闌尾炎教學(xué)查房2

急性闌尾炎診療解放軍第184醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)培外科基地教學(xué)組教學(xué)查房1精選2021版課件學(xué)習(xí)要求1.了解急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別、治療方法3.掌握闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥4.熟悉特殊類型闌尾炎2精選2021版課件一、闌尾的解剖特點1．盲管狀，長約6～8cm,直徑約0.6～0.8cm。2．闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3．闌尾動脈為一終未動脈，無側(cè)支循環(huán)。4．闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲。3精選2021版課件4精選2021版課件闌尾解剖圖5精選2021版課件闌尾的位置解剖6精選2021版課件二、急性闌尾炎

（一）病因：解剖學(xué)基礎(chǔ)：盲管、細(xì)菌寄居1、管腔阻塞：淋巴濾泡增生（60％），糞石（35％）2、血運障礙：扭轉(zhuǎn)、腸道功能紊亂（二）臨床分型1、急性單純性闌尾炎2、急性化膿性闌尾炎3、急性壞疽及穿孔性闌尾炎4、闌尾周圍膿腫7精選2021版課件8精選2021版課件（三）臨床表現(xiàn)癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：上腹或臍周右下腹部（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。（3）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、休克等。（可有可無，可輕可重）體征（1）右下腹壓痛—最常見、最主要體征（2）腹膜刺激征—反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。（3）右下腹包塊—邊界不清，固定考慮闌尾周圍膿腫。9精選2021版課件（三）臨床表現(xiàn)癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：始于上腹或臍周。（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。（3）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、心率加快等?？捎锌蔁o，可輕可重{視臨床類型而定}體征（1）右下腹壓痛—最常見、最主要體征（2）腹膜刺激征—反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。（3）右下腹包塊—邊界不清，固定?？紤]闌尾周圍膿腫。10精選2021版課件閉孔內(nèi)肌試驗腰大肌征羅氏征11精選2021版課件實驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)—增高，10~20×109/L中性粒細(xì)胞比例—增高尿檢查—陰性尿鏡檢見紅細(xì)胞—炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近單純性闌尾炎或老年病人—白細(xì)胞計數(shù)可不高12精選2021版課件影像學(xué)檢查腹部平片—盲腸擴張和液氣平面，偶見鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。B超—腫大的闌尾、膿腫或糞石。CT—有助于診斷闌尾周圍膿腫。13精選2021版課件14精選2021版課件診斷轉(zhuǎn)移性右下腹疼或右下腹疼右下腹部固定點壓痛白細(xì)胞升高

三個決定性因素（80%）15精選2021版課件16精選2021版課件外科疾病消化道穿孔1、多有潰瘍病史2、突發(fā)上腹痛劇3、上腹部壓痛明顯17精選2021版課件外科疾病18精選2021版課件外科疾病19精選2021版課件外科疾病1、病程反復(fù)2、右上腹為主3、Murphy陽性急性膽囊炎20精選2021版課件外科疾病輸尿管結(jié)石1、腰部酸痛或絞痛2、叩擊痛放射痛3、大量血尿21精選2021版課件內(nèi)科疾病急性胃腸炎1、不潔飲食2、嘔吐腹瀉多3、發(fā)熱腹痛輕22精選2021版課件內(nèi)科疾病急性腸系膜淋巴結(jié)炎1、多發(fā)于兒童及青少年2、上感或腸道感染病史3、右下腹壓痛點不固定23精選2021版課件婦產(chǎn)科疾病異位妊娠1、停經(jīng)史、貧血2、陰道不規(guī)則流血3、促絨毛膜性腺激素陽性24精選2021版課件婦產(chǎn)科疾病卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1、突發(fā)絞痛2、腹部腫塊25精選2021版課件婦產(chǎn)科疾病黃體破裂濾泡破裂1、月經(jīng)中期2、癥狀和宮外孕類似26精選2021版課件轉(zhuǎn)歸

炎癥消退：單純性闌尾炎、慢性闌尾炎炎癥局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎→闌尾周圍膿腫、內(nèi)外瘺炎癥擴散：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門靜脈炎、感染性休克27精選2021版課件非手術(shù)治療手術(shù)治療：切除、引流內(nèi)鏡治療：嚴(yán)格適應(yīng)癥治療

絕大多數(shù)闌尾炎診斷明確后均應(yīng)行手術(shù)治療！28精選2021版課件闌尾手術(shù)適應(yīng)證1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。2、化膿性或壞疽性闌尾炎。3、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。4、妊娠早期（3個月）中晚期都可做手術(shù)。5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。6、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術(shù)療法3個月治愈的可做手術(shù)。29精選2021版課件特殊準(zhǔn)備妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮，減少宮縮，預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)。疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。30精選2021版課件結(jié)扎血管切斷闌尾系膜31精選2021版課件結(jié)扎闌尾荷包縫合

32精選2021版課件切除闌尾包埋闌尾殘端33精選2021版課件術(shù)后并發(fā)癥切口感染出血腸瘺殘株炎腸梗阻34精選2021版課件老人闌尾炎的特點闌尾壁變薄腔變細(xì)，血管硬化，網(wǎng)膜萎縮，易穿孔、壞死、擴散；臨床癥狀輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療；常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重；治療原則：一旦診斷應(yīng)及時手術(shù)，并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。35精選2021版課件妊娠期闌尾炎特點盲腸和闌尾被增大的子宮推向右上腹，壓痛部位上移；大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹膜炎不易局限；腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕；手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮；盡量不放腹腔引流管。36精選2021版課件小兒闌尾炎特點闌尾壁薄，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，極易穿孔、不易局限，死亡率較高病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀；右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不典型，少有肌緊張37精選2021版課件復(fù)習(xí)思考－－病歷分析：女性患者，28歲，已婚，無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，開始為臍周陣發(fā)性痛，約6小時后轉(zhuǎn)為右下腹持續(xù)痛。伴發(fā)熱，T38.6℃。查體：右下腹壓痛，局限性肌緊張，反跳痛明顯。輔助檢查：血常規(guī)：12.0×109/L，中性粒細(xì)胞比86%；尿常規(guī)正常。問：1、最可能的診斷；診斷依據(jù)？