血液透析并發(fā)癥及處理

血液透析并發(fā)癥及處理低血壓血液透析中患者血壓下降一定的數(shù)值或比值,并出現(xiàn)需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的臨床癥狀或體征者診斷為血液透析中低血壓。血液透析中低血壓不僅影響患者生活質(zhì)量,而且與高死亡率明顯相關(guān)透析中低血壓預(yù)防血液透析中低血壓的分級(jí)方案:(一)一級(jí)方案1、控制鹽的攝入量鈉鹽每日控制在5g以內(nèi),除非有其他情況必須攝入更多的鈉鹽。2、評(píng)估血液透析過(guò)程中鈉制劑的應(yīng)用量,包括生理鹽水預(yù)沖量、透析治療期間生理鹽水沖洗量和高滲鹽水給予量、透析結(jié)束回血時(shí)生理鹽水使用量以及含鈉藥物使用量。3、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)增加熱量供給,糾正貧血,糾正低蛋白血癥等。4、血液透析中禁食。透析中低血壓預(yù)防血液透析中低血壓的分級(jí)方案:5、評(píng)估調(diào)整干體重干體重過(guò)低可導(dǎo)致透析中低血壓。對(duì)于透析中頻繁發(fā)生低血壓者應(yīng)重新評(píng)估干體重,推薦應(yīng)用生物電阻抗、超聲測(cè)量下腔靜脈等方法,客觀評(píng)估患者的容量狀態(tài)。6、采用碳酸氫鹽透析液,避免醋酸鹽透析液。7、透析室溫度<24℃,透析液溫度設(shè)定為36.5℃以下。8、調(diào)整降壓藥物(1)不同降壓藥物的血液透析清除率不同。對(duì)于透析前高血壓合并透析中低血壓的患者,應(yīng)選擇透析可清除的降壓藥物。必須使用透析不能清除的降壓藥物時(shí),可在透析日患者透析前暫停使用,透析后可以根據(jù)血壓情況追加使用。透析中低血壓預(yù)防血液透析中低血壓的分級(jí)方案:(2)某些老年或合并糖尿病的患者,透析前高血壓合并透析中低血壓,可能與交感神經(jīng)反應(yīng)性不足相關(guān),建議停用交感神經(jīng)阻斷劑,改用其他降壓藥物。9、評(píng)估心功能特別是評(píng)估左心室收縮功能。合并心力衰竭的患者,可給予強(qiáng)心治療。10、治療導(dǎo)致低血壓的原發(fā)疾病某些透析患者因合并心包積液、淀粉樣變性等疾病導(dǎo)致持續(xù)性低血壓。透析中低血壓（二)二級(jí)方案一級(jí)方案控制不佳時(shí),應(yīng)當(dāng)采取下列措施:1、嘗試個(gè)體化血容量監(jiān)測(cè)與反饋模式,有助于穩(wěn)定患者的有效循環(huán)血容量。2、降低透析效率調(diào)整血流量<200ml/min、透析液流量<350ml/min,降低透析過(guò)程中溶質(zhì)的清除速率,從而避免血漿滲透壓下降過(guò)快,導(dǎo)致血管再充盈不足。3、逐漸降低透析液溫度,必要時(shí)可降至34℃,但需注意不良反應(yīng)。4、改變透析方式如可調(diào)鈉透析、序貫透析或血液濾過(guò)。選擇可調(diào)鈉透析和序貫透析時(shí),應(yīng)在患者血鈉水平較高時(shí)進(jìn)行超濾治療,以清除患者體內(nèi)鈉量,有利于控制透析前高血壓。5、延長(zhǎng)透析時(shí)間和/或增加透析頻率。6、采用1.5mmolL或更高濃度鈣的透析液高鈣透析液可以在一定程度上改善患者心肌收縮功能。但1.75mmol/L鈣透析液,有增加血管鈣化及心血管事件的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)該盡量避免長(zhǎng)期使用。透析中低血壓(三)三級(jí)方案當(dāng)一、二級(jí)方案都無(wú)效時(shí),可以采取下列措施:1、補(bǔ)充左卡尼汀透析患者普遍存在L—左旋肉堿不足,部分透析中低血壓患者給予左卡尼汀1~2g,每次透析結(jié)束前靜脈注射,可穩(wěn)定透析中血壓。但應(yīng)注意該藥具有增加缺血性腦卒中患者的繼發(fā)性癲癇發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。2、腹膜透析上述所有方案均不能有效控制透析中低血壓的患者可以考慮轉(zhuǎn)換為腹膜透析。透析中低血壓血液透析中低血壓發(fā)作時(shí)的治療1.調(diào)整患者體位普遍推薦采用特倫德倫伯臥位(頭低足高位),但療效可能有限。2.停止超濾在血液透析中低血壓發(fā)作時(shí)應(yīng)該暫時(shí)停止超濾,有利于血管再充盈、恢復(fù)有效循環(huán)血容量。3.液體輸注在血液透析中低血壓發(fā)作時(shí),如果停止超濾與體位干預(yù)沒(méi)有改善的患者,應(yīng)快速輸注一定量的液體,迅速擴(kuò)張血容量,但過(guò)多的液體不利于患者達(dá)到干體重。透析中低血壓血液透析中低血壓發(fā)作時(shí)的治療(1)建議應(yīng)用高滲葡萄糖溶液、等滲/高滲鹽水

1)50%葡萄糖注射液40~~100ml,靜脈注射。

2)生理鹽水或高滲氯化鈉溶液、4%或5%碳酸氫鈉100~200ml,快速靜脈輸注。并在后續(xù)透析過(guò)程中進(jìn)行超濾治療,以清除過(guò)多補(bǔ)充的鈉。但應(yīng)避免過(guò)量輸注液體導(dǎo)致急性左心衰竭。透析中低血壓血液透析中低血壓發(fā)作時(shí)的治療(2)輸注晶體液無(wú)效的患者可以考慮輸注膠體液

1)20%%甘露醇溶液100~—200ml,快速靜脈滴注。

2)羥乙基淀粉溶液:一次透析中應(yīng)用量不宜超過(guò)100ml,并且合并膿毒血癥和重癥患者禁用。

3)補(bǔ)充20%甘露醇溶液或羥乙基淀粉溶液仍然無(wú)效的患者,可以考慮輸注人血白蛋白。4.上述治療無(wú)效的頑固性透析中低血壓的患者,必要時(shí)可以考慮給予多巴胺注射液20~40mg,緩慢靜脈注射。5.上述治療無(wú)效,可提前終止透析治療。肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因,根據(jù)原因采取處理措施,并在以后的透析中采取措施,預(yù)防再次發(fā)作。肌肉痙攣1、尋找誘因是處理的關(guān)鍵

透析中低血壓、低血容量、超濾速度過(guò)快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)的原因;血電解質(zhì)紊亂和酸喊失衡也可引起肌肉痙攣,如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。2、治療

根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施,包括快速輸注生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液100ml,可酌情重復(fù))、50%葡萄糖溶液或20%甘露醇溶液,對(duì)痙李肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。肌肉痙攣3、預(yù)防針對(duì)可能的誘發(fā)因素,采取措施(1)防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多,每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的5%;避免透析中超濾速度過(guò)快,盡量不超過(guò)0.35ml/(kg.min)。(2)適當(dāng)提高透析液鈉濃度,采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析;但應(yīng)避免高鈉血癥的發(fā)生,并注意患者血壓及透析問(wèn)期體重增長(zhǎng)。(3)積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)素亂。(4)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。惡心和嘔吐1、積極尋找原因常見(jiàn)原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常(如高鈉血癥、高鈣血癥)等。2、處理(1)對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施。(2)在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理,如應(yīng)用止吐劑。(3)加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理,避免發(fā)生誤吸事件,尤其是神志欠清者。3、預(yù)防針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵,如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。頭痛1、積極尋找原因常見(jiàn)原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對(duì)于長(zhǎng)期飲用咖啡者,由于透析中血咖啡濃度降低,也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。2、治療(1)明確病因,針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。(2)如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變,可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。3、預(yù)防針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析,避免透析中高血壓發(fā)生,規(guī)律透析等。胸痛和背痛1、積極尋找原因

常見(jiàn)原因是心絞痛(心肌缺血),其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎及透析器過(guò)敏等。2、治療在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。3、預(yù)防應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。皮膚瘙癢1、尋找可能原因

尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過(guò)程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。2、治療

保證充分透析基礎(chǔ)上可采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施,包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。也可聯(lián)用血液灌流治療。3、預(yù)防

針對(duì)可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平,避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物,使用生物相容性好的透析器和管路,避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑,應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度,衣服盡量選用全棉制品等。失衡綜合征失衡綜合征是指發(fā)生于透析中或透析后早期,以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的綜合征,輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng),重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。失衡綜合征病因

發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì),導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降,血漿滲透壓下降,血液和腦組織液滲透壓差增大,水向腦組織轉(zhuǎn)移,從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過(guò)程中,但多見(jiàn)于首次透析、透前血肌酐和血尿素氮高、快速清除毒素(如高效透析)等情況。失衡綜合征治療(1)輕者僅需減慢血流速度,以減少溶質(zhì)清除,減輕血漿滲透壓和pH過(guò)度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注4%碳酸氫鈉、10%氯化鈉或50%葡萄糖溶液,并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無(wú)緩解,則提前終止透析。(2)重者(出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷)建議立即終止透析,并作出鑒別診斷,排除腦卒中,同時(shí)予輸注20%甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其他相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般干24h內(nèi)好轉(zhuǎn)。失衡綜合征預(yù)防針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施,是避免發(fā)生透析失衡綜合征的關(guān)鍵。(1)首次透析患者:避兔短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%~40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法,包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間(每次透析時(shí)間控制在2~3h內(nèi))、應(yīng)用膜面積小的透析器等。(2)維持性透析患者:采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外,規(guī)律和充分透析,增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有效。透析器反應(yīng)既往又名“首次使用綜合征”,但也見(jiàn)于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類:A型反應(yīng)(過(guò)墩反應(yīng)型)和B型反應(yīng)。其防治程序分別如下:1、A型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng),常于透析開(kāi)始后5min內(nèi)發(fā)生,少數(shù)遲至透析開(kāi)始后30min。發(fā)生率不到5次/10000透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉,甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應(yīng),應(yīng)立即采取措施處理,并尋找原因,采取預(yù)防措施,避免以后再次發(fā)生。透析器反應(yīng)(1)緊急處理1)立即停止透析,夾閉血路管,丟棄管路和透析器中血液。2)給予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3)如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙,立即予心臟呼吸支持治療。(2)明確病因:主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致,可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑(如環(huán)氧乙烷)、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過(guò)敏等。另外,有過(guò)敏病史及高嗜酸性粒細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用者,也易出現(xiàn)A型反應(yīng)。透析器反應(yīng)緊急處理(3)預(yù)防措施:依據(jù)可能的誘因,采取相應(yīng)措施。1)透析前充分沖洗透析器和透析管路。2)選用蒸汽或γ射線消毒透析器和透析管路3)復(fù)用透析器。4)對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物,并停用ACEI。透析器反應(yīng)2、B型透析器反應(yīng)常于透析開(kāi)始后20~60min出現(xiàn),發(fā)生率為3~5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕,多表現(xiàn)為胸痛和背痛。透析器反應(yīng)(1)明確病因:透析中出現(xiàn)胸痛和背痛,首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病,如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng),則應(yīng)尋找可能的誘因。B型透析器反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致,與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。(2)處理:B型透析器反應(yīng)多較輕,予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可,常無(wú)須終止透(3)預(yù)防:復(fù)用透析器及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)。心律失常

心律失常是血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥,可以在透析間期或透析過(guò)程中發(fā)生,是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因之一。

透析患者常見(jiàn)心律失常類型包括心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)、室性心律失常及房室

傳導(dǎo)阻滯等。需要緊急處理的心律失常包括:①快速型心律失常:室上性心動(dòng)過(guò)速、快速房顫、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱室顫)等;②緩慢型心律失常;二度1型及三度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或頻發(fā)竇性停搏導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或阿—斯綜合征的患者。心律失常一、處理原則(一)透析間期心律失常1.明確心臟基礎(chǔ)疾病缺血性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病、心肌淀粉樣變及心臟瓣膜病等。2.查找病因與誘發(fā)因素(1)電解質(zhì)紊亂:高鉀血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥。(2)新發(fā)冠脈事件:尤其是心肌梗死。(3)其他原因:包括頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入右心房過(guò)深;服用引起Q—T間期延長(zhǎng)的藥物,如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、瞳諾酮類抗生素、抗真菌藥物(伊曲康唑、氟康唑)、西那卡塞、他克莫司、苯二氮草類藥物、米多君及抗抑郁藥物等。心律失常3.藥物治療對(duì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常,應(yīng)立即處理病因與誘因,盡快給予相應(yīng)藥物治療。4.特殊治療(1)電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的心律失常,應(yīng)積極糾正電解質(zhì)紊亂,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,應(yīng)緊急血液透析治療。(2)快速心律失?？赡軐?dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,應(yīng)盡快電復(fù)律,并在心臟?？漆t(yī)師協(xié)助下開(kāi)展其他治療。房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅱ型以上、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩以及竇性停搏大于3s的患者可考慮安置心臟起搏器;頻發(fā)室性期前收縮藥物治療無(wú)效者可行射頻消融;多發(fā)短陣室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)在藥物治療基礎(chǔ)上安置埋藏式心臟除顫儀等。心律失常(二)透析中心律失常1.盡快明確心律失常類型及原因(1)立即進(jìn)行心電圖檢查明確心律失常類型,給予心電血壓監(jiān)護(hù)。(2)急檢血電解質(zhì),血?dú)夥治?疑似心肌梗死的患者,應(yīng)急檢肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物。2.常見(jiàn)誘因及緊急處理(1)高鉀血癥或伴有酸中毒患者,應(yīng)避兔糾正酸中毒、降鉀過(guò)快,引發(fā)或加重心律失常。心律失常一、處理原則(二)透析中心律失常(2)低鉀血癥或伴有低鈣血癥患者,應(yīng)避免使用低鉀、低鈣透析液以減少房顫或長(zhǎng)Q—T間期引發(fā)室性心律失常和心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)。如已出現(xiàn)心律失常,首先通過(guò)透析管路或靜脈補(bǔ)充氯化鉀、氯化鈣或葡萄糖酸鈣。抗血小板藥物;盡快停止透析,轉(zhuǎn)?？浦委?。(3)出現(xiàn)心搏驟停,立即終止透析,啟動(dòng)心肺復(fù)蘇。3.抗心律失常藥物治療經(jīng)上述處理后,心律失常未完全控制,可以根據(jù)心律失常類型給予藥物處理。心律失常二、抗心律失常藥物治療(一)室上性心動(dòng)過(guò)速1.可首先采用刺激迷走神經(jīng)方法深吸氣后屏氣同時(shí)用力做呼氣動(dòng)作[瓦爾薩爾瓦動(dòng)作(Valsalvamaneuver)],或用壓舌板等刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感,可終止發(fā)作,如無(wú)效給予藥物治療。2.藥物治療(1)維拉帕米:可用于各種類型室上性心動(dòng)過(guò)速,但禁用于伴有預(yù)激綜合征的心房顫動(dòng)。建議起始劑量5mg稀釋后緩慢靜脈注射至少2min。如無(wú)效,15~30min后重復(fù)5mg,靜脈注射總量≤20mg心律失常二、抗心律失常藥物治療(2)胺碘酮:對(duì)各種類型室上性心動(dòng)過(guò)速均有效,特別是合并心肌缺血或心力衰竭的器質(zhì)性心臟病患者。建議給予胺碘酮150mg,10min內(nèi)靜脈注射:之后續(xù)以1mg/min靜脈注射維持6h；隨后以0.5mg/min靜脈滴注維持18h。1天內(nèi)累積劑量一般不超過(guò)1.2g基于用藥安全的考慮,建議靜脈注射胺碘酮時(shí)心電監(jiān)護(hù)。心律失常二、抗心律失常藥物治療(3)腺苷:僅適合年輕且心臟無(wú)明確器質(zhì)性病變的患者。建議劑量為6mg(2ml)1~2s內(nèi)靜脈注射。如無(wú)效,可在數(shù)分鐘后給予12mg同樣速度靜脈注射。該治療方法有誘發(fā)心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn),使用前應(yīng)做好心臟復(fù)蘇的準(zhǔn)備。(4)洋地黃類藥物:伴有心力衰竭的患者可選用去乙酰毛花苷注射液。建議首次劑量0.2~0.4mg,5%葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射(10~20min).2~后可再給予0.2~~0.4mg靜脈注射,總量不超過(guò)1.0mg/d。在處理的同時(shí)一定要檢測(cè)血電解質(zhì),低鉀血癥、高鈣血癥易造成洋地黃中毒。預(yù)激綜合征者禁用。心律失常二、抗心律失常藥物治療(5)普羅帕酮:伴有預(yù)激綜合征的患者可以選用。建議劑量1~1.5mg/kg或以70mg加5%葡萄糖液稀釋后,靜脈注射10min,可10~20min重復(fù)1次,靜脈注射總量不超過(guò)210mg。靜脈注射起效后改為靜脈滴注,滴速0.5~1.0mg/min。心律失常（二)心房顫動(dòng)1.存在電解質(zhì)紊亂如低血鉀,應(yīng)首先給予相應(yīng)處理。2.不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者,可選擇給予靜脈注射鈣通道阻滯劑或β受體拮抗劑控制心室率。(1)鈣通道阻滯劑:維拉帕米建議劑量2.5~~5mg,稀釋后至少2min緩慢靜脈注射,每15~30min可重復(fù)5~10mg,靜脈注射總量不超過(guò)20mg(2)β受體拈抗劑:美托洛爾建議劑量5mg(5ml)靜脈注射5min,每5min重復(fù)靜脈注射,靜脈注射總量不超過(guò)15mg(注意每次注射時(shí)測(cè)心率、血壓)。心律失常（二)心房顫動(dòng)3.合并心力衰竭思者,可給予去乙酰毛花苷0.2~0.4mg稀釋后靜脈注射10~20min,如無(wú)效,可在20~30min后再給0.2~0.4mg靜脈注射,最大量1.0mg/d。4.合并急性冠脈綜合征的患者,首先用硝酸酯類擴(kuò)張冠脈,抗心律失常首選肢碘削。建議劑量5mgkg,稀釋后靜脈泵注Ih,繼之50mg/h靜脈泵注6h:隨后以0.5mg/min維持靜脈滴注18h。1天內(nèi)累積劑量一般不超過(guò)1.2g。心律失常（二)心房顫動(dòng)5.合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，首選同步直流電復(fù)律。復(fù)律前應(yīng)給予地西泮10~15mg使患者處于嗜睡狀態(tài)下電復(fù)律。起始電能60~100J（雙相波）或150J（單相波）。一次復(fù)律無(wú)效,應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律(最多3次)。再次復(fù)律應(yīng)增加電能,最大可用到200J(雙相波)或300I(單相波)。心律失常（三)室性心律失常1.不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮,不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療。心率偏快且沒(méi)有禁忌證時(shí)可使用阝受體拈抗劑。存在阝受體拮抗劑禁忌證、且癥狀明顯,可短期使用美西律150mg一200mg/次,3次/d,口服。2.合并急性冠脈綜合征的室性期前收縮,可以選擇阝受體拮抗劑,禁忌證包括嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、哮喘、嚴(yán)重外周血管病變等。老年患者,建議小劑量開(kāi)始,根據(jù)耐受情況逐步上調(diào)劑量:對(duì)老年慢性心力衰竭患者,尤其是心功能Ⅲ或IV級(jí),其劑量的增加更加謹(jǐn)慎。心律失常（三)室性心律失常3.心室顫動(dòng)(1)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇(CPR),包括胸外按壓、開(kāi)放氣道、人工呼吸。(2)盡早電除顫:最大能量(雙相波200J或單相波360J)非同步直流電除顫復(fù)律。除顫后立即重新恢復(fù)心肺復(fù)蘇,直至5個(gè)周期的按壓與通氣后復(fù)查心律,確定是否需要再次除顫。(3)腎上腺素:電除顫和心肺復(fù)蘇2min后室顫仍持續(xù)時(shí),Img加生理鹽水10ml稀釋后靜瞇注射,可重復(fù)使用。心律失常（三)室性心律失常(4)胺碘酮:①心肺復(fù)蘇、除顫和腎上腺素治療無(wú)效時(shí),可給予胺碘酮300mg(相當(dāng)于5mg/kg)稀釋后靜脈注射10min,并再次以最大電量除顫。②如循環(huán)未恢復(fù),可再追加1次胺碘酮,150mg(2.5mg/kg)靜脈注射10min。③心室顫動(dòng)終止后,通常以胺碘酮0.5~1mg/min維持靜脈滴注,1天內(nèi)累積劑量一般不超過(guò)1.2g。心律失常（三)室性心律失常(5)利多卡因:如不能使用膠碘酮,可選擇利多卡因。負(fù)荷量1.Omg/kg,稀釋后靜脈注射3~5min,如無(wú)效,5~10min后可重復(fù)負(fù)荷量靜脈注射,繼以1~4mg/min靜脈滴注維持。但1h內(nèi)最大用量不超200~300mg(4.5mg/kg)。連續(xù)應(yīng)用24~48h后半衰期延長(zhǎng),應(yīng)減少維持量。心律失常（四)緩慢型心律失常1.存在電解質(zhì)紊亂比如高鉀血癥,應(yīng)給予緊急降血鉀處理。2.藥物治療(1)阿托品:起始劑量建議0.5mg稀釋后靜脈注射,必要時(shí)重復(fù)靜脈注射,24h總量不超過(guò)2.0mg(2)異丙腎上腺素:阿托品治療無(wú)效時(shí),可選擇;伴有血壓下降的患者可以選擇多巴酚丁胺。心律失常（四)緩慢型心律失常1)異丙腎上腺素:建議劑量2~10ug(kg*min)(或1~3ng/min)靜脈滴注,根據(jù)心率調(diào)整劑量。2)多巴酚丁胺,建議劑量250mg稀釋后以2.5~10ug/(kg*min)靜膚滴注。3.起搏器治療有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心動(dòng)過(guò)緩及傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)盡早啟用。溶血表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因,并采取措施予以處置。1.明確病因(1)透析管路相關(guān)因素:如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。(2)透析液相關(guān)因素:如透析液鈉濃度過(guò)低,透析液溫度過(guò)高,透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過(guò)氧化氫、硝酸鹽等污染。(3)透析中錯(cuò)誤輸血。溶血2.處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血,應(yīng)立即予以處理。(1)重者應(yīng)終止透析,夾閉血路管,丟棄管路中血液。(2)及時(shí)糾正貧血,必要時(shí)可輸新鮮全血,將Hb提高至許可范圍。(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀,避免發(fā)生高鉀血癥。3.預(yù)防(1)透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)透析管路壓力,一旦壓力出現(xiàn)異常,應(yīng)仔細(xì)尋找原因,并及時(shí)處理。(2)避免采用過(guò)低鈉濃度透析及高溫透析。(3)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液,嚴(yán)格消毒操作,避免透析液污染等。空氣栓塞一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理,立即搶救。其處理程序如下1.緊急搶救(1)立即夾閉靜脈管路,停止血泵。(2)采取左側(cè)臥位,并頭和胸部低、腳高位。(3)心肺支持,包括吸純氧,采用面罩或氣管插管等。(4)如空氣量較多,有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2.明確原因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入透析管路管腔部位的連接松開(kāi)、脫落有關(guān),如動(dòng)脈穿刺針脫落、血路管接口松開(kāi)或脫落等,另有部分與透析管路或透析器破損開(kāi)裂等有關(guān)。空氣栓塞3.預(yù)防

空氣栓塞一旦發(fā)生,死亡率極高。嚴(yán)格遵守血液透析操作規(guī)章操作,避免發(fā)生空氣栓塞。(1)上機(jī)前嚴(yán)格檢查透析管路和透析器有無(wú)破損。(2)做好內(nèi)瘺穿刺針或中心靜脈插管的固定,以及透析管路之間、透析管路與透析器之間的連接。(3)透析過(guò)程中密切觀察內(nèi)瘺穿刺針或中心靜脈導(dǎo)管、透析管路連接等有無(wú)松動(dòng)或脫落。(4)透析結(jié)束時(shí)嚴(yán)禁空氣回血。(5)注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。發(fā)熱透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中,表現(xiàn)為透析開(kāi)始后1~2h內(nèi)出現(xiàn),也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱,應(yīng)首先分析與血液透析有無(wú)關(guān)系。如由血液透析引起,則應(yīng)分析原因,并采取相應(yīng)的防治措施。1.原因(1)多由致熱原進(jìn)入血液引起,如透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析管路和透析器預(yù)沖不規(guī)范、透析液受污染等。(2)透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán),可引起病原體進(jìn)入血液,或原有感染因透析而擴(kuò)散,引起發(fā)熱。(3)其他少見(jiàn)原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。發(fā)熱2.處理(1)對(duì)于出現(xiàn)高熱患者,首先予對(duì)癥處理,包括物理降溫、口服退熱藥等,并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。(2)考慮細(xì)菌感染時(shí)做血培養(yǎng),并予抗生素治療。通常由致熱原引起者24h內(nèi)好轉(zhuǎn),如無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起,應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù),并采用抗生素治療