告表到藥房辦理退藥。五.退藥工作由藥房負(fù)責(zé)人員負(fù)責(zé)，填寫退藥單，一式兩份，交藥學(xué)部主任批準(zhǔn)后，一份由患者交收費(fèi)處辦理退費(fèi)手續(xù)，一份由藥房留存。中醫(yī)院特殊使用級抗生素管理辦法為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整執(zhí)活動方案》等，制定本流程。1.嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用，特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。2.具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后,可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。3.臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理小組的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。4.特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。5.醫(yī)院要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理抗菌藥物，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。6.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照要求對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向市衛(wèi)生報告。特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每半年報告一次。中醫(yī)院藥房窗口工作制度1、藥房各窗口應(yīng)提高服務(wù)意識，語言規(guī)范，儀表端莊，著裝整齊，掛牌上崗。2、按規(guī)定準(zhǔn)時開窗，每個窗口無論有無病人，應(yīng)確保工作人員在其崗位。3、交接時，應(yīng)填寫好交接班記錄，認(rèn)真清點(diǎn)好麻醉藥品、第一類精神藥品和其他貴重藥品，做好清潔衛(wèi)生。4、堅守崗位，主動熱情接待每一位患者（家屬）及臨床科室取藥人員，不擅自離崗，不得扎堆聊天，不準(zhǔn)大聲喧嘩，保持在藥房安靜、專心工作。5、提供準(zhǔn)確、快捷的劃價和調(diào)配服務(wù)，減少患者排隊時間及排隊人次。盡力做到病人取藥等候時間每人次不得大于10分鐘；排隊人次每個窗口不得多于15人；在每日取藥高峰期階段增設(shè)窗口和增加人員，最大限度的減少病員取藥等候時間。6、應(yīng)耐心細(xì)致向患者說明藥物的使用方法及注意事項，解答患者的詢問，提高患者的依從性。7、按順序配方，不能跳方，對患者的處方一視同仁。8、實(shí)行首問負(fù)責(zé)制，耐心回答患者的詢問。對職責(zé)范圍內(nèi)能處理解答的問題工作人員要及時接待處理與解答，對不能解決的問題應(yīng)及時向藥房負(fù)責(zé)人或向科室負(fù)責(zé)人反映，以求在最短時間及最大限度內(nèi)解決病員及臨床科室的相關(guān)問題。9、在發(fā)藥